HỘI CHỨNG THIẾU MÁU CHI I ĐẠI CƯƠNG • Hội chứng thiếu máu chi hậu nhiều bệnh lý khác gây nên hẹp tắc động • mạch cấp máu nuôi chi Tùy theo mức độ tiến triển thiếu máu chi mà người ta chia ra: cấp tính, mãn tính, bán cấp o cấp tính  Xảy lưu thơng dòng máu bình thường bị cắt đứt cách đột ngột   động mạch lớn nuôi chi, gây nên thiếu máu cấp tính cho đoạn chi phía Rất nặng tiến triển cấp tính, cấp cứu ưu tiên số ngoại khoa Cần phân biệt loại nguyên nhân gây nên hội chứng thiếu máu chi cấp tính – Máu cục, dị vật từ nơi khác đến gây tắc động mạch: nguyên nhân thường gây nên hội chứng thiếu máu cấp tĩnh chi điển hình, hay gặp – lâm sàng Huyết khối hình thành chỗ động mạch chi: thường xảy động mạch bệnh lý gặp lâm sàng o mãn tính:  Diễn biến từ từ, lòng động mạch bị hẹp lại trước tắc hoàn toàn, nên hệ thống tuần hoàn phụ có thời gian phát triển để bù đắp phần   o thiếu máu Biểu thiếu máu chậm khơng cấp tính Có nhiều nguyên nhân gây nên hội chứng thiếu máu chi mãn tính, thường gặp xơ vữa động mạch bán cấp tính:  Ít gặp  Là dạng trung gian dạng  Thường thiếu máu cấp tĩnh xảy thiếu máu mãn tính (ví dụ tắc động mạch cấp/ hẹp động mạch xơ vữa) II HỘI CHỨNG THIẾU MÁU CHI CẤP TÍNH Ngun nhân gây tắc: • Do mảnh dị vật trơi từ hệ tuần hồn phía thượng lưu xuống gây tắc • Có nhiều loại dị vật chủ yếu mảnh máu cục tim trái hay khối phồng động mạch, cục sùi Osler, ngồi gặp mảnh u tim (u nhầy nhĩ trái), hay mảng xơ vữa,… Sinh bệnh học giải phẫu học ngoại sở khám mạch máu ngoại vi Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào lâm sàng với hội chứng thiếu máu cấp tính phía ngoại vi • Ngun tắc khám lâm sàng: o Đối chiếu với chi lành o Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi diễn biến theo thời gian o Lưu ý tìm bệnh • Các thăm dò hình ảnh đóng vai trò quan trọng đánh giá mức độ thương tổn tắc mạch, chẩn đốn xác định bệnh 3.1 Lâm sàng • Tiền sử: đa phần người bệnh biết tiền sử bệnh tim – mạch máu • Cơ o Khởi phát đột quỵ: đột ngột vận động chủ động bình thường chi o Sau xuất tê bì, giảm cảm giác phía chi, chi lạnh o Muộn thấy đau nhức hoàn tồn cảm giác chi, lan dần phía gốc chi theo thời gian • Tồn thân o Các biểu bệnh o Vào giai đoạn muộn, thêm dấu hiệu nhiễm trùng – nhiễm độc hoại tử chi (sốt cao, thiểu niệu – vô niêu, lơ mơ, tụt huyết áp) • Thực thể (chi bị tắc mạch) o Biểu hội chứng thiếu máu chi cấp tính  Da nhợt màu (hơi tím nhẹ kèm tổn thương tĩnh mạch )  Sờ thấy lạnh  Mạch ngoại vi giảm /mất so với bên đối diện  Vận mạch đầu ngón giảm  Rối loạn cảm giác – Cảm giác nông giảm dần hẳn từ tới gốc – Mấy cảm giác báo hiệu chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục phần chi  Rối loạn vận động -> vận động chủ động giảm dần hẳn, từ tới gốc  Phù nề đau bắp – Bắp sưng nề, điển hình bắp chân – giống bắp chân căng gãy xương cẳng chân – Đau thực thể, bóp vào chi làm đau tăng lên – Xuất bắt đầu có thiếu máu khơng hồi phục, thiếu máu nặng lên gây hoại tử phần tổ chức cơ, dẫn đến phản ứng viêm xuất hiện, làm phù nề tổ chức  Triệu chứng thiếu máu khơng hồi phục hồn tồn: – Nốt nước – Mảng tím đen da đoạn phía chi tím đen hoại tử – Cứng khớp tử thi – Có hoại tử nhiễm trùng, chảy nước hôi thối, gây nhiễm độc tồn thân nặng o Thơng thường triệu chứng phân bố theo giai đoạn thiếu máu sau: Trước 6h Mất mạch, lạnh – 24h Phù nề, đau Sau 24h Cứng khớp tử thi o o Giảm cảm giác Mất cảm giác Phỏng nước Giảm vận động Mất vận động Tím đen, hoại tử Để thuận tiện lâm sàng, tóm tắt lại thành “hội chứng P”  Pain: đau chi bị tổn thương  Pulse lessness: mạch  Palor: nhợt máu da  Paralysis: giảm vận động  Paresthesia: giảm cảm giác Xác định vị trí tắc mạch (dựa vào bắt mạch chi, xác định vị trí tương đối vùng bắt đầu mạch)  Tắc mạch chậu: mạch bẹn  Tắc mạch đùi: mạch bẹn yếu, mạch khoeo  Tắc mạch khoeo: mạch bẹn yếu, mạch khoeo yếu  Tắc mạch đòn – nách: mạch cánh tay  Tắc mạch cánh tay chõ chia động mạch quay – trụ: mạc cánh tay yếu, mạch quay 3.2 Cận lâm sàng • Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật o X – quang ngực thơng thường o Điện tim o Sinh hóa máu • Thăm dò hình ảnh: o Do bệnh cần phải mổ cấp cứu để lấy dị vật, lập lại giúp tìm bệnh tim: lưu thơng dòng máu sớm tốt, nên làm thăm dì hình ảnh có điều kiện làm cấp cứu, sở chuyên o khoa sâu Chủ yếu dùng siêu âm Doppler mạch, chụp động mạch thông thường để xác định vị o trí – mức độ tắc mạch Siêu âm tim, hay chụp cắt lớp vi tính động mạch chủ để xác định bệnh Chẩn đốn phân biệt • Huyết khối động mạch cấp tính: o Hình thành chỗ động mạch chi, thường xảy bệnh lý (hẹp mạch xơ o vữa) chi Là thiếu máu cấp tính xảy thiếu máu mạn tính, nên thường gây thiếu o máu bán cấp tính chi, với tiến triển chậm nhiều so với thiếu máu cấp tính Giai đoạn muộn dấu hiệu thiếu máu giống với thiếu máu mãn tính chi xơ vữa động mạch:  Mạch chân lành yếu  Xác định thương tổn thấy Doppler mạch chụp mạch (thành mạch o nham nhở khơng đều, vơi hóa, tuần hồn phụ phát triển) Bệnh nhân không nên mổ cấp cứu, điều trị thuốc chống đông xét mổ phiên sau • Lóc động mạch chủ: o Thể lóc xuống tận động mạch chủ bụng động mạch chậu, điều trị khó tiên lượng xấu o o o • Chi sưng – nóng – đau: o Do viêm tắc tĩnh mạch chậu – đùi đột ngột, gây ứ trệ tuần hồn, đau – phù chân làm khó o o • bắt mạch, da có màu tím sẫm Chẩn đốn xác định siêu âm Doppler mạch, chụp tĩnh mạch,… Điều trị nội khoa Tắc chạc đùi – chậu cấp tính: o Do huyết khối hình thành chỗ hay từ nơi khác trôi đến biểu thiếu máu cấp o o Thường xảy người lớn tuổi, cao huyết áp xơ vữa động mạch  Khởi phát đau đột ngột dội ngực lưng lan xuống bụng  Bắt mạch đo huyết áp thấy khác tay, tay với chân  Nghe tim có tiếng thổi tâm trương hở van động mạch chủ  HCTM chi cấp thường xuất chân, tiến triển nhanh Chụp X – quang ngực thấy trung thất giãn rộng Chẩn đoán xác định chụp động mạch chủ kết hợp chụp cắt lớp vi tính tính chân Xác định siêu âm Doppler mạch Điều trị phức tạp tiên lượng xấu Nguyên tắc điều trị • Mục tiêu: o Cố gắng rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi biện pháp sơ cứu