1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm giác mạc (GM) nhiễm trùng bệnh lý phổ biến giác mạc, nước nhiệt đới, phát triển [1],[2] Dù điều trị tốt, sau khỏi bệnh, viêm giác mạc nhiễm trùng để lại di chứng sẹo giác mạc, gây giảm thị lực Việc chẩn đoán điều trị sớm giúp hạn chế biến chứng, di chứng bệnh [3] Điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh với liệu pháp dùng kháng sinh đặc hiệu với tác nhân Các tác nhân gây viêm giác mạc nhiễm trùng gồm có vi khuẩn, nấm, virus, Acanthamoeba, microsporidia [1],[4] Microsporidia tác nhân gặp, chiếm khoảng 0,4% nguyên nhân gây nhiễm trùng giác mạc miền nam Ấn Độ [5] Microsporidia nhóm ký sinh trùng đơn bào, ký sinh bắt buộc tế bào tác nhân gây nhiễm trùng hội thường gặp người suy giảm miễn dịch, đặc biệt bệnh nhân nhiễm HIV [6],[7] Nhiễm microsporidia mắt có hai biểu chủ yếu viêm kết giác mạc nông viêm nhu mô giác mạc [8],[9] Viêm kết giác mạc nông phổ biến hơn, hay gặp người suy giảm miễn dịch có nhiều nghiên cứu tập trung mô tả Viêm nhu mô giác mạc gặp đến nay, hầu hết báo cáo bệnh lý trường hợp lâm sàng đơn lẻ [9] Viêm nhu mơ giác mạc microsporidia diễn biễn mạn tính với đặc điểm lâm sàng không đặc hiệu, dễ bị chẩn đốn nhầm với viêm nhu mơ tác nhân khác Điều trị nội khoa hình thái cho kết hạn chế thường phải ghép giác mạc [4],[10] Ở Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới, điều kiện kinh tế xã hội nhiều hạn chế, viêm giác mạc nhiễm trùng bệnh thường gặp Bệnh gặp nhiều người lao động chân tay, điều kiện vệ sinh kém, dùng thuốc không định Điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng gặp nhiều khó khăn khó phát tác nhân gây bệnh [3],[11],[12] Tháng 10 năm 2013, trường hợp viêm nhu mô giác mạc microsporidia Việt Nam phát bệnh viện Mắt Trung ương Sau ca bệnh đầu tiên, số ca bệnh chẩn đoán điều trị Bệnh cảnh diễn biến dài ngày, nặng thường bị chẩn đoán nhầm với nấm virus Đa số bệnh nhân phải ghép giác mạc [13] Để góp phần tìm hiểu thêm bệnh lý viêm giác mạc microsporidia đồng thời tổng kết, báo cáo tác nhân nhiễm trùng mắt phát nước ta, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm kết điều trị viêm giác mạc microsporidia” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng xét nghiệm vi sinh viêm giác mạc microsporidia Đánh giá kết điều trị viêm giác mạc microsporidia Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh học microsporidia Microsporidia phát lần vào năm 1857 Carl Wilhelm von Nägeli mô tả loại ký sinh trùng gây bệnh tằm dâu [14] Microsporidia nhóm kí sinh trùng đơn bào, kí sinh bắt buộc tế bào, thuộc Microsporida, ngành Microspora, giới sinh vật nguyên sinh với khoảng 1000-1500 loài Thuật ngữ phân loại sinh học microsporidia phức tạp có nhiều thay đổi [10],[14],[15] Hiện có nhiều chứng khoa học ủng hộ mối liên quan gần gũi sinh vật với nấm, chí chúng xếp loại nấm “mới” [9],[14],[16] Microsporidia phổ biến tự nhiên sống đường tiêu hóa người Sinh vật biết đến tác nhân nhiễm trùng phổ biến động vật có xương sống khơng có xương sống tơm, bướm [6],[17], [18] 1.1.1 Hình thể chế gây bệnh microsporidia Microsporidia trạng thái gây nhiễm bào tử đơn độc có hình oval, hình tròn hình que Kích thước bào tử loài microsporidia gây bệnh người khác nhau, khoảng - 20 µm Bào tử có khả đề kháng cao tồn nhiều năm môi trường tự nhiên [14],[19] Bào tử có cấu tạo gồm vách với lớp bên glycoprotein, lớp bên kitin bao bọc màng nguyên sinh Trong bào tử có chứa nguyên sinh chất, nhân tế bào, ribosom Bào tử microsporidia có chứa thành phần độc đáo, liên quan với chế nhiễm trùng sợi cực ống cực, có đường kính 0,1 - 0,2 µm Sợi cực gắn vào đỉnh bào tử cấu trúc có dạng hình ơ, gọi đĩa neo, từ đó, sợi cực xoắn thành vòng liên tục gắn vào cực sau bào tử [14],[19] Hình 1.1 Lược đồ hình ảnh kính hiển vi điện tử bào tử microsporidia [14] Khi bên ngồi tế bào vật chủ, microsporidia khơng hoạt động dạng bào tử Cơ chế xâm nhập chúng phóng sợi cực xuyên qua màng tế bào vật chủ để đưa thành phần nguyên sinh chất bào tử vào tế bào vật chủ Tại đây, microsporidia trải qua giai đoạn phát triển giai đoạn tăng sinh (merogony) giai đoạn hình thành bào tử (sporogony) Các bào tử trưởng thành tích tụ tế bào bị nhiễm, từ gây nhiễm cho tế bào gần phát tán môi trường qua chất tiết thể vật chủ [14],[15],[19] Cho đến nay, có chi microsporidia với 14 loài khác xác định gây bệnh người [6],[10] Những tiêu chuẩn phân loại microsporidia người kích thước bào tử đặc điểm siêu cấu trúc cần sử dụng kính hiển vi điện tử để nhận biết số lượng vòng xoắn sợi cực, cách xắp sếp nhân tế bào, tương tác ký sinh trùng với tế bào vật chủ [14],[15] Các chi thường gây bệnh mắt phát Encephalitozoon, Nosema, Vittaform, Trachipleistophora microsporidia chưa xếp loại (Microsporidium) [9],[20],[21] Encephalitozoon phát triển bên tế bào vật chủ bao màng có nguồn gốc từ tế bào vật chủ Bào tử có kích thước khoảng 2-3µm, bề mặt hình sóng, vách dày sợi cực cuộn khoảng đến vòng nhân dạng đơn nhân [14],[21] Nosema tế bào vật chủ phần lớn tiếp xúc trực tiếp với nguyên sinh chất tế bào chủ Bào tử chi có hình oval, kích thước 3,5-5µm (lớn Encephalitozoon), có nhân kép 11 vòng xoắn sợi cực [14],[21] Vittaform có bào tử hình que, kích thước 3,5-5µm x 1-1,5µm, nhân kép Ở giai đoạn hoạt động, chúng không tiếp xúc trực tiếp với tế bào chủ [14],[21] 1.1.2 Khả gây bệnh microsporidia Microsporidia tác nhân gây nhiễm trùng hội người suy giảm miễn dịch mà nguyên nhân phổ biến nhiễm HIV [7],[15],[17] Hiện nay, nhiễm microsporidia ngày phát nhiều cá thể có miễn dịch bình thường [10],[22] 1.1.2.1 Nhiễm microsporidia mắt Năm 1973, Ashton cộng mô tả trường hợp nhiễm microsporidia mắt trẻ nam 11 tuổi Sri Lanka [8] Sau đó, nhiễm ký sinh trùng mắt có tài liệu ghi nhận Đến năm 1990, microsporidia ý hàng loạt ca viêm kết giác mạc bệnh nhân nhiễm HIV báo cáo [9],[10],[23],[24] Microsporidia gây bệnh mắt biểu mắt nằm bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân tác nhân (thường bệnh nhân suy giảm miễn dịch) [10],[25] Chúng gây bệnh mắt bán phần trước bán phần sau, phổ biến viêm kết giác mạc nông viêm nhu mô giác mạc [10] Viêm kết giác mạc biểu thường gặp nhiễm microsporidia mắt, phần lớn Encephalitozoon Bệnh hay gặp bệnh nhân có HIV, ngày gặp nhiều người có miễn dịch bình thường [20] Triệu chứng lâm sàng kết mạc viêm có nhú hột, khơng có tiết tố Tổn thương giác mạc có dạng chấm nơng bắt màu fluorescein khơng đều, thơ, gồ cao đám đục nhỏ biểu mơ Bệnh mức độ khác nhau, từ khơng có triệu chứng tới nặng, dẫn đến loét giác mạc Những tổn thương giống với viêm kết giác mạc Adenovirus [5],[26],[27] Viêm kết giác mạc nông microsporidia thường tự khỏi điều trị với kháng sinh nhóm fluoroquinolon thuốc chống kí sinh trùng albendazole, fumagillin [5],[27] Viêm nhu mơ giác mạc microsporidia gặp viêm kết giác mạc nông [9],[17],[20] Đặc điểm bệnh lý trình bày phần 1.2 Nhiễm microsporidia mắt biểu bán phần sau gặp Đến có Mietz cộng (2002) mô tả ca viêm màng bồ đào củng mạc microsporidia [28] Viêm nội nhãn tác nhân có vài báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ [29],[30],[31] Ở trường hợp viêm nhu mô giác mạc microsporidia, bào tử tìm thấy xuất tiết nội mơ gợi ý chúng có khả xuyên qua màng Descemet vào tiền phòng tương tự nấm [30],[32] Tuy nhiên, chưa