1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xã hội ngày phát triển, tuổi thọ chất lượng sống người ngày tăng lên, song hành vấn đề bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa, bệnh sa sút trí tuệ, đặc biệt rối loạn dáng đi, thăng ngã người cao tuổi bệnh trở lên phổ biến Ngã người cao tuổi gây nhiều biến chứng, có gãy xương, suy giảm vận động sau ngã, tâm lý sợ hãi, lo âu trầm cảm, yếu tố gây giảm chất lượng sống tỷ lệ tử vong tăng lên Khi có rối loạn dáng thăng người bệnh lớn tuổi có nguy cao tử vong té ngã Té ngã người cao tuổi nguyên nhân gây chấn thương đứng hàng thứ sáu số nguyên nhân thường gặp gây tử vong người 65 tuổi Mỹ Một nghiên cứu cho thấy rối loạn dáng thăng làm tăng nguy ngã lên gấp lần Vấn đề liên quan đến nguy ngã cá thể phòng tránh cần chung tay cộng đồng so với bệnh lý khác người cao tuổi Ngã gây thương tích nghiêm trọng thể chất tinh thần, gây tốn chi phí điều trị cho người cao tuổi Té ngã liên quan chặt chẽ đến hội chứng dễ bị tổn thương bệnh tiềm ẩn nên khó để ước tính chi phí thực tế ngã Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân bị ngã cần chăm sóc nhà tăng gấp lần, chi phí nhập viện tăng gấp lần, chi phí cấp cứu tăng gấp lần so với nhóm khơng bị ngã [5] Có người ngã khơng bị chấn thương cần tăng cường chăm sóc sức khỏe, đặc biệt sau điều chỉnh bệnh kèm Theo WHO, chi phí Y tế dùng cho người già cao gấp đến 10 lần người trẻ [9] Các nghiên cứu gần ngã gây 10.000 ca tử vong năm nhóm người 65 tuổi Khoảng 30-40% người cao tuổi 65 ngã lần năm tỉ lệ tăng cao người 75 Ở Pháp khoảng 1,2 đến 1,5 triệu người 65 tuổi bị ngã năm Ngã có tỉ lệ cao nhóm người già nhóm người có hạn chế vận động Hàng năm có khoảng 1/3 số người nhóm sống gia đình bị ngã Phần lớn không gây thương tật nghiêm trọng, có khoảng 5% bị gẫy xương Trung tâm phòng chống ngã quốc gia Mỹ cho biết chi phí hàng năm cho ngã lên tới 27,3 tỉ đôla, chi phí điều trị cho ngã Pháp lên tới hàng triệu euro Vì vậy, đánh giá yếu tố nguy tiến hành biện pháp dự phòng ngã tái phát quan trọng Trên giới có nhiều nghiên cứu nguy ngã, can thiệp đặt nhằm giảm thiểu rủi ro Tuy nhiên Việt Nam có cơng trình nghiên cứu mang tính hệ thống đầy đủ vấn đề Trên thực tế lâm sàng cho thấy, nên xây dựng cách tiếp cận, đánh giá phân loại nguy ngã cách đơn giản thơng qua thang điểm, câu hỏi có sẵn, phương tiện dễ sử dụng, phù hợp cho y tế sở khám sàng lọc, từ đặt mục tiêu cụ thể việc điều trị, dự phòng nguy ngã cho bệnh nhân, đăc biệt mặt phục hồi chức năng, từ giúp người cao tuổi sống độc lập cộng đồng Cơ sở y tế tuyến xã, điển hình trạm y tế xã đóng vai trò quan trọng Trạm y tế xã nắm trọng trách quản lý chăm sóc sức khỏe người cao tuổi cộng đồng Mặc dù vậy, hướng dẫn cụ thể để dự phòng ngã chưa có Vì lí đó, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu “Điều tra tỷ lệ ngã yếu tố nguy gây ngã người già 80 tuổi cộng đồng” nhằm mục tiêu sau: Mô tả thực trạng nguy ngã người già 80 tuổi xã thuộc Huyện Sóc Sơn, Hà Nội Tìm hiểu yếu tố nguy nội sinh ngoại sinh gây ngã người cao tuổi cộng đồng Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa người cao tuổi Quan niệm người cao tuổi tồn từ kỷ XVII, theo tuổi 50 − 60 coi người già Ở Châu