BỎNG I ĐẠI CƯƠNG • • • • Bỏng cấp cứu thường gặp sống đời thường Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt Đến 80% tổng số bệnh nhân bỏng nông diện hẹp o Chiếm 20% diện tích da thể o Điều trị đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau chống bội nhiễm Số 20% lại bỏng vừa rộng vừa sâu o Rất nặng, tỷ lệ tử vong loại cao o Cần phải tâp trung hồi sức tích cực, đặc biệt đầu Nguyên nhân bỏng: o Bỏng nhiệt: nước sơi, bỏng xăng…Có thể bỏng nhiệt độ thấp: nước đá, nitơ lạnh… o Bỏng tia lửa điện( đặc biệt điện cao thế), sét đánh o Bỏng hố chất: phospho, a-xít, xút o Bỏng phóng xạ II CÁCH TIẾN DIỆN TÍCH BỎNG • Người lớn: o Theo “ luật 9” Wallace Vị trí Đầu mặt cổ Thân phía trước Thân phía sau Một chi Một chi Vùng hậu môn sinh dục Cộng 9% 18% 18% 18% (2 tay) 36% (2 chân) 1% 100% o Cách tính lòng bàn tay( theo Faust): Mỗi lòng bàn tay bệnh nhân tính • Diện tích(%) 9% 9% * 9% * 9% 9% * 1% 1% diện tích da bị bỏng Đối với trẻ em: trẻ nhỏ tuổi tỷ lệ đầu mặt cổ so với chi lớn người lớn Mới đẻ tuổi tuổi 10 tuổi 13tuổi Đầu mặt 20% 17% 13% 10% 8% Hai đùi 11% 13% 16% 18% 19% Hai cẳng chân 9% 10% 11% 12% 13% • Bỏng 15% diện tích thể người lớn 8% trẻ em bỏng nặng III.PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU CỦA BỎNG • Nguyên tắc dựa vào o Nguyên nhân gây bỏng (bỏng xăng sâu bỏng nước sôi…) o Thời gian gây bỏng( ngâm nước sơi nặng bị dội thống qua…) o Diễn biến lâm sàng( từ độ nhẹ thành độ nặng ) • Chia độ sâu bỏng loại: bỏng nông, bỏng sâu bỏng trung gian o Bỏng nông:  Là bỏng nhẹ, dễ khỏi khỏi không để lại sẹo  Bỏng độ 1: – Là bỏng lớp sừng – Chỗ da bị bỏng đỏ, rát không để lại sẹo  – - ngày khỏi – Hay gặp: bỏng nắng, bỏng nước sơi chỗ khơng có quần áo Bỏng độ 2: – Thương tổn lớp biểu bì – Trên da đỏ, xuất nốt nước chứa dịch Vì – – chưa tới lớp tế bào đáy nên khỏi không để lại sẹo Khỏi sau 10-14 ngày Hay gặp: Bỏng nước sôi chỗ có quần áo … o Bỏng sâu:  Là loại bỏng nặng nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy, để  lại sẹo dúm dó, đa số cần phải vá da Bỏng độ 3: – Lớp tế bào đáy bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da –  diện rộng Vì lớp TB sinh sản, da không bảo vệ, nên bỏng loại hầu hết bị nhiễm khuẩn – Thường gặp bỏng do: xăng, a-xít, bỏng điện… Bỏng độ 4: – Tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xương, – vùng chi bị cháy đen Thường gặp bỏng điện cao thế, sét đánh, cháy nhà (trong thảm hoạ cháy nhà cao tầng, cháy ô tô chở khách…) o Bỏng trung gian:  Là loại bỏng nằm giới hạn bỏng nông bỏng sâu  Bỏng lan tới phần lớp tế bào đáy (lớp nông, phần uốn lượn lên xuống)  Bỏng loại tiến triển tốt, thành bỏng độ 2, nặng • lên thành bỏng sâu  Thường gặp bỏng nước sơi chỗ có quần áo… Chẩn đoán độ sâu bỏng:một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đốn bỏng nơng sâu: o Thử cảm giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm bơng  Bỏng thượng bì: đau tăng  Bỏng trung bì: đau giảm  Bỏng sâu: đau o Cặp rút lông vùng hoại tử bỏng: không đau, rút rễ bỏng sâu o Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng:  Đặt vòng vải dụng cụ đo HA lên phía vùng chi bị bỏng  Bơm khơng khí đến 80-90 mmHg để 10 phút  Kết – Nếu bỏng nơng màu tím dần – Nếu bỏng sâu không thay đổi màu sắc.( tắc mạch) IV DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG Tiên lượng bỏng: dựa vào • Nguyên nhân gây bỏng: bỏng hố chất nặng bỏng nhiệt… • Diện tích độ sâu bỏng: o Diện tích bỏng rộng nặng diện tích bỏng hẹp… o Bỏng sâu nặng bỏng nơng • Cơ địa bệnh nhân: o Bỏng T.E người già yếu tiên lượng nặng o Người lớn, bỏng độ 30%, độ 15% nặng • o Trẻ em, bỏng độ 12%, độ 6% nặng Dựa vào vị trí bỏng: o Bỏng đường hơ hấp gặp nặng o Bỏng vùng đầu mặt, tiên lượng nặng có lẽ rối loạn vận mạch gây thiếu máu não, gây phù não o Bỏng vùng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn o Bỏng bàn tay gây sẹo co dẫn đến chức bàn tay… Diễn biến lâm sàng bỏng: • Bỏng nơng, diện tích hẹp nên tiên lượng nhẹ, đa sốchỉ cần chăm sóc chỗ khỏi • Bỏng nặng diễn biến qua giai đoạn: o Giai đoạn đầu (sốc bỏng):  Trong 48 đầu  Lâm sàng – Do đau: bệnh nhân kêu la vật vã, nôn buồn nôn, nằm lả đi, – vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi trán, mũi, lạnh đầu chi Do giảm khối lượng tuần hồn, huyết tương ngồi mạch, ngấm vào tổ chức gây phù nề: nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt Xét nghiệm máu: – Máu bị cô đặc – Dự trữ kiềm giảm – Bệnh nhân nhiễm toan – Kali máu tăng – Creatinine tăng  Các quan bị ảnh hưởng sốc là: – Não, gan, thận, thận nặng nề – Dễ bị viêm thận sốc bỏng: + Nước tiểu ngày đi, đỏ đặc, đái huyết cầu tố, protêin… + Từ thiểu niệu , trở nên vô niệu=> suy thận cấp  Nếu không bồi phụ khối lượng tuần hoàn sớm đầy đủ, tỷ lệ tử vong cao o Giai đoạn2 (nhiễm độc cấp tính)  Bắt đầu từ ngày thứ trở đi(3-15 ngày)  Do nhiễm khuẩn, hấp thu chất độc tổ chức hoại tử  Về lâm sàng: – Kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác dần, vào mê – Sốt cao 40 – 41*C, da lạnh, vân tím – Thở nhanh nông, không đều, bị viêm phổi – Chán ăn, nơn, ỉa lỏng chí bị chảy máu tiêu hoá  Xét nghiệm: – Hồng cầu giảm máu bị cô đặc – Rối loạn điện giải toan hoá máu – Urê Crêatin tăng cao – Protêin giảm  Đây giai đoạn nguy hiểm bỏng dễ đẫn đến tử vong  Vì cần: – Điều trị chỗ, cắt lọc tổ chức hoại tử tốt – Bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn, cân điện o Giai đoạn3 (nhiễm trùng)  Do diện tích da rộng thời gian dài, vi khuẩn (tụ cầu vàng,  liên cầu tan huyết, trực khuẩn