BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỖ MẠNH TOÀN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA Ổ PHÚC MẠC ĐẶT LƯỚI NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ MẠNH TOÀN BỘ Y TẾ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA Ổ PHÚC MẠC ĐẶT LƯỚI NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đức Tiến PGS.TS Trịnh Văn Tuấn HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologist BN BMI KT KTNS PTV PTNS PT TVB TAPP (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) Bệnh nhân Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Kỹ thuật Kỹ thuật nội soi Phẫu thuật viên Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật thoát vị bẹn Transabdominal preperitoneal TEP (Kỹ thuật nội soi đặt lưới nhân tạo đường qua ổ phúc mạc) Totally extraperitoneal TVB (Kỹ thuật nội soi đặt lưới nhân tạo hồn tồn ngồi phúc mạc) Thốt vị bẹn LỜI CAM ĐOAN Tơi Đỗ Mạnh Tồn, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Đức Tiến PGS TS Trịnh Văn Tuấn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng 07 năm 2018 Người viết cam đoan ký ghi rõ họ tên DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua ống bẹn phải Nyhus Hình 1.2 Giải phẫu toàn vùng bẹn qua nội soi ổ bụng Hình 1.3 Các lớp thành bụng vùng bẹn khoang Bogros Hình 1.4 Các thần kinh chủ yếu khoang phúc mạc vùng bẹn 10 Hình 1.5 Các mạch máu sâu khoang ngồi phúc mạc vùng bẹn 11 Hình 1.6 Các tĩnh mạch sâu vùng bẹn khoang Bogros 13 Hình 1.7 Ống dẫn tinh bó mạch chậu ngồi .14 Hình 1.8 Dây chằng Cooper, dải chậu mu cung ngang bụng .15 Hình 1.9 Vùng nguy hiểm khoang phúc mạc vùng bẹn 16 Hình 1.10 Tam giác tử 16 Hình 1.11 Tam giác đau 17 Hình 1.12.Vòng nối chết 17 Hình 1.13 Cơ chế trập (Shutter mechanism) 18 Hình 1.14.Sự di chuyển lỗ bẹn sâu gắng sức – hướng mũi tên 19 MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 22 PHỤ LỤC .22 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học vùng bẹn ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua ổ phúc mạc 1.1.1 Giải phẫu học ống bẹn 1.1.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng 1.1.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua ổ phúc mạc điều trị thoát vị bẹn .15 1.2 Sinh lý học vùng bẹn 18 1.2.1 Cơ chế thứ 18 1.2.2 Cơ chế thứ hai: chế đóng lỗ bẹn sâu .19 1.3 Sinh lý bệnh học thoát vị bẹn 19 1.3.1 Còn ống phúc tinh mạc 20 1.3.2 Sự suy yếu lớp cân – mạc thành bụng vùng bẹn .22 1.3.3 Hoạt động trập chéo bụng ngang bụng 23 1.3.4 Sự tăng áp lực ổ bụng 24 1.4 Phân loại thoát vị bẹn 24 1.4.1 Phân loại theo Gilbert 24 1.4.2 Phân loại theo Rutkow Robbins .25 1.4.3 Phân loại theo Nyhus 25 1.5 Chẩn đoán thoát vị bẹn 25 1.5.1 Chẩn đoán xác định .25 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 27 1.5.3 Biến chứng thoát vị 28 1.6 Điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn 28 1.6.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật thoát vị bẹn .28 1.6.2 Lựa chọn lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn 31 1.6.3 Các phương pháp phẫu thuật nội soi sử dụng lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn 32 1.7 Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn giới Việt Nam 42 1.7.1 Các nghiên cứu định kỹ thuật mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn .42 1.7.2 Các nghiên cứu kết điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi 44 Chương 48 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .48 2.1 Đối tượng nghiên cứu 48 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 48 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .48 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 