mổ phục o • hồi lưu thơng dòng máu sớm tốt Chấp nhận mổ thăm dò để muộn đợi dấu hiệu thiếu máu rõ Sơ cứu o o Ngay sau có chẩn đốn lâm sàng  Cho thuốc chống đông máu  Sau chuyển lên sở ngoại khoa có khả phẫu thuật mạch máu Heparin (thường dùng cấp cứu)  Chế phẩm lọ 5ml (5000UI/ml)  Tiêm tĩnh mạch liều 100 – 200 UI/kg/24h  Với phương pháp dùng thuốc nhu sau – Pha tổng liều xilanh 20 – 50ml, chia liều nhỏ tiêm tĩnh mạch – cách – Pha tổng liều 500ml huyết thang đẳng trương 5%, truyền nhỏ – giọt 24h Pha tổng liều xilanh 20 – 50ml, truyền tĩnh mạch liên tục bơm tiêm điện o • Hoặc Calciparin  Tiêm da bụng  Liều tương tự  Chia nhỏ liều giờ/ lần Điều trị thực thụ o Phẫn thuật lấy dị vật, phục hồi lưu thơng dòng máu  Gây tê chỗ gây tê vùng, cần mê nội khí quản    Mở thông động mạch lấy huyết khối ống thơng có bóng Fogaty Vị trí mở thơng động mạch thường dùng: – Động mạch cánh tay đoạn 1/3 – với chi – Động mạch đùi chung động mạch khoeo chi Kết hợp mở cân phía (thường cân cẳng chân) chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục (tức có dấu hiệu sưng nề - đau bắp cơ) o Cắt cụt chi:  Khi có dấu hiệu thiếu máu khơng hồi phục hồn tồn (căng cứng bắp cơ, nốt  o nước, cứng khớp tử thi) Hoặc chi tím đen hoại tử Săn sóc sau mổ  Chống đơng: – Nên trì – ngày – Sử dụng Heparin hay Calciparin 200 – 300 UI/kg/24h – Sau thay băng kháng chống đông đường uống (sintrom hay aspegic)  Điều trị bệnh toàn thân: suy tim, cao huyết áp, suy thận  Săn sóc vết thương theo dõi lưu thơng dòng máu  Sớm điều trị tiệt (ở tim hay mạch) thể trạng cho phép, tránh tắc mạch tái phát, nặng nhiều III HỘI CHỨNG THIẾU MÁU MÃN TĨNH CHI DƯỚI Khái niệm hội chứng thiếu máu mãn tính chi • Trước đây, người ta thường xếp lẫn biểu hội chứng thiếu máu chi mãn tính chi • bệnh cảnh viêm tắc động mạch chi Thực chất, viêm động mạch chi bao gồm nhiều bệnh gây viêm, thối hóa, dẫn đến tắc động mạch chi, chủ yếu chi dưới, biểu dấu hiệu thiếu máu mãn tính – bán cấp – hay cấp tính đầu ngón chan Bệnh viêm tắc động mạch chi đa • dạng, diễn biến phức tạp, nhiều vấn đề chưa nhiều vấn đề chưa hiểu biết rõ Hội chứng thiếu máu mãn tính chi dưới, hay gọi viêm tắc động mạch chi dưới, mảng quan trọng thường gặp bệnh lý mạch máu liên quan chủ yếu đến động • • mạch lớn chi Có nhiều bệnh lý khác gây hội chứng thiếu máu mãn tính chi dưới: o 90 – 95% nguồn gốc từ xơ vữa động mạch, đại đa số giới nam o Buerger (nam 20 – 40 tuổi, hút thuốc nặng, tắc mạch ngoại vi,…) o Bệnh xơ vữa sớm o Viêm động mạch đái tháo đường (thường kèm xơ vữa dộng mạch) o Viêm động mạch não suy… Như triệu chứng hội chứng thiếu máu mãn tính chi khơng đồng nghĩa, coi triệu chứng bệnh xơ vữa động mạch chi Lâm sàng • Hỏi bệnh o Hiện tượng “đau cách hồi” thường dấu hiệu thường buộc người bệnh đến với thày thuốc  Xuất lại, đau chuột rút, hay có kìm kẹp vào, bị cắn, lan rộng làm bước nặng chì – buộc người bệnh phải dừng lại Sau vài phút nghỉ ngơi, dấu hiệu thường biến Người bệnh lại tiếp tục lại bị đau Vị trí đau điển hình bắp