bệnh án ngoại nhi thoát vị bẹn ẩn tinh hoàn lỗ đái thấp

3 10 0
  • Loading ...
1/3 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 11/09/2019, 23:33

BỆNH ÁN NGOẠI KHOAI.Hành chính1.Họ và tên: Hà Sỹ Tuấn xxx2.Ngày sinh : 250320193.Nghề nghiệp: trẻ em4.Giới tính: Nam5.Quê quán: xx, thị xã Bắc Kạn, tỉnh Bắc Kạn6.Dân tộc: Tày7.Họ và tên mẹ: Mã Như xx,8.Thời gian vào viện: 160820199.Thời gian làm bệnh án: 20082019II.Chuyên môn1.Lý do vào viện: Khối vùng bìu phải2.Bệnh sửTrẻ sinh non 30 tuần, cân nặng lúc sinh 900 gam, phát hiện thoát vị bẹn phải, ẩn tinh hoàn, lỗ tiểu thấp từ lúc sinh. Khối vùng bìu phải thay đổi kích thước, to lên khi rặn, khóc, ho; nhỏ lại khi trẻ ngủ, nằm yên, có thể đẩy hết lên ổ bụng. Cách vào viện một tháng, trẻ bị viêm phổi, sau đó khối thoát vị bẹn to dần, khó đẩy hết vào ổ bụng hơn, trẻ ăn uống bình thường, không quấy khóc, không nôn, đại tiện bình thường. Cách vào viện 1 tuần, trẻ bị viêm phổi, điều trị tại bệnh viện đa khoa quốc tế Thái Nguyên ổn định chuyển bệnh viện Việt Đức. Hiện tại ngày thứ 4 vào viện: Trẻ tỉnh, môi hồng, không quấy khócKhông thở nhanh, nhịp thở 30 lầnphútKhông nôn, ăn 90ml3hĐại tiện bình thường3.Tiền sử:Trẻ đẻ non, thai đôi 30 tuần, đẻ mổ do chuyển dạ sớm, cân nặng lúc sinh 900gam PARA 2002Thoát vị bẹn, ẩn tinh hoàn, lỗ tiểu thấpViêm phổi tháng 72019, tháng 82019Phát triển tinh thần vận động:Biết mỉm cười tự nhiên, nhìn theo người thânGiữ vững cổTương đương trẻ 2 tháng tuổiChưa tiêm phòngGia đình chưa phát hiện bất thường4.Khám toàn thânTrẻ tỉnh, không sốt, môi hồngCân nặng 3.2kgDấu hiệu sinh tồn: Mạch: 130 lầnphútNhịp thở 30 lầnphútDa niêm mạc hồng, refill < 2s Không phù, không xuất huyết dưới daLông tóc móng bình thườngTuyến giáp không toHạch ngoại vi không sờ thấy5.Khám bộ phận•Tiết niệu sinh dục:Lỗ tiểu thấp vị trí rãnh quy đầuBìu phải: Khối kích thước 4x3cm, da căng, sẫm màu, ấn không khóc, mềm, có nhu động ruột, đẩy được một phần lên ổ bụng. Kẹp màng tinh hoàn ()Bìu trái: Không sờ thấy tinh hoàn trong bìu, khối vùng ống bẹn kích thước 1 x 2 cm. •Tiêu hóa:Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi. Phản ứng thành bụng ()Cảm ứng phúc mạc ()Đại tiện phân xanh vàng•Hô hấp Rút lõm lồng ngực ()Rì rào phế nang rõKhông rale•Tim mạchTim đều, tần số 130 chu kỳphútT1, T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý•Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường6.Tóm tắt bệnh ánTrẻ nam, 5 tháng tuổi, tiền sử đẻ non 29 tuần, PARA 2002, viêm phổi. Vào viện vì khối to vùng bìu. Hiện tại:Khối vùng bìu phải KT 3x4cm, mềm, đẩy lên được một phần, có nhu động ruột. Bìu phải không sờ thấy tinh hoàn trong bìuKhối vùng ống bẹn phải KT 1x1cmHC tắc ruột (); HCNT (), HCTM ()Phổi RRPN rõ, không ran, không RLLN7.Chẩn đoán sơ bộThoát vị bẹn