1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình Phẫu thuật Tạo hình, việc điều trị khuyết hổng phần mềm thay tổ chức phần mềm chất lượng thách thức khó khăn Trước đây, người bệnh thường phải trải qua trình điều trị dài gian khổ cách chờ cho tổ chức tự biểu mô liền sẹo, ghép da rời, sử dụng vạt ngẫu nhiên dạng chỗ bắt chéo chi Sau trình điều trị, nhiều phẫu thuật viên không tránh khỏi phải định cắt cụt chi thể Trong bối cảnh đó, việc phát vạt có cuống mạch thực trở thành cách mạng Cho đến nay, nhiều vạt có cuống mạch phát hiện, việc sử dụng vạt cuống mạch liền dần trở thành thường qui Nhiều bác sỹ Chấn thương Chỉnh hình tuyến sở nắm bắt áp dụng kỹ thuật Tuy nhiên kiến thức giải phẫu vạt có chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu ứng dụng ngoại khoa Nước ta đường phát triển cơng nghiệp hóa, tình trạng thị hóa nhanh chóng kéo theo gia tăng số vụ tai nạn giao thông, tai nạn lao động Các tổn thương ngày gặp nhiều hơn, không đâu thể chúng ta, tổn thương cẳng chân vùng kế cận: da, lộ xương, viêm xương v.v lại hay gặp chấn thương nhạy cảm đến [5 ] Các tổn thương trở thành thách thức thực với phẫu thuật viên Chính vậy, việc nghiên cứu vạt vùng cẳng chân trở thành vấn đề thời Các vạt nhiều tác giả giới như: Ponten [25] Masquelet [43], Cormack Lamberty [15], Mc Craw [19], Casey [42], Serafin [22], Amarante [23], Acland [46]… nghiên cứu sử dụng từ thập kỷ 80 90 kỷ trước Ở nước ta, từ thập niên 90 kỷ trước, vạt vùng cẳng chân nhiều tác giả nghiên cứu áp dụng báo cáo Nguyễn Văn Nhân [8], Nguyễn Tiến Bình [1 ], Nguyễn Việt Tiến [11], Nguyễn Huy Phan [9], Nguyễn Xuân Thu [10], Mai Trọng Tường [13], Võ Văn Châu [2], Ngô Xuân Khoa [5], Vũ Nhất Định [4]… nghiên cứu tiến hành liên tục đến gần nghiên cứu Lê Phi Long [7] vạt động mạch bắp chân trong, Vũ Hữu Dũng [3] vạt hình đảo cuống ngoại vi dựa vào động mạch tuỳ hành thần kinh tĩnh mạch hiển ngoài, Lê Văn Đồn với vạt cẳng chân dạng hình cánh quạt… Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả chủ yếu tập trung vào vạt cơ, - da để điều trị khuyết hổng xương phần mềm có viêm xương tủy xương, vạt cẳng chân cuống xa, để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng nửa cẳng chân xung quanh khớp cổ chân Với vạt cẳng chân sau cuống gần (vạt hiển, vạt cẳng chân sau ngoài) vạt mỏng, có cảm giác , ni dưỡng cuống mạch dạng trục động mạch kèm với nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh hiển, thần kinh bì cẳng chân thần kinh bì cẳng chân ngồi) Khi sử dụng vạt khơng phải hy sinh mạch máu lớn chi thể, không ảnh hưởng nhiều đến chức phận chi sử dụng vạt cơ, mà lấy thêm lớp mỏng kèm theo vạt cần che phủ khuyết xương nông, viêm xương bề mặt Các vạt có kích thước lớn phạm vi che phủ rộng (1/3 cẳng chân xung quanh khớp gối) sử dụng dạng vạt cuống mạch liền Một số tác giả giới sử dụng vạt dạng vạt tự cho kết tốt (Serafin [22], Masquelet [44] Regnard [46]) Tuy nhiên, vạt nhắc đến y văn nước, phần nghiên cứu tổng thể nhiều vạt vùng cẳng chân Các nghiên cứu rằng, vùng da phía sau cẳng chân khơng cấp máu mạch da trực tiếp mà cấp máu nhánh xuyên cơ-da từ bụng chân