PHỒNG ĐỘNG MẠCH I ĐẠI CƯƠNG  Thành động mạch cấu tạo lớp ao: áo ngoài, áo giữa, áo Thông thường thành động mạch song song đặn, kích thước giảm dần (đường kính động mạch đoạn xa phải  nhỏ đường kính động mạch đoạn gần) Phồng động mạch tình trạng thành động mạch bị giãn khơng hồi phục với đường kính lớn gấp 1.5 lần so với đường kính đoạn động mạch phía coi lành, 11,5 lần giãn (người Việt Nam, động mạch ngang thận có kích thước trung bình 16 – 18  mm, 20 – 30 mm giãn động mạch, 30 mm phồng động mạch) Nguyên nhân o Phồng động mạch có nguyên nhân chủ yếu:  Do chấn thương (gia phồng) – Chấn thương hay vết thương làm tổn thương hay nhiều lớp thành mạch, làm máu khơng khỏi lòng mạch, gâykhối giả – phồng Thành khối giả phồng không đủ lớp áo thành mạch, mà cấu tạo bới tổ chức liên kết, – phần mềm xung quanh chỗ đoạn –  mạch bị tổn thương Phồng thường hình túi Do bệnh lý (phồng thật sự) – đoạn động mạch bị yếu giãn to tạo thành túi – – – – phồng, thành túi phống thành ĐM Nguyên nhân + Xơ vữa mạch máu phổ biến (>90%) + Tiểu đường, thối hóa lớp áo động mạch + Nhiễm trùng: lao, giang mai, nhiễm trùng huyết, ciêm không đặc hiệu,…) + Bẩm sinh: loạn sản xơ thành mạch, Marfan,… Đa số động mạch bên (động mạch chủ bụng, động mạch chậu – đùi, động mạch khoeo) Yếu tố nguy cơ: + Thuốc lá: yếu tố khẳng định + Tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu + Tuổi: lứa tuổi trung bình mắc 64, nam gấp lần nữ + Là bệnh có tính chất gia đình Phồng hình thoi o Ngồi ngun nhân có bệnh gọi phồng lóc động mạch  Do xơ vữa, chỗ nội mạc bị rách ra, áp lực động mạch, máu theo làm lóc rộng lớn nội mạc khỏi thành mạch tạo thành lòng giả  thứ  Thường động mạch chủ, tiên lượng xấu Việc phát phồng động mạch chủ yếu dựa vào lâm sàng, thăm dò chẩn đốn hình ảnh giúp có thái độ điều trị thích hợp siêu âm Doppler mạch, CT, MRI, chụp động mạch  Điều trị gồm vấn đề: o Điều trị nội khoa bệnh (xơ vữa động mạch, caco huyết áp, tiêm chích…) o Can thiệp ngoại khoa túi phồng II GIẢI PHẪU BỆNH  Phồng thât: o Dạng hình thoi o Vỏ túi phồng có cấu trúc thành mạch o Trong lòng có huyết khối  Phồng giả o Dạng hình túi o Vỏ túi phồng khơng có cấu trúc thành mạch o Trong lòng thường có huyết khối  Huyết khối o Có thể dạng bám thành o Có thể nhiều, làm dòng máu chảy gần bình thường o Có thể bong trơi xuống gây tắc mạch  Giả túi phồng tiêm chích: o Thường bẹn – động mạch đùi chung o động mạch cánh tay đoạn sát khuỷu  III.CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định – dựa vào lâm sàng cận lâm sàng  Lâm sàng o Cơ  Lý thường khiến bệnh nhân khám khối tự nhiên (ở bụng, bẹn…) cạnh vết thương cũ (tay, chân…) đa số khác phát tình cờ   khám sức khỏe Đau bụng-Lưng – Âm ỉ vùng quanh rốn, đau mỏi lưng với trường hợp khối phồng bệnh nhân phát triển sau cột sống, ăn mòn vào cột sống – Dữ dội đột ngột vỡ khối phồng Hiếm gặp khối phồng có biến chứng – Nơn, ngồi phân đen: khối phồng vỡ vào đường tiêu hóa (vỡ đoạn phồng sát với D3 tá tràng hay đoạn cuối hồi tràng, cọ sát liên tục – – làm thủng đoạn ruột đó) Đau thắt lưng: khối phồng chèn ép niệu quản Đau chân: tắc mạch chi gây thiếu máu chi cấp tính ứ trện máu tăng áp lực tĩnh mạch (đoạn phồng sọ sát lâu ngày với TMC làm thủng nó, máu sang giảm máu xuống dưới) o Tồn thân:  Hồn tồn bình thường trường hợp phồng động mạch chủ bụng chưa có  biến chứng Có dấu hiệu máu, shock máu vỡ túi phồng: mạch nhanh, huyết áp động mạch tụt, da xanh niêm mạc nhợt, vỡ mồ hôi lạn  Có dấu hiệu nhiễm trùng: phồng động mạch nhiễm trùng (thân nhiệt tăng, mối khô, lưỡi bẩn,…) o Thực thể  Khám thấy khối u bụng – U nằm đường động mạch – Đập theo nhịp tim – Dãn nở theo nhịp đập (giãn ngang) (sờ bên chỗ phồng) có d/hiệu – chắn phồng ĐM Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu(thay đổi tốc độ dòng máu từ chỗ  hep=> rộng chảy sang TMC) Với phình động mạch chi chèn ép vàp động mạch phía khối u,  dấu hiệu u nhỏ lại Dấu hiệu DeBakey (??): đặt bàn tay(nắm chặt) người bệnh vào mũi ức,ngón ức, phần nắm tay ko tới khối phồng chứng tỏ phồng động mạch chủ động mạch thận Nếu phần nắm tay nằm đè lên khối khối phồng đm thận D/hiệu ko ý nghĩa có CLS đm thận=> mổ đường bụng giữa, đm thận=> mổ  đường lưng Trong trường hợp túi phống chứa nhiều máu cục dấu hiệu giãn nở u u nhỏ lại đè ép khơng thấy, dễ chẩn đốn nhầm u quan khác Chính đứng trước u cạnh động mạch phải chuẩn bị  phẫu thuật động mạch Mạch ngoại vi thường rõ yếu bên đối diện khối phồng to  đè ép Thăm khám kĩ để phát bệnh lý phối hợp: xơ vữa động mạch, hẹp mạch cảnh, xơ vữa gây hẹp mạch chi dưới, tiêm chích  Cận lâm sàng o Xác định phồng động mạch  Vị trí  Kích thước  Huyết khối  Liên quan với quan lân cận  Hệ thống mạch tuần hồn phụ phía o X – quang thường:  Có tính chất gợi ý  Quai động mạch chủ giãn to  Hình ảnh vơi hóa túi phồng  Hình ảnh khuyết thân đốt sống o Siêu âm (2D doppler mạch)  Ưu điểm: có giá trị chẩn đốn cao  Xác định – Cực tên cực khối phồng so với động mạch thận – Tính trạng mạch tiêu hóa, mạch chậu chi dưới, dịch quanh túi phồng  Nhược điểm – Khó xác định tình trạng bệnh nhân béo, bụng chướng, khối – phông lan lên cao hồnh Khó xác định xem tổn thương có lan tới động mạch thận hay khơng o Chụp cắt lớp có tiêm thuốc, dựng hình:  Tái lập hình ảnh chiều  Là thăm dò khơng chảy máu  Cho phép xác định biến chứng, khả phẫu thuật đặc biệt khối phồng lan lên ngực   hình bên phải lóc tách (2 lòng chưa thuốc cản quang) o Chụp cộng hưởng từ: đùng chẩn đốn phồng động mạch đơn thuần, trừ muốn phát tổn thương tạng khác o Chụp động mạch  Phương pháp thăm dò kinh điển  Nguyên tắc: đưa thuốc cản quang vào lòng động mạch chủ để lên tồn động mạch (chỉ thấy tình trạng lòng mạch)  Cho biết hầu hết thông số cần thiết  Là thăm dò chảy máu, khơng làm có nhiều huyết khối o Các thăm dò bổ sung phát bệnh phối hợp Chẩn đoán phân biệt với:  U nằm đường động mạch: u mạc treo, u đại tràng, hạch bạch huyết, thần   kinh Abces nằm đường động mạch Thông động – tĩnh mạch IV tiến triển vỡ tất yếu, theo định luật laplace T = P x r2 với T sức căng, P áp lực, r bán kính V BIẾN CHỨNG  Tắc mạch cấp tính: o Do cục máu khối phồng bong ra, trôi xuống o Lâm sàng biểu HCTM chi cấp tính ngoại vi o Đây định mổ cấp cứu phồng động mạch chủ bụng  Phồng động mạch dọa vỡ: o Đây giai đoạn tiền triệu vỡ túi phồng động mạch, cần phải phát điều trị cấp cứu giai đoạn này, tránh để vỡ túi phồng, vỡ máu nặng dẫn tới tử vong vỡ phồng động mạch chủ bụng o Các dấu hiệu lâm sàng:      Tiền sử phát phồng động mạch Đột nhiên xuất đau âm ỉ vùng túi phồng hay đau mỏi lưng Toàn trạng ổn định Khám thấy có triệu chứng túi phồng, đau sờ nắn vào túi phồng Một số trường hợp người bệnh thấy tượng u to lên nhanh chóng, căng đau o Cần làm chẩn đốn xác định (thường cần thêm siêu âm mạch có thể) mổ cấp cứu  Vỡ túi phồng: o Vỡ túi phồng động mạch chủ bụng  Lâm sàng – Biểu đau dội vùng bụng, xuyên sau lưng – Toàn thân nhợt nhạt, sốc, thiếu máu rõ, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt – Khám: bụng chướng, đau, gõ đục vùng thấp, cảm ứng phúc mạc, khó  sờ thấy khối phồng Cận lâm sàng – Siêu âm, CT thấy hình ảnh dịch quanh khối phồng ổ bụng, có –   dấu hiệu thuốc ngồi lòng mạch Xét nghiệm thấy hồng cầu – Hct giảm Khối phồng vỡ sau phúc mạc, vỡ vào ổ bụng, hay vỡ vào tạng lân cận Cần mổ cấp cứu hy vọng cứu sống bệnh nhân – 70% bệnh nhân tử vong sau năm, 40% vỡ khối phồng, – 30% nguyên nhân khác Tỷ lệ mổ cấp cứu thay đổi từ 10 – 36% số phồng động mạch chủ bụng  phát – Nếu không điều trị kịp thời, tử vong 100% Biến chứng lường trước được, xảy bất cức lúc nào,  nhiên có yếu tố thuận lợi gây vỡ – Kích thước túi phống cang lớn, nguy vỡ cao + Kích thước < cm – nguy vỡ 15%/ năm + Kích thước > cm – nguy vỡ 75%/ năm + Tuy nhiên khơng có nghĩa túi phơng bé khơng thể vỡ – Túi phồng dạng túi dễ vỡ dạng thoi Bệnh phối hợp: tăng huyết áp, chấn thương, nhiễm trùng, can thiệp thủ thuật, … o Phồng động mạch chi:  Thường biểu vỡ da, dấu hiệu đau vùng túi phồng, ranh giới túi phồng không rõ ràng, sờ thấy vùng căng đau, da có đỏ, dễ    nhầm abces chích tuyến sở gây chảy máu dội Hiếm túi phồng vỡ da thực gây chảy máu dội Khi thấy dâu hiệu vỡ da cần phải mổ cấp cứu sớm Phồng động mạch nhiễm trùng: o Hay gặp trường hợp giả phồng tiêm chích ma túy o Lâm sàng   Đầu mạch phía dễ bị tắc, hệ thơng tuần hồn phụ phát triển Tiến triển gây nhiễm khuẩn huyết điều trị phức tạp, hay làm tăng nguy gây vỡ túi phồng  Chèn ép quan xung quanh: o Nếu khối phồng không điều trị ngày to, chèn ép vào quan xung quanh, có phản ứng viêm dính xung quanh túi phồng o Biểu - việc ảnh hưởng đến hoạt động chức quan, chèn ép khối phơng làm thiếu máu nuôi dưỡng vùng tổ chức ngoại vi khối phồng  Đau bụng lưng  Nôn, nôn máu – ngồi phân đen  Tiểu khó o Chẩn đoán siêu âm, CT, nội soi dày tá tràng o Gây khó khăn cho phẫu thuật  Tổn thương mạch tạng phối hợp – làm phức tạp thêm trình điều trị VI ĐIỀU TRỊ Điều trị nội – khối phồng nhỏ 4cm o Điều trị yếu tố nguy cơ: đặc biệt khống chế HA o Chống ngưng tập tiểu cầu o Theo dõi định kì tháng lần siêu âm o can thiệp  Khối phồng tiến triển 4cm  Phát triển 5mm vòng tháng Điều trị ngoại  Là phương pháp điều trị triệt để phồng động mạch  Chỉ định o Khối phồng > cm o Khối phồng < cm  Chưa có biến chứng, theo dõi tháng tiến triển > 4cm phát triển > 5mm tháng  Can thiệp cấp cứu có biến chứng o Can thiệp cần chuẩn bị sớm tốt trường hợp phồng động mạch chủ bụng có đường kính ngang lớn cm túi phồng có huyết khối bám thành, bóc tách thành đm,dạng túi o Bóc TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH KÈM THEO PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ  Phẫu thuật o Nguyên tắc:  Cắt bỏ túi phồng biến chứng  Phục hồi lưu thơng dòng máu o Đường mổ: trắng rốn phúc mạc, ngồi phúc mạc o Khơng chế đầu túi phồng, mở dọc túi phông, lấy huyết khối, khâu động mạch thắt lưng, ghép mạch nhân tạ, đóng lại vỏ túi phồng o Thường áp dụng kỹ thuật khâu cổ túi phồng, thay đoạn động mạch chủ ống thẳng chữ Y (có loại mạch nhân tạo: Dacron, Gore – tex)    Phồng động mạch chủ bụng – Cắt bỏ đoạn phồng – Thay đoạn mạch nhân tạo hình ống hình chữ Y (nếu tổn thương lan xuống động mạch chậu) Phồng động mạch chi giả phồng – Khâu cổ túi phồng theo phương pháp Matas – khối phồng hình túi – Cắt bỏ đoạn phồng thay đoạn mạch nhân tạo tự thân khâu nối trực tiếp – khối phồng hình thoi Giải phồng tiêm chích, hệ thóng tuần hồn phụ phát triển – thắt đầu động mạch, không cần khâu nối phục hồi lưu thơng mạch máu o Xử trí tổn thương phối hợp: hẹp, phồng động mạch thận, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới,…  Kỹ thuật nội mạch(endovascular) o Phát triển năm gần o Chỉ định:lý tưởng trường hợp cổ túi phông cách động mạch thận ≥ cm, động mạch chậu bên khơng q gấp khúc(vì khó luồn bóng lên), bệnh nhân già yếu có bệnh phối hợp, nguy cao phải mổ mở o Tỷ lệ thành công cao > 95%, nhiên phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân kinh nghiệm o Biến chứng: dò mạch nhân tạo, gãy mạch, di chuyển mạch nhân tạo o Giá thành cao  Kỹ thuật nội soi o Nhiều ưu điểm: phục hồi nhanh, thẩm mỹ o Nhược điểm: trang thiết bị, đào tạo, giá thành, kết xa, hạn chế có biến chứng Kết  Tử vong o Mổ có chuẩn bị  – 3%  Nguyên nhân bệnh phối hợp (bệnh tim, bệnh thận, suy hô hấp,…) o Mổ cấp cứu  40 – 60%  Chủ yếu máu, tụt huyết áp kéo dài, suy tạng sau mổ  Biến chứng o Sớm: chảy máu, tắc mạch, nhiễm trùng, tổn thương niệu quản,… o Muộn: phồng miệng nối, tắc hẹp cầu nối, dò đoạn nối VII MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG HAY GẶP Phồng động mạch chủ thận  Đại cương o Rất hay gặp (85%) o Chủ yếu gặp người 50 tuồi, nguyên