mủ xanh, uốn ván) gây nhiễm trùng chỗ bỏng gây nhiễm khuẩn máu  Những trường hợp bỏng nặng, qua thời kỳ sốc bỏng, 70% tử vong giai đoạn  Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ vá da sớm o Giai đoạn 4: hồi phục suy kiệt  Nếu điều trị tốt, bỏng nhẹ,vá da sớm… hồi phục dần  Nếu điều trị kém, bỏng nặng… suy kiệt dần=> vòng luẩn quẩn (thiếu máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn…càng loét thêm, miếng da vá bị bong, không đạt kết quả) V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: cần khám sơ phân loại • Nhóm nhẹ: bỏng 20%=> cho thuốc giảm đau, băng bảo vệ vết thương • Nhóm nặng: bỏng sâu rộng=> Cho giảm đau hồi sức tích cực Điều trị cấp cứu ban đầu: • Giảm đau: o Morphin 0.01g, người lớn 12 ống o Hoặc dùng thuốc gây liệt hạch thần kinh (aminazin 1mg, phenecgan mg, dolargan mg cho kg cân nặng) o Trẻ em: dẫn xuất Morphin + histamin • Bỏng nhỏ, chi o Có thể ngâm tay vào nước mát nước đá, lần 20 phút, rút tay lên phút o Trong • Uống nhiều nước đường có pha bicacbonat Natri • Khơng cởi quần áo mà phải cắt bỏ Trời rét phải ủ ấm • Khơng bơi thứ thuốc gì, khơng rửa vết thương, phủ vải • Khi vận chuyển khơng để cao đầu (chú ý tháo vòng nhẫn có) Điều tri hai ngày đầu (giai đoạn sốc bỏng) • Điều trị toàn thân: o Phải truyền dịch cho bệnh nhân, đầu o Theo dõi thường xuyên mạch, HAĐM, áp lực TMTW số lượng nước tiểu số đánh giá bệnh nhân truyền đủ dịch hay không o Truyền dịch  Có thể truyền dịch 1/10 cân nặng bệnh nhân, khơng q 10 lít  Hoặc truyền dịch theo cơng thức Evans(1983): Cân nặng (kg) x Diện tích bỏng (%) x + 2000 – –  Trong 2000 2000 ml huyết 5% Phân phối loại dịch: + 1/6: máu, huyết tương chất thay + 1/6: dung dịch Bicacbonat Natri 12,5%, hay dung dịch Ringer lactat + 2/3: HTM đẳng trương 9%o Phân bổ dịch truyền: – đầu cho1/2 tổng số dịch/ ngày, 8h ¼, 8h 1/4 – Ngày thứ bằng1/2 lượng dịch ngày thứ  Có thể truyền dịch - ngày liên tục o Theo dõi: tốt đặt sonde tiểu để theo dõi (lượng nước tiểu quy hàng giờ)  Người lớn – 50 – 60ml: vừa • – Trên 100ml: nhiều  Trẻ em 10 tuổi: 30 ml vừa  Trẻ em tuổi: 20 ml vừa Điều trị chỗ: o Chăm sóc bệnh nhân bỏng phải môi trường sạch, vô khuẩn, cách ly để o o o o o tránh nhiễm khuẩn chéo Nốt nước nơng, khơng can thiệp Nốt nước to, chọc bờ cho thoát dịch Băng vết thương gạc mỡ, tốt gạc mỡ có kháng sinh,… Ở trẻ em chi: quấn thêm vài lượt thạch cao mỏng cho khỏi tuột Bỏng mặt, vùng hậu mơn sinh dục rắc bột “Sous gallate de bismuth”, để hở, không băng o Các bỏng nhỏ, nông thường khỏi sau - 10 ngày o Các bỏng sâu, cần cắt bỏ tổ chức hoại tử nhiều lần, thay băng nhiều lần, lần thay băng cần gây mê nhẹ o Chú ý vùng sẹo co ảnh hưởng chi Điều trị ngày sau (3 - 15 ngày): • Tồn thân: cho hồi sức tốt, ăn nhiều calo (3000-4000 calo/ngày) • Theo dõi lượng nước tiểu phải > 1.5 lít/ ngày • Tại chỗ: o Cắt bỏ mảng da hoại tử nhiều lần cần o Mảng da đen khơ chưa kịp cắt bỏ rạch ngang dọc cho sâu o Da khơ kiều vòng tròn chi cần rạch đứt cho khỏi garo o Băng vết thương HTM đậm đặc dần (0.9% - 2% - 5% - 10%) để chuẩn bị cho vá da sau Điều trị sau tuần: • Quá tuần, chưa che kín vết thương hết chất lượng điều trị thấp • Đảm bảo dinh dưỡng tốt truyền máu để tỷ lệ huyết sắc tố 50% để giúp miếng da ghép • dễ “ăn” Nếu tổ chức hạt nề to, cần chuẩn bị chỗ với băng ướt dung dịch muối ưu trương, • pha thêm cortison, kháng sinh Băng ép để tạo tổ chức hạt đỏ, mịn, nhiễm khuẩn để giúp miếng da ghép • sống tốt Vá da sớm để bảo vệ vết thương o Vá da tự thân kiểu mỏng, lấy nơi da lành (theo Thiersch)  Miếng da mỏng 0.3 mm (trẻ em lấy mỏng 0.15 – 0.2 mm)  Da mỏng lấy lớp tế bào đáy nên lấy nhiều lần (trên chỗ có    thể lấy – lần) Sống vĩnh viễn Cần ưu tiên cho bỏng sâu vùng khớp: ngăn ngừa sẹo co rúm gần khớp Nếu da rộng, nhiều miếng da mỏng cho vào máy dập, biến thành miếng da hình lưới (tăng diện tích lên – lần) o Cấy da kiều Deverdin  Miếng da tự thân nhỏ – 2mm  Lấy mỏng biểu bì, đến lớp tế bào đáy  Cấy thưa diện bỏng  Sử dụng cho diện bỏng có tổ chức hạt xấu: to, nề, già, nhiễm khuẩn o Vá da đồng loại (người thân, người chết) • o Vá da khác loại (lợn, ếch) o Kỹ thuật nuôi cấy da từ mẩu thành miếng da hàng mét vng Tồn thân: Nâng cao thể trạng cho bệnh nhân để miếng miếng da vá liền, không bị bong VI ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI BỎNG Bỏng hóa chất • Là bỏng acid, kiềm, muối kim loại nặng, phospho • Chiếm 10% tai nạn cơng nghiệp • Xử trí o Dội tia nước mạnh loại bỏ 80% hóa chất o Trung hòa chất ngược lại (bỏng acid trung hòa NaHCO3 2% Bỏng điện • Diện tích nhỏ sâu đến tận xương • Tổ chức có điện trở nhiều (da, xương) bỏng nặng • Xử trí: o Tách nguồn điện khỏi thể o Điều trị  Tồn thân: đa số nhẹ  Tại chỗ: khó khăn bỏng sâu VII • • • DỰ PHỊNG BỎNG Đề phòng cháy nổ, mùa khơ, vật dụng dễ cháy Đảm bảo an toàn điện, tránh tai nạn điện giật Dùng bảo hộ lao động tiếp xúc với hóa chất ...  Là loại bỏng nằm giới hạn bỏng nông bỏng sâu  Bỏng lan tới phần lớp tế bào đáy (lớp nông, phần uốn lượn lên xuống)  Bỏng loại tiến triển tốt, thành bỏng độ 2, nặng • lên thành bỏng sâu ... • Diện tích độ sâu bỏng: o Diện tích bỏng rộng nặng diện tích bỏng hẹp… o Bỏng sâu nặng bỏng nơng • Cơ địa bệnh nhân: o Bỏng T.E người già yếu tiên lượng nặng o Người lớn, bỏng độ 30%, độ 15%...  Kết – Nếu bỏng nơng màu tím dần – Nếu bỏng sâu không thay đổi màu sắc.( tắc mạch) IV DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG Tiên lượng bỏng: dựa vào • Nguyên nhân gây bỏng: bỏng hố chất nặng bỏng nhiệt… •