GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI I ĐẠI CƯƠNG  Gãy cổ xương đùi loaik gãy nằm chỏm khối mấu động o Gãy chỏm xuyên cổ: hoàn toàn nằm bao khớp o Gãy cổ - mấu chuyển (nền cổ): phần nằm trong, phần nằm bao khớp  Dịch tễ: o Xảy nhiều lứa tuổi từ thiếu niên đến người lao động, người già (thường 60 tuổi) o Là loại gãy nặng người già, ngày phổ biến chưa có cách giải o Tỷ lệ nữ nhiều nam (3/1)  Nguyên nhân o Sau chấn thương (sau ngã nghiêng va vào vùng mấu chuyển) o Do lãng xương – có vỏ xương mỏng o Do điểm yếu cổ xương đùi: nằm hệ xương (hệ vòm nằm phía ngồi, hệ quạt nằm phía trong, nơi có cug Adam)  Gãy cổ xương đùi làm hỏng mạch máu nuôi xương -> tiêu cổ xương đùi, ổ gãy không liền, tiêu chỏm làm chỏm bị méo, bị chết  Để phòng biến chứng gãy cổ xương đùi người già, cần thay chỏm kim loại II GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LỸ BỆNH Giải phẫu  Cấu tạo xương đùi o Bè xương hình vòm phía ngồi o Các bè xương hình quạt:  Ở phía trong, hướng phù hợp với hướng lực ép  Đi từ cung adam tỏa lên chỏm xương đùi  Bình thường xương thẳng đứng: o Cổ hợp với thân góc 130* o Mỗi háng chịu ½ trọng lực, bước chân trụ chịu 2.5 trọng lực chạy  chân chạm đất chịu lực tì lần Cấu trúc bao khớp: o Bao khớp cấu trúc xơ khỏe bao bọc hết chỏm gần hết cổ  Phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển  Phía sau bám vào nửa ngồi xương đùi – nằm bao khớp – 1/3 bao xơ – 2/3 bao mềm – điểm yếu bao khớp o Khi gãy, phần cỏ xương đùi nằm nội khớp không tạo can ngoại vi, liền xương nhờ vào màng xương o Nước hoạt dịch khơng tham gia vào q trình liền xương mà làm tiêu máu tụ, ngăn  tế bào hình thành Mạch máu ni dưỡng chỏm xương đùi – nghèo nàn o Động mạch dây chằng tròn: nhỏ, ni ¼ chỏm, số người lại khơng có bị xơ vữa – tổn thương lão hóa o Động mạch mũ: chia từ động mạch đùi sâu, từ bao khớp tới nuôi chỏm – tổn thương gãy cổ xương đùi o Động mạch từ thân xương đùi – cổ lên nuôi Giải phẫu bệnh  Dựa vào gãy nội khớp hay ngoại khớp o Nội khớp có: gãy cổ danh gãy chỏm o Ngoại khớp có: gãy cổ mấu chuyển gãy liên mấu chuyển  Đường gãy – liên quan đến tiên lượng liền xương o Gãy chỏm – khả liền thấp  Đường gãy sụn khớp chỏm, tiên lượng nặng, dễ tiêu chỏm  Điều trị thay chỏm khớp háng o Gãy xuyên cổ (gãy cổ danh) – khả liên thấp  Đường gãy nằm chỏm mấu chuyển  Điều trị mổ kết hợp xương o Gãy cổ - liền cao sát nguồn nuôi (khi gãy – tổn thương động mạch mũ dây chằng tròn, động mạch từ thần xương đùi – cổ nuôi xương)  Đường gãy qua phần cổ nối với mấu chuyển  Điều trị mổ kết hợp xương  Tiên lượng: tốt điều trị mổ kết hợp xương ổ gãy nằm ngồi bao khớp nên khơng bị ảnh hưởng bở áp lực nội khớp, cấp máu vùng  tốt Độ chếch đường gãy: Dựa vào góc tạo diện gãy với mặ phẳng ngang -> Pawels chia loại o P1: α < 30o trọng lực ép nhiều vào diện gãy -> tiên lượng tốt o P2: 30o < α < 70o tập hợp lực rơi phần diện gãy -> tiên lượng dè dặt o P3: α > 70o Đường gãy gần đứng dọc -> khó liền  Loại gãy: dựa vào di lệch