có báo cáo bệnh microsporidia bán phần sau lây lan từ bán phần trước 1.1.2.2 Nhiễm microsporidia quan khác Microsporidia có khả gây bệnh nhiều hệ quan khác Ở bệnh nhân nhiễm HIV có tình trạng miễn dịch suy giảm nặng, microsporidia gây tiêu chảy nặng, phân khơng có nhầy máu, sụt cân từ từ hấp thu Đây biểu phổ biến tác nhân nhiễm trùng Biểu khác đường tiêu hóa gồm viêm đường mật, viêm gan, viêm phúc mạc [7],[15],[18] Microsporidia gây viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi, viêm cơ, viêm thận, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt,viêm não, viêm mơ tế bào Ngồi ra, gặp bệnh microsporidia người ghép tạng [9],[10],[17] Nguồn nhiễm đường lây nhiễm microsporidia sang người chưa biết rõ Microsporidia phổ biến tự nhiên nên có khả nguồn nhiễm tác nhân từ môi trường, bao gồm đất, nguồn nước, thức ăn (các loại rau, sữa bò) Các phương thức lây truyền microsporidia từ người sang người qua đường hơ hấp, tiêu hóa tiếp xúc với dịch chứa bào tử microsporidia Chưa có báo cáo lây truyền từ mẹ sang [7],[15],[17] 1.2 Viêm nhu mô giác mạc microsporidia 1.2.1 Dịch tễ học yếu tố thuận lợi viêm nhu mô giác mạc microsporidia Mặc dù trường hợp nhiễm microsporidia mắt mô tả viêm nhu mô giác mạc biểu nhiễm trùng gặp so với viêm kết giác mạc nông [8] Nguyên nhân thường gặp lồi Nosema corneum, ngồi có Encephalitozoon, Vittaform [17],[20] Tuy nhiều tác giả mô tả phần lớn tài liệu báo cáo vài ca lâm sàng Nghiên cứu Sabhapandit cộng (2016) cơng trình nghiên cứu có cỡ mẫu lớn viêm nhu mô giác mạc microsporidia với 34 bệnh nhân [33] Bệnh báo cáo nhiều nơi giới chưa có thống kê tỷ lệ mắc bệnh Các nghiên cứu nhận thấy viêm nhu mô giác mạc microsporidia không liên quan đến giới tính, tỷ lệ mắc bệnh nam nữ khơng có khác biệt [33] Bệnh gặp lứa tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi Vemugantin cộng (2005) mô tả tuổi [34] Tuy nhiên, tác giả thấy đa số bệnh nhân người trưởng thành người già [33],[35] Hiện chưa có báo cáo liên quan bệnh với nghề nghiệp địa dư Tuy nguồn nhiễm đường lây nhiễm vào mắt microsporidia chưa xác định rõ ràng nông dân người sống nông thôn báo cáo mắc bệnh nhiều [13],[15] Những đối tượng có mơi trường sống lao động có nguy tiếp xúc với ký sinh trùng bùn đất, nước bẩn, vật nuôi (được biết vật chủ microsporidia) ký sinh trùng phổ biến tự nhiên [15] Microsporidia lây lan tới mắt từ người nhiễm bệnh tiếp xúc với dịch tiết chứa bào tử [20] Chấn thương yếu tố khởi phát nhiều tác giả ghi nhận Nguyên nhân chấn thương bụi, trùng đốt, cỏ, móng tay [5],[33],[36] Chưa có báo cáo viêm nhu mô giác mạc microsporidia xảy sau phẫu thuật Dùng kính tiếp xúc yếu tố thuận lợi gây nhiễm microsporidia Kính tiếp xúc đóng vai trò vật trung gian cho sinh vật từ môi trường tiếp xúc giác mạc, làm kéo dài thời gian giữ lại vi sinh vật bề mặt nhãn cầu [26] Có giả thuyết viêm kết giác mạc nơng microspordia có khả phát triển thành viêm nhu mơ giác mạc chưa có nghiên cứu chứng minh [37] Microsporidia thường gây viêm nhu mô giác mạc người có miễn dịch bình thường [20] Tra mắt corticosteroid ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng microsporidia, đặc biệt kết hợp yếu tố thuận lợi khác corticoid làm suy giảm miễn dịch chỗ [38],[39] 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng viêm giác mạc microsporidia Biểu lâm sàng viêm giác mạc nhu mô microsporidia đa dạng phức tạp nên bệnh khó chẩn đốn xác định từ đầu khơng có xét nghiệm phù hợp Bệnh tiến triển chậm, kéo dài tới hàng năm tái phát thành nhiều đợt Đây đặc điểm giống với viêm giác mạc nấm virus Herpes simplex (HSV)[33],[34],[35] Theo tác giả Didier, diễn