phải không nghẹt Ẩn tinh hoàn trái – Lỗ tiểu thấp thể trước8. Cận lâm sàngCông thức máu: RBC : 4.31 TLHb: 119 gLHct: 0.344WBC: 10.5 GL%NEU 40.3PLT 430GLSinh hóa máu: chức năng gan thận bình thườngSiêu âm Doppler tinh hoàn và mào tinh hoàn 2 bên: + Bên phải hình ảnh thoát vị bên, cổ thoát vị đường kính 10mm, nội dung là quai ruột còn di động, không thấy dày thành ruột, ít dịch trong khối thoát vị 3mm. + Tinh hoàn bên trái nằm trong ống bẹn, cấu trúc nhu mô tinh hoàn đồng nhất, không thấy khối khu trú, mào tinh hoàn hình thái cấu trúc âm bình thường. Siêu âm ổ bụng bình thường9. Chẩn đoán xác định:Thoát vị bẹn phải không nghẹt ẩn tinh hoàn trái trong ống bẹn – lỗ tiểu thấp thể trước10.Điều trịPhẫu thuật nội soi đẩy khối thoát vị lên và khâu cổ bao thoát vị phảiPhẫu thuật hạ tinh hoàn trái, thắt ống phúc tinh mạc.Theo dõi lỗ tiểu lệch thấp thể trước đến khi trẻ đủ tuổi xét phẫu thuật11.Tiên lượngTrung bình: Trẻ hiện tại khỏe mạnh, khối thoát vị không nghẹt nên xét mổ phiên. Tinh hoàn vị trí trong ống bẹn nên phẫu thuật đưa tinh hoàn xuống đơn giản hơn, tổn thương tế bào mầm tinh hoàn ít hơn so với những thể ẩn tinh hoàn khác. BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I II Hành Họ tên: Hà Sỹ Tuấn xxx Ngày sinh : 25/03/2019 Nghề nghiệp: trẻ em Giới tính: Nam Quê quán: xx, thị xã Bắc Kạn, tỉnh Bắc Kạn Dân tộc: Tày Họ tên mẹ: Mã Như xx, Thời gian vào viện: 16/08/2019 Thời gian làm bệnh án: 20/08/2019 Chuyên môn Lý vào viện: Khối vùng bìu phải Bệnh sử Trẻ sinh non 30 tuần, cân nặng lúc sinh 900 gam, phát vị bẹn phải, ẩn tinh hồn, lỗ tiểu thấp từ lúc sinh Khối vùng bìu phải thay đổi kích thước, to lên rặn, khóc, ho; nhỏ lại trẻ ngủ, nằm yên, đẩy hết lên ổ bụng Cách vào viện tháng, trẻ bị viêm phổi, sau khối vị bẹn to dần, khó đẩy hết vào ổ bụng hơn, trẻ ăn uống bình thường, khơng quấy khóc, khơng nơn, đại tiện bình thường Cách vào viện tuần, trẻ bị viêm phổi, điều trị bệnh viện đa khoa quốc tế Thái Nguyên ổn định chuyển bệnh viện Việt Đức Hiện ngày thứ vào viện: Trẻ tỉnh, môi hồng, khơng quấy khóc Khơng thở nhanh, nhịp thở 30 lần/phút Khơng nơn, ăn 90ml/3h Đại tiện bình thường Tiền sử: Trẻ đẻ non, thai đôi 30 tuần, đẻ mổ chuyển sớm, cân nặng lúc sinh 900gam PARA 2002 Thốt vị bẹn, ẩn tinh hồn, lỗ tiểu thấp Viêm phổi tháng 7/2019, tháng 8/2019 Phát triển tinh thần vận động: Biết mỉm cười tự nhiên, nhìn theo người thân Giữ vững cổ Tương đương trẻ tháng tuổi Chưa tiêm phòng • • • • • Gia đình chưa phát bất thường Khám tồn thân Trẻ tỉnh, không sốt, môi hồng Cân nặng 3.2kg Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 130 lần/phút Nhịp thở 30 lần/phút Da niêm mạc hồng, refill < 2s Không phù, khơng xuất huyết da Lơng tóc móng bình thường Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận Tiết niệu sinh dục: Lỗ tiểu thấp vị trí rãnh quy đầu Bìu phải: Khối kích thước 4x3cm, da căng, sẫm màu, ấn khơng khóc, mềm, có nhu động ruột, đẩy phần lên ổ bụng Kẹp màng tinh hồn (-) Bìu trái: Khơng sờ thấy tinh hồn bìu, khối vùng ống bẹn kích thước x cm Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng, khơng có quai ruột Phản ứng thành bụng (-) Cảm ứng phúc mạc (-) Đại tiện phân xanh vàng Hơ hấp Rút lõm lồng ngực (-) Rì rào phế nang rõ Không rale Tim mạch Tim đều, tần số 130 chu kỳ/phút T1, T2 rõ, không tiếng tim bệnh lý Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nam, tháng tuổi, tiền sử đẻ non 29 tuần, PARA 2002, viêm phổi Vào viện khối to vùng bìu Hiện tại: Khối vùng bìu phải KT 3x4cm, mềm, đẩy lên phần, có nhu động ruột Bìu phải khơng sờ thấy tinh hồn bìu Khối vùng ống bẹn phải KT 1x1cm - HC tắc ruột (-); HCNT (-), HCTM (-) Phổi RRPN rõ, khơng ran, khơng RLLN Chẩn đốn sơ Thốt vị bẹn phải khơng nghẹt - Ẩn tinh hoàn trái – Lỗ tiểu thấp thể trước Cận lâm sàng Công thức máu: RBC : 4.31 T/L Hb: 119 g/L Hct: 0.344 WBC: 10.5 G/L %NEU 40.3 PLT 430G/L Sinh hóa máu: chức gan thận bình thường Siêu âm Doppler tinh hoàn mào tinh hoàn bên: + Bên phải hình ảnh vị bên, cổ vị đường kính 10mm, nội dung quai ruột di động, khơng thấy dày thành ruột, dịch khối vị 3mm + Tinh hồn bên trái nằm ống bẹn, cấu trúc nhu mơ tinh hồn đồng nhất, khơng thấy khối khu trú, mào tinh hồn hình thái cấu trúc âm bình thường - Siêu âm ổ bụng bình thường Chẩn đốn xác định: Thốt vị bẹn phải khơng nghẹt - ẩn tinh hồn trái ống bẹn – lỗ tiểu thấp thể trước 10 Điều trị - Phẫu thuật nội soi đẩy khối thoát vị lên khâu cổ bao thoát vị phải - Phẫu thuật hạ tinh hoàn trái, thắt ống phúc tinh mạc - Theo dõi lỗ tiểu lệch thấp thể trước đến trẻ đủ tuổi xét phẫu thuật 11 Tiên lượng Trung bình: Trẻ khỏe mạnh, khối vị khơng nghẹt nên xét mổ phiên Tinh hồn vị trí ống bẹn nên phẫu thuật đưa tinh hồn xuống đơn giản hơn, tổn thương tế bào mầm tinh hồn so với thể ẩn tinh hồn khác - ... ống bẹn – lỗ tiểu thấp thể trước 10 Điều trị - Phẫu thuật nội soi đẩy khối thoát vị lên khâu cổ bao thoát vị phải - Phẫu thuật hạ tinh hoàn trái, thắt ống phúc tinh mạc - Theo dõi lỗ tiểu lệch thấp. .. Doppler tinh hoàn mào tinh hoàn bên: + Bên phải hình ảnh vị bên, cổ vị đường kính 10mm, nội dung quai ruột di động, khơng thấy dày thành ruột, dịch khối vị 3mm + Tinh hoàn bên trái nằm ống bẹn, ... Trẻ khỏe mạnh, khối vị khơng nghẹt nên xét mổ phiên Tinh hồn vị trí ống bẹn nên phẫu thuật đưa tinh hoàn xuống đơn giản hơn, tổn thương tế bào mầm tinh hồn so với thể ẩn tinh hoàn khác -
- Xem thêm -

Xem thêm: bệnh án ngoại nhi thoát vị bẹn ẩn tinh hoàn lỗ đái thấp, bệnh án ngoại nhi thoát vị bẹn ẩn tinh hoàn lỗ đái thấp

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn