chấn thơng bụng Chấn thơng bụng tình trạng tổn thơng thành bụng hay tạng ổ bụng chấn thơng Vấn đề đặt cho ngời thầy thuốc chẩn đoán sớm xác thơng tổn tạng bụng để kịp thời xử trí chế bệnh sinh - Nguyên nhân chấn thơng hay gặp gây chấn thơng bụng Việt nam nh giới chấn thơng tai nạn giao thông Tại bệnh viện Việt đức tai nạn giao thông chiếm tới 3/4 số trờng hợp chấn thơng bụng - Nguyên nhân thứ tai nạn sinh hoạt nh trèo cao ngã, ngã cầu thang - Nguyên nhân thứ chấn thơng bạo lực loại chấn thơng: - chấn thợng bụng kín: chế chấn thơng đè ép hay xé rách quan tác ®éng trùc tiÕp cđa ngo¹i lùc Còng cã thĨ quan bụng bị di chuyển đột ngột, chỗ tiếp giáp vùng tơng đối di động vùng cố định quan bị thơng tổn - vết thơng thấu bụng: tình trạng thành bụng ibj tổn thơng làm thông thơng khoang phúc mạc với môi trờng bên nguyên nhân chủ yếu gây tổn thơng vết thơng dao đâm nguyên nhân thứ vết thơng hoả khí chẩn đoán chấn thơng bụng kín: 3.1 trình tự thăm khám: bệnh nhân viện cần đợc thăm khám cách nhanh chóng, có trình tự phơng pháp để phát thơng tổn có nguy đe doạ tính mạng cần xử lý - trớc hết cần thực trình tự nh tất trơng fhợp chấn thơng là: +A: airway: xem bẹnh nhân có bị tắc nghẽn đờng hô hấp tổn thơng hay dị vật máu cục ngừng thở hôn mê phải giải phóng đờng thở + B: Breathing: kiểm tra thành ngực xem có tổn thơng nh gãy sờn, mảng sờn di động, gãy xơng ức, tổn thơng phần mềm, nghe phổi xem có hội chứng tràn máu hay khí để xư lý + C: circulation: kiĨm tra m¹ch HA, xem có tình trạng shock chảy máu + D: Neurologic disability: tổn thơng hệ thần kinh đánh giá bảng điểm Glasgow + E: exposure: đảm bảo bệnh nhân đợc bộc lộ toàn thân để dễ dàng phát tổn thơng xử trí - việc cần làm ngay: dảm bảo thông khí, đặt đờng vein khÈu kÝnh réng, tèt nhÊt cã dêng trun vµo tĩnh mạch trung ơng đẻ đo HATMTW bù dịch, xét nghiêm máu để sãn sàng mổ truyền máu 3.2 hoàn cảnh chẩn đoán: Bệnh nhânvào viên tình chủ yếu: 3.2.1 Hội chứng shock máu chảy máu ổ bụng: Bệnh nhân vào viện tình trạng nhợt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh, nhám HA tơt Khi kh¸m bơng thÊy bơng chíng, gâ đục vùng thấp có cảm ứng phúc mạc Trong tình trạng cần nhanh chóng chuyển bệnh nhân vào phòng mổ, vừa hồi sức vừa mổ Việc chẩn đoán nguyên nhân tổn thơng định phơng án xử trí làm mổ 3.2.2 Hội chứng viêm phúc mạc thủng tạng rỗng: Bệnh nhân vào viện sau chấn thơng vài giờ, tình trạng huyết động ổn định Bẹnh nhân có biểu hội chứng nhiễm trùng, sốt, môi khô lỡi bẩn Bệnh nhân nôn, bí trung đại tiện Khám thấy bụng chớng, cảm ứng phúc mạc, vùng đục trớc gan, gõ đục vùng thấp Khi làm thăm khám cận lâm sàng chụp bụng không chuẩn bị thấy liềm dới hoành, siêu âm bụng có dịch đục ổ bụng trờng hợp có định mổ tuyệt đối 3.2.3 Trờng hợp thứ trờng hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng: bệnh nhân có tổn thơng chấn thơng bụng, thay đổi rõ huyết đọng Khám chỗ bụng bệnh nhân đau nhng không rõ phản ứng thành bung., dấu hiệu chaye máu hay thủng tạng rỗng không rõ ràng Khi đo cần có phơng án thăm khám tỷ mỷ, toàn diện, tiến hành phơng pháp thăm dò cận lâm sàng khác để chẩn đoán: - chụp bụng không chuẩn bị t đứng phát dấu hiệu liềm dới hoành, có dịch quai ruột, dấu hiệu hoành trái bị đẩy lện cao, có sau phúc mạc - Siêu âm ổ bụng: tìm dấu hiệu tổn thơng tạng phát dịch bụng - Chọc rửa ổ bụng: phơng pháp thùc hiƯn thay thÕ cho chäc dß ỉ bơng Kü thuật thực hiện: gây tê, rach dờng nhỏ 1cm dới rốn qua lớp cân thành bụng tới lớp phúc mạc Tới đay có cách: dùng trocart nhùa cã nâng chäc qua m¹c ln xng tói Douglas (là phơng pháp kín), mở lỗ nhỏ phúc mạc (phơng pháp mở) luồn trocart vµo Cho trun nhá giät vµo ỉ bơng 1000ml dung dịch HT măn 0,9%, sau hạ thấp chai dịch truyền đẻ dịch bụng chảy theo gnuyên tắc bình thông Tiêu chuẩn đọc kết quả: chọc rửa dơng tính khi: có máu chảy chọc trocart vào có dịch tiêu hoá chảy chọc trocart vào dịch bụng chảy qua ống dẫn lu ngc hay thông bàng quang chọc rửa âm tính dịch chảy trờng hợp nghi ngờ lấy dịch thử đếm tế bào: dơng tÝnh cã trªn 100000 HC/ml hay trªn 500 BC/ml - thăm dò khác trờng hợp đặc biệt: chụp Cắt lớp vi tính, chụp động mạch 3.2.4 hoàn cảnh đặc biệt: - chấn thơng bụng có phối hợp với chấn thơng sọ não: bệnh nhân có CTSN hôn mê, có tụt huyết áp mà không thấy nguồn chảy máu cần phải nghĩ tới chấn thơng bụng kín, triệu chứng bụng không rõ ràng chọc rửa ổ bụng rộng rãi để xác định Việc xử lý CTSN tuỳ thuộc vào tổn thơng - Chấn thơng bụng có phối hợp chấn thơng ngực: cần xá định xử lý tình trạng suy hô hấp - chấn thơng bụng phối hợp thơng tổn sau phúc mạc vết thơng thấu bụng: Hỏi bệnh để biết nguyên nhân gây vết thơng bạch khí, hoả khí, thời gian từ bị vết thơng khám thực thể: + khám toàn thân xem có tình trạng shock máu, hội chứng nhiễm trùng + Khám vết thơng: xem tình trạng vết thơng, hớng Nếu rõ ràng thấy mạc nối hay ruột lòi Có cần cắt lọc thăm dò xem có thủng phúc mạc không Xem dịch chảy qua vết thơng: máu, dịch tiêu hoá, phân + Khám bụng xem có cảm ứng phúc mạc, hội chứng chảy máu hay viêm phúc mạc điều trị: 5.1 Nguyên tắc điều trị: định mổ có: hội chứng chảy máu trong, hội chứng viêm phúc mạc hay vết thơng thấu bụng - hồi sức chóng shock tích cc với truyền máu, dịch - kháng sinh toàn thân - Gây mê tốt - Đơng mổ rộng rãi, thờng nên dùng đờng giữa, đờng mổ khác sử dụng điều kiên đặc biệt - thăm dò hệ thống thơng tổn bụng tránh bỏ sót - Nguyên tắc xử lý tỉn th¬ng: xư trÝ nhanh nh»m cøu sèng tÝnh mạng bệnh nhân trớc hết Các sử cha chức thực có điều kiện đợc xử trí hai 5.2 Xử trí thơng tổn cụ thể: tuỳ theo thơng tổn tạng có phơng án xử lý thích hợp