BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH MỘT SỐ BẤT THƯỜNG TIM THAI Người hướng dẫn chuyên đề: PGS.TS Trần Danh Cường Thuộc đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh dị tật tim bẩm sinh thường gặp Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 CÁC TỪ VIẾT TẮT AFP: Alpha Feto Protein BoBs: BACs – on - Beads CĐTS: Chẩn đoán trước sinh DTBS: Dị tật bẩm sinh DTÔTK: Dị tật ống thần kinh ĐMC: Động mạch chủ ĐMP: Động mạch phổi FISH Fluorescence In Situ Hybridization HC: Hội chứng HCG Human chorionic gonadotropin KSSG: Khoảng sáng sau gáy NST: Nhiễm sắc thể PCR: Polymerace chain reaction SÂ: Siêu âm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I CẤU TẠO GIẢI PHẪU TIM THAI VÀ BẤT THƯỜNG TIM .2 Cấu tạo giải phẫu tim thai 2 Khái niệm bệnh tim bẩm sinh .3 II CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRỨỚC SINH .7 Siêu âm chẩn đoán trước sinh 1.1 Lần thứ 1.2 Siêu âm lần 10 1.3 Siêu âm lần 17 Test sàng lọc trước sinh .19 2.1 Mục đích test sàng lọc 19 2.2 Các chất điểm huyết mẹ dùng test sàng lọc trước sinh 20 2.3 Các test sàng lọc trước sinh 24 Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bất thường di truyền 30 3.1 Các phương pháp lấy tế bào thai 30 3.1.1 Phương pháp chọc hút dịch ối 30 3.1.2 Phương pháp sinh thiết gai rau 32 3.1.3 Phương pháp lấy máu thai nhi 33 3.2 Một số kỹ thuật di truyền áp dụng chẩn đoán trước sinh.33 3.2.1 Phương pháp di truyền học tế bào .33 KẾT LUẬN 40 DANH MỤC BẢNG Bảng Các dạng dị tật tim bẩm sinh liên quan đến bất thường NST 18 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Cách đo KSSG Hình 2: Tiêu chuẩn đánh giá Hình 3: KSSG bình thường .9 Hình 4: Tăng KSSG Hình 5: Mặt cắt tim bốn buồng bình thường 12 Hình 6: Thơng liên thất 15 Hình 7: Bệnh ống nhĩ thất .15 Hình 8: Thiểu sản thất trái .16 Hình 9: Tứ chứng Fallot 17 Hình 10: Phương pháp chọc hút dịch ối 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với thay đổi môi trường, khí hậu có nhiều ảnh hưởng đến sinh sản người, bên cạnh số bệnh nhiễm khuẩn phổ biến, số bệnh thai nhi bắt nguồn từ nguyên nhân sai lệch di truyền ( bất thường nhiễm sắc thể, rối loạn gen ) trình mang thai bà mẹ tiếp xúc với môi trường độc hại, mẹ dùng số thuốc ba tháng đầu thai kỳ, mẹ mắc bệnh nhiễm trùng mang thai Rubella, giang mai Trong bất thường phải nói tới bệnh tim bẩm sinh (BTBS) Từ nguyên nhân làm ảnh hưởng tới phát triển gây dị tật cho thai Một số dị tật bẩm sinh nặng hình thái hay nhiễm sắc thể (NST) dẫn đến trẻ tử vong trước sinh, sinh sau sinh Một số bất thường gây dị tật nhẹ nên trẻ sống kèm theo chậm phát triển thể chất, thiểu trí tuệ Để lại tổn thương suốt đời điều trị Bên cạnh làm gánh nặng cho gia đình xã hội Sàng lọc chẩn đoán trước sinh phương pháp thực Việt Nam ngày phát triển Đã giúp cho công tác phòng ngừa phát sớm nguy bất thường hình thái hay NST thai nhi Từ giúp bác sĩ tư vấn cho sản phụ gia đình lựa chọn phương pháp phù hợp để giảm nguy tử vong sơ sinh, nguy mắc bệnh trẻ Để đứa trẻ đẻ khỏe mạnh I CẤU TẠO GIẢI PHẪU TIM THAI VÀ BẤT THƯỜNG TIM Cấu tạo giải phẫu tim thai Tim thai nhi tim trẻ sơ sinh sau đẻ gồm buồng: hai tâm nhĩ, hai tâm thất, hai van nhĩ thất, mạch máu lớn động mạch chủ (ĐMC) động mạch phổi (ĐMP), tĩnh mạch phổi (TMP) tĩnh mạch chủ (TMC) Tim nằm nửa trái lồng ngực đè nhẹ lên hoành, đỉnh tâm thất quay trước sang trái Tim bao quanh phổi thai nhi tình trạng khơng có khơng khí Tim thai nhi gồm hai phần buồng tim mạch máu lớn ĐMP tâm thất phải nằm phía trước, bên phải ĐMC tâm thất trái có hướng sau sang trái ĐMC ĐMP thông với ống thông động mạch Hai tâm nhĩ phải trái phần sau đáy tim, kích thước gần thông qua lỗ bầu dục Van Vieussen tổ chức dạng màng mỏng, bám đầu vào vách nguyên thủy đầu bám vào vách thứ phát, van luôn di động nhĩ trái, có vai trò quan trọng đống lỗ bầu dục sau trẻ đời Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ Hai tâm thất phải trái có kích thước gần ngăn với vách liên thất Tâm thất phải phía sau, tâm thất phải dày thành khơng nhẵn Tâm thất trái phía trước thất trái mỏng nhẵn Van nhĩ thất phải (van ba lá) tiếp nối tâm nhĩ phải tâm thất phải, vòng bám van ba gần phía mỏm tim Van nhĩ thất trái (van hai lá) tiếp nói tâm nhĩ trái tâm thất trái, vòng bám van cao van ba Tuần hồn phơi thai: tuần hồn thai khác với sau trẻ đời chủ yếu máu oxy hóa khơng phải phổi mà rau Thai nhận máu có oxy từ rau qua tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch rốn đẫn máu đến gan Một phần lớn máu đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, phần nhỏ đổ vào xoang gan trộn lẫn với máu tuần hoàn cửa Tĩnh mạch chủ đẫn máu đổ vào nhĩ phải Máu từ nhĩ phải, máu vào ĐMP, phổi chưa hoạt động nên phần lớn máu ĐMP qua ống thông động mạch để vào ĐMC Từ ĐMC, phần máu đến tạng phần dẫn theo động mạch rốn đến rau Tuần hoàn sau sinh: Khi trẻ đời, tuần hồn máu có biến đổi quan trọng đột ngột phổi đảm nhiệm chức hơ hấp tuần hồn rau Khi phổi bắt đầu hô hấp, phế nang, lòng mạch máu phổi giãn ra, sức cản ĐMP giảm xuống đột ngột nên áp lực máu tâm nhĩ phải tâm thất phải giảm đi, ống động mạch bị bịt lại lượng máu chảy qua mạch phổi tăng lên nhanh chóng Kết làm xuất áp lực nhĩ trái làm áp lực nhĩ trái cao nhĩ phải nên vách nguyên phát bị đẩy phía vách thứ phát làm khép lối thông liên nhĩ lỗ thứ phát lỗ bầu dục bị bịt lại Sự bịt động mạch rốn xảy vùi phút sau sinh Đoạn xa động mạch rốn trở thành dây chằng rốn bên đoạn gàn trở thành động mạch bàng quang Sự bịt lại tĩnh mạch rốn ống tĩnh mạch xuất sau động mạch rốn bít lại, sau bịt lại, tĩnh mạch rốn trở thành dây chằng tròn, ống tĩnh mạch thành dây chằng tĩnh mạch gan, ống động mạch bị bịt sau sinh, thành dây chằng động mạch [1], [2] Khái niệm bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) khuyết tật tim mạch máu lớn ngừng phát triển thành phần phôi tim thời kỳ bào thai  Dị tật ngăn tâm nhĩ [1], [2] Tật ống bầu dục: Khi trẻ đời, lúc tuần hoàn phổi bắt đầu, áp lực nhĩ trái tăng lên cao nhĩ phải làm cho vách nguyên phát bị đẩy sát vách thứ phát lỗ bầu dục bị bịt lại Có khoảng 20% trẻ đời, khép khơng hồn tồn đẫn đến tật ngăn tâm nhĩ gọi tật lỗ bầu dục Thông liên nhĩ rối loại phát triển vách liên nhĩ: vách nguyên phát thứ phát có rối loạn phát triển Vách nguyên phát: Có thể bi tiêu hủy mức vách lỗ thứ phát có vị trí bất thường Vách thứ phát: Vách thứ phát phát triển không đủ Thông liên nhĩ bất sản hoàn toàn vách liên nhĩ Sự thiếu hoàn toàn vách liên nhĩ dị tật nghiêm trọng Tật gọi tật tim ba ngăn Khép lỗ bầu dục trước trẻ đời: Tật đẫn đến phì đại thất phải teo tim trái Trẻ sơ sinh chết sau đời  Dị tật ngăn ống nhĩ thất[1], [2] Tật còng ống nhĩ thất chung: Do rối loạn phát triển vách nhĩ thất Vách nhĩ thất không phân chia lỗ nhĩ thất thành lỗ phải lỗ trái mà tham gia hình thành phần màng vách liên thất đóng lỗ ngun phát Sự khơng sát nhập thành phần dẫn đến tật ống nhĩ thất kết hợp với dị tật vách tim làm buồng nhĩ thất ngăn cách van bất thường Tật lỗ nguyên phát: rối loạn phát triển vách nhĩ thất, vách liên thất đóng kín vách nhĩ bị khiếm khuyết đẫn đến tật lỗ nguyên phát Tịt van Do lỗ nhĩ thất bị bịt kín giai đoạn phát triển sớm đẫn đến thiếu van van hoạc van sát nhập với Tật thường kết hợp với thơng liên nhĩ, thơng liên thất, teo thất phải, phì đại thất trái  Dị tật vách liên thất [1], [2] Bất sản toàn thành phần tạo vách liên thất: tật tim ba ngăn có thất Bất sản đoạn màng vách liên thất: rối loạn phát triển vách xoán ngăn thân – nón động mạch vách ngăn ống nhĩ thất  Dị tật thân nón động mạch [1], [2] Do rối loạn phát triển vách ngăn thân – nón động mạch hình thành vách ngăn xảy vị trí bất thường xoắn bất thường không xoắn vách ngăn thân – nón động mạch Tứ chứng fallot: dị tật thường gặp dị tật ngăn thân – nón động mạch Hội chứng gồm dị tật: hẹpĐMP, ĐMC mở vào thất, thông liên thất, phì đại tâm thất phải Tam chứng fallot: gồm dị tật hẹp thân chung động mạch phổi, thơng liên nhĩ, phì đại thất phải Tật thân động mạch chung: Do rối loạn phát triển vách ngăn thân - nón động mạch gây sót lại lối thơng ĐMP ĐMC Tật chuyển chỗ mạch máu lớn: Do vách ngăn thân nón đứng thẳng làm thơng tâm thất phải với ĐMC tâm thất trái với ĐMP gây tật ĐMC ĐMP đổi chỗ Tật thường kết hợp với thông liên thất bất sản đoạn màng tật ống động mạch Tật bất thường vị trí thân – nón động mạch: q trình phát triển bình thường tim, thân nón động mạch di chuyển vào so với tâm thất Thân – nón động mạch di cuyển mức sang trái sang phải dẫn đến tận thân nón động mạch lệch trái ĐMP nằm vách liên thất nhận máu hai tâm thất lệch phải ĐMC nhận máu hai thất Tật thân - nón động mạch lệch phải hay gây dị tật gọi phức hợp Eisenmenger gồm khuyết tật: động mạch chủ lệch phải so với bình thường, thơng liên thất, phì đại thất phải  Những phát triển bất thường van động mạch chủ, van động mạch phổi [1], [2] Do rối loạn ngăn thân – nón động mạch khuyết tật thân van: van không phát triển (bất sản van) phát triển không đầy đủ sát nhập van gây hẹp mạch tịt mạch Tịt van động mạch phổi: sát nhấp hoàn toàn van ĐMP Hẹp van động mạch chủ: van ĐMC dày sát nhập vào Tịt van động mạch chủ: sát nhập hoàn toàn van ĐMC  Dị tật vị trí tim: Tim lệch phải: dị tật phổ biến, tim nằm trung thất phải Nguyên nhân rối loạn gấp khúc tim nguyên thủy (ống tim nguyên thủy gấp khúc theo hướng ngược với hướng gấp khúc bình thường) Tim lạc chỗ: dị tật Tim nằm bề mặt lồng ngực, thiếu hụt trình khép phơi đường (thành ngực khơng đóng kín) Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy trường hợp BTBS có liên quan đến bất thường NST Năm 2008, Tơ Văn An nghiên cứu "Tìm hiểu mối liên quan rối loạn NST số bất thường thai nhi phát dược SÂ" Trong nghiên cứu có 43 trường hợp có BTBS, chiếm 44,2% có bất thường NST 55,8% khơng có bất thường NST Chủ yếu hội chứng Edwards hội chứng Down Trong 25 trường hợp thông liên thất có 10 trường hợp Edwards, trường hợp Down, thiểu sản tâm thất trái có 3/11 trường hợp HC Edwards [3] Tác giả Phan Quang Anh (2009) Nghiên cứu dị tật tim bẩm sinh thai nhi chẩn đoán siêu âm cho thấy 25 trường hợp BTBS đồng ý chọc ối có 12 trường hợp bất thường NST chiếm 48% Trong có trường hợp thơng liên thất (HC Edwards có trường hợp, HC Down có trường hợp) [4] Tác giả Hartman (2011) Nghiên cứu từ năm 01/01/1994 đến 31/12/2005 với tổng số 4430 trẻ có BTBS có 547 trường hợp có bất thường NST chiếm 12,3% Bất thường NST hay gặp HC Patau (5,3%), HC Edwards (12,8%), HC Down (52,8%), Mất đoạn 22q11.2 (12,2%) [5] BTBS thai nhi chẩn đoán trước sinh (CĐTS) siêu âm (SÂ) cách xác Hiện nay, có nhiều phương pháp sàng lọc trước sinh (SLTS) để phát bất thường liên quan tới NST test sàng lọc ba (AFP, ßhCG, uE3), chọc hút dịch ối, sinh thiết tua rau làm nhiễm sắc thể 32 Chống định + Béo phì + U xơ tử cung nằm đường kim chọc ối + Bàng quang, ruột nằm chèn vào phía trước tử cung trường hợp tr cung ngả sau + Dọa đẻ non, dọa xảy + Mẹ mắc bệnh nhiễm trùng tiến triển + Quan sát buồng ối khó khăn thiểu ối Một số nghiên cứu tỷ lệ bất thường NST chọc ối [15], [35], [36], [37] Tác giả Phùng Như Toàn Hoàng Thị Ngọc Lan Trần Danh Cường Nguyễn Việt Hùng Nguyễn Hoàng Trang Grosoman Zhang Lin Nishiyama Năm Địa điểm nghiên cứu 2003 2004 2005 2006 2011 2009 2010 2015 nghiên cứu BV Từ Dũ BV PSTW BVPSTW Khoa sản - BVBM BVPSTW Thụy Sỹ Trung Quốc Nhật Bản Tỷ lệ (%) 11,2 17,5 11,6 26,6 9,1 3,8 7,3 6,0% 3.1.2 Phương pháp sinh thiết gai rau Sinh thiết gai rau lần đầu làm vào năm 1960 Mặc dù chọ hút tua rau khơng có hướng dẫn siêu âm làm để xác định giới tính thai tỷ lệ thành cơng cao vào năm 1970 Từ năm 1983 hướng dẫn siêu âm, sinh thiết gai rau trở thành xét nghiệm phổ biến để chẩn đoán trước sinh tháng đầu thai Có hai đường để sinh thiết gai rau: qua đường bụng qua cổ tử cung Ưu điểm chọc hút tua rau thu kết di truyền tuổi thai sớm hớn so với chọc dịch ối Tai biến sinh thiết gai rau sảy thai, chảy máu dị tật cho thai 33 3.1.3 Phương pháp lấy máu thai nhi Lấy máu thai nhi lần đầu vào năm 1970, tiến hành tháng thai Máu thường lấy bánh rau tránh nhiễm máu mẹ Có thể lấy mẫu máu thai nhi tinh khiết qua nội soi thai, từ mạch máu mạch bánh rau, mạch máu rốn, mạc gan Lấy máu thai qua mạch máu rốn làm từ tuần thai 18 Ưu điểm xét nghiệm cho kết NST thai vòng 48 – 72 giờ, đánh giá tình trạng hematocrit cho hồng cầu, nhiễm trùng bẩm sinh, bất thường máu, tình trạng ứ nước thai, tình trạng chuyển hóa, cân acid – bazơ thai, chức tuyến giáp, đếm tiểu cầu thai Tuy định cho chẩn đoán từ máu thai nhi ngày hạn chế sử dụng tế bào tua rau dịch ối cho chẩn đoán nhngwx bất thường di truyền mức phân tử ngày phổ biến 3.2 Một số kỹ thuật di truyền áp dụng chẩn đoán trước sinh 3.2.1 Phương pháp di truyền học tế bào (phương pháp xét nghiệm NST) 3.2.1.1 Nuôi cấy tế bào dịch ối Phân tích NST tế bào ni cấy từ dịch ối xem phương pháp tiện nhất, tin cậy cho chẩn đoán trước sinh Tế bào dịch ối không đồng nhất, phụ thuộc vào giai đoạn phát triển thai, gồm tế bào màng ối, tế bào da, tế bào đường tiết niệu, đường hô hấp, khoảng 0,5% tế bào máu mẹ chí có tế bào máu thai Lượng nước ối cần để làm xét nghiệm NST chia vào lọ nuôi cấy Do tế bào nước ối tế bào bong nên nuôi cấy cần chế độ đặc biệt môi trường Chang, Amnio Max để tạo tế bào sợi bám dính vào mặt bình ni cấy Ni cấy theo phương pháp hở tủ ấm 37°C với 5% CO2 95% khơng khí nguồn ẩm, thời gian trung bình để có kết phân tích NST 10 đến 20 ngày [14] 34 3.2.1.2 Nuôi cấy tế bào mô (tế bào tua rau, tế bào da, tế bào thai) Có phương pháp + Dầm học mảnh mô thành mảnh nhỏ để nuôi cấy + Dùng enzyme (collagenase, trysin) để tách tế bào mô thai Bổ xung môi trường nuôi cấy để tế bào mô phát triển Nuôi cấy theo phương pháp cấy hở Để xác định xác vị trí NST NST người ta áp dụng kỹ thuật băng: băng G (băng trypsin), băng Q, băng R, băng C, băng T nhuộm băng quy trình khơng thể thiếu đánh giá NST 3.2.1.4 Nuôi cấy bạch cầu lympho từ máu dây rốn Có có mặt PHA chất kích thích phân bào làm cho lympho bào chuyển thành tế bào có khả phân chia Tế bào thường nuôi cấy 48 – 72 Phuong pháp nuôi cấy lympho trở thành phương pháp thường quy để nghiên cứu NST người Để ni cấy áp dụng phương pháp + Nuôi cấy máu tồn phần hoạc ni cấy vi lượng + Ni cấy lympho bào tách hồng cầu + Nuôi cấy lympho bào dài ngày 3.2.2 Phương pháp di truyền học phân tử để phát thai bất thường 3.2.2.1 Kỹ thuật FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) FISH kỹ thuật tế bào phân tử, sử dụng trình tự ngắn chuỗi DNA sợi đơn, gọi mẫu DNA dò ( mẫu DNA dò đánh dấu đồng vị phóng xạ phẩm nhuộm huỳnh quang) mẫu DNA dò lai với DNA đích trên tiêu NST kỳ giữa, kỳ đầu gian kỳ Qua lai này, ta phát hiện, định vị vị trí chuỗi DAN đặc hiệu kính hiển vi huỳnh quang Kỹ thuật ứng dụng xây dựng đồ gen xác định bất thường NST 35 Ưu điểm kỹ thuật FISH phát nhanh chóng bất thường NST vòng 24 – 48h sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào gai rau không cần qua nuôi cấy Hạn chế FISH giá thành mẫu xét nghiệm cao nhiều so với giá thành mẫu nuôi cấy thông thường (cấy ối, cấy tua rau ) khơng phù hợp cho đối tượng xét nghiệm [14] 3.2.2.2 Kỹ thuật QF - PCR (Quantitative fluorescence - polymerase chain reaction Đây kỹ thuật PCR dùng để khuếch đại đoạn DNA ngắn đặc hiệu, đánh dấu tín hiệu huỳnh quang định lượng điện di mao quản hệ thống máy quét tự động Hiện người ta thường dùng QF - PCR để phát dạng lệch bội NST 13, 18, 21, X, Y [38] Qua nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phát đột biến số lượng NST 98,6% Xét nghiệm thực số lượng tế bào ít, khơng đòi hỏi ni cấy cho kết nhanh chóng khoảng - kể từ lấy mẫu Quy trình thực tự động hóa, có độ xác cao Tuy nhiên kỹ thuật hạn chế việc phát bất thường cấu trúc NST thể khảm [38], [39] 3.2.2.3 Kỹ thuật lai so sánh gen - Compairative genomic hybridization (CGH) [40], [41] Đây kỹ thuật di truyền tế bào phân tử dùng để phân tích, đánh giá thay đổi q trình chép số lượng thành phần DNA mẫu xét nghiệm Ưu điểm bật kỹ thuật khả đánh giá toàn 46 NST xét nghiệm khơng có định hướng chẩn đốn CGH phát bất thường cân NST bao gồm trường hợp lệch bội, nhân đoạn NST xác nhiều so với phương pháp lập karyotype, phát vi đoạn, 36 trường hợp khảm 10% Tuy nhiên kỹ thuật phát trường hợp bất thường cấu trúc NST dạng cân chuyển đoạn cân đảo đoạn không xảy tình trạng thừa thiếu vật liệu di truyền CGH không phân biệt trường hợp thể ba nhiễm (trisomy) với trường hợp chuyển đoạn Robertson không cân Một số trường hợp lệch bội, đa bội cũngkhơng phát Do kỹ thuật lập karyotype có ích định cần thiết 3.2.2.4 Kỹ thuật khuếch đại đầu dò đa mồi - Multiplex ligation probe amplification (MLPA) Kỹ thuật MLPA dựa vào phản ứng nối cho phép khuếch đại nhiều đích với cặp mồi So với nuôi cấy tế bào FISH, kỹ thuật MLPA có ưu điểm bật như: rẻ tiền, thời gian thực ngắn (2 – ngày), thể tích mẫu nhỏ, thao tác đơn giản cho phép phân tích lúc nhiều mẫu Kỹ thuật MLPA xác định NST thai 99% trường hợp nuôi cấy tế bào xác định NST 64% trường hợp Do đó, tổng số bất thường nhiễm sắc thể phát tăng lên Phần lớn phát bất thường NST 21, 18, 13, X Y, kỹ thuật MLPA hỗ trợ có giá trị cho QF-PCR đánh giá bất thường NST thai với bệnh tim bẩm sinh [42] 3.2.2.5 Phương pháp xét nghiệm BACs-on-Beads (BoBs) Xét nghiệm sử dụng để phát thêm DNA vùng nhiễm sắc thể liên quan đến hội chứng vi đoạn hay gặp bao gồm: + Wolf – Hirschhorn + Cri – du Chat + Smith – Magenis + Digeorge + William – Beuren + Langer – Giedion + Prader – Willi 37 + Angelman + Miller - Dieker Các bất thường NST 13, 18, 21, X, Y DNA người sử dụng hệ thống thiết bị Luminex 100/200 Prenatal BoBs sử dụng để hỗ trợ việc chẩn đoán dị bội NST 13, 18,21, X, Y bất thường số lượng vùng NST liên quan đến hội chứng vi đoạn Kỹ thuật Bobs thực việc so sánh mẫu DNA cần phân tích với mẫu DNA chứng thông qua khác biệt DNA để phát trường hợp đoạn nhân đoạn có DNA Nguyên lý kỹ thuật Bobs dựa khả bắt cặp DNA dò với mạch đơn DNA mẫu theo nguyên tắc bổ sung giưa base adenine (A) với tymine (T) Guanine (G) với cytosine (C) phản ứng lai xảy Trong kỹ thuật Bobs mẫu dò dòng nhiễm sắc thể vi khuẩn nhân tạo (Bacterial artificial chromosome – BAC) chứa đoạn ngắn DNA người sử dụng để phát thay đổi gene với đọ nhạy cao Đoạn DNA lựa chọn để nhân đoạn DNA đặc trưng cho hội chứng cần khảo sát Tuy nhiên BACs có nhược điểm khơng cho phép đánh giá bất thường có kích thước bé kích thước đoạn dò DNA dò sau gắn lên hạt Microsphere (bead) Người ta sử dụng hai mầu hồng ngoại đỏ để nhuộm beads theo tỷ lệ khác tạo 100 loại hạt khác Các beads khác gắn DNA dò khác DNA mẫu sau tách chiết với DNA chứng qua bước gắn chất đánh dấu biotin, làm lai với DNA dò beads Cuối phân tử đánh dấu vào DNA mẫu Tác giả Choy KW (2014) sử dụng xét nghiệm BoBs để phát bất thường NST thai Với xét nghiệm hồi cứu với số mẫu 2153 mẫu DNA từ 01/2010 đến 08/2011 Những mẫu đánh giá phương pháp QF- PCR Karyotype Xét nghiệm BoBs QF-PCR phát bất thường cấu trúc (53% so với 13.3%), phát dạng khảm (28,6% với 0%) BoBs 38 phát trường hợp vi đoạn mà QF-PCR, Karyotype không phát Tuy nhiên xét nghiệm BoBs không phát thể tam bội mà QFPCR phát Do độ nhậy BoBs 96,7%, độ đặc hiệu 100% [43] Tác giả Cheng Y.K (2013) nghiên cứu đánh giá khả phát thể khảm BoBs với QF- PCR, 18 trường hợp khảm lâm sàng có 14/18 trường hợp có đoạn BoBs phát Có 8/18 trường hợp khảm BoBs phát với độ nhạy 44,4%, QF- PCR phát 6/18 với độ nhạy 33,3% Còn trường hợp hai phương pháp không phát [44] Theo Karen S (2013) đưa ưu điểm xét nghiệm BoBs là: - Có thể sử dụng mẫu đúc Parafin hay mẫu cố định Chỉ cần lượng mẫu DNA nhỏ Phát thể khảm 20 – 30% Thời gian thực kỹ thuật vòng 24 – 48h Có thể chạy 10 mẫu đồng thời - Tiết kiệm chi phí với xét nghiệm khác [45] Cai M (2017), sử dụng xét nghiệm BACs-on-Beads (BoBs) kết hợp với lai huỳnh quang chỗ (FISH) phát trường hợp có hội chứng Digeorge [46] Fang Y (2018), Nghiên cứu kết hợp phân tích Katyotype với BoBs phân tích NST 558 thai, kết cho thấy có 75 trường hợp trisomy 21, 20 trường hợp trisomy 18, trường hợp trisomy 13, 27 trường hợp bất thường nhiễm sắc thể giới tính, 12 trường hợp chuyển đoạn trường hợp vi đoạn Qua cho thấy phân tích karyotype kết hợp với BoBs để chẩn đoán tiền sản dễ thực hiện, cung cấp kết nhanh chóng với độ xác cao Hai kỹ thuật bổ sung cho nhau, giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ chẩn đoán bất thường NST [47] Dai (2018), kết hợp phân tích karyotype kỹ thuật BoBs 965 mẫu nước ối Kết cho thấy 50 trường hợp bất thường, có 31 trường 39 hợp trisomy 21,10 trường hợp trisomy 18 trường hợp bất thường NST giới tính Ngồi ra, kỹ thuật BoBs phát trường hợp hội chứng DiGeorge-1 trường hợp hội chứng Williams-Beuren Bên cạnh đó, có trường hợp bất thường NST phát karyotype kỹ thuật BoBs khơng phát được, có trường hợp xuất thêm mảnh NST bất thường, trường hợp chuyển đoạn, trường hợp đảo đoạn NST, trường hợp thể khảm nhiễm sắc thể giới tính, trường hợp đột biến Phân tích Karyotype kết hợp với BoBs mơ hình chẩn đốn trước sinh nhanh chóng, hiệu xác cao nên sử dụng rộng rãi [48] 40 KẾT LUẬN Bệnh tim bẩm sinh chẩn đoán chủ yếu siêu âm thời điểm 18 đến 22 tuần Một số BTBS khơng có bất thường NST kèm theo Tuy nhiên để đưa kết luận cần kết hợp với phương pháp sàng lọc thực hệ thống từ siêu âm quý I đo khoảng sáng sau gáy với kết hợp tets sàng lọc Quý II thực siêu âm phát BTBS tets sàng lọc Các trường hợp có BTBS thiết phải làm NST cho thai nhi để có hướng tư vấn, theo dõi, điều trị sau sinh cho trẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Kính (2008) Phơi thai học thực nghiệm ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Trí Dũng (2018).Sự tạo hệ tim mạch Phôi thai Y học Langman dịch tiếng Việt, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, Tơ Văn An (2007) Tìm hiểu mối liên quan rối loạn nhiễm sắc thể số bất thường thai nhi phát siêu âm, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y hà Nội Phan Quang Anh (2009) Nghiên cứu di tật tim bẩm sinh thai nhi chẩn đoán siêu âm bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội Hartman R.J, Rasmussen S.A, Botto L.D et al (2011) The contribution of chromosomal abnormalities to congenital heart defects: a population-based study Pediatr Cardiol, 32 (8), 1147-1157 M Vogel, G K Sharland, D B McElhinney et al (2009) Prevalence of increased nuchal translucency in fetuses with congenital cardiac disease and a normal karyotype Cardiol Young, 19 (5), 441-445 Bùi Hải Nam (2010) Tìm hiểu mối liên quan bất thường nhiễm sắc thể với tăng khoảng sáng sau gáy tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần ngày, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Hải Long (2013) Đánh giá giá trị độ dầy da gáy để chẩn đốn thai bất thường có nhiễm sắc thể bình thường, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Hùng Vương Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh (2007) Siêu âm Sản phụ khoa thực hành, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh 10 Phan Trường Duyệt Kỹ thuật siêu âm ứng dụng sản phụ khoa, Nhà xuất Khoa học kĩ thuật, 11 Trần Danh Cường (2005) Thực hành siêu âm ba chiều sản khoa, Nhà xuất Y học, 12 Trần Danh Cường (2010) Thực hành siêu âm tim thai, Nhà xuất Y học, Hà Nội 13 Phạm Nguyễn Vinh (2006) Siêu âm tim bệnh lý tim mạch tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội 14 trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Y sinh học - di truyền (2005) Di truyền Y học, Nhà xuất Y học, 15 Trần Danh Cường (2005) Một số nhận xét dấu hiệu gợi ý siêu âm trường hợp thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể Nội san sản phụ khoa, Số đặc biệt, 357 - 369 16 Ashleigh A.R and Vidu G (2010 ) Genetics of Congenital Heart Disease Curr Cardiol Rev, (2), 91-97 17 Bergstrand CG and Czar B (1956) Demonstration of a new protein fraction in serum from the human fetus Scand J Clin & Lab Invest, 8, 174 18 Valerio D, Aiello R, Altieri V et al (1996) Maternal serum screening of fetal chromosomal abnormalities by AFP, UE3, hCG and free-beta hCG Prospective and retrospective results Minerva Ginecol, 48 (5), 169-173 19 Liao S, Wang Y and Ye G (1997) [AFP, uE3, beta-hCG levels applied for prenatal diagnosis of Down's syndrome] Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 32 (11), 655-658 20 Aitken D.A, McCaw G, Crossley J.A et al (1993) First-trimester biochemical screening for fetal chromosome abnormalities and neural tube defects Prenat Diagn, 13 (8), 681-689 21 Canick J.A and MacRae A.R (2005) Second trimester serum markers Semin Perinatol, 29 (4), 203-208 22 Spencer K, Tul N and Nicolaides K.H (2000) Maternal serum free beta-hCG and PAPP-A in fetal sex chromosome defects in the first trimester Prenat Diagn, 20 (5), 390-394 23 Cunningham F.G and Mc Donald P.C (1993).Pregnancy at the extreme of reproductive life, Genetics, Prenatal diagnosis and invasive technique to monitor fetus, Drugs and medications during pregnancy William Obstetrics McGraw-Hill Companies, New York, 651-659, 919-981 24 Wald N.J, Densem J.W, Smith D et al (1994) Four-marker serum screening for Down's syndrome Prenat Diagn, 14 (8), 707-716 25 Park S Y, Jang I.A, M.A Lee et al (2016) Screening for chromosomal abnormalities using combined test in the first trimester of pregnancy Obstet Gynecol Sci, 59 (5), 357-366 26 Bestwick J.P and Wald N.J (2016) Sequential integrated antenatal screening for Down's syndrome, trisomy 18 and trisomy 13 J Med Screen, 23 (3), 116-123 27 Chitty L.S, Wright D, Hill M et al (2016) Uptake, outcomes, and costs of implementing non-invasive prenatal testing for Down's syndrome into NHS maternity care: prospective cohort study in eight diverse maternity units Bmj, 354, i3426 28 Rink B.D and Norton M.E (2016) Screening for fetal aneuploidy Semin Perinatol, 40 (1), 35-43 29 (2016) Practice Bulletin No 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders Obstet Gynecol, 127 (5), e108-122 30 Wu J, He Z and Lin S et a (2016) Prenatal diagnosis of 1p36.3 microdeletion in a fetus with complex heart defect Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zh, 33 (3), 353-356 31 L K Juvet, S S Ormstad, A Stoinska-Schneider et al (2016).NIPH Systematic Reviews: Executive Summaries Non-Invasive Prenatal Test (NIPT) for Identification of Trisomy 21, 18 and 13, Knowledge Centre for the Health Services at The Norwegian Institute of Public Health (NIPH) Copyright (c) 2016 by The Norwegian Institute of Public Health (NIPH) Oslo, Norway, 32 S S Ormstad, A Stoinska-Schneider, B Solberg et al (2016).NIPH Systematic Reviews: Executive Summaries Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) for Fetal Sex Determination Health Technology Assessment, Knowledge Centre for the Health Services at The Norwegian Institute of Public Health (NIPH) Copyright (c) 2016 by The Norwegian Institute of Public Health (NIPH) Oslo, Norway, 33 D Van Opstal, M I Srebniak, J Polak et al (2016) False Negative NIPT Results: Risk Figures for Chromosomes 13, 18 and 21 Based on Chorionic Villi Results in 5967 Cases and Literature Review PLoS One, 11 (1), e0146794 34 R V Lebo, R W Novak, K Wolfe et al (2015) Discordant circulating fetal DNA and subsequent cytogenetics reveal false negative, placental mosaic, and fetal mosaic cfDNA genotypes J Transl Med, 13, 260 35 Nguyễn Việt Hùng (2006) Xác định giá trị số phương pháp phát di tật bẩm sinh thai nhi tuổi thai 13 - 26 tuần, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 36 Zhang L, Zhang X.H, Liang M.Y et al (2010) Prenatal cytogenetic diagnosis study of 2782 cases of high-risk pregnant women Chin Med J (Engl), 123 (4), 423-430 37 M Nishiyama, J Yan, J Yotsumoto et al (2015) Chromosome abnormalities diagnosed in utero: a Japanese study of 28 983 amniotic fluid specimens collected before 22 weeks gestations J Hum Genet, 60 (3), 133-137 38 Langlois S and Duncan A (2011) Use of a DNA method, QF-PCR, in the prenatal diagnosis of fetal aneuploidies J Obstet Gynaecol Can, 33 (9), 955-960 39 Grati F.R, Malvestiti F, Grimi B et al (2013) QF-PCR as a substitute for karyotyping of cytotrophoblast for the analysis of chorionic villi: advantages and limitations from a cytogenetic retrospective audit of 44,727 first-trimester prenatal diagnoses Prenat Diagn, 33 (5), 502508 40 Bejjani B.A and Shaffer L.G (2006) Application of array-based comparative genomic hybridization to clinical diagnostics J Mol Diagn, (5), 528-533 41 Shinawi M and Cheung S.W (2008) The array CGH and its clinical applications Drug Discov Today, 13 (17-18), 760-770 42 Wang J, Liu Z, Liu H et al (2013) Rapid detection of aneuploidy and unbalanced chromosomal rearrangements by subtelomeric multiplex ligation-dependent probe amplification in fetuses with congenital heart disease Fetal Diagn Ther, 34 (2), 110-115 43 Choy K.W, Kwok Y.K and ChengY.K.Y (2014 ) Diagnostic accuracy of the BACs-on-Beads TM assay versus karyotyping for prenatal detection of chromosomal abnormalities: a retrospective consecutive case series Fetal medicine, 121 (10), 1245-1252 44 Cheng Y.K, Wong C, Wong H.K et al (2013) The detection of mosaicism by prenatal BoBs™ Prenat Diagn, 33 (1), 42-49 45 Karen L.S, Lisa D, Philip A et al (2013) Bacterial artificial chromosomes (BACs)-on-Beads™ as a diagnostic platform for the rapid aneuploidy screening of products of conception MOLECULAR MEDICINE REPORTS, 8, 650-654 46 M Cai, H Huang, N Lin et al (2017) [Prenatal diagnosis of 22q11 microdeletion syndrome] Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi, 34 (2), 192-195 47 Y Fang, G Wang, L Gu et al (2018) Application of karyotype analysis combined with BACs-on-Beads for prenatal diagnosis Exp Ther Med, 16 (4), 2895-2900 48 W Dai, Y Jiang, M Gulinazi et al (2018) [Application for prenatal diagnosis using both chromosomal karyotype analysis and BACs-onBeads assay] Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi, 35 (3), 357-360 ... PHẪU TIM THAI VÀ BẤT THƯỜNG TIM .2 Cấu tạo giải phẫu tim thai 2 Khái niệm bệnh tim bẩm sinh .3 II CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRỨỚC SINH .7 Siêu âm chẩn đoán trước sinh. .. số trường hợp thai nhi mang số bất thường NST ( HC Down, HC Edwards, HC Patau) số bất thường hình thái thai dị tật tim, vị hoành, bất thường cử động thai Tại đại học King (London) tính nguy bất. .. đường cắt tim bốn buồng + Chỉ số tim ngực bình thường ln < 0,4 + Chỉ số tim ngực từ 0,4 - 0,5 : tim giãn nhẹ + Chỉ số tim ngực > 0.5: tim giãn nặng [9] 1.2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán số BTBS thai nhi