chân, đùi, háng, mông Mức độ nặng thiếu máu liên quan chặt chẽ với quãng đường lần đau   o o thời gian phải nghỉ để hết đau (thiếu máu nặng quãng đường ngắn o o thời gian nghỉ dài) Mức dộ gợi ý bệnh rõ khoảng cách đau 500 – 1000m Tiến triển đau cách hồi nặng lên theo thời gian, có vai trò đánh giá mức độ tiên lượng bệnh • Nhìn o Giai đoạn sớm:  Tìm dấu hiệu giảm tưới máu đầu ngón tượng làm đầy tĩnh mạch chậm  tuần hồn động mạch Có cách khám – Cho bệnh nhân nằm ngửa, làm động tác thay đổi tư đưa chân lên cao hạ xuống để làm rõ thiếu máu + Khi nhấc cao chân – ngón đổi màu xanh tím, sau đưa chân + xuống, thấy phục hồi lại màu hồng ngón chân Bằng cách so sánh với chân kia, tính thời gian (bình thường tĩnh mạch bàn chân 1/3 cẳng chân đổ đầy 15 – giây sau hạ chân xuống) + Kết quả:  Khi thời gian thay đổi > 15 giây có thếu máu  Nếu > 30 giây có thiếu máu nặng Cho người bệnh làm gắng sức, sau nằm lên giường khám, thấy màu sắc chân xanh tái, rõ khu trú chân, với gắng o sức nhẹ mà thấy rõ – gợi ý thiếu máu nặng Ở giai đoạn muộn: thấy biểu loạn dưỡng da thiếu máu da khơ, có ổ lt, chí thấy hoại tử ngón chân • Sờ: o o Bắt mạch cách hệ thống theo vị trí từ bẹn trở xuống Thấy mạch yếu hay ngoại vi chỗ bị tổn thương nặng, đồng thời giúp định khu tổn thương • Nghe: o o Khi có hẹp động mạch nơng Đặt ống nghe nhẹ nhàng nghe thấy tiếng thổi tâm thu thơ ráp, mạch chi o cần nghe đùi, hố chậu rốn đánh giá ABI Giá trị Ý nghĩa > 1,3 Động mạch cứng, vơi hóa (ở bệnh nhân ĐTĐ, suy thận mạn,…) 0,9 – 1,3 Bình thường 0,75 – 0,9 Bệnh động mạch chi mức độ nhẹ (không triệu chứng) 0,4 – 0,75 Bệnh động mạch chi mức độ vừa (đau cách hồi) < 0,4 Bệnh động mạch chi mức độ nặng • Đánh giá mức độ thiếu máu ) o o giai đoạn thiếu máu  Giai đoạn 0: khơng có tổn thương hẹp  Giai đoạn 1: có tổn thương chụp động mạch, song khơng có biểu lâm  sàng Giai đoạn 2: tương ứng thiếu máu chức năng, tức có đau cách hồi, – Giai đoạn nhẹ: đau cách hồi > 300 m, khơng có di chứng (teo cơ) – Giai đoạn vừa: đau 100 – 300m, có di chứng chi – Giai đoạn nặng: đau cách hồi nặng, < 75m,gần liên tục Giai đoạn 3: đau NGHỈ nhẹ liên tục ngày, nằm, kéo dài  nhiều tuần, cản trở giấc ngủ đêm, buộc bệnh nhân phải ngủ ghế salong Giai đoạn 4: xuất rối loạn dinh dưỡng da, hoại tử, đầu ngón,  o hay kèm theo nhiễm trùng, dạng ổ loét nông bề mặt da Tiến triển:  Thông thường giai đoạn tiến triên tuần giai đoạn – –  Có thể có nhiêu dạng tiến triển khác, trí số ca bị huyết khối tắc mạch cấp kèm theo (thiếu máu bán cấp tính) – nhanh chóng chuyển sang giai đoạn 4, hoạt tử - cắt cụt Các hình ảnh thăm dò • Vai trò o Chẩn đoán xác định bệnh o Đánh giá mức độ thương tổn o Định hướng cho phương pháp điều trị • Các phương pháp o Siêu âm Doppler mạch:  Đơn giản, giá trị chẩn đốn cao, song đòi hỏi có phương tiện người làm có kinh nghiệm  o Xác định vị trí hẹp – tắc mạch, mức độ tổn thương mạch, tình trạng dòng chảy mạch chỗ tắc Chụp động mạch thông thường:  Giá trị chẩn đốn khơng cao, khơng cho thất rõ mức độ thương tổn mạch tình trạng mạch ngoại vi Chủ yếu dùng cấp cứu Chụp động mạch số hóa:  Giá trị chẩn đốn tốt  Cho biết xác: – Vị trí hẹp – tắc mạch – Mức độ tổn thương tình trạng mạch ngoại vi  Khá phức tạp đòi hỏi phương tiện đắt tiền Siêu âm tim, chụp mạch vành, chụp CT – MRI từ động mạch chủ: chẩn đoán đánh  o o giá mức độ thương tổn phối hợp xơ xữa động mạch vùng khác Các yếu tố nguy • Yếu tố lâm sàng o Hút thuốc lá:  Trên 12 – 15 điều/ ngày  Là yếu tố ảnh hường trực tiếp, trẻ rõ – nguy o Các stress/ người trẻ số hoàn cảnh xã hội o Tiền sử xơ vữa: biểu mạch vành hay quan khác o Béo bệu: cân nặng/ chiều cao > 10% mức lý tưởng o Cao huyết áo: lớn 140/90mmHg – quan hệ trực tiếp đến bệnh không hạ đột ngột có thiếu máu cho • Các yếu tố sinh học o Rối loạn chuyển hóa Lipid: mỡ máu cao, có ý nghĩa xấu tầm 30 – 60 tuổi o Đái đường o Tăng acid uric máu o Là yếu tố nguy làm nặng thêm thiếu máu ch Điều trị • Nguyên tắc o Khi thấy bắt đầu có dấu hiệu lâm sàng (giai đoạn 2): chuyển bệnh nhân đến sở nội khoa tim mạch  Làm xét nghiệm sinh học  Làm chẩn đốn vị trí mức độ tổn thương thăm dò hình ảnh, siêu âm o chụp mạch Khi bệnh nhân giai đoạn thiếu máu nặng (giai đoạn 3, 4): chuyển sớm đến sở điều trị ngoại khoa nội khoa can thiệp • Điều trị cụ thể o Điều trị nội khoa  điều trị hạn chế yếu tố nguy (tâm lý, thuốc)  Cải thiện tưới máu động mạch phương pháp nhỏ có ý nghĩa: Hạn chế chấn thương vào chi Tránh tiếp xúc với vật nóng Tránh nhiễm trùng bàn chân Các biện pháp vệ sinh chân Dùng thuốc: – – – –  – – – – Giãn mạch (Fonzylan) Chống đông (aspirin) Ức chế giao cảm Tránh dùng thuốc tiêm vào động mạch o Điều trị nội – ngoại khoa can thiệp  Nong động mạch bóng  Nong hẹp mạch bóng + Stent o Phẫu thuật       IV Bắc cầu nối động mạch qua chỗ tắc – hẹp Bóc nội mạch động mạch bị hẹp Cầu nối ngoại vi cho hẹp lan tỏa Cắt thân kinh Cắt cụt không khả cải thiện tưới máu chi HỘI CHỨNG THIẾU MÁU BÁN CẤP TÍNH CHI DƯỚI • Bản chất : viêm mạch gây huyết khối chỗ/ hẹp mạch xơ vữa • Sinh lý bệnh: tuần hồn phụ có chưa phát triển đủ thiếu máu mạn • Tần suất gặp tăng dẫn • Chưa có nhiều hiểu biết, hay bị br sót dẫn đến cắt cụt chi • Lâm sàng: o Thường nam giới, cao tuổi (tuổi thiếu máu mãn tính chi) o Khởi phát thương không rõ đột quỵ Triệu chứng thực thể giống thiếu máu cấp tính chi Tiến triển chậm hơn, sau – tháng sang giai đoạn không hồi phục Điều trị kết hợp thiếu máu cấp mãn tính o o • ... động mạch chi, thường xảy bệnh lý (hẹp mạch xơ o vữa) chi Là thiếu máu cấp tính xảy thiếu máu mạn tính, nên thường gây thiếu o máu bán cấp tính chi, với tiến triển chậm nhiều so với thiếu máu cấp... thơng dòng máu  Sớm điều trị tiệt (ở tim hay mạch) thể trạng cho phép, tránh tắc mạch tái phát, nặng nhiều III HỘI CHỨNG THIẾU MÁU MÃN TĨNH CHI DƯỚI Khái niệm hội chứng thiếu máu mãn tính chi • Trước... lẫn biểu hội chứng thiếu máu chi mãn tính chi • bệnh cảnh viêm tắc động mạch chi Thực chất, viêm động mạch chi bao gồm nhiều bệnh gây viêm, thối hóa, dẫn đến tắc động mạch chi, chủ yếu chi dưới,