48 Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2018 Các bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Việt Đức khoảng thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 04/2018 .48 2.3 Phương pháp nghiên cứu 49 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .49 2.3.2 Cơng thức tính cỡ mẫu 49 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu .49 2.3.4 Quy trình phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn 51 2.3.5 Các tiêu nghiên cứu .60 2.3.6 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 64 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu .64 Chương 66 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 Từ tháng 10/2015 đến tháng 04/2018, tiến hành phẫu thuật 95 bệnh nhân nam TVB (104 thoát vị) phương pháp TAPP, thu kết sau: 66 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66 3.1.1 Tuổi 66 3.1.2 Nghề nghiệp 66 3.1.3 Thời gian mắc bệnh .66 3.1.4 Phân bố theo BMI 67 3.1.5 Bệnh kết hợp .68 - Bệnh lý tim mạch chiếm tỉ lệ 14,7% .68 Xét yếu tố thuận lợi: có 17 bệnh nhân (17,9%), táo bón bệnh nhân (9,5%); bệnh phế quản 02 bệnh nhân (2,1%); mổ u xơ tuyến tiền liệt 06 bệnh nhân (6,3%) .68 Tinh hoàn ổ bụng bệnh nhân (2,1%) 68 3.1.6 Phân độ ASA 68 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo phân độ ASA 68 3.2 Các yếu tố nghiên cứu liên quan tới định phẫu thuật 68 3.2.1 Thoát vị bẹn nguyên phát thoát vị bẹn tái phát 69 - TVB nguyên phát có 85 bệnh nhân chiếm tỉ lệ (89,4%) 69 TVB tái phát có 10 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 10,6%, TVB tái phát thể trực tiếp có 03 bệnh nhân (3,2%), tái phát thể gián tiếp có 07 bệnh nhân (7,4%) 69 3.2.2 Vị trí vị 69 TVB bên phải 41 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 43,1% 69 TVB bên trái 45 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 47,4% 69 TVB hai bên bệnh nhân chiếm tỉ lệ 9,5% 69 3.2.3 Phân theo thể thoát vị 69 3.2.4 Phân loại thoát vị theo Nyhus 70 3.3 Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật mổ .71 3.3.1 Phương pháp vô cảm: 100% bệnh nhân gây mê nội khí quản .71 3.3.2 Số lượng kích thước trocar 71 3.3.3 Kích thước lưới nhân tạo 71 - Số bệnh nhân cố định lưới Protack 57 chiếm 60,0%; cố định lưới khâu 15 chiếm 15,8% .72 - Số bệnh nhân không cần cố định lưới 23 chiếm 24,2% .72 3.4 Kết phẫu thuật 72 123 4.5.2 Các biến chứng xa Các biến chứng xa sau phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi gồm: đau tê vùng bẹn mãn tính, biến chứng thừng tinh tinh hồn, vị qua lỗ trocar, tắc ruột 4.5.2.1 Đau tê bì mãn tính vùng bẹn Đau mãn tính sau PTTVB định nghĩa đau kéo dài tháng Poobalan cs, tổng hợp phẫu thuật thoát vị bẹn không đặt lưới nhân tạo năm 2000, ghi nhận tỷ lệ đau mãn tính từ 0% đến 63% xảy năm Aasvang Kehlet, ghi nhận tỷ lệ đau mãn tính sau mổ 12%, với thời gian theo dõi tháng (thời gian từ 2000 – 2004) [111] Simon Nienhuijs, M.D cs (2007) [111], thực nghiên cứu tổng hợp phân tích me-ta đánh giá “Đau mãn tính sau phẫu thuật vị bẹn có đặt lưới nhân tạo”, gồm 29 nghiên cứu có chất lượng tốt (nghiên cứu tiến cứu, đánh giá phương pháp thời gian đau mô tả rõ ràng dựa vào thang điểm đau VDS VAS), 80% bệnh nhân theo dõi với thời gian tháng, ghi nhận số kết quả: tỷ lệ chung đau mãn tính vùng bẹn 11%; tê bì vùng bẹn 9% Mức độ đau mãn tính rút từ nghiên cứu: đau nhẹ (74%); đau vừa (17%); đau vừa đau nhiều (1%); đau nhiều (8%) Kiểu đau nguyên nhân thần kinh thông báo nghiên cứu O’Pwyer NeenhuijS 64% 55%; nghiên cứu thông báo đau làm hạn chế công việc hoạt động lúc rảnh rỗi 32% Xu hướng đau mãn tính thường gặp bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bụng trước 06 nghiên cứu so sánh kỹ thuật nội soi (TAPP, TEP) với KT Lichtenstein, cho thấy PTNS yêu thích đau mãn tính Lau H cs, thơng báo ngun nhân đau mãn tính khâu vào màng xương KTNS không gây tổn thương này; có nghiên cứu thơng báo tổn thương thần kinh bì đùi ngồi yếu tố nguy PTNS 124 Về nguyên nhân gây đau mãn tính sau PTTVB có đặt lưới, Hideyuki Takata, M.D cs (2016) [112] cho tổn thương nhiều thần kinh (thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi) chúng ngang qua vùng phẫu thuật Các dây thần kinh bị tổn thương trực tiếp phẫu thuật phản ứng viêm nhiễm gây xơ hóa thần kinh sau đặt lưới nhân tạo Trong phẫu thuật mở thoát vị bẹn, PTV xác định rõ bảo tồn thần kinh vùng bẹn tỷ lệ đau mãn tính giảm Trong PTNS, lưới nhân tạo đặt khoang ngồi phúc mạc tỷ lệ đau mãn tính so với phẫu thuật mở khoang ngồi phúc mạc khơng gần dây thần kinh cảm giác trên, khơng có cố định lưới vào ống bẹn xơ hóa thần kinh xung quanh lưới Do đó, ngun nhân gây đau mãn tính vùng bẹn cho đặt lưới gần dây thần kinh vùng bẹn Tuy nhiên, số tác giả khác lại cho đau mãn tính vùng bẹn sau PTNS việc cố định lưới nhân tạo Protack, stapler hay khâu phía ngồi dải chậu mu, gây chèn ép dây thần kinh sinh dục đùi, thần kinh bì đùi ngồi, thần kinh chậu hạ vị chậu bẹn, thần kinh bì đùi bị nhiều (0,1% - 10%) [48],[113] Về mức độ đau mãn tính, đa số nghiên cứu thơng báo PTTVB phương pháp nội soi có tỷ lệ đau mãn tính thấp so với phẫu thuật mở Các nghiên cứu PT TAPP thông báo tỉ lệ đau, tê mãn tính sau: nghiên cứu Demetrius E.M Litwin M.D cs (1997) [58], tỉ lệ tê bì vùng bẹn 11/554 BN chiếm 1,98%, 01 BN tổn thương thần kinh bì đùi 10 BN tổn thương thần kinh chậu bẹn Theo tác giả, tê bì thần kinh chậu bẹn khó giải thích, cố định LNT lỗ bẹn sâu nơi dây thần kinh cung ngang bụng Reinhard Bittner cs (2010) [85], tỉ lệ đau vùng bẹn thời điểm 06 tháng sau mổ 16,4%, đau nhẹ 32 BN (11,9%), đau vừa 11BN (4,1%), đau nhiều 01 BN 125 (0,4%); 01 BN đau nhiều cố định lưới clip phải phẫu thuật lai để lấy clip Florian Muschalla cs (2016) [45], tỉ lệ đau vùng bẹn 44/1010 thoát vị chiếm 4,35%, đau nhẹ (VAS 1-3) 2,77%; đau vừa (VAS 46) 0,99%; đau nhiều (VAS 7-10) 0,59% với thời gian theo dõi 05 năm Ở Việt Nam, nghiên cứu Triệu Triều Dương cs (2012) [65], thực KT TAPP 151 BN, khám lại xa 135 BN, ghi nhận tỷ lệ dị cảm vùng 3,31% Nghiên cứu Lê Quang Hùng cs (2017) [90], ghi nhận tỷ lệ đau mãn tính vùng bẹn 11,7% (34/151 BN theo dõi được) Khi so sánh với KT mở, nghiên cứu Leigh Neumayer, M.D (2004) [81], ghi nhận tỉ lệ đau tê bì mãn tính vùng bẹn nhóm mổ nội soi (n = 989 BN) 9,8%; nhóm mổ mở (n = 994 BN) 14,3% với thời gian theo dõi 02 năm Hideyuki Takata, M.D cs (2016) [112], ghi nhận thời điểm 06 tháng sau mổ, tỉ lệ đau vùng bẹn nghỉ sau TAPP (n = 43 BN) 0% so với 6,9% sau kĩ thuật MK (onlay and mesh; n = 101 BN); 6,8% sau kĩ thuật UPP (onlay and under mesh; n = 59 BN) 0% sau kĩ thuật Lichtenstein; tỉ lệ đau vùng bẹn vận động sau TAPP 4,7% so với 19,8% sau kĩ thuật MK; 13,6% sau kĩ thuật UPP 13% sau kĩ thuật Lichtenstein Mức độ đau đau mãn tính sau kỹ thuật mức độ nhẹ khơng có bệnh nhân đau đến mức cần dùng thuốc giảm đau, phóng bế thần kinh phẫu thuật Một số nghiên cứu theo dõi lâu dài thấy tỉ lệ mức độ đau mãn tính sau PTTVB có xu hướng giảm dần theo thời gian Nghiên cứu Lê Quốc Phong (2015) [104], thực KT Lichtenstein, khám lại thời điểm 01 tháng (193 BN), có 05 BN đau bẹn (2,6%), 29 BN tê bẹn bìu (15,0%), tê gốc dương vật 01 BN (0,5%); thời điểm 12 tháng (khám lại 186 BN), số BN đau bẹn, tê bẹn bìu, tê gốc dương vật giảm dần đến thời điểm 24 tháng (khám lại 248 BN), đau bẹn 02 BN (1,1%), tê bẹn bìu BN (0%), tê gốc dương vật BN (0%) Một tác giả khác Phan Đình Tuấn Dũng (2017) [114], thực hiên KT TEP BN, ghi nhận thời điểm 01 tháng (79 BN): 126 đau vùng bẹn 04 BN (5,0%), rối loạn cảm giác bẹn bìu 03 BN (3,8%); thời điểm 12 tháng (khám lại 76 BN), số BN đau bẹn rối loạn cảm giác bẹn bìu đề 03 BN (3,9%); thời điểm 24 tháng (61 BN), đau bẹn 01 BN (1,6%) rối loạn cảm giác bẹn bìu 02 BN (3,2%) Nghiên cứu ghi nhận số bệnh nhân đau vùng bẹn mãn tính 05 chiếm 5,3%; số bệnh nhân tê vùng bẹn mãn tính 04 chiếm 4,2%; số bệnh nhân vừa đau tê vùng bẹn mãn tính 02 chiếm 2,1% Tổng số bệnh nhân đau, tê vùng bẹn mãn tính thời điểm sau phẫu thuật 03 tháng 11 chiếm 11,6% Tất bệnh nhân đau mức độ đau nhẹ, khơng cần dùng thuốc giảm đau, phóng bế thần kinh hay phẫu thuật Theo dõi bệnh nhân đau, tê vùng bẹn mãn tính đến thời điểm 12 tháng, nhận thấy mức độ đau bệnh nhân giảm dần, có 02 bệnh nhân vừa đau tê vùng bẹn hết triệu chứng tê Tại thời điểm khám lại lần cuối vào tháng 07/2018 (trung bình 18,4 tháng sau mổ), số bệnh nhân đau vùng bẹn lại 04 chiếm 4,2% số bệnh nhân tê vùng bẹn lại 01 chiếm 1,1% Như với thời gian theo dõi trung bình 18,4 tháng, số bệnh nhân đau, tê vùng bẹn 04 chiếm 5,3% 4.5.2.2 Thoát vị lỗ trocar tắc ruột Điều trị vị bẹn KT TAPP có hạn chế phải vào ổ bụng nên gặp số biến chứng riêng phương pháp thoát vị lỗ trocar [7], tắc ruột sớm ruột chui qua khe hở phúc mạc khơng đóng kín tắc ruột dính [50],[52] Tuy nhiên, nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân mổ theo KT TAPP lại ghi nhận tỷ lệ biến chứng thấp Nghiên cứu I Baca cs (2000) [61], 1952 BN (2500 thoát vị), ghi nhận tỷ lệ thoát vị lỗ trocar (0,24%), tắc ruột non dính vào khe phúc mạc (0,04%) Nghiên cứu Florian Muschalla cs (2016) [45] 787 BN (1010 thoát vị), ghi nhận tỷ lệ thoát vị lỗ trocar (3,18%), tắc ruột non (0,1%) Khi phân tích đa biến cho thấy bệnh nhân có số BMI cao 127 thấp thường xuất thoát vị lỗ trocar cao có ý nghĩa so với bệnh nhân có số BMI bình thường tác giả đề nghị sử dụng trocar có kích thước nhỏ từ – 7mm để hạn chế biến chứng Demetrius E.m Litwin M.D cs (1997)[58], 554 BN ghi nhận 04 BN tắc ruột non (0,7%), 02 BN bán tắc ruột diều trị nội khoa ổn định, 01 BN mổ nội soi gỡ dính sau 16 tháng kiểm tra thấy chỗ dính ruột cách xa vị trí TVB bệnh nhân có tiến sử mổ bụng trước đó; 01 BN mổ lại sau 03 tuần thấy dính vùng bẹn khơng rõ dấu hiệu tắc ruột tác giả cho trường hợp tắc ruột năng; có 03 BN (0,54%) vị vị trí lỗ trocar kích thước 10mm 12 mm Ở Việt Nam, nghiên cứu Phạm Hữu Thông (2007) [60], ghi nhận 1/28 BN (3,5%) thoát vị lỗ trocar Trong nghiên cứu chúng tơi, với thời gian theo dõi trung bình 18,4 tháng chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp vị qua lỗ trocar có dấu hiệu bán tắc hay tắc ruột phải nhập viện điều trị 4.5.2.3 Biến chứng thừng tinh tinh hoàn Một số biến chứng thừng tinh tinh hoàn xảy sau PTTVB thông báo giảng đau xuất tinh quan hệ tình dục, giảm ham muốn tình dục, viêm tinh hồn thiếu máu, teo tinh hồn vơ sinh Theo H.C Pomergard cs (2017) [115], sau giới thiệu phương pháp mổ nội soi vị bẹn tỷ lệ đau hoạt động tình dục thơng báo 10% đến 12,3%, 2,8% bệnh nhân có suy giảm hoạt động sinh dục mức độ trung bình nặng Một nghiên cứu khác Bischoff JM cộng ghi nhận tỷ lệ nam giới sau mổ TVB bị đau xuất tinh 3,1% Cơ chế xác đau liên quan đến hoạt động sinh dục chưa rõ theo số tác giả nguyên nhân tổn thương thần kinh vùng bẹn tổn thương căng phồng ống dẫn tinh 128 Nghiên cứu H.C Pommergaard cs (2007) [115] 1421 bệnh nhân TVB (nam giới = 1198; nữ giới = 223), mổ theo KT TAPP trung tâm TVB Đan Mạch, ghi nhận