biến lâm sàng nhiễm microsporidia phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch vật chủ Ở cá thể có miễn dịch bình thường bệnh thường có tính chất âm thầm mạn tính [15] Trước chẩn đoán xác định viêm giác mạc microsporidia, bệnh nhân thường chẩn đoán điều trị viêm giác mạc nhu mô HSV nấm, số trường hợp vi khuẩn [33],[34] Nhiều trường hợp có đáp ứng với thuốc chống virus corticoid sau xuất đợt bệnh xét nghiệm vi sinh tìm thấy microsporidia [34],[40] Microsporidia thường xác nhận điều trị thất bại với liệu pháp đặc hiệu cho tác nhân xét nghiệm nhiều lần phương pháp khác Vì vậy, việc chẩn đốn bệnh thường muộn [33],[34],[41] Khi viêm giác mạc nhu mô kéo dài, khơng đáp ứng với điều trị cần phải nghĩ đến khả bị nhiễm microsporidia [33],[34]  Triệu chứng Đa số trường hợp bị viêm giác mạc microsporidia mắt Bệnh xuất tự nhiên sau chấn thương Các triệu chứng khiến bệnh nhân khó chịu gồm nhìn mờ tăng dần, đỏ mắt Mắt kích thích, đau nhức, chói, chảy nước mắt [33],[34],[35] Bệnh có tính chất tái phát nên khoảng thời gian bệnh nhân thấy đau, đỏ mắt, kích thích, nhìn mờ mà khơng điều trị nằm diễn biến bệnh [20]  Triệu chứng thực thể Viêm nhu mơ giác mạc microsporidia khơng có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu để chẩn đốn [35] Hình ảnh thường gặp thẩm lậu nhu mô màu trắng xám trắng đục, tạo thành áp-xe nhu mơ Thẩm lậu có 10 dạng đa ổ riêng biệt nhiều ổ nhập lại với có ổ sâu, đặc Độ rộng thẩm lậu hết tồn giác mạc Độ sâu thẩm lậu có nhiều mức độ, phần nhu mô trước chiếm hết chiều dày nhu mô Giữa đám thẩm lậu vùng giác mạc phù [33],[34],[35] Các tổn thương gặp viêm nhu mô giác mạc nấm viêm giác mạc sâu hình đĩa hay viêm giác mạc sâu có hoại tử HSV [16],[42] Thomas cộng (2011) báo cáo bệnh nhân viêm giác mạc microsporidia có thẩm lậu hình vòng nên bị chẩn đốn nhầm với Acanthamoeba [43] Biểu mơ giác mạc tổn thương dẫn tới loét, với nhiều ổ loét cách biệt nhập với thành ổ thẩm lậu Trường hợp loét nặng gây chất nhu mô, phồng màng Descemet thủng giác mạc Tủa mặt sau giác mạc màu trắng đục, có sắc tố, rải rác vùng thẩm lậu giác mạc Tủa lớn tạo thành xuất tiết dày [33],[35] Phản ứng viêm tiền phòng mức tế bào mủ tiền phòng với mức độ khác [13],[20],[34],[41] A B Hình 1.2 Tổn thương viêm nhu mơ giác mạc microsporidia [34] A: Thẩm lậu nhu mô vừa, phù giác mạc xung quanh B: Thẩm lậu nhu mô sâu, đa ổ kèm xuất tiết nội mô Trong nghiên cứu Sabhapandit cộng (2016), hình ảnh tổn thương giác mạc chiếm đa số thâm nhiễm nhu mô đa ổ, tỏa lan từ nông 12 Tâm L.A (2007) Nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương 10 năm (1998 - 2007) Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội, 13 Đông P.N., Tuệ Đ.T.M Thư T.A (2015) Microsporidia: tác nhân viêm giác mạc nhu mô lần phát Việt Nam Tạp chí Nhãn khoa, 40, 13-20 14 Franzen C (2008) Microsporidia: A review of 150 years of research The Open Parasitology Journal, 2, 1-34 15 Didier E.S., Stovall M.E., Green L.C cộng (2004) Epidemiology of microsporidiosis: sources and modes of transmission Veterinary parasitology, 126 (1), 145-166 16 Stone D Tan J.F (2014) Fungal keratitis: Update for 2014 Current Ophthalmology Reports, (3), 129-136 17 Weber R., Bryan R.T., Schwartz D.A cộng (1994) Human microsporidial infections Clinical Microbiology Reviews, (4), 426461 18 Didier E.S (2005) Microsporidiosis: an emerging and opportunistic infection in humans and animals Acta tropica, 94 (1), 61-76 19 Vossbrinck C.R Debrunner-Vossbrinck B.A (2005) Molecular phylogeny of the Microsporidia: ecological, ultrastructural and taxonomic considerations Folia Parasitol, 52 (1-2), 131-142 20 Kai S., Vanathi M Panda A (2009) Corneal Microsporidiosis JK Science Journal of Medical Education and Research, 11 (2), 59-61 21 Sridhar U., Rahman A.A.U., Batra J cộng (2015) Ocular Microsporidiosis—Our experience in a Tertiary Care Centre in North India Open Journal of Ophthalmology, (3), 130-138 22 Didier E.S Weiss L.M (2011) Microsporidiosis: Not just in AIDS patients Current opinion in infectious diseases, 24 (5), 490-495 23 Govendera P., Hansrajb R., Naidooc K cộng (2010) Ocular manifestations of HIV/AIDS: A literature review (Part 1) African Vision and Eye Health, 69 (4), 193-199 24 Banker A.S., Chauhan R Banker D.A (2009) HIV and opportunistic eye diseases Expert Review of Ophthalmology, (2), 173-185 25 Bhosale N.K Ganesan N (2015) Microsporidial Keratitis Journal of Bacteriology & Parasitology, (6), 1-4 26 Loh R.S., Chan C.M.L., Ti S.E cộng (2009) Emerging prevalence of microsporidial keratitis in Singapore: epidemiology, clinical features, and management Ophthalmology, 116 (12), 2348-2353 27 Fan N.W., Wu C.C., Chen T.L cộng (2012) Microsporidial keratitis in patients with hot springs exposure Journal of clinical microbiology, 50 (2), 414-418 28 Mietz H., Franzen C Hoppe T (2002) Microsporidia-induced sclerouveitis with retinal detachment Archives of Ophthalmology, 120 (6), 864-865 29 Yoken J., Forbes B Maguire A.M (2002) Microsporidial endophthalmitis in a patient with acute myelogenous leukemia Retina, 22 (1), 123-125 30 Das S., Sharma S., Sahu S.K cộng (2011) Intraocular invasion by microsporidial spores in a case of stromal keratitis Archives of Ophthalmology, 129 (4), 512-526 31 Sood A.B., Debiec M.R., Yeh S cộng (2016) Microsporidial stromal keratitis and endophthalmitis in an immunocompetent patient Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection, (1), 30 32 Murthy S.I., Sangit V.A., Rathi V.M cộng (2013) Microsporidial spores can cross the intact Descemet membrane in deep stromal infection Middle East African journal of ophthalmology, 20 (1), 80-82 33 Sabhapandit S., Murthy S.I., Garg P cộng (2016) Microsporidial stromal keratitis: Clinical features, unique diagnostic criteria, and treatment outcomes in a large case series Cornea, (0), 1-6 34 Vemuganti G.K., Garg P., Sharma S cộng (2005) Is microsporidial keratitis an emerging cause of stromal keratitis? A case series study BMC ophthalmology, 5, 19 35 Garg P (2013) Microsporidia infection of the cornea-a unique and challenging disease Cornea, 32 (1), S33-38 36 Joseph J., Vemuganti G.K., Garg P cộng (2006) Histopathological evaluation of ocular microsporidiosis by different stains BMC Clinical Pathology, 6, 6-6 37 Badenoch P.R., Coster D.J., Sadlon T.A cộng (2011) Deep microsporidial keratitis after keratoconjunctivitis Clinical & experimental ophthalmology, 39 (6), 577-580 38 Rauz S., S Tuft S., Dart J.K.G cộng (2004) Ultrastructural examination of two cases of stromal microsporidial keratitis Journal of medical microbiology, 53 (Pt 8), 775-781 39 Chan C.M.L., Theng J.T.S., Li L cộng (2003) Microsporidial keratoconjunctivitis in healthy individuals American Academy of Ophthalmology, 113 (7), 1420-1425 40 Font R.L., Su G.W Matoba A.Y (2003) Microsporidial stromal keratitis Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960), 121 (7), 1045-1047 41 Alkatan H.M., Al-Zaaidi S Athmanathan S (2012) Microsporidial keratitis: Literature review and report of cases in a tertiary eye care center Saudi Journal of Ophthalmology, 26 (2), 199-203 42 White M.L Chodosh J (2014) Herpes Simplex Virus keratitis: A treatment guidline Ocular Microbiology and Immunology Group and