1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày với phát triển ngành nhãn khoa nói riêng nhành ngoại khoa nói chung có đóng góp khơng nhỏ chun ngành gây mê hồi sức Không phải phẫu thuật thực gây tê, mà đặc biệt trẻ em đòi hỏi phải gây mê tồn thân, kiểm sốt hơ hấp q trình gây mê vấn đề quan trọng, năm 1920, Magill gây mê sử dụng nội khí quản kiểm sốt hơ hấp đặt tảng cho việc kiểm sốt hơ hấp gây mê Trong nhãn khoa đa phần phẫu thuật thực gây tê chỗ, người bệnh phải phối hợp tốt, trẻ em phải gây mê toàn thân, yêu cầu với phẫu thuật nhãn khoa đặc biệt phẫu thuật nội nhãn đòi hỏi bệnh nhi phải nằm yên nhãn cầu đứng thao tác phẫu thuật viên thực sinh hiển vi, di chuyển đầu làm ảnh hưởng tới toàn phẫu trường Trong sau mổ bệnh nhi không ho, không nôn, tránh làm tăng áp lực nội nhãn làm đứt chỉ, gây xuất huyết tống khứ tổ chức nội nhãn, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, gây mê nội khí quản vấn đề đặt nội khí quản khó khăn đặc biệt trẻ em, đòi hỏi người thầy thuốc phải đào tạo có kinh nghiệm, cần dùng đèn soi quản thuốc giãn gặp tác dụng không mong muốn đến hệ thống tuần hồn, hơ hấp, tăng áp lực nội nhãn Nếu đặt ống NKQ khó, phải đặt lại nhiều lần làm tổn thương đường hô hấp trên, gây chảy máu, phù nề, tắc nghẽn đường hô hấp, co thắt khí phế quản, nơn, trào ngược,tỷ lệ đặt nội khí quản khó 1/65 ca đặt nội khí quản , gặp khó khăn thất bại đặt nội khí quản nguyên nhân gây tử vong, tỷ lệ tử vong liên quan đến đặt nội khí quản khó thay đổi 6-13 ca 10 triệu dân Bên cạnh vấn đề gặp phải đặt nội khí quản khó, theo dõi sau mổ khó khăn gặp tác dụng khơng mong muốn đặt nội khí quản tụt ống, gập ống, tắc ống đờm dãi, co thắt khí quản, tăng kích thích hầu họng, theo dõi hậu phẫu, nguy ngừng thở kéo dài dùng giãn đặc biệt trẻ em Trẻ em tỷ lệ lần đầu đặt thành công khoảng 53%, trẻ em thiếu oxy 15 giây gây nguy nhịp tim chậm , , tác dụng không mong muốn gồm tổn thương môi, răng, lưỡi, mũi, họng 19%, quản 33%, khí quản thực quản 18% xảy trình dùng đèn soi quản đặt nội khí quản Thương tích khí quản thực quản gặp nhiều với đặt nội khí quản khó, đau họng khàn tiếng, phù nề đến hoại tử niêm mạc, sẹo hẹp khí phế quản , Để giải vấn đề khó khăn sử dụng nội khí quản kiểm sốt hơ hấp gây mê, năm 1981 bác sỹ Archie Brain thiết kế chế tạo dụng cụ kiểm sốt hơ hấp dễ sử dụng, không cần dùng thuốc giãn cơ, không cần dùng đèn soi quản, người sử dụng khơng cần có nhiều kinh nghiệm mát quản Mát quản dụng cụ khơng xâm lấn vào khí quản, kích thích đường hơ hấp , , Năm 1988 phương pháp sử dụng Mát quản áp dụng rộng rãi cho phẫu thuật khơng đòi hỏi phải giãn cơ, phù hợp với phẫu thuật không dài áp dụng phổ biến cho trẻ em người lớn Khi so sánh nội khí quản mát quản tỷ lệ đặt thành công mát quản cao nội khí quản tác dụng khơng mong muốn thấp sử dụng mát quản, ho gặp 16,6% so với 43,3% nội khí quản, thời gian hồi tỉnh nhanh , Trong năm gần Việt Nam giới phát triển số kỹ thuật mới, phẫu thuật cho số bệnh nội nhãn bẩm sinh trẻ nhỏ đủ tháng thiếu tháng, đặc biệt vớ tiến y học, tỷ lệ trẻ sinh non có tuổi thai trọng lượng thấp cứu sống ngày cao, đồng nghĩa với số lượng trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non gia tăng Đây bệnh tiến triển qua giai đoạnkhi chuyển sang giai đoạn IV-V việc điều trị phẫu thuật cắt dịch kính – võng mạc bắt buộc Đây phẫu thuật tiến hành số nước giới có nhiều báo cáo hiệu phương pháp phẫu thuật , Bên cạnh bệnh võng mạc trẻ đẻ non, số bệnh nội nhãn bẩm sinh ngày phát cần phẫu thuật sớm bệnh glocom, đục thể thủy tinh bệnh nhi cần gây mê toàn thân để phẫu thuật Các sở nhãn khoa bệnh viện mắt trung ương sở vật chất thiếu thốn phòng hồi sức sau mổ, theo dõi bệnh nhi sau mổ gặp khó khăn áp lực giải phóng bệnh nhi lớn Gây mê sử dụng nội khí quản đòi hỏi thời gian theo dõi hậu phẫu kéo dài tồn dư thuốc giãn giải phóng bệnh nhi chậm, mặt khác tác dụng không mong muốn gặp nhiều hơn, ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, gây mê thơng khí qua mát quản phương pháp dễ thực hiện, phù hợp với sở nhãn khoa đảm bảo an toàn cho người bệnh Trên giới có số nghiên cứu sử dụng mát quản gây mê phẫu thuật điều trị bệnh lý nhãn cầu trẻ nhỏ cho kết khả quan, an toàn, tỷ lệ đặt lần đầu thành công 96,7%, tác dụng không mong muốn nôn, ho, ngừng thở sau mổ gặp đặc biệt đặt rút mát không làm tăng áp lực nội nhãn nội khí quản điều có ý nghĩa phẫu thuật nhãn khoa, ho làm tăng áp lực nội nhãn tới 50 mmHg , , , , Không sử dụng mát quản cho trẻ em khỏe mạnh khơng có tiền sử bệnh hơ hấp tuần hồn, mát quản sử dụng gây mê cho trường hợp sinh non, tiền sử sinh non để phẫu thuật điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non, đối tượng có phổi tổn thương mãn tính mức độ khác hệ thống tim mạch không ổn định, hệ thống hô hấp dễ bị kích thích dễ xảy tác dụng không mong muốn, kết đảm bảo thông khí, tuần hồn ổn định gặp tác dụng không mong muốn , Để áp dụng phương pháp gây mê phù hợp dễ áp dụng cho sở nhãn khoa khơng có điều kiện hồi sức sơ sinh sau mổ, tiến hành phẫu thuật cho trẻ nhỏ có tiền sử sinh non, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ cần thiết Tại Việt nam chưa có nghiên cứu sử dụng mát quản để gây mê cho trẻ có tiền sử sinh non trẻ nhỏ có bệnh nội nhãn bẩm sinh chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu thơng khí, trao đổi khí mát quản gây mê phẫu thuật nội nhãn trẻ có tiền sử đẻ non đẻ kỳ Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hồn gây mê tồn thân có đặt mát quản Đánh giá tác dụng không mong muốn gây mê có đặt mát quản cho đối tượng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ 1.1.1 Hệ hô hấp 1.1.1.1 Giải phẫu đường hô hấp trẻ em Đặc điểm giải phẫu đường hơ hấp trẻ em có khác biệt với người lớn, hiểu biết khác biệt điểm cốt lõi để bác sỹ gây mê thực hành gây mê an toàn , Khoang mũi, quản phế quản gốc trẻ em tương đối hẹp, đường thở bị cản trở có kích ứng gây phù nề niêm mạc vùng này, phế quản gốc trẻ ngắn, chiều dài khoảng 4cm đường kính khoảng 6mm, thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng có xu hướng rơi sau gây mê Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ có khung lồng ngực mềm, lồng ngực ngắn xương sườn chạy ngang, không bắt chéo người lớn, liên sườn chưa trưởng thành,trẻ em thường tiết nhiều nước bọt người lớn,nắp quản tương đối rộng, có dạng chữ U, quản trước cao người lớn, trẻ em tương ứng với đốt sống C3-4 người lớn tương ứng đốt sống C6 , Kích thước Amidan VA ảnh hưởng tới việc đặt ống nội khí quản,trẻ thở qua đường mũi tháng tuổi, việc đặt sonde dày ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp trẻ , , 1.1.1.2 Sinh lý hô hấp Hệ thống hô hấp trải qua thay đổi lớn sinh lý chức trẻ sinh ra, để trẻ sinh dễ dàng, thành ngực trẻ sinh mềm dẻo (do xương sườn chứa canxi), trái lại phổi phế nang chưa trưởng thành chứa chất chun giãn làm chúng trở lên cứng khó làm cho phế nang phồng lên Dung tích cặn chức liên quan với trọng lượng thể từ lúc sinh trưởng thành, trẻ tự thở để bù trừ cho hệ thống hơ hấp chưa trưởng thành trẻthở nhanh người lớn 1.1.1.3 Lồng ngực, hô hấp phổi Ở trẻ em hô hấp phụ hoạt động hiệu so với người lớn cấu tạo giải phẫu xương sườn, trẻ nhỏ xương sườn mở rộng theo chiều ngang di chuyển thở vào Diện tích mặt cắt ngang lồng ngực ln số suốt chu trình thở hoạt động hít vào hạ thấp hoành , Thành ngực trẻ sơ sinh mềm liên sườn phát triển, trương lực liên sườn giúp cho ổn định lồng ngực, mức độ cứng lồng ngực liên quan trực tiếp tới tuổi thai, trẻ sinh non có lồng ngực mềm hay có tình trạng co rút ngắn xảy ngủ Khi hít vào xương sườn di chuyển, không mở rộng theo chiều ngang người lớn, điều chống lại hoạt động hít vào hồnh, mức độ nghiêm trọng tăng lên, hoạt động hồnh tăng lên để trì thể tích sống, tăng hoạt động hoành dẫn tới nhanh mỏi dẫn tới dễ bị suy hô hấp ngừng thở, đặc biệt trẻ sinh non Xu hướng mệt hơ hấp đặc điểm chuyển hóa hồnh, hồnh có sợi loại I (co bóp chậm, chuyển hóa cao) Trước 37 tuần tuổi thai, sợi chống mệt mỏi chiếm khoảng 10% tổng số sợi Tỷ lệ sợi loại I chống mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao người lớn khoảng 50% có 25% hồnh trẻ đủ tháng Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non có số lượng phế nang phế nang to trẻ lớn người trưởng thành, hệ thống chống oxy hóa chưa trưởng thành có nguy dễ ngộ độc oxy, nồng độ oxy thở vào cao khơng gây bệnh võng mạc mà góp phần phát triển bệnh dị sản phổi trẻ sinh non , Từ đặc điểm hệ thống hô hấp trẻ em so với người trưởng thành, trình thơng khí trao đổi khí có nguy khó khăn dễ suy hơ hấp hệ thống hô hấp bị tổn thương đặc biệt trình gây mê 1.1.1.4 Đặc điểm hệ thống hơ hấp trẻ sinh non Chất surfactant phổi tạo từ tuần thứ 32-34 bào thai thiếu hụt chất surfactant vấn đề thường gặp trẻ sinh non Thiếu hụt chất trưởng thành phổi (Surfactan) làm cho đàn hồi phổi kém, giảm thể tích thơng khí làmlan rộng vùng phổi xẹp cân thơng khí tưới máu Chất trưởng thành phổi tạo sức căng bề mặt cho phế nang, làm phế nang mở không bị xẹp xuống cuối kỳ thở ra.Trẻ sinh trước tuần thứ 28, phổi dễ bị hội chứng suy hô hấp (RDS) hay gọi bệnh màng , Trên lâm sàng để hỗ trợ hô hấp cho trẻ sinh non người ta thường sử dụng thở áp lực dương liên tục qua đường mũi, số trẻ, đặc biệt trẻ nhẹ cân đòi phải thơng khí hỗ trợ thở oxy dài ngày Thơng khí nhân tạohoặc thở oxy 28 ngày tạo điều kiện cho phát triển bệnh dị sản phổi, biết bệnh phổi mạn tính trẻ sinh non Bệnh phổi mãn tính nguyên nhân gây chứng bệnh hô hấp kéo dài thời thơ ấu Bệnh hô hấp hay bị tái phát ho, thở khò khè dị tật chức phổi thường xảy trẻ có tiền sử sinh non , , Trẻ có tiền sử sinh non tháng có khơng chẩn đốn bệnh phổi mãn tínhnhưng thường có chức phổi khơng bình thường tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp giai đoạn nhũ nhi Hội chứng dị sản phổi dạng bệnh phổi mạn tính hay gặp trẻ có tiền sử sinh non, nguyên nhân thở máy, thở oxy kéo dài Các biểu lâm sàng bao gồm thở nhanh, khó thở, phụ thuộc vào oxy, giảm oxy máu, tăng CO máu, giảm dung tích cặn chức (FRC), giảm khả khuếch tán, triệu chứng kéo dài nhiều năm , , Trẻ sinh non có nguy ngừng thở cao, ngừng thở định nghĩa trẻ ngừng thở 20 giây thở khơng có hiệu phối hợp với nhịp tim chậm Nguyên nhân tắc nghẽn đường hơ hấp, khả điều hòa trung tâm hô hấp, phối hợp hai nguyên nhân , , Ngừng thở liên quan tới tuổi thai tuổi sau thụ thai, trẻ có tuổi thai thấp có nguy ngừng thở cao trẻ có tuổi thai cao chúng có tuổi sau thụ thai , 1.1.1.5 Thể tích phổi Trẻ sinh đủ tháng có tổng dung tích phổi khoảng 160 ml, dung tích cặn chức (FRC) khoảng 80 ml, thể tích lưu thơng (Vt) 16 ml, phần ba thể tích lưu thơng thể tích khí cặn (RV) Tỷ lệ thể tích khoảng chết thể tích lưu thơng trì khơng đổi trẻ tự thở, nhiên tăng thơng khí có kiểm sốt Bảng 1.1 Tần số thở, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi , Tuổi Chỉ số Tuổi Trọng lượng Tần số thở min-1 Thể tích lưu thơng (ml/kg) Sức cản đường thở(mba/l/s) Sơ sinh 1-28 ngày 2,5-5 kg 40-60 6-8 40 Trẻ bú mẹ Trẻ Lứa tuổi mẫu giáo học sinh Đến 1tuổi 2-5 tuổi 6-14 tuổi 5-10 kg 10-20 kg >20 kg 30-60 30-40 12-20 6-8 6-8 6-7 20-30 20 1-2 1.1.1.6 Kiểm sốt hơ hấp Hệ thống kiểm sốt hơ hấp phát triển sớm bào thai tiếp tục hồn thiện tuần đầu tháng đầu sau sinh Kiểu thở trẻ sơ sinh trẻ sinh thiếu tháng thường không hay có giai đoạn ngừng thở , Tất quan kiểm sốt hơ hấp chưa trưởng thành gồm não, vùng đồi thị, thần kinh ngoại vi, trung tâm cảm thụ hóa học phận khác tham gia vào q trình kiểm sốt hơ hấp Đáp ứng thơng khí với tình trạng thiếu oxy, tăng cacbonic yếu trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ sinh thiếu tháng Cảm thụ hóa học Cảm thụ học Đường dẫn truyền ly tâm Độ giãn nở phổi Cơ hơ hấp Hình 1.1 Điều hòa hơ hấp trẻ em Trẻ sơ sinh người trưởng thành, PaO 2, PaCO2 pH kiểm sốt q trình thơng khí phổi,tác động vào cảm thụ hóa học ngoại vi có quai động mạch chủ xoang động mạch cảnh trung tâm cảm thụ hóa học có tủy sống Mức độ đáp ứng hệ thống điều hòa hơ hấp có liên quan chặt chẽ với tuổi mang thai tuổi sau sinh , , Nồng độ oxy máu cao gây ức chế hô hấp trẻ sơ sinh, trái lại nồng độ thấp gây kích thích, số yếu tố khác mức đường máu, hematocrit, nhiệt độ ảnh hưởng tới hô hấp trẻ , 1.1.1.7 Sức cản đường thở Sức cản hệ thống hô hấp suy giảm theo phát triển trẻ từ 19 đến 28 cmH2O/L/sec trẻ sơ sinh, sau khoảng cmH 2O/L/sec người lớn Sức cản đường thở cao trẻ sinh non tháng so với trẻ đẻ đủ tháng Phân bố sức cản đường thở rõ ràng trẻ tuổi, sức cản đường thở gram nhu mô phổi định lứa tuổi đường hơ hấp trung tâm (khí quản đến phế quản), giảm đáng kể trẻ tuổi nhánh tiểu phế quản Điều giải thích trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản gây suy giảm chức hô hấp nghiêm trọng trẻ lớn người lớn có bệnh lý tương tự triệu chứng nhẹ Trong trình gây mê, sức cản đường thở thay đổi rõ ràng, chất gây mê hô hấp làm giãn phế quản, dẫn tới làm giảm sức cản đường hô hấp 1.1.1.8 Đòi hỏi oxy Mức tiêu thụ khoảng ml/kg/p, trẻ sơ sinh trẻ sinh non có mức tiêu thụ oxy gấp hai lần người trưởng thành, lứa tuổi nhu cầu oxy phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, trưởng thành thể có bị nhiễm lạnh khơng , Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ dễ bị thiếu oxy máu người lớn chúng có mức tiêu thụ oxy lớn, thơng khí phế nang cao, dung tích cặn chức thấp, dùng thuốc mê lượng dự trữ giảm (60% so với 30% người lớn) Một lượng dự trữ nhỏ bị tiêu thụ nhanh trẻ sơ sinh trẻ nhỏgây thiếu oxy máu xảy sau ngừng thở 10-20 giây, người lớn thiếu oxy máu xuất sau 3-4 phút ngừng thở , , Trẻ em Người lớn Tần sô thở 25l/p Tần số thở 12l/p 2ml khoảng chết 4ml phế nang Thơng khí phế nang 100 ml/p 12ml Dự trữ cho 18 giây ml/p Thơng khí phế nang 48ml/p 32ml dung tích cặn chức Dự tữ cho 165 giây 3,5 ml/p oxy tiêu thụ Hình 1.2 So sánh trẻ em người lớn (theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg) 10 Thở oxy nồng độ cao nên tránh để giảm tình trạng ngộ độc oxy Khi thở FiO2 cao gây ngộ độc oxy gây tình trạng viêm phổi, giảm dung tích cặn chức năng, tạo điều kiện phát triển bệnh dị sản phổi, bệnh võng mạc trẻ đẻ non , 1.1.2 Hệ thống tuần hoàn 1.1.2.1 Tim Tim trẻ sơ sinh có sợi co bóp người lớn, trẻ nhỏ cung lượng tim khoảng 200 ml/kg/p người lớn 70 ml/kg/p Đối với trẻ em cung lượng tim tăng tăng tần số sức co tim tăng khơng đáng kể Rối loạn nhịp tim thường thấy trẻ nhỏ Ngoại tâm thu xảy thường xuyên khởi mê, đặc biệt gây mê không đủ sâu Trẻ lớn hơn, rối loạn nhịp bất thường dẫn truyền gặp, thay đổi nhịp tim thường thay đổi trương lực hệ thống thần kinh tự động , Trẻ sinh non ống động mạch phổ biến chiếm tới 50% trẻ sinh có trọng lượng nhỏ 1750g, ống động mạch nguyên nhân gây bệnh phổi mạn trẻ sinh non (CLD), suy thận , Trẻ sinh non có nguy tổn thương tim mạch nhiều gây mê so với trẻ đẻ đủ tháng Hệ thống điều hòa tự động tuần hồn chưa phát triển hồn thiện, tần số tim khơng tăng hạ huyết áp Phản xạ xoang cảnh trẻ sinh non hạn chế hạn chế khả bù trừ có giảm thể tích máu Bảng 1.2 Mối liên quan tuổi tần số tim Tuổi Tần số tim trung bình/phút Sinh non 120-170 0-3 tháng 100-150 3-6 tháng 90-120 6-12 tháng 80-120 1-3 tuổi 70-110 3-6 tuổi 65-110 6-12 tuổi 60-95 STT 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 Họ tên BN Nguyễn Minh Q Trần Thị L Bùi Tấn Đ Trần Gia P Đoàn Hoàng H Trần Quốc Đ Nguyễn Minh Đ Vàng Quốc V Hoàng Duy N Đặng Tùng L Nguyễn Thị Mai A Khuất quang T Hồng Văn khơi V Cao Đình Minh T B Hồng Thiên P Ngô Bảo A Nguyễn Ngọc K Phạm Viết Tuấn A Nguyễn Thái L Phùng Ánh P Nguyễn Gia H Nguyễn Trần Tuấn M Nghiêm Văn Đ Nguyễn Văn T Vũ Hồng N Chu Bảo L Lê Ngọc Bảo C Lê Công Đ Nguyễn Công Bảo D Giáp Thị Thanh T Nguyễn Thị Kim O Mã BA 28691 30233 31251 31544 27798 32047 31994 33545 33915 34604 17510 354 270 803 1179 1903 34296 1757 2397 3634 9281 9565 12119 18313 19842 22411 25204 24839 28657 29933 30756 Ngày mổ 27-10-16 16-11-16 23-11-16 25-11-16 01-12-16 01-12-16 01-12-16 26-12-16 26-12-16 27-12-16 27-12-16 09-01-17 09-01-17 16-01-17 17-01-17 08-02-17 08-02-16 08-02-17 14-02-17 23-02-17 20-04-17 20-04-17 15-05-17 17-07-17 17-07-17 04-08-17 25-08-17 28-08-17 09-10-17 17-10-17 26-10-17 Địa Hà Nam Tuyên Quang Đắk Lắk Đắk Lắk Nam Định Hải Dương Vĩnh Phúc Hà Giang Tuyên Quang Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Quảng Bình Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Nghệ An Thái Nguyên Bắc Ninh Hưng Yên Quảng Ninh Nam Định Đăk Nông Phú Thọ Hà Tĩnh Bắc Giang Bắc Ninh STT 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 Họ tên BN Mai Tuấn K Tòng Khánh P Vi Đức T Nguyễn Minh N Kiều Quang A Nguyễn Việt A Tạ Quang T nguyễn Quỳnh C Nguyễn Tuấn K Ngô thị Huyền T Trần Thùy C Nguyễn Nhật V Lê Đăng Hải M Lưu Gia B Bùi Khánh L Vi Đại V Lê A Nguyễn Bảo A Trần Hoàng B Nguyễn Viết Đăng K Mã BA 30976 32445 31306 33305 34130 34351 31806 34711 35434 1320 24420 25074 23905 25210 23524 17636 17768 27497 24865 27809 Ngày mổ 27-10-17 14-11-17 21-11-17 22-11-17 29-11-17 30-11-17 01-12-17 08-12-17 20-12-17 19-01-18 27-08-18 29-08-17 29-08-18 29-08-18 31-08-18 20-09-18 20-09-18 21-09-18 28-09-18 02-10-18 Hà Nội, ngày Xác nhận Giáo viên hướng dẫn Địa Nam Định Lai Châu Nghệ An Hà Nội Hà Nội Bắc Giang Phú Thọ Hà Nội Hà Nội Thái Nguyên Quảng Bình Thanh Hóa Hải Phòng Bắc Giang Hà Nội Thái Nguyên Hà Nội Thái Bình Sơn La Hà Nội tháng năm 2019 Xác nhận Bệnh viện Mắt Trung ương BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN ĐÌNH LUYẾN NGhi£N CứU HIệU QUả ĐặT MáT THANH QUảN GÂY MÊ PHẫU THUậT NộI NHãN TRẻ sơ sinh thiếu tháng Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng HÀ NỘI – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Đình Luyến, nghiên cứu sinh khóa 33 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn PGS.TS Cơng Quyết Thắng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 04 năm 2019 Tác giả Nguyễn Đình Luyến DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu Be : Dự trữ kiềm CaO2 : Hàm lượng oxy hòa tan máu động mạch CO : Cung lượng tim DO2 : Lượng oxy cung cấp cho mô ECG : Điện tim đồ EtCO2 : Áp lực CO2 cuối thở FiO2 : Nồng độ oxy thở vào (%) HA : Huyết áp HATb : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HC : Hồng cầu KQ : khí quản M : Mạch MAC : Nồng độ khí mê phế nang tối thiểu (%) MP : Mắt phải MT : Mắt trái MTQ : Mát quản MV : Thơng khí phút(l/p) NKQ : Nội khí quản PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch pH : Kiềm toan RGNC : Rung giật nhãn cầu SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch SpO2 : Bão hòa oxy máu ngoại vi ST : Độ chênh đoạn ST điện tim STT : Sau thụ thai TC : Tiểu cầu TQ : Thanh quản TTT : Thể thủy tinh VMTĐN : Võng mạc trẻ đẻ non VtE : Thể tích thở lần (ml/lần) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ .4 1.1.1 Hệ hô hấp 1.1.2 Hệ thống tuần hoàn 10 1.1.3 Điều hòa thân nhiệt .12 1.1.4 Chức thận .13 1.2 CÁC BỆNH MẮTBẨM SINH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ NHỎ 14 1.2.1 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non 14 1.2.2 Bệnh glôcôm bẩm sinh 18 1.2.3 Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh 20 1.3 PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NHÃN KHOA 21 1.3.1 Mục đích yêu cầu vô cảm 21 Giữ cho bệnh nhi thực yên tĩnh, tránh phản xạ ho, sặc, nơn buồn nơn sau phẫu thuật phẫu trường mổ mắt nhỏ gây khó khăn cho phẫu thuật viên, phẫu thuật nội nhãn gây nguy xuất huyết tống khứ tổ chức nội nhãn sau mổ .21 Giữ cho áp lực nội nhãn ổn định yêu cầu bắt buộc, trẻ sơ sinh nhãn cầu nhỏ thay đổi áp lực gây khó khăn cho phẫu thuật viên 21 Phẫu trường vùng mặt để phẫu thuật viên thao tác phương pháp vô cảm phải hạn chế tác dụng không mong muốn trình gây mê, hạn chế dừng phẫu thuật để xử lý biến chứng xẩy .21 1.3.2 Phương pháp vô cảm chỗ 21 Đại cương 21 Gây tê hậu nhãn cầu thực từ năm 1955 bở Atkinson phương pháp tiêm thuốc tê vào chóp cơ, hai vị trí tiêm điểm nối 1/3 2/3 bờ hốc mắtvà điểm nối 2/3 1/3 bờ hốc mắt, gây tê hậu nhãn cầu thuốc têngấm trực tiếp vào hạch thần kinh thân thần kinh với số lượng thuốc tê vừa phải .21 Tác dụng: tê toàn nhãn cầu bất động nhãn cầu vượt trội có nhiều biến chứng song thị, xuất huyết hốc mắt, xuyên thủng nhãn cầu, tắc tĩnh mạch, động mạch trung tâm võng mạc, tổn thương thần kinh thị giác, thuốc qua lỗ thị giác vào màng cứng 21 Chỉ định cho phẫu thuật nhãn cầu hốc mắt, phẫu thuật glocom, mổ thể thủy tinh, bong võng mạc 21 Đại cương: Gây tê cạnh nhãn cầu Davis thực từ năm 1986, kỹ thuật tiêm thuốc tê vào hốc mắt bên ngồi chóp cơ, xa nhãn cầu xa thị thần kinh, màng cứng lỗ thị giác Vị trí tiêm điểm nối 2/3 ngồi 1/3 bờ hốc mắt điểm nối 1/3 2/3 bờ hốc mắt 22 Tác dụng: tê toàn nhãn cầu giảm vận động nhãn cầu có tác dụng khơng mong muốn xuất huyết hốc mắt, tiêm vào nhãn cầu, mạch máu gây tổn thương thị thần kinh, ngấm vào dịch não tủy qua màng cứng, tắc tĩnh động mạch trung tâm võng mạc gây tê hậu nhãn cầu .22 Chỉ định: gây tê phẫu thuật nội ngoại nhãn, hốc mắt mi 22 Đại cương: Phương pháp gây tê bao Tenon đưa vào áp dụng từ năm 1992 Steven Hiện kỹ thuật áp dụng rộng rãi toàn giới, phương pháp đưa thuốc tê vào khoang Tenon vị trí cung ¼ phía nhãn cầu, cách rìa giác mạch 5mm bệnh nhi nhìn lên ngồi 22 Tác dụng: làm cảm giác đau vận động nhãn cầu, làm tăng áp lực nội nhãn so với gây tê cạnh nhãn cầu hậu nhãn cầu, an tồn cho bệnh nhan có bất thường nhãn cầu Không gây xuất huyết, tổn thương nhãn cầu, thần kinh mạch máu 22 Chỉ định: cho phẫu thuật nội ngoại nhãn 22 Chỉ định: gây tê kết mạc, giác mạc để: đo nhãn áp, tiến hành thủ thuật nhỏ, hỗ trợ cho gây tê thân thần kinh phẫu thuật mổ nhãn cầu có tác dụng gây tê lớp nơng kết, giác mạc 22 Thuốc nhỏ vào mắt: dicain, alcain tiến hành 15 phút trước làm thủ thuật, nhỏ tối thiểu lần thuốc tê vào mắt, phút lần 22 Phương pháp gây tê chỗ dễ thực hiện, an tồn cho người bệnh đặc biệt bệnh nhi có bệnh tồn thân kèm theo, bệnh nhi cao tuổi, đòi hỏi người bệnh phảỉ phối hợp tốt thực được, người bệnh không hợp tác, bệnh nhi trẻ em, gây mê toàn thân lựa chọn để thực phẫu thuật 23 1.3.3 Phương pháp vơ cảm tồn thân 23 Ưu điểm: Đặt ống nội khí quản phương pháp tốt cho phẫu thuật đầu mặt cổ nói chung phẫu thuật mắt nói riêng, kiểm sốt tốt đường hơ hấp, tránh hít phải dịch trào ngược dạy dịch tiết vào đường thở Xử lý biến chứng co thắt khí phế quản mổ an toàn hiệu , 23 Nhược điểm: Kỹ thuật đặt nội khí quản khó khăn hơn, trẻ em, trẻ sơ sinh tỷ lệ thành công 45- 50% Trong đặt nội khí quản huyết áp tăng, mạch nhanh, tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp , tăng cathecolamin, co thắt quản Trẻ nhỏ trẻ sơ sinh, dây âm hình tam giác, dễ bị tổn thương sử dụng nội khí quản, giãn tồn dư sau phẫu thuật, gây biến chứng làm kéo dài thời gian rút ống viêm phổi, theo dõi sau phẫu thuật kéo dài có nguy ngừng thở sau mổ nhóm trẻ sơ sinh, trẻ có tiền sử sinh non , 23 - Thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng, cổ ngắn 23 - Thanh quản cao tương ứng với C3- 4, trước so với người lớn .23 - Nắp quản to hình chữ U, kích thước Amidan, VA to ảnh hưởng tới đặt nội khí quản, phế quản gốc ngắn hẹp , 23 Đặt nội khí quản khó khăn: vào số lần đặt để đánh giá mức độ khó, dễ dàng lần đặt, trung bình khó 2-4 lần, khó lần đặt Khi khởi mê bệnh nhi ngừng thở, không đặt NKQ gây thiếu oxy não tỷ lệ 1/10000 Nếu đặt ống NKQ khó khăn, phải đặt lại nhiều lần làm tổn thương đường hô hấp trên, gây chảy máu, phù nề, tắc nghẽ đường hô hấp, co thắt khí phế quản, nơn, trào ngược Trẻ em tỷ lệ lần đầu đặt thành công khoảng 53% , trường hợp đặt ống khơng khơng xử trí kịp thời, hậu trẻ có nguy tử vong 23 Chấn thương: Các biến chứng gồm tổn thương môi, răng, lưỡi, mũi, họng 19%, quản 33%, khí quản thực quản 18% xảy q trình dùng đèn soi quản đặt nội khí quản Thương tích khí quản thực quản gặp nhiều với đặt nội khí quản khó , Đau họng khàn tiếng gặp gây mê hồi sức đặt ống có cuff, cuff chèn ép gây thiếu máu cục làm tổn thương từ nhẹ đến nặng, từ phù nề đến hoại tử niêm mạc, sẹo hẹp khí phế quản , 24 Phản xạ khơng có lợi thần kinh tự động: Cao huyết áp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, tăng áp lực nội sọvà tăng áp nội nhãn Đèn soi quản đặt NKQ tạo phản xạ kích thích làm tăng cao catecholamin máu, Cường độ phản ứng liên quan đến thời gian nội soi quản, nặng thời gian đặt nội khí quản nhiều lần , 24 Phù nề quản: Phù nề môn hay gặp trẻ em phần sụn quản phần hẹp đường thở trẻ em, phù vùng lưỡi gà, môn, sụn phễu ngang vùng dây âm Nguyên nhân chủ yếu ống to, kỹ thuật đặt ống, ho nhiều gây tượng tắc nghẽ đường hô hấp 24 Co thắt thanh, khí quản: Sự có mặt ống NKQ quản gây lên phản xạ co thắt thanh, khí quản, gây mê không đủ sâu nguyên nhân co thắt, hậu làm giảm thơng khí, khơng thể thơng khí giảm oxy máu, xử trí việc điều chỉnh độ sâu gây mê dùng thêm giãn cơ, thuốc giãn phế quản , 24 Các biến chứng rút nội khí quản: Tắc nghẽn đường thở, co thắt quản, trào ngược, ho, biến chứng kéo dài sau đặt ống Chức bảo vệ đường thở bị suy giảm vòng 4-8 sau rút ống 24 Để làm giảm thiểu tác dụng không mong muốn, gây mê cho trẻ em với phẫu thuật ngắn, không cần dùng giãn phẫu thuật nhãn khoa, sử dụng mát quản xu hướng ngày phổ biến, dễ sử dụng, an toàn, hiệu , , , , , , 25 CHƯƠNG 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU 34 2.2 ĐỐI TƯỢNG 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi .34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.3.2 Cỡ mẫu 35 2.3.3 Kỹ thuật tiến hành 35 2.3.4 Phương pháp tiến hành 40 2.3.5 Chỉ số đánh giá 44 2.3.5.5 Thời điểm theo dõi .48 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48 CHƯƠNG 49 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .49 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NGHIÊN CỨU 49 3.1.1 Phân bố bệnh nhi 49 3.1.2 Yếu tố nguy .50 3.1.3 Đặc điểm huyết học 51 3.2 THÔNG KHÍ VÀ TRAO ĐỔI KHÍ TRONG Q TRÌNH GÂY MÊ 52 3.3 ẢNH HƯỞNG GÂY MÊ ĐẾN TUẦN HOÀN 71 3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG QUÁ TRÌNH GÂY MÊ 79 Nhận xét: 79 Giai đoạn khởi mê không gặp trường hợp có tác dụng khơng mong muốn, trẻ nhanh vào giấc ngủ 79 Trong giai đoạn trì mê trẻ nằm yên tĩnh đảm bảo cho phẫu thuật viên thực phẫu thuật, khơng có tác dụng khơng mong muốn gặp phải, khơng có bệnh nhi phải đặt lại ống di lệch .79 CHƯƠNG 80 BÀN LUẬN 80 4.1 ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 80 4.1.1 Tuổi, giới 80 4.1.2 Trọng lượng lúc đẻ, lúc phẫu thuật .81 4.1.3 Các yếu tố nguy hậu sinh non gây mê 82 4.1.4 Đặc điểm huyết học .83 4.2 ĐÁNH GIÁ ĐỘ AN TOÀN PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ 84 4.2.1 Đánh giá hiệu gây mê sevofluran có đặt mát quản 84 4.2.2 Hô hấp 93 4.3 SO SÁNH ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN 104 4.3.1 Tần số mạch 104 4.3.2 So sánh huyết áp thời điểm ảnh hưởng tới nhãn áp 106 4.3 NHỮNG TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 111 KẾT LUẬN 117 KIẾN NGHỊ 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tần số thở, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi , Bảng 1.2 Mối liên quan tuổi tần số tim .10 Bảng 1.3 Mối liên quan tuổi huyết áp 11 Bảng 1.4 Giá trị trung bình thể tích máu theo tuổi 11 Bảng 1.5 Giá trị Hemoglobin theo tuổi .12 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi, giới, trọng lượng 49 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy gây mê 51 Bảng 3.3 Đặc điểm chung huyết học hai nhóm 51 Bảng 3.4 Chỉ số chung gây mê 52 Bảng 3.5 Số lần đặt mát quản, áp lực cuff, tương quan áp lực cuff .53 với thể tích 53 Áp lực cuf trước rút mát hai nhóm khơng có khác biệt p> 0,05 54 Hiệu áp lực cuff sau đặt trước rút mát khác biệt có ý nghĩa thống kê p> 0,05 54 Thể tích khí lưu thơng thở thời điểm trước rút mát khơng có mối tương quan tuyến tính với hiệu áp lực cuff r=-0,007 nhóm I r=-0,094 (p> 0,05) 54 Bảng 3.6 Nồng độ thuốc mê thở vào (%) 54 Bảng 3.7 Nồng độ thuốc mê thở (%) 55 Bảng 3.8 Nồng độ thuốc mê tối thiểu phế nang (MAC%) 56 Bảng 3.9 Tần số hô hấp (lần/phút) 57 Bảng 3.10 Hiệu tần số hô hấp 58 Bảng 3.11 Thể tích khí lưu thơng thở VtE (ml/lần) 59 Bảng 3.12 Thơng khí phút (MV) thời điểm theo dõi (ml/phút) 62 Bảng 3.13 Diễn biến SpO2 trình gây mê (%) 63 Bảng 3.14 Nồng độ oxy khí thở vào FiO2 (%) 65 Bảng 3.15 EtCO2 thời điểm theo dõi hai nhóm (mmHg) 65 Bảng 3.16 PaCO2 thời điểm lấy mẫu (mmHg) 67 Bảng 3.17 Tương quan PaCO2 EtCO2 68 Bảng 3.18 PaO2, pH, Be thời điểm lấy mẫu 70 Bảng 3.19 Tần số mạch thời điểm theo dõi (lần/phút) 71 Bảng 3.20 Hiệu số tần số mạch thời điểm theo dõi hai nhóm 72 Bảng 3.21 Huyết áp tâm thu thời điểm theo dõi (mmHg) 72 Bảng 3.22 Huyết áp tâm trương thời điểm theo dõi (mmHg) .74 Bảng 3.23 Huyết áp trung bình hai nhóm (mmHg) 76 Bảng 3.24 Mức chênh ST thời điểm theo dõi (mm) .77 Bảng 3.25 Nhãn áp sau đặt mát hai nhóm (mmHg) 78 Bảng 3.26 Những tác dụng không mong muốn thời kỳ khởi mê, trì thoát mê 79 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ Hemoglobin bào thai người lớn máu .12 Biểu đồ 3.1.Tương quan hiệu áp lực cuff VtE .54 Biểu đồ 3.2 Nồng độ thuốc mê thở vào 55 Biểu đồ 3.3 Nồng độ thuốc mê thở 56 Biểu đồ 3.4 Nồng độ thuốc mê tối thiểu phế nang (MAC) 57 Biểu đồ 3.5 Tần số hô hấp thời điểm theo dõi .58 Biểu đồ 3.6 Hiệu tần số hô hấp 59 Biểu đồ 3.7 Thể tích VtE 60 Biểu đồ 3.8 Thể tích thơng khí phút (MV) 62 Biểu đồ 3.9 Bão hòa oxy thời điểm theo dõi 64 Biểu đồ 3.10 Nồng độ oxy thở vào (FiO2) 65 Biểu đồ 3.11 EtCO2 thời điểm theo dõi hai nhóm .66 67 Biểu đồ 3.12 PaCO2 thời điểm lấy mẫu 67 Biểu đồ 3.13 Mối tương quan PaCO2 EtCO2 Thời điểm T(5) 69 Biểu đồ 3.14 Mối tương quan PaCO2 EtCO2 Thời điểm T(6) 69 Biểu đồ 3.15 Tần số mạch trình gây mê 71 Biểu đồ 3.16 Hiệu tần số mạch trình gây mê 72 Biểu đồ 3.17 Giá trị huyết áp tâm thu trình gây mê .73 Biểu đồ 3.18 Giá trị huyết áp tâm trương trình gây mê 74 Biểu đồ 3.19 Giá trị huyết áp trung bình trình gây mê 76 Biểu đồ 3.20 Giá trị ST trình gây mê 77 Biểu đồ 3.21 Nhãn áp trung bình hai nhóm 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Điều hòa hơ hấp trẻ em Hình 1.2 So sánh trẻ em người lớn (theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg) Hình 1.3 Sơ đồ phân chia võng mạc theo vùng theo số múi .15 Hình 1.4.BVMTĐN giai đoạn 4A 16 Hình 1.5 BVMTĐN giai đoạn 4B 16 Hình 1.6 BVMTĐN giai đoạn 16 Hình 1.7 MTQ classic Hình 1.8 MTQ Proseal 25 Hình 1.9 Mát quản dễ uốn cong 26 Hình 1.10 MTQ Fastrach Hình 1.11 MTQ cTrach .26 Hình 2.1 Máy gây mê OMEDA CS2 36 Hình 2.2 Máy theo dõi NIHOKODEN 37 Hình 2.3 MTQ cỡ 1,5 đồng hồ đo áp lực cuff .38 Hình 2.4 Bộ đặt NKQ cấp cứu 38 Hình 2.5 Máy đo nồng độ khí máu Cobas b 221 39 Hình 2.6 Kỹ thuật đặt MTQ .41 Hình 2.7 Bệnh nhi đặt MTQ 42 Hình 2.8 MTQ vị trí 42 Hình 2.9 Lấy máu mao mạch gót 44 ... 19%, quản 33%, khí quản thực quản 18% xảy trình dùng đèn soi quản đặt nội khí quản Thương tích khí quản thực quản gặp nhiều với đặt nội khí quản khó , Đau họng khàn tiếng gặp gây mê hồi sức đặt. .. có nghiên cứu sử dụng mát quản để gây mê cho trẻ có tiền sử sinh non trẻ nhỏ có bệnh nội nhãn bẩm sinh nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu thơng khí, trao đổi khí mát quản gây mê phẫu. .. phế quản Trên bệnh nhi gây mê chưa đủ sâu, đặt mát gây phản xạ co thắt quản Theo nghiên cứu White DC phản xạ ho, co thắt khí phế quản xảy đặt mát quản so với đặt nội khí quản Kihara cho ống nội