tỷ lệ đau hoạt động sinh dục nam (11,3%); đau xuất tinh (26,7%) Về vị trí đau hoạt động tình dục: gặp bìu chủ yếu (62,1%); sau đến vị trí phẫu thuật (21,6%) Ở nữ giới, đau hoạt động tình dục (11,6%); đau đạt khoái cảm cao (12,5%) Nghiên cứu Reinhard Bittner cs (2010), thực KT TAPP 276 BN, 248 BN khơng có dấu hiệu đau hoạt động sinh dục trước mổ, theo dõi sau mổ 240 BN ghi nhận 04 BN có dấu hiệu đau liên quan đến hoạt động sinh dục (2,9%) Ở Việt Nam, Lê Quang Hùng cs (2017) [90], thực KT TAPP 89 BN, theo dõi xa 34 BN, ghi nhận tỉ lệ đau thừng tinh- tinh hoàn 01 BN (2,9%) Một tác giả khác Triệu Triều Dương cs (2014) [116], ghi nhận tỉ lệ đau thừng tinh-tinh hoàn 1,55 với 67 BN theo dõi tổng số 178 BN Nghiên cứu ghi nhận: - Số bệnh nhân đau thừng tinh - tinh hoàn 03 chiếm 3,1% Những bệnh nhân đau tinh hồn mức độ nhẹ khơng cần sử dụng thuốc giảm đau - 75/95 bệnh nhân (là người 65 tuổi người ham muốn tình dục) hỏi dấu hiệu liên quan đến hoạt động sinh dục (đau xuất tinh; giảm ham muốn tình dục), ghi nhận 03 bệnh nhân giảm ham muốn tình dục so với trước mổ, xuất sau mổ từ 02 tháng đến 05 tháng; khơng có bệnh nhân đau xuất tinh 4.5.3 Tái phát Theo Sri Vengadesh Gobal cs (2013) [117], thành công phương pháp PTTVB đánh giá trước tiên tính ổn định phẫu thuật, biến chứng nhất, chi phí nhỏ thời gian trở lại công 129 việc hàng ngày sớm nhất; so sánh phương pháp PTTVB với tỉ lệ tái phát coi yếu tố có giá trị Tỉ lệ tái phát sau kỹ thuật mổ TVB tổng hợp từ giảng sau: Bassini (2,9% - 25%); Shouldice (0,2% - 2,7%); McVay (1,5% - 15,5%); Nyhus (3,2% - 21,0%); nhiên, sử sụng lưới nhân tạo, tỷ lệ tái phát sau KT Rives 0% - 9,9%; Stoppa (0% - 7%); phương pháp không căng (tension free) (0% - 1,7%); phương pháp nút chặn (0% - 1,6%) Kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn giới thiệu lần Ger năm 1982, sau áp dụng phổ biến Corbid, Schultz vào năm 1990 Tuy nhiên, KTNS thời gian theo dõi lâu dài có tỉ lệ tái phát lên đến 26% Đến năm 1991, hai KTNS đặt lưới nhân tạo vào khoang phúc mạc sử dụng phổ biến đến ngày KT TAPP KT TEP, ghi nhận tỷ lệ tái phát dao động từ 0% - 2% tùy theo tác giả [41] Tác giả Geis Paton Himpen Felix Kavie Mekezum Kietmakis Ferzli Felix Năm Kĩ thuật Số thoát vị 1993 1994 1993 1995 1995 1993 1994 1995 1995 TAPP TAPP TAPP TAPP TAPP TEP TEP TEP TEP 450 106 100 733 224 51 150 326 382 Tái phát Theo dõi (%) 0,7 0,3 1,0 1,6 0,26 (tháng) – 30 – 12 * 24 – 51 * 6,3 18 *Không thông báo Để xác định chế tái phát sau PTNS thoát vị bẹn, Anthony S Lowham M.D cs [41] cho kiểm tra băng ghi hình 13 trường hợp tái phát nghiên cứu thử nghiệm nội soi đa trung tâm Fitzibon cs, đưa nguyên nhân tái phát là: Sự phẫu tích khơng hồn tồn khoang ngồi phúc mạc, chế 130 chủ yếu Phẫu tích khoang ngồi phúc mạc thường gây cảm giác mệt mỏi, chán nản cho PTV, khơng phẫu tích đầy đủ khơng đánh giá tồn sàn bẹn, bỏ sót vị, mơ tả khơng đầy đủ cấu trúc mạc vùng bẹn Từ phẫu tích khơng hồn tồn khoang phúc mạc dẫn đến chế tái phát thứ gồm: kích thước gối LNT lên vị trị vị khơng đủ; vị trí cố định lưới khơng “tái phát vị u mỡ” Do kích thước lưới nhân tạo khơng đủ nên tất vị trí vị khơng che phủ không gối lên khoảng cách đủ (2cm); lưới nhỏ đặt vị trí vị dẫn đến tái phát mở rộng vị trí vị co lưới Mặt khác, kích thước lưới không đủ che phủ tất chỗ yếu sàn bẹn, kết dẫn đến tái phát vị vị trí khác tương lai Khi cố định lưới stapler phải vào tổ chức đủ chắc, chỗ cách xa tổ chức yếu xung quanh vị trí vị (lưới phải cố định vào hai vị trí dây chằng Cooper cung ngang bụng cố định phòng di chuyển sớm lưới, gấp vào lưới vào chỗ vị thời kì hậu phẫu trước có xâm nhập tế bào lắng