American Academy of Ophthalmology, 43 Thomas K.E., Purcell T.L., D.J.Tanzer cộng (2011) Delayed diagnosis of microsporidial stromal keratitis: unusual Wessely ring presentation and partial treatment with medications against Acanthamoeba BMJ case reports, 2011, 44 Joseph J., Murth S., Garg P cộng (2006) Use of different stains for microscopic evaluation of corneal scrapings for diagnosis of microsporidial keratitis Journal of clinical microbiology, 44 (2), 583585 45 Reddy A.K., Balne P.K., Gaje K cộng (2011) PCR for the diagnosis and species identification of microsporidia in patients with keratitis Clinical Microbiology and Infection, 17 (3), 476-478 46 Joseph J., Sharma S., Murthy S.I cộng (2006) Microsporidial keratitis in India: 16S rRNA gene-based PCR assay for diagnosis and species identification of microsporidia in clinical samples Investigative ophthalmology & visual science, 47 (10), 4468-4473 47 Conners M.S., Gibler T.S., Gelder R.N.V cộng (2004) Diagnosis of microsporidia keratitis by polymerase chain reaction Archives of Ophthalmology, 122 (2), 283-284 48 Sagoo M.S., Mehta J.S., Hau S cộng (2007) Microsporidium stromal keratitis: in vivo confocal findings Cornea, 26 (7), 870-873 49 Hsiao Y.C., Tsai I.L., Kuo C.T cộng (2013) Diagnosis of microsporidial keratitis with in vivo confocal microscopy Journal of Xray science and technology, 21 (1), 103-110 50 Das S., Sharma S., Sahu S.K cộng (2008) New microbial spectrum of epidemic keratoconjunctivitis: clinical and laboratory aspects of an outbreak British Journal of Ophthalmology, 92 (6), 861-862 51 Didier E.S., Maddry J.A., Brindley P.J cộng (2005) Therapeutic strategies for human microsporidia infections Expert Rev Anti Infect Ther, (3), 419-434 52 Diesenhouse M.C., Wilson L.A Corrent G.F (1993) Treatment of microsporidial keratoconjunctivitis with topical fumagillin American Journal of Ophthalmology, 115, 53 Rossi P., Urbani C., Donelli G cộng (1999) Resolution of microsporidial sinusitis and keratoconjunctivitis by itraconazole treatment American Journal of Ophthalmology, 127 (2), 210-212 54 Khandelwal S.S., Woodward M.A., Hall T cộng (2011) Treatment of microsporidia keratitis with topical voriconazole monotherapy Archives of Ophthalmology, 129 (4), 509-510 55 Jadeja J., Morawala A Gondaliya M (2016) A case report of successfully treated Microsporidial keratitis at a Tertiary Care Centre in Western India BJ Kines: National Journal of Basic & Applied Sciences, (1), 48-52 56 Sangit V.A., Murthy S.I Garg P (2011) Microsporidial stromal keratitis successfully treated with medical therapy: a case report Cornea, 30 (11), 1264-1266 57 Fan N.W., Lin P.Y., Chen T.L cộng (2012) Treatment of microsporidial keratoconjunctivitis with repeated corneal swabbing American Journal of Ophthalmology, 154 (6), 927-933 58 Vân P.T.K., Hòa Đ.T., Anh C.V cộng (2012) Nghiên cứu hiệu điều trị viêm loét giác mạc nấm phác đồ phối hợp tiêm Amophotericin B nhu mô giác mạc Tạp chí y dược học quân sự, (37), 175-179 59 Lê N.H (2002) Nghiên cứu phương pháp ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội, 60 Font R.L., Samaha A.N Keener M.J (2000) Corneal microsporidiosis Report of case, including electron microscopic observations Ophthalmology, 107, 61 Fogla R., Padmanabhan P., Therese K.L cộng (2005) Chronic microsporidial stromal keratitis in an immunocompetent, non-contact lens wearer Indian J Ophthalmol, 53, 62 Pinnolis M., Egbert P.R., Font R.L cộng (1981) Nosematosis of the cornea: case report, including electron microscopic studies Archives of Ophthalmology, 99 (6), 1044-1047 63 Das S., Sharma S., Sahu S.K cộng (2011) Diagnosis, clinical features and treatment outcome of microsporidial keratoconjunctivitis British Journal of Ophthalmology, 96 (6), 64 Khanh V.T.T., Lan L.T.N Châu H.T.M (2006) Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm loét giác mạc nấm khoa Kết giác mạc, bệnh viện Mắt trung ương Tạp chí nghiên cứu y học, tập 41, số 2, 54-57 65 Châu H.M (2014) Bệnh học giác mạc Nhãn khoa,, Nhà xuất Y học,, Hà Nội, 2, 31-65 66 Gokhale N.S (2008) Medical management approach to infectious keratitis Indian journal of ophthalmology, 56 (3), 215-220 67 Fernandes M Sharma S Polymicrobial and microsporidial keratitis in a patient using Boston scleral contact lens for Sjogren's syndrome and ocular cicatricial pemphigoid Contact Lens and Anterior Eye, 36 (2), 95-97 68 Abbouda A., Abicca I Alio J.L (2016) Infectious keratitis following corneal crosslinking: A systematic review of reported cases: Management, visual outcome, and treatment proposed Seminars in ophthalmology, 31 (5), 485-491 69 Ang M., Mehta J.S., Mantoo S cộng (2009) Deep anterior lamellar keratoplasty to treat microsporidial stromal keratitis Cornea, 28 (7), 832-835 70 Karimian F Feizi S (2010) Deep anterior lamellar keratoplasty: indications, surgical techniques and complications Middle East African journal of ophthalmology, 17 (1), 28-37 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu Phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô cán Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương Đã giúp đỡ tạo điều kiện cho thời gian học tập vừa qua Tôi xin gửi lời tri ân sâu sắc tới Tiến sỹ, Bác sỹ Phạm Ngọc Đông, người thầy, người anh gương mẫu, tận tình bảo tơi khơng q trình thực luận văn mà rèn luyện đạo đức chuyên môn Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán nhân viên Khoa Kết giác mạc Khoa Xét nghiệm tổng hợp, bệnh viện Mắt Trung ương giúp đỡ thực luận văn Tơi ln mang lòng biết ơn tới bố mẹ gia đình, người thân, bạn bè ln bên cạnh chia sẻ niềm vui nỗi niềm sống Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể Bác sỹ nội trú chuyên ngành Nhãn khoa chia sẻ động viên vượt qua khó khăn cơng việc Nguyễn Thị Nga Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Nga Dương, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXVIII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Tiến sỹ Phạm Ngọc Đơng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Nga Dương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐNT Đếm ngón tay GM Giác mạc HSV Herpes simplex virus KOH+CFW Kalihydroxit calcofluor trắng PCR Polymerase chain reaction PHMD Polyhexamethylene biguanide ST Sáng tối TP Tiền phòng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh học microsporidia 1.1.1 Hình thể chế gây bệnh microsporidia .3 1.1.2 Khả gây bệnh microsporidia 1.2 Viêm nhu mô giác mạc microsporidia 1.2.1 Dịch tễ học yếu tố thuận lợi viêm nhu mô giác mạc microsporidia 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng viêm giác mạc microsporidia .8 1.2.3 Xét nghiệm chẩn đoán microsporidia .11 1.3 Điều trị viêm giác mạc microsporidia 17 1.3.1 Điều trị nội khoa .18 1.3.2 Điều trị ngoại khoa 21 1.4 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25 2.2.3 Thời gian địa điểm .25 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 26 2.2.5 Cách thức thực nghiên cứu .26 2.2.6 Các biến số số nghiên cứu 26 2.2.7 Các tiêu chí đánh giá nghiên cứu 30 2.2.8 Xử lý số liệu 32 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .33 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 33 3.1.1 Tuổi giới .33 3.1.2 Nghề nghiệp nơi sinh sống 34 3.1.3 Thời gian diễn biến điều trị trước vào viện 35 3.1.4 Các yếu tố liên quan đến bệnh tiền sử .37 3.