Âu vào năm 1830, người nhóm tuổi từ 65 trở lên coi người già Hiện tại, hầu phát triển quan niệm Tại nước phát triển cho mốc chưa phù hợp Hiện chưa có tiêu chuẩn thống cho quốc gia Theo quy ước WHO, người cao tuổi người 60 tuổi trở lên.Trong đó, phân loại người cao tuổi theo nhóm tuổi: - Sơ lão từ 60 −69 tuổi - Trung lão từ 70 −79 tuổi - Đại lão từ ≥ 80 trở lên Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh đồng thời, bệnh mạn tính tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch, đột quỵ, sa sút trí tuệ Người cao tuổi thường có triệu chứng khơng điển hình nên chẩn đốn bệnh khó khăn, khả phục hồi khiến cho chi phí y tế tăng cao 1.2 Đại cương ngã người cao tuổi Ngã tượng thường gặp người cao tuổi, đặc biệt phụ nữ 30% người từ 65 tuổi trở lên cộng đồng có ngã năm Một phần tư số họ bị chấn thương nghiêm trọng Khoảng 5% trường hợp ngã có kèm theo gẫy xương Ngã nguyên nhân đứng hàng thứ tử vong người già 40% trường hợp số họ phải nhập viện điều trị Ngã phòng tránh hậu khắc phục phần đáng kể trường hợp Ngã định nghĩa kiện, thân người ngã người xung quanh chứng kiến làm cho thể ngã xuống đất, chúi phía trước, người ngã tỉnh mê, bị chấn thương khơng Hậu ngã gây chấn thương dẫn đến gãy xương, đặc biệt gãy cổ xương đùi Ngoài ra, gây chấn thương sọ não, nỗi sợ bị té ngã dẫn đến lo âu trầm cảm, ảnh hưởng đến chất lượng sống Khả kiểm soát thăng người cao tuổi ngày thay đổi sinh lý bệnh lý dẫn đến nguy ngã tăng cao Thăng phản ứng thể nhằm trì tư hoạt động ngày Tư mô tả vị trí thể, vị trí đòi hỏi cần thăng để khơng có xáo trộn trọng lực Năm 1997 F.B Horak có cách nhìn nhận kiểm sốt tư thăng bằng, vấn đề rối loạn thăng yếu tố nguy ngã [16] Việc kiểm soát tư dựa toàn vẹn hệ thống: Hệ thống tiền đình, hệ thống cảm giác thể, hệ thống thị giác, hệ thống thần kinh trung ương, hệ thống thực Các cơng trình nghiên cứu Hulse (1981-1982-1983) WYKE (1983) nêu rõ vai trò quan trọng quan đó[14] Ngã nhiều ngun nhân yếu tố mơi trường, bệnh lí dễ gây ngã, sử dụng thuốc làm tăng nguy ngã Các yếu tố thường thấy nhà gây ngã 80% trường hợp cầu thang, nhà vệ sinh, bồn cầu, phòng bếp khơng hợp lí Các yếu tố bệnh lý gây ngã như: ý thức giảm lưu lượng tưới máu não, động kinh, hạ đường huyết, hội chứng lú lẫn, dùng thuốc an thần, bệnh lý thoái hóa thần kinh, rối loạn dáng đi, thăng Parkinson bệnh lí xương khớp, rối loạn thị giác, sử dụng thuốc an thần kinh Năm 1996 W C Graafmans cộng nghiên cứu yếu tố nguy liên quan đến té ngã, có yếu tố như: rối loạn thăng dáng đi, trạng thái tinh thấn, yếu tố môi trường, điều kiện nhà ở… Và đưa cách dự phòng ngã tái phát có hiệu Năm 2000 G F Fuller đưa nguyên nhân gây ngã yếu tố nguy liên quan kèm theo[12] Ngoài ra, số ngun nhân khác tình trạng chân yếu, TBMMN, Parkinson, gây chóng mặt, tụt huyết áp tư rối loạn dáng OPPENHEIM (1913) coi chóng mặt cảm giác lờ đờ rối loạn quan hệ thể khoảng không gian xung quanh[14] Nguyên nhân gây ngã thường phối hợp nhiều yếu tố Các yếu tố nguy quan trọng yếu chân, rối loạn dáng đi, giảm hoạt động chức năng, rối loạn nhận thức Việc sử dụng nhiều loại thuốc (bốn nhiều hơn), thuốc có tác dụng điều trị đặc hiệu dẫn đến RLDĐ gia tăng tỷ lệ ngã [4] Các nguyên nhân gây ngã tổng hợp cụ thể đây: * Các yếu tố mơi trường gây ngã • Quần áo • Giầy dép khơng vừa • Quần q dài • Nội thất • Ghế cao thấp • Thảm dây điện • Lối rẽ nhà * Các yếu tố gây nguy hiểm khác • Khơng đủ ánh sáng • Bồn tắm trơn trượt • Sàn nhà ẩm, trơn • Bồn cầu khơng thích hợp * Các bệnh lí dễ gây ngã cho bệnh nhân: Các bệnh lí thần kinh trung ương • Bệnh lí mạch não khối u (tổn thương thân não tiểu não tiền đình) • Bệnh lí thối hóa: Bệnh Parkinson, liệt nhân tiến triển bệnh Steele Richardson , bệnh Alzheimer sa sút trí tuệ khác • Não úng thủy áp lực bình thường Tổn thương thần kinh ngoại biên • Tổn thương tủy: ép tủy, viêm tủy, thiếu vitamin B12 • Tổn thương rễ • Viêm đa dây thần kinh: đái tháo đường, nhiễm bột, ngộ độc , thuốc • Rối loạn cảm giác sâu lão hóa Tổn thương • Bệnh tuyến giáp, corticoid, lỗng xương • Thuốc giãn (benzodiazepine thuốc khác ) • Giả viêm đa khớp gốc chi • Nhược • Teo tuổi già suy dinh dưỡng Bệnh lí xương khớp • Tổn thương rễ thần kinh: cột sống cổ, cột sống thắt lưng • Chi dưới: bệnh lí gây biến dạng bàn chân Bệnh lí tim mạch • Rối loạn nhịp (rung nhĩ, bệnh có nhịp nhanh ) • Rối loạn dẫn truyền ( nghẽn nhĩ thất hội chứng xoang cảnh ) • Hạ huyết áp tư đứng • Hạ huyết áp sau ăn • Suy tim , bệnh mạch vành • Bệnh lí động mạch chủ, bệnh tim tắc nghẽn ) • Tăng huyết áp động mạch • Xỉu/ ngất • Hẹp động mạch đòn, động mạch sống động mạch cảnh Rối loạn cảm giác • Tổn thương thị giác: giảm thị lực hạn chế thị trường (đục thủy tinh • thể, tăng nhãn áp mạn tính, lão thị tuổi, bệnh lí võng mạc tiểu đường) • Tổn thương tiền đình: hội chứng tiền đình ngoại biên, viêm dây tiền đình ngộ độc, bệnh Meniere Rối loạn chuyển hóa bệnh khác • Thiếu máu • Thiếu oxi • Suy dinh dưỡng • Mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường huyết, rối loạn chứng tuyến • giáp • Trầm cảm, lo âu • Nghiện rượu, ngộc độc CO • Dùng thuốc Bảng 1.1 Các thuốc sử dụng dễ gây ngã chế Cơ chế Hạ huyết áp tư đứng Thuốc Nhóm nittres, lợi tiểu , ức chế men chuyển, chẹn alpha, kháng huyết áp trung ương, an thần kinh , chống trầm cảm ba vòng, L-Dopa Rối loạn nhịp dẫn truyền Chống loạn nhịp nhóm quinidine, verapamine, bepridil, cordaron… Digitaliss Lợi tiểu hạ kali Spirronolactone, fludrocortison Hạ đường huyết Insuline, sulfamid hạ đường huyết Tăng calci Vitamin D3, A, thiazides Bệnh Giảm cholessterol, điều trị corticoid Thiếu máu Chống đơng máu Rối loạn độ tỉnh táo Nhóm benzzodiazepine, kháng động kinh, an thần kinh, giãn Trạng thái lú lẫn Thuốc điều trị Parkinson, chống trầm cảm ba vòng, lithium, thuốc kháng cholinergic Rối loạn tiền đình Carbamazepine, phenylhydaintoin, aminosides Hội chứng Parkinson An thần kinh, reserpine, kháng histamine Vận động bất thường L- Dopa, an thần kinh Thất điều tiểu não Diphenylhydaintoin, pirimidone, phenorbarbital, carbamazepine * Các yếu tố nguy gây ngã tái phát người cao tuổi bao gồm - Yếu tố thuận lợi gây nguy ngã như: Tuổi 80, giới nữ, tiền sử gẫy xương chấn thương, sử dụng nhiều thuốc (điều trị nhiều biện pháp điều trị ngày ), sử dụng thuốc an thần (an thần kinh chống trầm ảm thuốc ngủ benzodiazepine), sử dụng thuốc tim mạch (lợi tiểu , digoxine, chống rối loạn nhịp nhóm 1), Rối loạn dáng thăng (đứng lên 20 giây, đứng chân giây), Yếu chi suy dinh dưỡng (Khả đứng lên ngồi ghế mà không cần giúp đỡ, số khối thể 21 kg/m, giảm cân 5% tháng 10% tháng), thối hóa khớp chi gốc chi , bất thường bàn chân (biến dạng ngón chân bàn chân), rối loạn cảm giác chi (bất thường nhận cảm khám monofilament lòng bàn chân, bất thường cảm giác rung khám, âm thoa khu vực mắt cá bàn chân, giảm thị lực), triệu chứng trầm cảm, suy giảm nhận thức (thang điểm MMSE 27/30 bất thường), trắc nghiệm ngắn đánh giá nhận thức ( test Codex, trắc nghiệm đồng hồ) - Yếu tố gây ngã như: tim mạch (xỉu ý thức, tiềng thổi tâm thu, Hạ huyết áp tư đứng, Điện tim bất thường,Thần kinh, Giảm cảm giác, vận động thoáng qua kéo dài, Hội chứng ngoại tháp, Trạng thái lú lẫn), Tiền đình (Chóng mặt, Cảm giác thăng bằng, Rung giật nhãn cầu), chuyển hóa (hạ nattri máu, hạ đường huyết, dùng thuốc tiểu đường đường uống insuline, nghiện rượu) 1.3 Điều trị dự phòng ngã: Điều chỉnh tất yếu tố nguy thuận lợi gây ngã quan trọng Trong thực hành đơi khó xác định xác yếu tố gây ngã, thực tế ngã kết hợp nhiều yếu tố Năm 1994 Marry E Tinetti cộng nghiên cứu 301 bệnh nhân 70 tuổi, sống cộng đồng có số yếu tố nguy bị ngã Sau đưa kết luận có can thiệp vào yếu tố nguy ngã người cao tuổi giảm đáng kể tỷ lệ ngã, hạn chế tai biến nguy hiểm thường gặp rối loạn dáng thăng gây Ngã liên quan đến bệnh lí tim mạch, thuốc, dinh dưỡng, giảm thị lực Can thiệp vào yếu tố phòng ngã tái phát Khi nguyên nhân ngã rối loạn cấp tính, nên áp dụng biện pháp điều trị đơn giản, trực tiếp hiệu Điều trị 10 nội khoa, phục hồi chức năng, thay đổi mơi trường sống thói quen sinh hoạt Điều trị phục hồi chức cần làm sớm Điều trị thăng cho bệnh nhân, điều chỉnh dáng đi, áp dụng kĩ thuật tăng lực chi dưới, giữ thăng trạng thái tĩnh trạng thái động Bảng 1.2 Các can thiệp cho phép phòng ngã biến chứng ngã người Can thiệp Điều chỉnh/ điều trị yếu tố thuận lợi gây ngã -Xem lại thuốc biện pháp điều trị loại thuốc an thần hoạc tim mạch có nguy gây ngã -Điều trị tình trạng suy dinh dưỡng, giảm thị lực liên quan đến đục thủy tinh thể, hạ huyết áp tư đứng, rối loạn nhịp dẫn truyền, hạ đường huyết, biến dạng bàn chân, điều trị trầm cảm Đi giày bệt, đế rộng, chất liệu mềm, cổ giầy cao, có dây buộc Thay đổi môi trường sống hỗ trợ kĩ thuật -Sử dụng hỗ trợ kĩ thuật cho lại thuận lợi hỗ trợ rối loạn thăng -Thích nghi mơi trường: điều chỉnh lại yếu tố dễ gây ngã nơi Tập hàng ngày dáng / hoạt động thể lực khác Uống hàng ngày Vitamin D 800 thiếu vitamin D Uống bổ sung hàng ngày Calci 1g-1,5g Giáo dục bệnh nhân người giúp đỡ Trong trường hợp có lỗng xương, khởi phát điều trị lỗng xương Trong trường hợp rối loạn dáng thăng bằng, có liệu pháp điều trị phục hồi chức - Điều trị thăng trạng thái tĩnh trạng thái động - Cải thiện độ chi - Các kĩ thuật khác, kích thích đường cảm giác học cách đứng lên Các biện pháp tập nên tiến hành thường xuyên, từ nhẹ đến nặng, lâu dài hướng dẫn hoạt Chỉ định Áp dụng Có khơng 32 Bảng 3.5: Tấn số phân bố bệnh lý mạn tính theo điểm Johns Hopkins Johns Hopkins Bệnh Thần kinh Bệnh nội tiết Bệnh tim mạch Bệnh hô hấp Bệnh xương khớp 6-13 điểm >13 điểm Bảng 3.6: Tần số phân bố số BMI vối mức độ nguy ngã BMI ≤18,5 18,5