đọng collagen; nhiên, cố định hay khơng cố định lưới KT TAPP tranh luận) Mặt khác, lưới bị rách vị tái phát qua khe mép thoát vị chỗ rách lưới Một thoát vị u mỡ kết việc đẩy lùi tổ chức mỡ ngồi phúc mạc (khơng phải bao phúc mạc) qua chỗ thoát vị trực tiếp, biểu rõ thời gian hậu phẫu Thêm vào đó, khoang ngồi phúc mạc khơng phẫu tích đủ lưới đặt vào vị trí khơng đủ rộng gây gấp lưới Khe hở lưới: số PTV thích để khe hở lưới nhân tạo cho thừng tinh qua Tuy nhiên, số nghiên cứu chứng minh nguyên nhân gây tái phát thoát vị lưới bao phủ quanh mạch máu bị kéo vào ống bẹn dẫn 131 đến thoát vị gián tiếp tái phát Nghiên cứu Florian Muschalla cs (2016) [45], ghi nhận tỷ lệ tái phát sau KT TAPP 0,4% (4/1010 thoát vị), với thời gian theo dõi sau năm (85,3% BN), có 02 BN đồng ý mổ lại KT TAPP Ở bệnh nhân thứ nhất, nguyên nhân tái phát nhận thấy phía ngồi lưới nhân tạo; bệnh nhân thứ bị tái phát lưới bị đẩy vào bao thoát vị Nghiên cứu A.M Paganini cs (1998) [96], ghi nhận tỷ lệ tái phát sau KT TAPP 3% Khi phẫu thuật lại, tác giả nhận thấy bệnh nhân tái phát thực tế vị đùi khơng phát bệnh nhân TVB gián tiếp bị tái phát thực tác giả khơng phân tích trường hợp Về thời điểm tái phát sau PTTVB, theo Anthony S Lowham, M.D cs [41] hầu hết trường hợp tái phát thoát vị sau phẫu thuật có đặt lưới nhân tạo xảy năm kết lỗi kỹ thuật với chọn lưới kích thước khơng đủ, vị trí đặt lưới khơng hậu biến chứng nhiễm trùng tụ máu Các tác Wantz, Stoppa Rignault ghi nhận tái phát thoát vị nghiên cứu họ xảy năm thường vòng tháng đầu sau mổ Nghiên cứu Phạm Hữu Thông (2007) [60], thực KT TAPP 28 bệnh nhân TVB, sử dụng lưới nhân tạo kích thước (6 x 11) cm, với thời gian theo dõi trung bình 2,8 năm (6 - 44 tháng), ghi nhận 02 BN tái phát (7,14%): 01 BN lần đầu thoát vị trực tiếp sau mổ bị tụ dịch nhiều phải chọc hút bị tái phát tuần sau mổ 01 BN lần đầu thoát vị hỗn hợp có trượt bàng quang vào túi vị, tái phát sau tháng mổ, nhiên tác giả khơng phân tích lý tái phát Nghiên cứu Triệu Tiều Dương cs (2012) [65], ghi nhận tỷ lệ tái phát 0,66% (1/151BN) mổ nội soi lại vào tháng thứ sau mổ Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm Mike S L Liem M.D cs (1997) [118] so sánh KT nội soi (n = 487BN) với KT mở (n = 507), ghi nhận tỷ lệ tái phát thoát vị nhóm nội soi 3% (17/487BN), nhóm mổ mở 132 6% (31/507BN) Theo tác giả, tái phát muộn có lẽ gặp lưới nhân tạo thường sử dụng để tăng cường vùng bẹn từ bên tạo lực tốt để chống lại tăng áp lực ổ bụng Khi phân tích 17 BN tái phát nhóm mổ nội soi, có 14 BN (82%) tái phát xảy năm tác giả cho lỗi kỹ thuật như: bỏ sót vị gián tiếp, phẫu tích khoang ngồi phúc mạc phía ngồi khơng đủ dẫn đến cuộn lưới Khi đánh giá tỷ lệ tái phát theo thời gian, I Baca cs [61] nghiên cứu tiến cứu gồm 1950 BN (2500 thoát vị) mổ theo KT TAPP, ghi nhận 26 trường hợp thoát vị tái phát (1,04%) tác giả nhận thấy ảnh hưởng rõ “quá trình đào tạo” 500 ca có 11 ca tái phát (2,2%) 1500 BN tiếp theo, tỉ lệ tái phát 0,3% Leigh Neumayer, M.D cs (2004) [81], nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên điều trị TVB hai KT nội soi (n = 989BN) KT mở (n = 994), tác giả nhận thấy mối liên quan kinh nghiệm PTV tỷ lệ tái phát sau: PTNS, tỷ lệ tái phát 10% thực 58 PTV thực 250 kỹ thuật tái phát 5% 20 PTV thực 250 kỹ thuật với p < 0,001; phẫu thuật mở, khơng có khác có ý nghĩa tỷ lệ tái phát hai nhóm PTV nhiều kinh nghiệm (> 250 kỹ thuật) so với PTV kinh nghiệm (≤ 250 kỹ thuật) Ở bệnh nhân bị TVB lần đầu, PTV có nhiều kinh nghiệm thực kỹ thuật tỷ lệ tái phát khác khơng có ý nghĩa KT nội soi (5,1%) so với KT mở (4,1%); PTV kinh nghiệm tỷ lệ tái phát cao sau PTNS (12,3%) so với phẫu thuật mở (2,5%) Trong trường hợp TVB tái phát tỷ lệ tái phát nhóm nội soi (3,6%) so với nhóm mổ mở (17,2%) PTV nhiều kinh nghiệm PTV kinh nghiệm nghiên cứu khơng đủ số liệu phân tích Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận 02 BN tái phát thoát vị năm chiếm 2,1% (bệnh nhân thứ vào tháng thứ 2; bệnh nhân thứ hai vào tháng thứ 5) Hồi cứu lại chúng tơi thấy bệnh nhân thứ có tiền sử mổ 133 mở vị bẹn phải sau tái phát, bệnh nhân thứ thoát vị bẹn trái gián tiếp Hai bệnh nhân phẫu thuật sử dụng lưới nhân tạo có kích thước 15 x 15cm, lưới khâu cố định vào thành bụng Bệnh nhân tái phát thứ đồng ý mổ lại sau 11 tháng sử dụng KT Lichtenstein Kiểm tra mổ thoát vị bẹn gián tiếp, bao thoát vị lớn chứa mạc nối Sau đẩy mạc nối lớn vào ổ bụng, qua cổ bao thoát vị không sờ thấy lưới nhân tạo Theo chúng tôi, nguyên nhân tái phát thoát vị lưới bị di chuyển khỏi vị trí vị gián tiếp, đặt lưới nhân tạo kích thước lớn phẫu tích khoang ngồi phúc mạc chưa đủ rộng dẫn đến gấp lưới 4.5.4 Một số nhận xét quy trình kỹ thuật Trước tiến hành nghiên cứu này, dựa quy trình kỹ thuật mổ tả số tác Robert Zollinger, R Moldovanu,… kinh nghiệm thực tế nhiều PTV mổ nội soi Việt Nam, xây dựng quy trình kỹ thuật chi tiết cho đề tài nghiên cứu Nội dung quy trình trình bày phần đối tượng phương pháp nghiên cứu, bao gồm bước kỹ thuật Trong trình thực thu thập bệnh nhân tiến hành phẫu thuật, tuân thủ nghiêm ngặt chi tiết kỹ thuật mơ tả quy trình đề nhằm có kết đồng tối đa Trong q trình thực KT TAPP 95 bệnh nhân nam TVB (104 kỹ thuật), rút số nhận xét sau: - Khi sử dụng hai trocar thao tác (1 trocar 10mm, trocar 5mm) có thuận lợi so với việc sử dụng trocar 5mm phẫu thuật viên đưa trực tiếp lưới nhân tạo, kim khâu, gạc phẫu thuật (cũng lấy kim, gạc khỏi ổ bụng) qua trocar 10mm quan sát trực tiếp ống soi mà thao tác rút camera ống soi đưa vật liệu qua lỗ trocar này; nhiên sử dụng trocar 10mm cần khâu da cẩn thận đề phòng vị - Đường mở phúc mạc vùng bẹn vị trí vị từ 02 cm đến 03 cm đủ, phẫu tích mép phúc mạc thêm 02cm cho phép đặt LNT che phủ gối lên vị trí vị 02cm đề phòng di chuyển LNT 134 - Khi phẫu tích khoang ngồi phúc mạc phải vào vùng vô mạch phúc mạc mạc ngang, có chảy máu cần cầm máu kỹ để tránh biến chứng tụ dịch, tụ máu vùng bẹn sau mổ (là biến chứng hay gặp sau PTNS) Sự phẫu tích khoang phúc mạc hoàn thành tất cấu trúc giải phẫu chủ yếu sau định: mạch máu sinh dục, ống dẫn tinh, bó mạch thượng vị dưới, tĩnh mạch chậu ngoài, dây chằng Cooper dải chậu mu cho phép đặt lưới nhân tạo có kích thước lớn (thường 10 x 15cm) - Đối với bao thoát vị lớn (thường thoát vị gián tiếp) cắt ngang bao lỗ bẹn sâu, đầu xa để nguyên, đầu gần khâu kín tránh thơng thương khoang ngồi phúc mạc ổ bụng - Lưới nhân tạo đặt khoang phúc mạc vùng bẹn phải có kích thước đủ lớn (thường 10 x 15cm), trải phẳng thừng tinh đảm bảo che phủ tất vị trí vị (trực tiếp, gián tiếp đùi), gối lên vị trí vị 02cm để phòng ngừa di chuyển lưới gây vị tái phát Nếu PTV có dụng cụ cố định lưới (Protack), bệnh nhân có điều kiện kinh tế, nên cố định LNT 02 vị trí dây chằng Cooper cung ngang bụng để hạn chế di chuyển LNT - Đóng phúc mạc nên sử dụng tiêu, khâu vắt đảm bảo phúc mạc kín tránh tiếp xúc lưới nhân tạo với tạng ổ bụng - Khi thực KT TAPP, vào ổ bụng nên xử lý đồng thời số bệnh kết hợp với vị bẹn mổ (trong nghiên cứu có 02 BN bị tinh hồn lạc chỗ ổ bụng, 01 BN hạ tinh hoàn xuống bìu 01 BN phải cắt tinh hồn teo nhỏ) - Nhìn tổng thể, quy trình có tính khả thi áp dụng bệnh viện phát triển PTNS (chỉ cần số dụng cụ nội soi thông thường) PTV đào tạo kỹ thuật với tỷ lệ tai biến, biến chứng