nhân xơ vữa động mạch chiếm 95% o Thường phối hợp với bệnh khác: mạch vành (25%), cao huyết áp (40%) o Tổn thương lan tỏa tới chạc chủ chậu phồng bên động mạch chậu o thường bệnh tồn thân nên kèm với phồng nhiều nơi khác nhau,nhưng hay gặp đm lớn,chỗ chạc đm (nơi áo phát triển) o Tỷ lệ tử vong phẫu thuật – 5% biến chứng: nhiễm trùng, chảy máu, bệnh    mạch vành Lâm sàng o Khối u quanh rốn, lệch sang trái với tính chất phồng động mạch o Dấu hiệu De Bakey (+) – dưa bàn tay vào sườn để sờ thấy cực khối phồng Chẩn đoán o Ở người lớn, gọi phồng động mạch kích thước mạch > 30 mm (1.5 lần đường kính động mạch chủ thận) o Tiến triển:  Túi < 40 mm: to dần – mm/ năm  Túi 40 – 50 mm: to dần – mm/ năm  Túi > 50 mm: to dần – mm/ năm  Túi > 60 mm: dễ vỡ Xử trí: nên mổ đường kính túi > 40 mm Phồng động mạch đùi  Đại cương o Đứng hàng thứ phồng động mạch ngoại vi (sau phồng động mạch khoeo) o Thường xuất nam giới, phối hợp cao huyết áp o Khi có phồng động mạch đùi bên phồng động mạch chủ 67%  Giải phẫu bệnh: túi phồng đơn thuần, hay lan xuống chạc đùi nông sâu  Lâm sàng: o Dễ phát nên vỡ o Dễ biến chứng tắc mạch chi cấp tính huyết khối – cắt cụt 16.7%  Xử trí: phẫu thuật cắt túi phồng, ghép đoạn mạch nhân tạo Phồng động mạch khoeo  Đại cương o Đứng hàng đầu phồng động mạch ngoại vi o 90% xơ vữa động mạch o Hay kèm theo phồng động mạch nơi khác o Có thể gặp người trẻ dị dạng khoeo làm hẹp động mạch khoeo – phồng phía    Lâm sàng o 50% khơng có biểu o Tiến triển phụ thuộc vào loại tổn thương không phụ thuộc kích thước mạch(??? đéo hiểu loại tổn thương gì) o Thường gây biến chứng  Tắc mạch – cắt cụt 30-50%  Thiếu máu cục đợt huyết khối nhỏ trơi xuống Xử trí: o Chỉ định ngoại khoa phát túi phồng o Phẫu thuật:  Thắt bỏ đoạn phồng  Bắc cầu động mạch qua chỗ phồng ghép đoạn mạch nhân tạo/ tự thân Kết o Điều trị sớm – cắt cụt 2% o Khi có huyết khối – cắt cụt 43 – 56% o Khi có emobolie – cắt cụt 25% Giả phồng động mạch tiêm chích  Gặp chủ yếu bẹn bên (80%)  Bệnh nhân đến viện khối phồng vỡ ngồi (dễ nhiễm trùng) – thường phải mổ   cấp cứu Đặt đường truyền khó hệ tĩnh mạch nơng bị xơ hóa tắc Mất máu nhiều mổ nhiễm trùng – gây mủn nát phù nề tổ chức mạch xung quanh   – khó kiểm sốt Xử trí: thắt đoạn mạch chỗ phồng – cm Kết quả: tỷ lệ cắt cụt < 5% ... mm Phồng động mạch đùi  Đại cương o Đứng hàng thứ phồng động mạch ngoại vi (sau phồng động mạch khoeo) o Thường xuất nam giới, phối hợp cao huyết áp o Khi có phồng động mạch đùi bên phồng động. .. phẫu thuật cắt túi phồng, ghép đoạn mạch nhân tạo Phồng động mạch khoeo  Đại cương o Đứng hàng đầu phồng động mạch ngoại vi o 90% xơ vữa động mạch o Hay kèm theo phồng động mạch nơi khác o Có... hợp: hẹp, phồng động mạch thận, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới,…  Kỹ thuật nội mạch( endovascular) o Phát triển năm gần o Chỉ định:lý tưởng trường hợp cổ túi phông cách động mạch thận