ổ gãy -> Gardent chia loại o G1: gãy phần cổ, gãy cài nhau, bè xương phía ổ gãy ngun vẹn o G2: gãy hồn tồn cổ, khơng di lệch o G3: Di lệch nhiều diện gãy dính vào o G4: Chỏm ko dính vào cổ, chỏm quay tự  Theo góc cổ - thân -> lâm sàng có loại o Gãy cổ xương đùi cài nhau: gọi gãy dạng (ít gặp)  Góc cổ - thân xương đùi mở đến 150o  Ít di lệch cổ xương đùi, phần toác ra, phần cắm sâu vào  Khả liền xương cao sau 6-8 tuần  10% thành gãy khép o Gãy cổ xương đùi rời nhau: Còn gọi gãy khép (gặp chủ yếu)  Góc cổ - thân xương đùi < 110o  Phim thẳng tưởng gãy cài phim nghiêng di lệch hoàn toàn Sinh lý bệnh  Gãy cổ xương đùi gãy xương lớn thể, lại hay gặp người già – nằm lâu – khó  liền: gây nhiều nguy hiểm toàn thân khớp Nguy hiểm tới tình mạng o Nhiễm khuẩn tiết niệu o Nhiễm khuẩn phổi o Loét tì đè vùng cụt nhiễm khuẩn  o Suy tim, cao huyết áp, bệnh mạch máu tăng lên: viêm tắc động – tĩnh mạch Nguy hiểm tới chức chi (tàn phế) o Tiêu chỏm – gãy sát chỏm dễ bị hoại tử nguồn ni xương lại độn mạch dây chằng tròn nhỏ o Khớp giả - mạch ni kém, lỗng xương o Thối hóa khớp – chỏm xương đùi ổ khớp méo mó, biến dạng o Can lệch cổ xương đùi – cổ xương đùi gục, góc ổ - thân # 90*  háng khép, chân ngắn o Vơi hóa quanh khớp III.CHẨN ĐOÁN Gãy cổ xương đùi cài (gãy dạng) 30%:  Lâm sàng: o Cơ  Triệu chứng nghèo nàn  Đau vùng háng mơ hồ, khó xác định vị trí cụ thể  Các động tác khớp háng làm bệnh nhân đau bình thường o Tồn thân  Ít thay đổi  Chú ý khám bệnh lí phối hợp o Thực thể  Nhìn – Chi khơng biến dạng – Phù nề gốc đùi – Khám kỹ thấy háng dạng nhẹ xoay ngoài, chân gãy ngắn chân lành tí Ấn đau nhẹ vùng tam giác Scarpa Khi chân duỗi, đấm vào gót chân, dồn lên bệnh nhân kêu đau khớp háng     Cận lâm sàng: o X – quang quan trọng, chụp phim thẳng nghiêng thấy:  Có vết đậm cổ xương đùi vùng cài  Thay đổi cấu trúc bình thường bè xương (ở hệ quạt) o Các xét nghiệm khác đánh giá bệnh lý toàn thân phối hợp Diến biến gãy dạng cài không điều trị: o Sau ngã bệnh nhân đứng dậy bước, sau đau chói hang khuỵu xuống -> chỗ gãy rời thành gãy khép o Bệnh nhân tự lại được, khơng biết bị gãy nên khơng giữ gìn, sau vài ngày tự nhiên động tác vặn xoắn gãy cài trở thành gãy khép o Có số nhỏ ổ gãy cài chặt tự liền (bệnh nhân ko biết bị gãy) Gãy cổ xương đùi rời (gãy khép, gãy cổ danh) 70%  Lâm sàng: o Cơ  Có thể gặp sau gãy cài khơng chẩn đoán điều trị  Sau tai nạn, bệnh nhân đau vùng háng  Mất khớp háng hồn tồn (nằm ngửa khơng duỗi thẳng gối mà nhấc gót lên được) o Tồn thân  Ít thay đổi  Chú ý khám phát bệnh lí phối hợp o Thực thể  Nhìn – Khơng duỗi gối được, khơng nhấc gót lên – Biến dạng chi : + Chi ngắn, đùi khép, cẳng bàn chân xoay đổ ko đổ sát mặt giường, có bao khớp giữ (khác gãy thân xương đùi) + Tam giác Scarpa sưng nề khơng có máu tụ bầm tím ổ gãy nằm nội khớp (gãy thân xương đùi gốc chi sưng nề to + máu tụ bầm tím lan tỏa)   Sờ – – Ấn vùng tam giác Scarpa đau Tràn dịch khớp gối muộn – – Gõ nhẹ mấu chuyển lớn -> đau chói vùng bẹn Gõ dồn gót chân: chân duỗi, đấm vào gót chân, dồn lên, bệnh nhân Gõ đau khớp háng  Đo: – – Chi bên gãy ngắn hơn: độ dài từ gai chậu trước đến mắt cá nhỏ bên lành Mấu chuyển lớn lên cao đường nelaton – rose (gai chậu trước - ụ ngồi) Diện tích tam giác Bryant bé bên lành  – Cận lâm sàng: o X – Quang thường:  Tư – Phim thẳng: kéo nhẹ chân, xoay 20° – Phim nghiêng: chụp tư Lauens với đùi gấp 90° dạng  Hình ảnh – Góc cổ - thân thay đổi (bình thường 130º) – Vòng cung cổ bịt bị gián đoạn – mấu chuyển xương đùi bị che lấp – Đánh giá đường gãy, di lệch phân loại theo Pauwels, garden, ý phần gãy vụn nằm phía sau cổ xương đùi – Đánh giá mức độ loãng xương, tổn thương (chỏm ,ổ khớp) o CT - Scanner MRI  Đánh giá mức độ lỗng xương  Cho hình tốt tổn thương xương, phần mềm xung quanh, phát tổn thương phối hợp X – quang không rõ o Xét nghiệm đánh giá bệnh lí phối hợp: X - Quang phổi, ECG, đường máu Gãy ngoại khớp:  Bao gồm: Gãy cổ - mấu chuyển gãy liên mấu chuyển  Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng giống gãy cổ danh  Phân biệt bằng: bàn chân đổ sát mặt giường gốc chi sưng nề to, máu tụ bầm tím lan tỏa IV ĐIỀU TRỊ Mục đích điều trị  Cứu sống bệnh nhân khỏi biến chứng toàn thân trước sau phẫu thuật  Phục hồi chức năng, vận động sớm  Phẫu thuật thay khớp nhân tạo phương pháp tốt để điều trị gãy cổ xương đùi đến muộn, đặc biệt có biến chứng tiêu chỏm, khớp giả, thối hóa khớp  Phòng, xử trí, biến chứng di chứng Nguyên tắc  Sơ cứu ban đầu tốt  Tùy loại gãy, đến sớm hay đến muộn, có biến chứng chưa, tình trạng tồn thân mà lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Sơ cứu  Bất động chi gãy nẹp  Giảm đau (feldene, morphine )  Phát chống sốc  Khi bệnh nhân ổn đinh – chuyển nhanh tới sở chuyên khoa Điều trị cụ thể: phụ thuộc vào mức độ di lệch ổ gãy lứa tuổi 4.1 Gãy không di lệch (gãy dạng, gãy Pawell I, Garden I – II)  Điều trị bảo tồn: oNgười trẻ:  Bột chậu – lưng - chân, bột Witman đến vú, nạng không tỳ tháng  Nhược điểm: – Liền xương – Di lệch thứ phát – Hoại tử vơ khuẩn – Khó chịu oNgười già, thể trạng xấu  Giảm đau, kháng sinh, chống loãng xương  Tuần 1,2: vận động, duỗi chân nhẹ nháng, nghỉ giường, tránh nhấc gót,  tránh ngồi xổm  Tuần 3: vận động nhẹ  Tuần 4: tập có tay vị, leo cầu thang  Cần theo dĩ, chụp X – quang sau tuần Điều trị phẫu thuật oKết hợp xương sớm tốt  Đóng đinh: – Nhiều đinh nhỏ xuyên qua da huỳnh quang tăng sáng – Phương pháp: gây tê, soi huỳnh quang tăng sáng, đóng đinh  kín qua da với chum đinh nhỏ Có thể xử dụng thêm phương pháp khác: nẹp ép DHS, CHS, thêm đinh gài bên để khỏi xoay oNhược điểm: hoại tử vơ khuẩn, đinh to dễ tốc ổ gãy 4.2.Gãy di lệch ( gãy cổ danh, gãy kiểu khép)  Điều trị bảo tổn o Phương pháp:  Vận động sớm Lucas-championiere: – Chỉ định: bệnh nhân có bệnh lí phối hợp, q già yếu suy kiệt, khơng – – chịu phẫu thuật Mục đích: cứu sống bệnh nhân Cho thuốc giảm đau, kháng sinh, thuốc chống loãng xương (Ca + vitamin D), cho dậy vận động sớm để tránh biến chứng nằm lâu mà ko để ý đến ổ gãy khơng thể liền + nâng cao thể trạng, chăm  sóc tốt biến chứng tồn thân Nắn bó bột whitman đến vú – Chỉ định: người trẻ tuổi, khỏe – Nhược điểm: liền kém, di lệch thứ phát, loét… – Cách làm: + Gây tê ổ gãy Novocain gây mê + Nắn bàn chỉnh hình:  Dùng đai vải kéo đầu xương đùi  Kéo dọc chi xoay bàn chân tối đa  Bó bột Whitmann lên tới vú + Để bột – tháng, tập sớm  Kéo liên tục: trường hợp chờ mổ, làm  Xuyên chùm đinh nhỏ vào cổ xương đùi huỳnh quang tăng sáng Điều trị phẫu thuật – nên mổ sớm tốt tránh hoại tử vô khuẩn o Mổ kết hợp xương  Chỉ định: Người lao động, sống > năm  Phương pháp: – Mổ bàn chỉnh hình, nắn trước kết hợp xương – Đặt lại vị trí gãy cho đúng, kiểm tra huỳnh quang tăng sáng – mở bao khớp kiểm tra Các kỹ thuật: + Nẹp vít có ép DHS: tốt để đtrị gãy cổ + Đinh nẹp khối: Clou-Plaque, Lam-Plauque + Bắt khoảng vít xốp A.O huỳnh quang tăng sáng, hướng chếch lên trên, lỗ vào khối mấu chuyển 2-3 cm + Đinh cánh Smith - peterson, đinh cánh có nòng dẫn đường sven - jonhasen o Mổ thay chỏm – khớp nhân tạo  Chỉ định: – Người già > 60 tuổi, có khả sống > năm – Gãy sát chỏm, tiêu chỏm, khớp giả – Gãy cổ xương đùi có thối hóa khớp: thay tồn khớp – Gãy cổ xương đùi tới muộn (sau tuần) – Thể trạng kém, tránh mổ lần lấy kim loại – Có bệnh lý kèm theo: tâm thần, lỗng xương, đái tháo đường,   parkinsoon… Chống định – Bệnh nhân trẻ, độ tuổi lao động – Có nhiễm khuẩn từ trước – Có bệnh lý khớp: viêm xương khớp,… Các loại chỏm: – Moore, Charley, Muller – Đặc biệt có loại khớp nhân tạo tốt khớp háng lưỡng cực Bi -polar, tuổi thọ lâu, đáp ứng nhu cầu thay khớp người trẻ (40 - 50  tuổi) Nhược điểm: – Không lao động nặng được, sau 10 năm phải thay lại thay khớp – háng hoàn toàn Dùng lâu – chỏm bị mòn, lồi vào khung chậu – Người lao động ảnh hưởng đau hỏng o Theo dõi sau mổ:  Cho chống đông, aspirin  Phục hồi chức – Cho dạng đùi chèn gối chân – Sau ngày cho tập dậy – Sau tuần cho tập với nạng nách o Ưu điểm: dậy sớm tì giảm biến chứng nằm lâu, khơng có biến chưnngs hoại tử vơ khuẩn, không liền xương kết hợp xương o Biến chứng sau mổ:  Biến chứng sớm: – Tử vong – Gãy xương nơi: mấu chuyển lớn, thân xương đùi đuôi chỏm,  gãy xương đùi xa đuôi chỏm – Trật khớp: nắn lại, bất động – Nhiễm khuẩn sau mổ: Sớm kháng sinh, rạch rộng, muộn bỏ chỏm  Biến chứng muộn: – Đau: biến chứng – Lỏng: mòn chỏm , X – Quang có vùng sáng quanh kim loại – Chỏm lồi vào ổ khớp háng -> phải thay toàn khớp hang – Cốt hóa bất thường cạnh khớp Ngồi có phẫu thuật: o Nếu khớp giả cổ xương đùi -> mổ ghép xương có cuống mạch (judet) o Can lệch -> Đục xương mấu chuyển để thay đổi vị trí tỳ nén o Bọc chỏm kim loại o Làm dính khớp ... lệch cổ xương đùi, phần tốc ra, phần cắm sâu vào  Khả liền xương cao sau 6-8 tuần  10% thành gãy khép o Gãy cổ xương đùi rời nhau: Còn gọi gãy khép (gặp chủ yếu)  Góc cổ - thân xương đùi lâm sàng có loại o Gãy cổ xương đùi cài nhau: gọi gãy dạng (ít gặp)  Góc cổ - thân xương đùi mở đến 150o