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 38 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 38 3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm chẩn đoán microsporidia .42 3.3 Kết điều trị 47 3.3.1 Kết chung 47 3.3.2 Điều trị nội khoa .48 3.3.3 Điều trị ngoại khoa 52 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm bệnh nhân viêm giác mạc microsporidia 55 4.1.1 Tuổi giới .55 4.1.2 Nghề nghiệp nơi sinh sống 56 4.1.3 Diễn biến bệnh trước vào viện chẩn đoán, điều trị ban đầu 57 4.1.4 Yếu tố nguy tiền sử bệnh lý 59 4.2 Đặc điểm viêm giác mạc microsporidia 61 4.2.1 Tổn thương mắt 61 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm chẩn đoán microsporidia .66 4.3 Kết điều trị 72 4.3.1 Điều trị nội khoa .72 4.3.2 Điều trị ngoại khoa 75 KẾT LUẬN .78 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33 Phân bố bệnh nhân theo giới 34 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 34 Phân bố bệnh theo nơi sinh sống .35 Thời gian diễn biến trước vào viện 35 Nguyên nhân viêm giác mạc chẩn đoán ban đầu 36 Thuốc điều trị ban đầu viêm giác mạc 37 Yếu tố liên quan đến bệnh 37 Phân bố bệnh theo mắt bị bệnh 38 Triệu chứng 39 Thị lực vào viện 39 Đặc điểm loét giác mạc 40 Các tổn thương giác mạc bán phần trước .41 Bệnh phẩm làm xét nghiệm soi trực tiếp nhuộm soi .43 Kết xét nghiệm soi trực tiếp nhuộm soi dương tính với microsporidia 44 Bảng 3.16 Kết xét nghiệm soi trực tiếp nhuộm soi âm tính với microsporidia .45 Bảng 3.17 Kết xét nghiệm PCR 46 Bảng 3.18 Thời gian điều trị nội khoa trung bình nhóm kết điều trị nội khoa 50 Bảng 3.19 Kết phác đồ điều trị nội khoa 51 Bảng 3.20 Liên quan đặc điểm lâm sàng kết điều trị 51 Bảng 3.21 Các phương pháp phẫu thuật hỗ trợ điều trị nội khoa 53 Bảng 3.22 Kết điều trị nội khoa đơn phẫu thuật hỗ trợ 53 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình bệnh nhân với nghiên cứu khác 55 Bảng 4.2 So sánh tổn thương giác mạc microsporidia nghiên cứu 65 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ xét nghiệm nhuộm soi dương tính với loại bệnh phẩm 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tổn thương biểu mô giác mạc .40 Biểu đồ 3.2 Tình trạng mắt viện .47 Biểu đồ 3.3 Thị lực viện vào viện 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Lược đồ hình ảnh kính hiển vi điện tử bào tử microsporidia .4 Hình 1.2 Tổn thương viêm nhu mơ giác mạc microsporidia .10 Hình 1.3 Hình ảnh nhuộm soi bào tử microsporidia 12 Hình 1.4 Kết xét nghiệm PCR thạch 15 Hình 1.5 Hình ảnh mơ bệnh học có microsporidia 16 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGA DƯƠNG NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, XéT NGHIệM Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM GIáC MạC DO MICROSPORIDIA Chuyờn ngnh : Nhãn khoa Mã số : NT 62725601 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM NGỌC ĐÔNG HÀ NỘI - 2016 ... kết, báo cáo tác nhân nhiễm trùng mắt phát nước ta, thực đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm kết điều trị viêm giác mạc microsporidia với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng xét. .. sàng xét nghiệm vi sinh viêm giác mạc microsporidia Đánh giá kết điều trị viêm giác mạc microsporidia 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh học microsporidia Microsporidia phát lần vào năm 1857... [10],[41] 1.3 Điều trị viêm giác mạc microsporidia Hiện khơng có thuốc điều trị đặc hiệu cho trường hợp viêm nhu mô giác mạc microsporidia Điều trị nội khoa thường thất bại phải ghép giác mạc [13],[34],[41]