bụng chân Trước phát mạch trục da trực tiếp, mạch xuyên từ lên hiểu nguồn cung cấp dinh dưỡng cho vùng da phủ Nhưng vạt mạch xuyên cơ-da nói chúng gần ứng dụng rộng rãi cấp máu phong phú, ổn định mạch vạt dựa mạch xuyên có lợi vạt mỏng, che phủ vùng tổn khuyết nông mà không cần sử dụng Một số câu hỏi đặt ra: Vậy vạt ứng dụng tin cậy dạng vạt tự hay không ? Sự chồng ranh giới vạt dựa mạch da trực tiếp với vạt mạch xuyên bụng chân bụng chân ngồi có mối tương quan ? Vị trí phân bố, nối tiếp nguồn nuôi khác (nhánh xuyên cơ-da cuống dạng trục mạch vạt) diện tích vạt? để sử dụng tối đa nguồn cấp máu cho vạt, lấy vạt với kích thước lớn Cách bóc vạt thuận lợi an tồn ? Vì lý tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu vạt cân-da cuống gần vùng cẳng chân sau vạt mạch xuyên từ bụng chân” Với mục tiêu: Mô tả cuống mạch thần kinh vạt hiển vạt cẳng chân sau Mô tả vạt mạch xuyên bụng chân Xác định mối tương quan vạt mạch xuyên vạt mạch trục vùng da cẳng chân sau CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da Từ lâu có nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu tuần hoàn da Những người tiên phong lĩnh vực phải kể đến Manchot [41] Salmon (chủ yếu Salmon) bị lãng quên Manchot C [41] mơ tả động mạch lên ni da có nguồn gốc từ động mạch ni sách có tựa đề “Động mạch da thể người”(1889) Spalteholz (1893) [41] phát có nối thơng động mạch da lân cận với Những nghiên cứu thực Dieulafe (1906) học trò ông Bellocq (1925) Nghiên cứu họ chủ yếu mô tả mạng mạch máu da, nối tiếp da mô da Năm 1936, cơng trình nghiên cứu đầy đủ có ý nghĩa thực tế phân bố mạch máu nuôi da Nghiên cứu Salmon M [40] tên gọi “Động mạch da”, bị bỏ quên suốt 50 năm Salmon phẫu thuật viên khác không đánh giá khả to lớn việc áp dụng nghiên cứu Vì đến tận năm 70 kỷ XX người ta biết đến loại vạt da: Vạt da ngẫu nhiên lấy nơi nào, để đảm bảo phải tuân thủ nghiêm ngặt quy tắc kích thước (dài/rộng < 2/1), vạt da cuống Năm 1973, Mc Gregor Morgan [26] trình bày sở mạch máu vạt da bẹn đưa thuật ngữ “Vạt da trục” cho thấy sống vạt không cần đến quy tắc tỉ lệ dài/rộng mà dựa vào trục mạch Năm 1981, Ponten B [25] qua nghiên cứu vạt da - cân cẳng chân chứng minh vạt da lớn di chuyển cách lấy kèm theo cân mạc phía Cùng năm đó, tác giả Trung Quốc Yang Kuofan nghiên cứu vạt da cẳng tay xác định kiểu tuần hoàn gọi vách - da Tuy nhiên, vào thời điểm tác giả loại động mạch ni da: động mạch da trực tiếp, động mạch cơ-da động mạch cân-da Năm 1984, mạch máu nuôi da Cormack Lamberty phân làm loại [15]: A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da B: Động mạch da D: Động mạch thần kinh da Hình 1.1 Phân loại mạch máu ni da theo Cormack Lamberty - Động mạch da trực tiếp: động mạch có đường kính lớn, tách từ thân động mạch vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang với áp lực động mạch Các động mạch nối thông với Loại có nhiều bàn chân - Động mạch cơ-da: tách da từ động mạch nuôi Loại có nhiều 1/3 cẳng chân - Động mạch cân-da: động mạch vách gian trước đến làm giàu đám rối mạch máu lớp cân Loại có nhiều 1/3 1/3 cẳng chân - Động mạch thần kinh-da: thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu cùng, chúng có nguồn gốc khác Loại mạch máu đóng vai trò quan trọng cấp máu bổ sung cho da, biết đến Năm 1986, Nakajima H cộng [17] nghiên cứu chi tiết mạch máu nuôi da, mô tả chi tiết mạch xuyên, cách phân loại mạch xuyên, tác giả phân chia mạch xuyên thành hai nhóm: mạch xuyên da trực tiếp mạch xuyên da gián tiếp, nhóm lại chia thành loại đây: + Các mạch xuyên trực tiếp có loại: • Loại A: Các mạch xuyên da trực tiếp: động mạch phát triển vùng (quanh khớp, vùng mơ lỏng lẻo…) sau xuyên lên cân, động mạch chạy song song với bề mặt da, cho nhánh bên lên nuôi da • Loại B: Các mạch xuyên vách - da có kích thước lớn: loại gặp chủ yếu chi thể Sau tách từ thân động mạch sâu, động mạch vách gian để trực tiếp tới da • Loại C: Các mạch xun vách - da có chia nhánh ni cơ: trước vào cơ, động mạch nuôi cho nhánh trực tiếp đến nuôi da qua vách gian Thông thường nhánh nuôi da che phủ mà cung cấp máu từ nhánh xuyên cơ-da Như thay vạt da -cơ vạt da- cân với cấp máu nhánh da trực tiếp tách từ thân động mạch nuôi Vạt da-cân dựa vào nhánh tách từ động mạch ni dép thuộc loại • Loại E: Các mạch xun vách-da có kích thước nhỏ: nhánh tách từ đoạn động mạch sâu, chúng thẳng góc qua vách gian cơ, trực tiếp tới da Loại tương tự động mạch vách da trực tiếp chúng có đường kính nhỏ, nhánh cung cấp cho vùng da nhỏ Tập hợp nhánh đoạn động mạch cung cấp máu cho vùng da định Các nhánh vách da nuôi vạt gian cốt cẳng tay sau thuộc loại + Các mạch xuyên gián tiếp mạch qua lên da có loại: • Loại D: nhánh ni có nhánh mạch xun da: nhánh tách từ động mạch nuôi cơ, chúng xuyên thẳng góc từ lên da Mỗi nhánh xuyên cơ-da cung cấp cho vùng da nhỏ, động mạch ni cho vài nhánh xuyên cơ-da, tập hợp nhánh cung cấp máu cho phần da nằm • Loại F: nhánh xuyên cơ-da không phân nhánh ni cơ: Các nhánh xun da nối thông với nhánh xuyên da lân cận với nhánh da trực tiếp động mạch sinh chúng Động mạch nuôi có nhánh da trực tiếp nhánh xuyên da, có đồng thời hai lọai mạch máu Dựa vào loại thiết kế vạt da-cơ mà khơng nằm sát da Năm 2003, Blondeel cộng [27] phân chia mạch xuyên theo loại: + Loại 1: Các mạch xuyên da trực tiếp + Loại 2: Các mạch xuyên cơ-da phân nhánh nuôi da nhánh nhỏ ni nhánh lớn nuôi da + Loại 3: Các mạch xuyên cơ-da phân nhánh nuôi da giống loại nhánh lớn nuôi nhánh nhỏ nuôi da + Loại 4: Các mạch xuyên - da không phân nhánh nuôi + Loại 5: Các mạch xuyên vách - da Năm 2005, Mathes cộng [29] nêu loại mạch xuyên cấp máu cho da: + Loại 1: nhánh động mạch da trực tiếp + Loại 2: nhánh động mạch vách-da + Loại 3: nhánh động mạch cơ-da 1.2 Lịch sử phát triển vạt cân - da Người giới thiệu kinh nghiệm sử dụng vạt cân - da lâm sàng Ponten [25], [42] ông công bố kết sử dụng 23 vạt cân - da cẳng chân vào năm 1981 Tất vạt vạt cuống gần, lấy theo chiều dọc cẳng chân, thành phần giải phẫu vạt bao gồm da, tổ chức da cân sâu, tỷ lệ dài/rộng 2,5/1 - tỷ lệ mà thời kỳ người ta cho lớn với vạt da - mỡ thông thường lấy cẳng chân Ponten chứng minh vạt cân - da cẳng chân đơn giản, đáng tin cậy lấy vạt với kích thước 18 x 8cm mà sức sống vạt tốt Trong số 23 vạt có vạt bị thất bại Kết bất ngờ khiến giới phẫu thuật tạo hình hồi gọi kiểu vạt Ponten "siêu vạt" (super flaps) Sở dĩ vạt Ponten đánh giá cao trước bác sỹ phẫu thuật tạo hình cho vạt gối không đáng tin cậy vạt da - mỡ thơng thường (khơng có cuống mạch xác định) đạt tỷ lệ dài/rộng 1,5/1 Tiếp theo Ponten, vạt cân - da khác chi trên, đùi thân phát hiện, đồng thời sở giải phẫu vạt cân - da cẳng chân mô tả rõ 1.3 Hệ thống mạch quanh cân cẳng chân 1.3.1 Cấu trúc cân cẳng chân Cân cẳng chân lớp ngăn cách da cẳng chân với cấu trúc sâu cơ, xương Lớp cân chi bao gồm cân nông (superficial fascia) cân sâu (deep fascia) Cân sâu lớp xơ dai cấu tạo bó sợi collagen xếp chủ yếu theo hai hướng dọc ngang, bao bọc nông liên tiếp với vách gian Hình 1.2: Các sợi Collagen cân sâu cẳng chân [16] Theo Cormack Lamberty [16], sợi collagen cân sâu cẳng chân xếp thành nơng sâu (hình 1.3) Lá sâu gồm bó sợi collagen xuất phát từ chỏm xương mác Từ đây, bó sợi phía trước chỏm mác chạy thẳng xuống sợi phía sau chỏm mác 10 chạy xuống vào để bám tận vào bờ xương chày Các bó sợi collagen nơng xuất phát từ lồi cầu xương chày Từ đây, chúng chạy sau xuống dưới, lướt bề mặt bụng chân, khu cẳng chân ngoài, khu trước để cuối bám tận vào xương chày Nhìn chung, sợi hai chạy theo hướng từ trước sau, từ xuống Từ nguyên uỷ chúng toả hai đầu bụng chân nan quạt bắt chéo qua đường dọc bắp chân Sợi đan với tạo nên lỗ hình trám khơng đồng Đại đa số sợi collagen nằm gần trục dọc cẳng chân so với trục ngang, hướng cấu trúc cân cẳng chân cho phép phần bắp chân phía nở rộng phần cẳng chân thu nhỏ lại lúc co tam đầu 1.3.2 Hệ thống mạch quanh cân cẳng chân Theo Cormack Lamberty [16] sau báo cáo lâm sàng Ponten, Haertsch (1981) Barclay (1982) nghiên cứu chi tiết sở giải phẫu "siêu vạt" Các tác giả xác định vị trí phát sinh nhánh xiên cân - da mặt phẳng bóc vạt (dưới cân sâu) Đồng thời họ phát tồn đám rối cân (fascial plexus) nhánh xiên từ ĐM chày trước, ĐM chày sau ĐM mác tạo nên Các nhánh xiên tới cân sâu qua đường vách gian cơ: nhánh từ ĐM chày trước qua vách gian trước, nhánh từ ĐM mác qua vách gian sau nhánh từ ĐM chày sau qua vách cân nằm gấp ngón chân dài dép (hình 1.4) Đổ vào đám rối cân có: ĐM hiển phía trong, ĐM bắp chân nơng (superíicial sural arteries) kèm TK bì bắp chân nhánh xiên - da từ đầu bụng chân 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Vạt hiển (vạt cân - da bụng chân cuống gần) - ĐM hiển TM tuỳ hành: vắng mặt ĐM hiển tin cậy bóc vạt lên điểm bám tận may Cấu tạo giải phẫu vùng khoeo 1/3 đùi có thuận lợi cho bóc tách cuống mạch hay khơng? Sự xuất ĐM hiển phụ ĐM hiển thay có tăng thêm an tồn cho vạt hay khơng? Vấn đề sử dụng vạt hiển cuống cân - mỡ - da để tăng thêm tính thẩm mĩ cung xoay cho cuống vạt - Cuống mạch có đủ dài, đường kính có đủ lớn cho nối vi mạch - Kiểu phân nhánh ĐM (nhánh tận vào mặt cẳng chân, nhánh bên vào 1/3 mặt đùi) có cho phép lấy vạt riêng rẽ đùi cẳng chân hay không? Vạt cẳng chân sau (vạt cân - da bụng chân cuống gần) - Vấn đề sử dụng cuống vạt - Có thể sử dụng vạt dựa động mạch tùy hành thần kinh hay không? Vạt mạch xuyên bụng chân - Có thể sử dụng vạt tự dựa nhánh xuyên - Khả sử dụng vạt cuống liền dựa nhánh xuyên Vạt mạch xuyên bụng chân ngồi - Có thể sử dụng vạt tự dựa nhánh xuyên - Khả sử dụng vạt cuống liền dựa nhánh xuyên KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Dự kiến người hướng dẫn Hướng dẫn 1: TS Ngô Xuân Khoa Hướng dẫn 2: TS Lê Hữu Hưng Nơi tiến hành nghiên cứu Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y – Dược Thành phố Hồ Chí Minh Kinh phí Theo tiêu chuẩn kinh phí cho nghiên cứu sinh Dự kiến tiến độ Thu thập tài liệu suốt thời gian nghiên cứu Lấy số liệu đến tháng 12 năm 2015 Viết luận án bảo vệ từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 12 năm 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Nguyễn Tiến Bình (1996), Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt da cân mắt cá ngoài, vạt bắp chân cuống ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2/3 cẳng chân cổ chân, Luận án Phó Tiến sỹ khoa học Y dược, Hà Nội Võ Văn Châu (1997), "Các vạt da vi phẫu dùng phẫu thuật tái tạo tứ chi", Tài liệu lưu hành nội Trung tâm chấn thương chỉnh hình Tp Hồ Chí Minh Vũ Nhất Định, Nguyễn Tiến Bình, Vũ Hữu Dũng (2012), “ Vạt da cân, vạt da hình đảo cuống ngoại vi dựa vào động mạch tuỳ hành thần kinh tĩnh mạch hiển để che phủ cẳng chân cổ chân” Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, số đặc biệt 2012, tr,268-271 Vũ Nhất Định (2004), "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi điều trị khuyến hổng phần mềm vùng 1/3 cẳng chân, cổ chân, mắt cá chân củ gót", Luận án tiến sỹ y học, Hà nội Ngô Xuân Khoa (2000), Giải phẫu số vạt cẳng chân sau: vạt da bụng chân, vạt cân da bụng chân cuống gần cuống xa, vạt dép Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội Ngô Xuân Khoa, (2013), Nghiên cứu giải phẫu vạt cân da cẳng chân sau Y học thực hành, 5, 43-45 Lê Phi Long, (2011), Tính linh hoạt vạt nhánh xuyên động mạch bắp chân trong phẫu thuật tạo hình khuyết hổng phần mềm Kỷ yếu hội nghị phẫu thuật tạo hình tồn quốc lần thứ III, Hà nội, 42-43 Nguyễn Văn Nhân (1995), "Các vạt có cuống liền cẳng chân", Tài liệu huấn luyện sau Đại học, Hà nội Nguyễn Huy Phan, Nguyễn Bắc Hùng, Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn Việt Tiến (1993), "Các vạt ghép tự kỹ thuật vi phẫu điều trị tổn khuyết chi chấn thương", Phẫu thuật tạo hình, 1, tr.31 - 35 10 Nguyễn Xuân Thu (1995), Tạo hình phủ độn 213 cẳng chân trở lên vạt có cuống mạch định, Luận văn tốt nghiệp Cao học Y Dược, Hà nội 11 Nguyễn Việt Tiến (1995), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ghép xương mác cố nối mạch nuôi điều tri đoạn thân xương dài, Luận án PTS khoa hoc Y dươc, Hà nội 12 Nguyễn Văn Tín (1996), Điều trị đoạn xương - khớp giả có ngắn chi chi phương pháp kết xương nén ép căng dãn theo nguyên lý Ilizarov, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y - Dược, Hà nội 13 Mai Trọng Tường (2010) “ Khảo sát giải phẫu cuống mạch đầu xa vạt da cân thần kinh hiển ngồi” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, tháng 3- 2010, tr 148-153 14 Lê Diệp Linh (2007): Các vạt mạch xuyên Tạp chí Y học Việt nam 339,2, 14-17 Tiếng Anh 15 Cormack G.C., Lamberty B.G.H (1984), "A classification of fasciocutaneous flaps according to their partterns of va scularisation", Br J Plast Surg., 37, p 80-87 16 Cormack G.C, Lamberty G.H (1986), Arterial anatomy of skin flaps, Churchill livingstone 17 Nakajima H., Fujino T., Adachi S (1986), "A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their va scularization", Ann, Plast, Surg, 16, p 1-19 18 Yajima H., Ishida H., Tamai S (1994), "Proximal lateral leg flap transfer utilizing major nutrient vessels to the soleus muscle", Plast Reconstr Surg, 93, p 1442-1448 19 Mc Craw J.B,Dibbell D.G (1977), "Experimental defìnition of independent myocutaneous vascular teritories", Plastic and Reconstructive Surgery, 60(2), pp 212-220 20 Atiyeh, Bishara S., Al-Amm, Christian A.,(2003), Distally Based Sural Fasciocutaneous Cross-Leg Flap Plastic and Reconstructive Surgery 111(4), April 1, 1470-1474 21 Boopalan PR., Nithyananth M., Jepegnanam TS.(2010): Lateral gastrocnemius flap cover for distal thigh soft tissue loss Journal Trauma, 69 (5), 38-41 22 Serafin D (1996), Atlas of microsurgical composite tissue transplantation, W.B.Saunders Company 23 Shalaby H A, Higazi M, Mandour s, Ayad H (1991), "Distally based medial island septocutaneous flap for repair of soft - tissue defeets of the lowerleg", British Joưrnal of plastic surgery, 44, pp 175- 178 24 Strauch B,Yu H.L,Chen Z.W,Liebling R (1993), "Atlas of microvascular surgery", Anatomy and operative approches, Thieme medical publishers, inc, pp 166-217 25 Ponten B (1981) - “The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg” - Br.J.Plast Surg 34: 215- 20 26 Mac Gregor I.A., Jackson I.T.(1972), “The groin flap”, I Plast Surg, Vol 54, p.3-25 27 Blondeel P., Landuyt K, Monstreys, Hamdi M (2003): The “GENT” Consensus on Perforator Flap Terminology: Preliminary Definitions” Plastic and Reconstructive Surgery; 112, 5: 58-62 28 Nakajima H., Toshiharu M., Nobuaki I., (1998): Three dimensional Analysis and Clasification of Ateries in the Skin and subcutaneous Adepofascial Tissue by Computer Graphics Imaging Plastic and Reconstructive Surgery , 102,3, 748-760 29 Mathes S Hansen S ( 2005) Flap Classification and Application Plastic Surgery Vol 1: General Principles Saunders, 2nd ed., 365-482 30 Kashiwa K, Kobayashi S, Tono H, Ogino K, Kimura H, Operative technique to harvest an arterial flap from the posterolateral calf region: how can we elevate a lateral gastrocnemius perforating artery flap safely? J Reconstr Microsurg 2008 Jan; 24(1) 57-66 31 Umemoto Y, Adachi Y, Ebisawa K The sural artery perforator flap for coverage of defects of the knee and tibia Scand J Flast reconstr surg Hand Surg 2005; 39(4):209 32 Taylor GL, Pan WR Angiosome of the leg: anatomic study and clinical implications Plast Reconstr Surg Sep 1998;102(3):599-616 33 Cavadas P.C et al (2001), "The medial sural artery perforator free flap", Plast Reconstr Surg, 108, p 1609 34 Hallock G.G (2001), "Anatomic basis of the gastrocnemius perforatorbased flap", Ann Plast Surg, 47, p 517 35 Shao - Liang Chen et al (2005), "Free Medial Sural Artery Perforator Flap for Ankle and Foo Reconstruction", Annals of Plastic Surgery, 54, 1, p.39-43 36 Montegut W.J., and Allen R.J (1996), "Sural artery perforator flap as an alternative for the gastrocnemius myocutaneous flap In Proceedings of the 90th Annual Scientific Assembly of the Southern Medical Association, Baltimore, Md.,p 20-24 37 Hyo Keon Kim (2006), "New Design and Identification of the Medial Sural Perforator Flap: An Anatomical Study and Its Clinical Applications", 38 Thione A, Valdatta L, Buoro M, Tuinder S The medial sural artery perforators: anatomic basis for a sugical plan Ann plast Surg 2004 Sep;53(3):250-5 39 Kosutic D, Pejkovic B, Anderhuber F Complette mapping of lateral and medial sural artery perforators: Anatomical study with DuplexDoppler ultrasound correlation TiÕng Ph¸p 40 Malilsard M., Nonneumacher J., Wilk A., Roddier C (1988), "Lambeaux locaux", Chirurgie plastique et traumatologie, p 65-79 41 Tubiana R (1990), "Historique, Les lambeaux arteriels pedicles du membre superieur", Expansion scientifique Francaise, p 3-10 42 Casey R,Darsoval V (1990), "Les lambeaux íascio-cutanés pédiculés la jambe", In:Encyclopédie médico- chirurgicale,Edition techniques,45850,pp.1-23 43 Masquelet A c, Gilbert A, Romana M c (1990), "Les lambeaux de couverture au membre inférieur", In: Les fambeaux musculaires et cutanés, pp 33 - 57 44 Masquelet A c, Gilbert A (1995), An atlas offlaps in limb recontruction, Martin Dunitz, London, pp 118 - 168 45 Masquelet A.C,Romana M.c (1988), "Vascularisation tégumentaire des membres et applications chirurgicale", Revue de Chirurgie Orthopédique, 74, pp 669-675 46 Regnard P.J, Bensa p, Zilliox R (1990), "Le lambeau saphène dit lambeau cT Acland À propos de deux cas", Annales de Chirurgie Plastique et Esthétique, 35 (4), pp 313-316 47 Oberlin C,Alnot J.Y,Duparc J (1988), "La couvertuie par lambeau des pertes de substance cutané de la jambe et du pied propose de 76 cas", Revue de Chirưrgie Orthopédỉque, 74, pp 526-538 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI Vế TIN HUY Nghiên cứu giải phẫu vạt cân-da cuống gần vùng cẳng chân sau vạt mạch xuyên từ bụng chân Chuyờn ngnh : Giải phẫu người Mã số : 62 72 01 04 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGÔ XUÂN KHOA TS LÊ HỮU HƯNG HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI Vế TIN HUY Nghiên cứu giải phẫu vạt cân-da cuống gần vùng cẳng chân sau vạt mạch xuyên từ bụng chân CNG D TUYN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI - 2013 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch TK : Thần kinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da .4 1.2 Lịch sử phát triển vạt cân - da 1.3 Hệ thống mạch quanh cân cẳng chân 1.3.1 Cấu trúc cân cẳng chân 1.3.2 Hệ thống mạch quanh cân cẳng chân .10 1.4 Phân loại dạng vạt cân - da cẳng chân [16] (H.1.7) 14 1.5 Phân loại vạt mạch xuyên 16 1.6 Vạt mạch xuyên -da từ bụng chân 17 1.7 Vạt mạch xuyên cơ-da từ bụng chân .18 1.8 Vạt hiển (Saphenous flap) 19 1.8.1 Động mach hiển (saphenous artery) (ramus saphenus) 20 1.8.2 Tĩnh mạch vạt 22 1.8.3 Thần kinh 22 1.8.4 Các nghiên cứu nước vạt hiển 23 1.9 Vạt cẳng chân sau (posterior leg flap) 24 1.9.1 Động mạch vạt 25 1.9.2 Tĩnh mạch: sử dụng TM nơng, TM tuỳ hành ĐM hai 27 1.9.3 Thần kinh 27 1.9.4 Các nghiên cứu nước vạt cẳng chân sau 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 31 2.2 Đối tượng nghiên cứu .31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 32 2.3.3 Các bước tiến hành 33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .37 3.1 Vạt hiển (vạt cân - da bụng chân cuống gần) .37 3.1.1 Động mạch gối xuống 37 3.1.2 Động mạch hiển 37 3.1.3 Tĩnh mạch 39 3.1.4 TK hiển .39 3.2 Vạt cẳng chân sau.(vạt cân - da bụng chân cuống gần) 39 3.2.1 Các động mạch cân - da nuôi vạt .39 3.2.2 Các tĩnh mạch 40 3.2.3 Các thần kinh 40 3.2.4 Sự cấp máu cho da 40 3.3 Vạt mạch xuyên bụng chân bụng chân .41 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 4.1 Vạt hiển 42 4.1.1 Về danh pháp vạt hiển 42 4.1.2 Về ĐM hiển ĐM gối xuống 42 4.2.Vạt cẳng chân sau 42 4.2.1 Về danh pháp vạt 42 4.2.2 Về động mạch vạt cẳng chân sau 42 4.2.3 Về tĩnh mạch 42 4.2.4 Về thần kinh .42 4.3 Vạt mạch xuyên bụng chân .42 - Các mạch xun bụng chân có độ dài đường kính đủ lớn để chuyển tự vi phẫu 42 - Nhận định việc sử dụng vạt cuống liền đầu gần dựa nhánh mạch xuyên .42 4.4 Vạt mạch xuyên bụng chân .42 - Các mạch xun có độ dài đường kính đủ lớn để chuyển tự vi phẫu 42 - Nhận định việc sử dụng vạt cuống liền đầu gần dựa nhánh mạch xuyên .42 4.5 Bàn luận chung giải phẫu đánh giá khả sử dụng vạt 42 Mối liên quan vạt mạch xuyên cân da mạch trục mạch xuyên cơ-da 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 45 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Khoảng cánh từ nguyên uỷ đến khe khớp gối 37 Bảng 3.2: Đường kính ngồi ngun uỷ động mạch gối xuống .37 Bảng 3.3: Kích thước cuống mạch vạt phụ thuộc Động - Tĩnh mạch hiển 38 Bảng 3.4: Kích thước vùng nhuộm màu da ĐM hiển 38 Bảng 3.5: Đường kính ĐM cân - da TM tuỳ hành 39 Bảng 3.6 Vạt mạch xuyên bụng chân bụng chân 41 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Phân loại mạch máu ni da theo Cormack Lamberty Hình 1.2: Các sợi Collagen cân sâu cẳng chân [16] Hình 1.3: Các nhánh từ động mạch chày sau, động mạch chày trước động mạch mác [16] 11 Hình 1.4: Mạng lưới động mạch da [42] 13 Hình 1.5: Lỗ cân [42] 14 Hình 1.6 Phân loại vạt cân - da theo Cormack Lamberty [16] .16 Hình 1.7 Động mạch hiển [32] 21 Hình 1.8 Các ĐM cân - da trục nuôi vạt cẳng chân sau [45] 26 ... vạt, lấy vạt với kích thước lớn Cách bóc vạt thuận lợi an tồn ? Vì lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giải phẫu vạt cân- da cuống gần vùng cẳng chân sau vạt mạch xuyên từ bụng. .. chân cho kết khả quan 1.7 Vạt mạch xuyên cơ -da từ bụng chân ngồi Vạt cân- da bụng chân ngồi ni dưỡng nhánh xuyên c da động mạch bụng chân ngoài, động mạch nhánh bên động mạch khoeo, chạy vào bụng. .. từ bụng chân Với mục tiêu: Mô tả cuống mạch thần kinh vạt hiển vạt cẳng chân sau Mô tả vạt mạch xuyên bụng chân Xác định mối tương quan vạt mạch xuyên vạt mạch trục vùng da cẳng chân sau 4 CHƯƠNG