CHẤN THƯƠNG THẬN

8 8 0
  • Loading ...
1/8 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 12/09/2019, 17:44

CHẤN THƯƠNG THẬN I ĐẠI CƯƠNG  Chấn thương thận tổn thương nhu mô, mạch máu, cuống thận  Là cấp cứu ngoại khoa, tiết niệu, nằm bệnh cảnh chấn thương bụng đa chấn     thương Thận nằm sau phúc mạc, bảo vệ thắt lưng, xương sườn, thân đốt sống tạng ổ bụng, thận có độ di động nhiều hậu dễ tổn thương nhu mô mạch thận Nguyên nhân: ngã, TNGT, tai nạn thể thao, TNSH có xu hương gia tăng Dịch tễ o Nam/ nữ = 3/1 o Nhóm tuổi 16 – 45 chiếm cao 75-80% o Thương nằm bệnh cảnh đa chấn thương, chiếm 10-12% chấn thương bụng o Chấn thương trực tiếp vùng thắt lưng: 85 – 90% Siêu âm, chụp UIV, chụp CLVT cung cấp hình ảnh cho phân loại thương tổn lâm sàng giải phẫu cách sát thực, từ có định cụ thể hợp lý trường hợp chấn  thương thận có hiệu Thái độ điều trị chấn thương thận giới có nhiều quan điểm chung có phẫu thuật, bảo tồn II PHÂN LOẠI  Phân loại theo ChaterLain (1982): theo hình ảnh o Mức độ I: Đụng dập thận: tụ máu bao thận, khôi vỡ bao thận o Mức độ II: Giập thận, giập nhu mơ kèm theo rách bao thận, lan tới vùng tuỷ thận  o thông với đài bể thận gây tụ máu nhu mô quanh thận Mức độ III: Vỡ thận: đường vỡ sâu dài làm thận vỡ thành nhiều mảnh gây chảy o máu, tụ máu lớn quanh thận sau phúc mạc Mức độ IV: Đứt cuống thận phần toàn ngang vùng rốn thận, liên quan tới mạch máu bể thận niệu quản Phân loại theo AAST 2001: o Mức độ I:  70 – 75%  Đụng dập thận, tổn thương nhu mô thận nhẹ - nông  Không vỡ bao thận, gây tụ máu bao thận o Mức độ II:  10 – 15%  Giập thận nhẹ: tổn thương dập vỡ vùng vỏ thận sâu cm, chưa lan o đến tuỷ thận đường bải tiết  Vỡ bao thận gây tụ máu quanh thận khu trú, khơng có nước tiểu Mức độ III:  – 10%  Giập thận nặng: tổn thương dập nhu mô thận thận vùng vỏ lan sang vùng tuỷ  thận > cm Vỡ bao thận, tụ máu quạn thận lan rộng, khơng có nước tiểu o Mức độ IV:  – 7%  Vỡ thận: thận vỡ thành nhiều mảnh, đường vỡ vùng vỏ qua vùng tủy sâu >  o cm, vào đường tiết, có nước tiểu Tụ máu, nước tiểu lan rộng sau phúc mạc, thận vỡ cực cỏ thể nuôi dưỡng tổn thương động mạch nhánh Mức độ V:  – 3%  Tổn thương cuống mạch thận đứt hồn tồn hay khơng hồn tồn gây thiếu máu  ni dưỡng Có thể thận bị dập nát thành nhiều mảnh, nuôi dưỡng kèm theo tụ máu – nước tiểu sau phúc mạc III.TRIỆU CHỨNG Lâm sàng  Cơ o Đau vùng thắt lưng  Đau tức, co cứng vùng thắt lưng  Đau tăng theo tiến triển tổn thương thận, đau lan lên góc sườn hồnh, xuống  hố chậu Đau tăng do: khối máu tụ to lên gây chèn ép + nước tiểu thấm vùng xung quanh thận, thắt lưng o Đái máu (85 – 90% chấn thương thận):  Đo tổn thương thận thông với đường niệu  Đái máu toàn bãi từ thể nhẹ đến thể nặng  Đái máu vi thể: nước tiểu soi kính hiển vi có hồng cầu  Tuy nhiên mức độ đái máu không tương xứng với tổn thương thận: máu chảy    nhiều tạo thành máu cục gây bít tắc niệu quản, đứt cuống thận ko gây chảy máu Tính chất đái máu phần cho biết diễn biến chấn thương: – Máu cục, máu đỏ tươi -> tiếp tục chảy máu, – Máu sẫm màu vàng dần ->có khả tự cầm máu – Đái máu tái phát sau – 15 ngày: Nhu mô thận dập nát thiếu máu hoại tử khơng hồi phục o Bụng chướng, nơn, bí trung đại tiện:  Thường gặp chấn thương thận  Chứng tỏ có dập thận, tụ máu or thấm nước tiểu sau phúc mạc Toàn thân o Shock máu: gặp 25 – 30% trường hợp o Thường gặp trường hợp dập thận nặng, đứt cuống thận, đa chấn thương o Hội chứng thiếu máu: Da niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hôi Thực thể o Khối máu tụ hố thắt lưng  Nhìn: – Xây sát da, tím da vùng thắt lưng – Vùng thắt lưng thấy đầy hơn, căng nề đau   Sờ thấy co cứng vùng thắt lưng -> Vỡ bao thận gây chảy máu quanh thận Theo dõi khối máu tụ có ý nghĩa đánh giá, tiên lượng – Khối máu tụ không to lên – tổn thương nhẹ – Khối máu tụ to cành tăng nhanh, bụng chướng co cứng ½ bụng rõ – tổn thương nặng, tiên lượng dập vỡ nhu mô thận o Bụng chướng tụ máu sau phúc mạc o Co cứng nửa bụng bên tổn thương o Khám tàn diện phát tổn thương phối hợp Cận lâm sàng  X – Quang cho phép đánh giá cụ thể tổn thương chấn thương thận o X – quang hệ tiết niệu ko chuẩn bị  Tiêu chuẩn: – Lấy hết xương sường 11 – Thấy rõ bờ đái chậu – Lấy bờ xương mu  Hình ảnh tổn thương: – Bóng thận bên tổn thương to bình thường, bờ khơng – Khơng nhìn rõ bờ đái chậu – Nếu có tụ máu sau phúc mạc: quai ruột giãn đầy  Siêu âm o Hiệu chẩn đốn cao – an tồn - rẻ - sớm o Các tổn thương:  Hình dáng thận ko bình thường, thận to  Nhu mô thận dập, tụ máu thận or tụ máu bao quanh thận  Rách nhu mô thận: đường viền bao quanh thận, phần cực thận bị tách rời  Tụ máu lớn or nước tiểu sau phúc mạc  Tổn thương tạng khác ổ bụng o Siêu âm chẩn đốn thương tổn độ I, II, III với độ xác tới 80 – 85% o Siêu âm Dopple màu đánh giá thương tổn mạch máu, cấp máu  tình trạng tắc mạch thận gây nhồi máu thận UIV cấp cứu: o Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị cao chấn thương thận o Chuẩn bị bệnh nhân:  Thụt đại tràng  Dùng thuốc cản quang Telebrix 70% 60ml + 140mg Glucose 5%, nhỏ giọt tĩnh mạch chậm 2ml/kg  Ép bóng vào niệu quản  Chụp sau 5’ - 10’ - 20’ - 30’ - 40’ o Kết quả:  Thận bên đối diện bình thường bệnh lý  Tổn thương thận nhẹ - vừa: – Hình ảnh đọng thuốc vùng thận, cực thận – Đường tiết bình thường: thuốc xuống đựơc tới bàng quang  Tổn thương nặng: – đài thận bị tách rời – Thuốc tràn xung quanh ổ thận  Thận không ngấm thuốc: – Đài bể thận đầy máu cục –  Thận giập nát nhiều thương tổn động mạch thận CT – Scanner: o Là phương pháp có độ xác cao, cho phép đánh giá đựơc mức độ tổn thương thận, đồng thời phát tổn thương phối hợp khác o Trong trường hợp thận khơng ngấm thuốc, chụp CT - Scanner có thuốc cản quang (Contrast enhance CT) giúp đánh giá xác mức độ tổn thương thận o Phân loại theo ChaterLain (1982): theo hình ảnh  Mức độ I: Đụng dập thận: tụ máu bao thận, khôi vỡ bao thận  Mức độ II: Giập thận, giập nhu mơ kèm theo rách bao thận, lan tới vùng  tuỷ thận thông với đài bể thận gây tụ máu nhu mô quanh thận Mức độ III: Vỡ thận: đường vỡ sâu dài làm thận vỡ thành nhiều mảnh  gây chảy máu, tụ máu lớn quanh thận sau phúc mạc Mức độ IV: Đứt cuống thận phần toàn ngang vùng rốn thận, liên quan tới mạch máu bể thận niệu quản o Phân loại theo AAST 2001:  Mức độ I: – 70 – 75% – Đụng dập thận, tổn thương nhu mô thận nhẹ - nông – Không vỡ bao thận, gây tụ máu bao thận  Mức độ II: – 10 – 15% – Giập thận nhẹ: tổn thương dập vỡ vùng vỏ thận sâu cm, –  chưa lan đến tuỷ thận đường bải tiết Vỡ bao thận gây tụ máu quanh thận khu trú, khơng có nước tiểu Mức độ III: – – 10% – Giập thận nặng: tổn thương dập nhu mô thận thận vùng vỏ lan sang vùng tuỷ thận > cm Vỡ bao thận, tụ máu quạn thận lan rộng, khơng có nước tiểu ngồi Mức độ IV: – – 7% – Vỡ thận: thận vỡ thành nhiều mảnh, đường vỡ vùng vỏ qua vùng –  –  nuôi dưỡng tổn thương động mạch nhánh Mức độ V: – – 3% – Tổn thương cuống mạch thận đứt hoàn toàn hay khơng hồn tồn gây –  tủy sâu > cm, vào đường tiết, có nước tiểu Tụ máu, nước tiểu lan rộng sau phúc mạc, thận vỡ cực cỏ thể thiếu máu ni dưỡng Có thể thận bị dập nát thành nhiều mảnh, nuôi dưỡng kèm theo tụ máu – nước tiểu sau phúc mạc Chụp động mạch thận chọn lọc o Ít làm o Xác định tổn thương mạch thận o Chỉ định  Thận câm  Siêu âm không rõ tổn thương  UIV thận không ngấm thuốc cản quang  Có thể dùng nút mạch số trường hợp chấn thương nặng  Tổn thương thận độ III – IV để phân biệt đái máu, chấn thương nghi ngờ có tổn  thương mạch máu cuống thận o Hình ảnh  Động mạch bị tắc, bị cắt cụt co mạch thận  Hồ màu ứ đọng, phần hay toàn thận tưới máu Xét nghiệm khác o Sinh hoá: Ure, Creatinin đánh giá chức thận, có suy thận cấp hay không o Công thức máu: đánh giá mức độ máu o Nước tiểu: xét nghiệm phát đái máu vi thể IV CHẤN ĐỐN Chẩn đốn xác định:  Đau tức vùng thắt lưng sau chấn thương  Đái máu  Sờ thấy khối căng tức hố thắt lưng  Chẩn đoán (+): UIV, CT – Scanner, siêu âm Chẩn đoán mức độ chấn thương thận V DIẾN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Xu hướng ổn đinh  Đỡ đau  Đái máu sẫm màu chuyển màu nâu tới màu vàng dần  Khối máu tụ hố thắt lưng khơng to lên  Tình trạng toàn thân ổn đinh  Tổ chức thận bị đụng dập liền sẹo xơ hóa Xu hướng không ổn định  Bệnh tiến triển nặng lên o Đái máu tiếp diến, máu cục máu tươi o Khối máu tụ phía sau thắt lưng to lên  Cần phải điều trị tích cực, truyền máu bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cho kháng sinh  Diến biến o Dần ổn đinh o Không thuyên giảm – phẫu thuật Chấn thương nặng  Tổn thương thận nặng, vỡ nát nhiều mảnh hay đứt cuống thận  Đái máu dội  Khối máu tụ hố thắt lưng tăng lên nhanh  Toàn thân shock nặng  Thiếu máu cấp  Cần phải cấp cứu Biến chứng  Viêm tấy hố thắt lưng: sốt cao, đau thắt lưng, hố thắt lưng sưng nề - tấy đỏ  Đau lưng kéo dài viêm xơ quanh thận  Ứ nước thận – viêm xơ chít qanh niệu quản sau phúc mạc  Những tổn thương động mạch tĩnh mạch – hình thành giả phồng động mạch thông động – tĩnh mạch thận VI ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung  Bảo tồn tối đa nội khoa ngoại khoa (phẫu thuật phải dựa nguyên tắc bảo tồn  tránh biến chứng Đánh giá đầy đỉ, cụ thể mức độ chấn thương thận, thương tổn kèm theo để có hướng xử trí thích hợp  Điều trị bảo tồn hay phẫu thuật dựa vào o Tình trạng tồn thân, mức độ đái máu, tiến triển chung khối máu tụ vùng thắt lưng o Kết chụp CT, UIV, siêu âm o Chức thận bên đối diện Điều trị nội  Chỉ định: o Đụng giập thận, dập thận nhẹ (độ I, II theo Chatelain.C hay độ I – II – III theo AAST o o o o o 2001) Toàn thân ổn định: mạch, huyết áp, hồng cấu – Hct không giảm nhiều Đái máu ít, giảm dần, tự cầm Khối máu tụ nhỏ, khơng to lên UIV ngấm thuốc tốt Có thể áp dụng cho chấn thương thận độ IV – V toàn thân ổn định, theo dõi chặt chẽ lâm sàng, có chẩn đốn hình ảnh để can thiệp kịp thời Điều trị: o Nằm bất động giứờng, chăm sóc giường o Hồi sức tích cực, truyền dịch máu cần o Đặt sondle tiểu theo dõi o Cho thuốc giảm đau, chườm lạnh vùng thắt lưng o Kháng sinh: phối hợp nhóm β lactamin aminosid o Lợi tiểu nhẹ: Lasilix 20mg/ 1-2 ống/ngày  Trong trình điều trị cần theo dõi o Tình trạng tồn thân, đái máu, khối máu tụ sau thắt lưng o Sieu âm để có xử lý phù hợp o Nếu trình điều trị diễn biến không ổn định – chuyển phẫu thuật sớm  Sau 10 ngày: chụp UIV kiểm tra đánh giá kết điều trị o Nếu ổn định – điều trị nội khoa tiếp o Nếu không ổn định – xem xét định phẫu thuật Điều trị ngoại  Nguyên tắc o Bảo tồn nhu mô thận tối đa o Lập lại lưu thông đường bào xuất o Dẫn lưu nước tiểu, khối máu tụ phía sau phúc mạc   Chỉ định phẫu thuật cấp cứu: o Chấn thương thận phối hợp với chấn thương bụng định mổ cấp cứu sớm trước 24h o Chấn thương thận độ IV – V can thiệp phẫu thuật sớm tốt tình trạng  huyết động ổn o Tổn thương cuống mạch thận cần can thiệp trước 6h Chỉ định phẫu thuật sớm: o Theo Chaterlain – độ III, theo ASST – độ III, IV o Các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, bệnh diễn biến nặng lên: đái máu tăng, khối máu tụ căng lên (máu tiếp tục chảy), sốc máu: huyết động khơng ổn định o Chẩn đốn hình ảnh: giập vỡ thận cực, phần thận ko ngấm thuốc, hình ảnh cản quang tràn vào hố chậu (Pelvis) o Xuất biến chứng khối máu tụ - nước tiểu sau phúc mạc, nhiễm tùng, abces hóa, rò nước tiểu o Các trường hợp đái máu tái phát nặng sau điều trị nội truyền dịch máu đầy đủ,  định mổ cấp cứu có trì