tái phát chấp nhận KẾT LUẬN 135 Qua nghiên cứu 95 bệnh nhân nam TVB điều trị phẫu thuật TAPP, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 04/2018, rút số kết luận sau đây: Chỉ định kỹ thuật mổ nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn đường qua ổ phúc mạc * Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Tuổi trung bình 50,6 Chỉ số BMI trung bình 22,0 Thời gian mắc bệnh 17,9 tháng Nghề nghiệp lao động nặng (25,3%), lao động nhẹ (54,7%) khác (20,0%) Chỉ số ASA I (40,0%), ASA II (54,7%), ASA III (6,3%) * Chỉ định kỹ thuật mổ nội soi đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn đường qua ổ bụng - Chỉ định: Thoát vị bẹn nguyên phát (89,4%), thoát vị bẹn tái phát (10,6%) Thoát vị bẹn bên phải (43,1%), bên trái (47,4%), hai bện (9,5%) Thoát vị bẹn trực tiếp (36,5%), thoát vị bẹn gián tiếp (57,7%), thoát vị bẹn hỗn hợp (5,8%) Thoát vị bẹn theo phân loại Nyhus: loại II (24,0%), loại III (76,4%) loại IV (9,6%) - Kỹ thuật mổ gồm bước, nhiên cần lưu ý số điểm sau: Bước 1: Khi sử dụng trocar có kích thước 10mm cần khâu cân da cẩn thận đề phòng vị Bước 2: Phải xác định mốc giải phẫu dây chằng, nếp rốn, ống dẫn tinh, mạch máu sinh dục, tam giác đau tam giác mạch Bước 3: Phẫu tích khoang vùng mạc đạt tất mốc giải phẫu sâu bộc lộ cho phép đặt lưới nhân tạo có kích thước đủ lớn Bước 4: Hạn chế lấy hết bao vị lớn có nguy chảy máu, tụ máu vùng bẹn bìu sau mổ Bước 5: Lưới nhân tạo đặt khoang phúc mạc phải trải phẳng thừng tinh, đảm bảo che phủ tất vị trí vị (trực tiếp, gián tiếp đùi), gối lên vị trí 136 vị 02cm Nếu có điều kiện trang thiết bị, nên cố định lưới Protack 02 vị trí dây chằng Cooper cung ngang bụng Bước 6: Phúc mạc phải đóng kín để tránh tiếp xúc lưới nhân tạo với tạng ổ bụng, nên sử dụng tiêu, khâu vắt Kết phẫu thuật TAPP - Kỹ thuật TAPP thực thành cơng 100% bệnh nhân; khơng có chuyển đổi phương pháp mổ; khơng có tử vong sau mổ - Thời gian phẫu thuật trung bình cho vị bẹn trực tiếp bên 100,3 phút; thoát vị bẹn gián tiếp bên 113,8 phút - Bệnh nhân sau mổ chủ yếu đau vừa, đau nhẹ với thời gian sử dụng thuốc giảm đau trung bình 1,7 ngày - Tai biến mổ (2,2%): tổn thương mạch máu thượng vị (1,1%), bàng quang (1,1%) - Biến chứng sớm (12,8%): tụ dịch, tụ máu vùng bẹn (7,3%), đau thừng tinh-tinh hoàn (3,1%), nhiễm trùng vết mổ (1,1%) tràn khí da (1,1%) - Thời gian phục hồi sinh hoạt trung bình 4,7 ngày - Thời gian nằm viện trung bình 4,9 ngày - Thời gian trở lại cơng việc trung bình 18,9 ngày - Các biến chứng xa (11,7%): đau, tê vùng bẹn mãn tính (5,3%), đau thừng tinh-tinh hồn (3,2%), giảm ham muốn tình dục (3,2%) - Tái phát 02 bệnh nhân (2,1%) với thời gian theo dõi trung bình 18,4 tháng - Kết sớm: Tốt (85,3%), (4,2%), trung bình (10,5%), (0%) - Kết lâu dài: Tốt (85,7%), (8,8%), trung bình (3,3%), (2,2%) 137 KIẾN NGHỊ Phẫu thuật TAPP định cho tất kiểu vị bẹn thường áp dụng bệnh viện phát triển phẫu thuật nội soi cần số dụng cụ nội soi thông thường phẫu thuật viên đào tạo kỹ thuật với tỷ lệ tai biến, biến chứng tái phát chấp nhận ... ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn Đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học vùng bẹn ứng dụng. .. cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc đặt lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn bệnh viện Việt Đức , nhằm hai mục tiêu: Mô tả định kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ổ. .. bẹn ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua ổ phúc mạc 1.1.1 Giải phẫu học ống bẹn 1.1.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng 1.1.3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân