CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO I ĐẠI CƯƠNG • Chấn thương niệu đạo cấp cứu thường gặp tiết niệu phải xử trí kịp thời để tránh tai biến nguy hiểm trước mắt: bí đái, viêm tấy nước tiểu vùng tầng sinh mơn tránh • • di chứng phức tạp sau: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo Hay gặp tai nạn giao thông tai nạn sinh hoạt Giải phẫu: niệu đạo chia làm phần (trước sau) II CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC Nguyên nhân, tổn thương • Niệu đạo trước đoạn niệu đạo nằm trước xương mu, chia làm phần: o Niệu đạo dương vật:  Di động  Ít bị tổn thương – Chỉ bị dập vỡ dương vật bị bẻ lúc cương – Vết thương niệu đạo trước gặp bị đạn bắn, bị cắn, bị vật nhọn chọc vào bị vật nuôi cắn o Niệu đạo tầng sinh môn:  Cố định  Hay bị tổn thương (dập đứt) – Ngã ngồi vật cứng (trượt ngã ngồi mạn thuyền, cầu thang hay xoạc chân giàn giáo), trọng lượng thể dồn xuồng xương mu, tầng sinh môn bị ép vật cứng bờ xương mu làm dập hay đứt • niệu đạo – Do bị lực tác động mạnh trực tiếp vào tầng sinh môn – Tổn thương niệu đạo thủ thuật nội soi có xu hướng gia tăng Tổn thương: chủ yếu đoạn NĐ-TSM bao gồm hình thái o Dập niệu đạo: niệu đạo thương tổn chỗ, đụng dập o Đứt khơng hồn tồn:  Vật xốp bị dập vỡ (đứt phần, niệu đạo đứt 1/3 - 2/3 chu vi), chảy máu tầng sinh  mơn Niệu đạo tổn thương thường từ ngồi: lớp niêm mạc, lớp thành lớp bên gây chảy máu nieuj đạo, tụ máu nhẹ quanh dương vật cân Burk nguyên vẹn đầu niệu đạo không tách xa  Điều trị bảo tổn: đặt sondle niệu đạo + kháng sinh o Đứt hoàn toàn:  Vật xốp bị đứt ngang, dập nát tổ chức rộng  đầu niệu đạo đứt phần hay tồn rời nhau, có – 2cm,  Niệu đạo đứt thông với lớp tế vào da gây chảy máu nhiều qua miệng sáo  Cân Burk bị rách gây tụ máu nước tiểu nhiều tầng sinh môn dẫn đến viêm  Triệu chứng • Lâm sàng tấy nước tiểu nguy hiểm Loại phảu xử lý kịp thời o Hỏi bệnh  Cơ chế hoàn cảnh xảy tai nạn, xảy tai nạn  Sau tai nạn có đái cứng o Cơ năng:  Sau tai nạn, bệnh nhân ngất lịm vài phút  Đau chói vùng tầng sinh mơn  Chảy máu tự nhiên miệng sáo: nhiều ít, đợt hay liên tục, không tự ngừng bệnh nhân lấy tay ép vào vùng bị tổn thương o Tồn thân: có biểu nhiễm trùng bệnh nhân đến khám muộn o Thực thể  Nhìn − Chảy máu miệng sáo thấm qua quần áo − Vùng đáy chậu căng nề, bầm tím − Tầng sinh mơn: máu tụ hình cánh bướm (to nhỏ) lan sang mặt bên đùi, trước bìu => bìu sưng to  • Sờ − Cầu bàng quang bệnh nhân khơng đái − Ấn vùng TSM đau chói, máu chảy miệng sáo  Khám toàn diện để phát thương tổn kèm theo vỡ BQ, vỡ tinh hồn Một số triệu chứng khác tùy loại tổn thương NĐ: Dập niệu đạo Vẫn đái Đứt NĐ ko hồn tồn Bí đái khơng đái Đứt NĐ hồn tồn Bí đái hồn toàn Nước tiểu đỏ đầu bãi Nếu đái được, tiểu đỏ đầu Không đái Cầu BQ (-) bãi Cầu BQ (-) Máu chảy miệng sáo ko Cầu BQ căng to Chảy máu miệng sáo ạt nhiều Máu tụ vùg đáy chậu or Máu tụ TSM to nhanh Khơng có máu tụ vùng đáy • chậu Cận lâm sàng khơng có o Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng:  Thời điểm chụp: sau tai nạn ngày  Kỹ thuật − Đặt ống thông Foley vào miệng sáo, bóng vào hố thuyền − Bơm - 3ml nước, sau bơm 25ml thuốc cản quang Telebrix 30% vào niệu đạo − Chụp theo tư nghiêng 30 – 45*  Kết − Thuốc cản quang trào quanh vật xốp, loang rộng TSM không vào bàng quang − Thuốc cản quang đọng tầng sinh mơn o Soi niệu đạo nhìn thẳng nhìn trực tiếp thấy niệu đạo bị tổn thương (ít làm) o Chú ý: khơng thăm dò sondle tiểu gây tổn thương thêm dễ nhiễm khuẩn o CTM: không đặc hiệu, bạch cầu tăng cao bệnh nhân đến muộn có nhiễm trùng Diến biến • Bí đái o Sau – giờ, bệnh nhân cảm giác căng tức vùng rốn khơng đái o Bí đái  Đau gây phản xạ khơng dám tiểu tiện  Lúc đầu phản xạ tự vệ, sau thắt bàng quang niệu đạo co lại • Viêm tấy nước tiểu tầng sinh mơn o Do bí đái tăng dần ngày đầu, nước tiểu rỉ qua niệu đạo đứt tụ lại tầng • • sinh mơn o Hậu quả:  Bìu tầng sinh mơn căng mọng  Tồn thân suy sụp nhanh: nhiễm trùng, nhiễm đọc Abces tầng sinh môn o Ổ viêm tầng sinh môn điều trị kháng sinh khu trú lại o Có thể phá vỡ ngồi tầng sinh mơn gây rò nước tiểu Hẹp niệu đạo o Là hậu thường gặp sau đứt niệu đạo o Đứt niệu đạo điều trị ban đầu chưa giải phục hội niệu đạo sau thời gian ngắ tổn thương niệu đạo tiến triển xơ gây hẹp niệu đạo Điều trị 4.1 Đánh giá tổn thương – dựa hồn tồn vào lâm sàng • Bệnh nhân có đái hay khơng • Chảy máu niệu đạo nhiều, khơng tự cầm • Khối máu tụ tầng sinh mơn hình cánh bướm lan rộng • Đến muộn có viêm tấy nước tiểu vùng tầng sinh môn 4.2 Nguyên tắc xử trí • Bí đái, cầu bàng quang – mở thơng bàng quang • Máu tụ lớn tầng sinh mơn – mổ lấy máu tụ cầm máu niệu đạo • Viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn – rạch rộng tầng sinh mơn 4.3 Điều trị cụ thể • Nếu bệnh nhân tiểu (nước tiểu đỏ đầu bãi, nước tiểu có máu) => khơng can thiệp gì, theo dõi điều trị bảo tồn o Khơng đặt ống thông niệu đạo, theo dõi o Cho thuốc giảm đau, chườm lạnh vùng tầng sinh môn o Kháng sinh toàn thân ngày o Sau ngày chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng kiểm tra (hoặc nong niệu đạo kiểm tra), đánh giá kết điều trị theo dõi o Theo dõi hẹp niệu đạo sau • Nếu bệnh nhân khơng tiểu được: o Có cầu bàng quang chảy máu niệu đạo ít, máu tụ tầng sinh mơn (dập niệu đạo đứt niệu đạo khơng hồn tồn)  Đặt ống thơng bàng quang vô trùng - nhẹ nhàng, lưu – ngày  Giảm đau, kháng sinh  Theo dõi  Sau rút ống thông bàng quang, chụp niệu đạo kiểm tra sau ngày nong niệu đạo thử theo dõi hẹp niệu đạo sau o Có cầu bàng quang chảy máu niệu đạo nhiều, liên tục (đứt niệu đạo hoàn toàn) – mổ dẫn lưu bàng quang đơn o Có máu tụ tầng sinh môn lớn  Mổ dẫn lưu bàng quang  Mở tầng sinh môn lấy máu tụ, cầm máu đầu niệu đạo, cắt phục hồi niệu đạo o Có viêm tấy nước tiểu tầng sinh mơn  Mổ dẫn lưu bàng quang  Mở rộng tầng sinh môn, rạch theo đường lấy máu tụ nước tiểu nhiễm trùng  • Dẫn lưu ổ nhiễm trùng gạc tẩm betadin Phẫu thuật o Khâu nối niệu đạo đầu:  Chỉ định: tổn thương gọn, điều kiện phẫu thuật tốt  Nhược điểm – Khó phân định tổ chức niệu đạo dập nát với tổ chức niệu đạo lành, đoạn niệu đạo dập thấm máu nước tiểu dễ nhiễm khuẩn – Khâu nối đầu khơng phải đâu lúc thực o Phẫu thuật thì:  Thì 1: dẫn lưu bàng quang, lấy máu tụ, cầm máu, đặt ống thơng niệu đạo  Thì 2: cắt niệu đạo đoạn bị xơ, hẹp khâu nối tận - tận o Khi có biến chứng hẹp niệu đạo tùy chiều dài vị trí đoạn hẹp mà có phương pháp điều trị (nong niệu đạo, cắt niệu đạo nội soi, cắt bỏ mô sẹo tạo hình niệu đạo) III CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU Nguyên nhân, tổn thương • Đứt niệu đạo sau thường xuất sau chấn thương mạnh (tai nạn giao thơng, ngã cao đập • mơng xuống đất ) Đứt NĐ sau tai biến vỡ xương chậu gây nên nam giới, hay gặp đứt niệu đạo màng (sự giằng xé tuền liệt tuyến niệu đạo hành cố định với cân đáy chậu giữa, • dẫn đến niệu đạo sau bị giằng kéo, đứt, di lệch) Biểu lâm sàng thường bị che lấp bệnh cảnh vỡ xương chậu tổn thương phối • hợp Thái độ xử trí đứt NĐ sau: tùy thuộc tình trạng vỡ xương chậu đơn hay kèm theo đa chấn • thương Tổn thương giải phẫu bệnh o Vỡ xương chậu  10 – 20% vỡ xương chậu gây dứt niệu đạo sau  Chủ yếu thể vỡ cung trước toác khớp mu o Đứt niệu đạo sau  Đứt niệu đạo màng – Chiếm 90% – Các trường hợp vỡ cung trước xương chậu toác khớp mu gây di lệch cân đáy chậu giữa, niệu đạo màng ống mỏng qua cân đáy chậu nên bị co kéo rách đứt khơng hồn tồn (34%) hay đứt hồn  tồn (65%), có bị kéo (1%) Đứt niệu đạo tiền liệt tuyến – Chiếm – 10% – Thường gặp chấn thương nặng người trẻ mảnh xương gãy chọc vào  Đứt cổ bàng quang: gặp (chủ yếu nữ) o Các tổn thương phối hợp  Vỡ bàng quang  Vỡ xương chậu Triệu chứng • Lâm sàng – thường xuất sau chấn thương mạnh o Cơ năng:  Đau vùng hạ vị  Chảy máu niệu đạo thường rỉ rả miệng sáo, khơng có  Bí đái, khơng tiểu được: sau hồi sức chống shock bệnh nhân tỉnh lại, muốn tiểu khơng tiểu o Tồn thân:  Tình trạng sốc vừa nặng: máu (da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chi lạnh )  Nguyên nhân – Đau gãy xương chậu kèm theo – Mất máu nhiều (máu tụ bàng quang, sau phúc mạc, tổn thương đám rối tĩnh mạch tiểu khung) – Tổn thương phối hợp đa chấn thương o Thực thể:  Nhìn – Tụ máu lớn vùng đáy chậu, trước BQ => khung chậu biến dạng – Máu rỉ miệng sáo (ít ko có) – Ko có máu tụ TSM, thấy máu tụ quanh, trước hậu mơn –    Sờ – Bụng căng chưóng, đau tức vùng rốn – Cầu BQ căng to – Ép khung xương chậu đau chói, có máu chảy miệng sáo Thăm trực tràng: – Vùng đau chói tương ứng niệu đạo thành trước trực tràng – Thấy niệu đạo tiền liệt tuyến di động đẩy lên cao Đặt ống thông bàng quang: ống thông dừng lại niệu đạo sau, rút ống thơng ra, có máu chảy miệng sáo  Khám phát tổn thương phối hợp khác: vỡ tạng đặc, thủng tạng rỗng, chấn thương ngực, CTSN • Cận lâm sàng o Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng:  Thuốc cản quang trào niệu đạo sau, bao quanh tiền liệt tuyến hay lan đáy chậu  Có thể phân loại thương tổn: – Loại 1: niệu đạo sau bị đụng dập, chưa đứt hoàn toàn – Loại 2: niệu đạo sau đứt hoàn toàn hay ko hoàn toàn cân đáy chậu – nguyên vẹn Loại 3: niệu đạo sau đứt rời, cân đáy chậu bị xé rách, rách tiền liệt tuyến tổn thương đoạn đầu niệu đạo hành o CTM: RBC, Hb, Hct giảm nhiều máu vỡ xương chậu o Soi ổ bụng:  Khi có dịch ổ bụng cần phân biệt dịch thấm từ sau phúc mạc hay thg tổn ổ bụng, tình trạng bệnh nhân ổn định soi ổ bụng để chẩn đoán  Chọc rửa ổ bụng trg VXC ko có ý nghĩa o UIV (ít sử dụng) dùng cần phát thương tổn thận, niệu quản, BQ o Siêu âm: phát thương tổn kèm theo o Chụp X – quang  Khung chậu: phát mảnh vỡ xương chậu  Bụng ko chuẩn bị: hình ảnh bụng trướng hơi, tụ máu sau phúc mạc, hình ảnh có dịch ổ bụng tổn thương tạng phúc mạc Chẩn đốn • Chẩn đoán xác định o Bệnh cảnh vỡ xương chậu + bí tiểu + máu rỉ lỗ sáo o Thăm trực tràng tuyến tiền liệt đau chói thấy có cảm giác liên tục niệu đạo tiền liệt tuyến, có khối máu tụ túi căng phồng đau o Chụp niệu đạo – bàng quang ngược dòng: thuốc cản quang tràn ngồi niệu đạo sau, bao quanh tiền liệt tuyến hay lan đáy chậu • Chẩn đốn phân biệt o Với vỡ tiền liệt tuyến, đứt niệt đạo tiền liệt tuyến  Chảy máu niệu đạo dội: chảy máu nhiều qua miệng sáo, bàng quang căng tức nhanh chứa đầy máu cục  Đau tức vùng rốn, vật vã dội hơn, nhiều mổ thấy o Với vỡ bàng quang:  Vỡ xương chậu đau vùng rốn, cảm giác buồn tiểu, khơng có cầu bàng quang  Khơng có má rỉ lỗ sáo, đặt sondle niệu đạo dễ, nước tiểu có máu tia nước tiểu chảy yếu  Siêu có hình ảnh tràn dịch ngồi bàng quang (trong phúc mạc), phát đường vỡ bàng quang  Chụp bàng quang thuốc cản quang tràn bàng quang đọng tiểu khung hay tràn vào phúc mạc Điều trị • Nguyên tắc o Hồi sức chống sốc:  Bồi phụ khối lượng tuần hoàn kịp thời, đầy đủ  Chống suy hô hấp, trợ tim mạch  Giảm đau  Bất động xương gãy, đặt bệnh nhân ván cứng  Chỉ vận chuyển khí huyết áp tối đa 90 mmHg o Đánh giá tổng thể tổn thương kèm theo o Khi bệnh nhân tình trạng chảy máu nặng khối máu tụ sau phúc mạc tăng nhanh cần định mổ để cầm máu, cần thắt động mạch chậu bên o Tùy theo mức độ tổn thương quan => mức độ ưu tiên xử trí cấp cứu • • o Chú ý  Khơng cố thơng niệu đạo – Làm đau bệnh nhân – Chọc vào ổ máu tụ gây nhiễm trùng – Biến ổ gãy kín thành hở  Để bệnh nhân nằm yên ván cứng, tránh di chuyển mạnh  Không chọc kim vào bàng quang để hút nước tiểu bí đài – Gây nhiễm trùng khoang Retzius – Ảnh hưởng xấu đến ổ xương gãy Bí đái phản xạ sau gãy xương chậu, sau gây mê: đặt sondle niệu đạo, lưu tuần Trường hợp mổ sớm (khối máu tụ sau phúc mạc chưa nhiễm trùng) o Mở thông bàng quang đơn  Tình trạng bệnh nhân nặng  Cơ sở trang thiết bị không đầy đủ  Phẫu thuật viên chưa quen nối niệu đạo (phục hồi niệu đạo tiến hành sau) o Mở thông bàng quang đặt ống thống niệu đạo  Mục đích: điều chỉnh di lệch niệu đạo, giảm bớt sẹo xơ, hạn chế phần chít hẹp phức tạp niệu đạo  Tình trạng bệnh nhân không nặng  Cơ sở tạm đủ, phẫu thuật biên làm o Phục hồi lưu thơng niệu đạo đầu  Chỉ định – Đứt niệu đạo sau vỡ xương chậu đơn – Cơ sở đầy đủ, phẫu thuật viên chuyên khoa  Kỹ thuật – Khâu nối sau xương mu qua xương mu – Kết hợp với điều chỉnh di lệch xương chậu – xương mu o Phục hồi lưu thơng niệu đạo có trì hỗn  Sau điều trị tình trạng shock ổn định nên mổ sớm – tuần  Khâu nối tận – tận qua đường tầng sinh môn để đảm bảo chức tiểu tiện  sinh dục Kỹ thuật Mitchell: dùng nội soi hướng dẫn đặt ống thơng nòng để niệu đạo tuần o Phục hồi lưu thơng niệu đạo  Sau mổ dẫn lưu bàng quang, chờ tháng để xương chậu liền sau chỉnh hình  Khâu nối niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến tận – tận qua đường tầng sinh • mơn sau cắt bỏ khối xơ  Cắt niệu đạo nội soi đoạn hẹp ngắn  Tạo hình niệu đạo sau vạt da bìu đạn hẹp dài, phức tạp Trường hợp đến muộn, tụ máu sau phúc mạc lan rộng có viêm tấ nước tiểu vùng tiểu khung o Dẫn lưu bàng quang thật tốt, kết hợp điều trị chống nhiễm trùng suy thận o Dẫn lưu triệt để ổ máu tụ nước tiểu vùng tiểu khung o Phẫu thuật phục hồi niệu đạo ... nước tiểu Hẹp niệu đạo o Là hậu thường gặp sau đứt niệu đạo o Đứt niệu đạo điều trị ban đầu chưa giải phục hội niệu đạo sau thời gian ngắ tổn thương niệu đạo tiến triển xơ gây hẹp niệu đạo Điều trị... cắt niệu đạo nội soi, cắt bỏ mô sẹo tạo hình niệu đạo) III CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU Nguyên nhân, tổn thương • Đứt niệu đạo sau thường xuất sau chấn thương mạnh (tai nạn giao thơng, ngã cao đập... thơng niệu đạo  Thì 2: cắt niệu đạo đoạn bị xơ, hẹp khâu nối tận - tận o Khi có biến chứng hẹp niệu đạo tùy chiều dài vị trí đoạn hẹp mà có phương pháp điều trị (nong niệu đạo, cắt niệu đạo nội