hỗn – ngày sau chấn thương Phương pháp phẫu thuật o Hồi sức trước sau phẫu thuật o Gây mê nội khí quản thuốc giãn o Đường mổ:  Sườn thắt lưng theo kinh điển  Hoặc đường trắng qua phúc mạc vào cuống thận o Đánh giá tổn thương  Kiểm tra đánh giá tổn thương dập nát, vỡ đứt cuống thận, tuỳ theo   o Xử trí     thương tổn mà thực thủ thuật thích hợp Đánh giá mức độ tụ máu – nước tiểu khoang sau phúc mạc Đánh giá tình trạng ổ bụng thạng phẫu thuật Khâu cầm máu bảo tồn, lấy máu tụ quanh ổ thận Thương tổn cuống thận: bảo tồn khâu nối, ghép mạch (đến sớm < giờ) Tổn thương đài bể thận, niệu quản: khâu phục hồi lưu thông, dẫn lưu Chỉ định cắt thận phải đánh giá chức thận bên đối diện trước mổ – Cắt thận bán phần: cực thận bị vỡ đứt, ni dưỡng – Cắt thận hồn tồn: + Cắt thận bắt buộc trường hợp giập nát thận, đứt cuống thận đến muộn sau khả phục hồi + Trường hợp đa chấn thương máu nhiều, nguy ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân o Dẫn lưu bể thận đóng bụng o Với bệnh nhân khâu bảo tồn thận: để bất động – 10 ngày sau mổ o Sau mổ:  Hồi sức, kháng sinh, dinh dưỡng   Theo dõi: toàn trạng, màu sắc – số lượng nước tiểu, số lượng – mức độ dịch qua ống thông Biến chứng – Viêm tấy thắt lưng: sốt cao, đau – sưng nề hố thắt lưng – Đau lưng kéo dài viêm xơ quanh thận – Ứ nước thận viêm xơ chít quanh niệu quản sau phúc mạc (do – khối máu tụ lớn xơ hóa) Thơng động tĩnh mạch Can thiệp xâm hại  Giảm thiểu tối đa định phẫu thuật mở có khoảng 10% thương tổn phải mổ mở  Phương pháp o Chụp động mạch thận nút mạch chọn lọc  Chỉ định – Chấn thương thận độ IV – V – Tổn thương nhỏ động mạch thận, động mạch nhánh – ngừng chảy máu, tránh phẫu thuật lớn, có nguy làm tổn hại thận Biến chứng – Chảy máu tái phát sau điều trị bảo tồn – Biến chứng giả phống động mạch, thông động tĩnh mạch sau chấn thương o Dẫn lưu khối máu tụ - nước tiểu qua da qua nội soi niệu quản ngược dòng  Chỉ định – Chấn thương thận điều trị bảo tồn nhiễm khuẩn – Sau phẫu thuật bảo tồn có biến chứng rò nước tiểu – Khối máu tụ - nước tiểu sau phúc mạc căng to, abces hóa  Biến chứng – Nhiễm khuẩn – Rò nước tiểu sau can thiệp  ... - sớm o Các tổn thương:  Hình dáng thận ko bình thường, thận to  Nhu mô thận dập, tụ máu thận or tụ máu bao quanh thận  Rách nhu mô thận: đường viền bao quanh thận, phần cực thận bị tách rời... thận: tụ máu bao thận, khôi vỡ bao thận  Mức độ II: Giập thận, giập nhu mô kèm theo rách bao thận, lan tới vùng  tuỷ thận thông với đài bể thận gây tụ máu nhu mô quanh thận Mức độ III: Vỡ thận: ... dập thận, tổn thương nhu mô thận nhẹ - nông – Không vỡ bao thận, gây tụ máu bao thận  Mức độ II: – 10 – 15% – Giập thận nhẹ: tổn thương dập vỡ vùng vỏ thận sâu cm, –  chưa lan đến tuỷ thận
- Xem thêm -

Xem thêm: CHẤN THƯƠNG THẬN, CHẤN THƯƠNG THẬN

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn