1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tai biến mạch máu não loại bệnh lý thường gặp lâm sàng mà hậu làm cho nhiều người bệnh trở nên tàn phế, chí gây tử vong nguyên nhân đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư nước phát triển [1],[2] Do gánh nặng lớn chi phí y tế của gia đình xã hội Đột quỵ não được chia làm hai thể nhời máu não chảy máu não, nhời máu não chiếm khoảng 80% - 85% [3],[4] Đột quỵ thiếu máu não cục bộ gây tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến tình trạng giảm lượng máu nuôi não một cách đột ngột vùng chi phối của động mạch bị tắc Hậu là, tế bào não thuộc vùng thiếu máu bị tổn thương kết cục cuối nhồi máu não, với thiếu sót chức thần kinh lâm sàng điều trị hiệu hiện áp dụng cho bệnh nhân phải được khởi đợng vòng vài phút, vì hầu hết biểu hiện thần kinh cấp tính gặp mợt bệnh nhân đến cấp cứu cần được giả định đột quỵ thiếu máu não cục bợ cấp tính khai thác tiền sử, khám lâm sàng thăm dò hình ảnh học chứng minh được biểu hiện không liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ [5] Hiện nay, nhiều nước giới tiến hành điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch bệnh nhân nhời máu não cấp vòng đầu với hai mức liều khác Các quốc gia Châu Âu Châu My xem liều 0,9 mg/kg liều chuẩn, quốc gia Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg [6] cho kết phục hồi chức tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg biến chứng chảy máu sọ có triệu chứng thấp nhiều so với những bệnh nhân được điều trị liều 0,9 mg/kg Nhật Bản nước chỉ sử dụng mức liều 0,6 mg/kg, đặc biệt thử nghiệm lâm sàng J-ACT II (Japan Alteplase Clinical Trial II ) với 58 bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não giữa được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch vòng ba đầu, kết cho thấy có 69% bệnh nhân được tái thông mạch máu thời điểm 24 giờ, kết tốt sau ba tháng 46,6%, bệnh nhân bị chảy máu nợi sọ có triệu chứng [7] Tại Việt Nam, việc ứng dụng thành tựu y học hiện đại giới điều trị yêu cầu trọng tâm của ngành y tế nước nhà, với mục đích giảm thấp tỷ lệ tử vong tàn phế, giảm chi phí gánh nặng cho gia đình xã hội Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hờ Chí Minh đưa Alteplase vào điều trị đột quỵ thiếu máu não từ năm 2005 khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009, nhiên biện pháp điều trị chưa được áp dụng mợt cách rợng rãi tồn quốc nói chung tỉnh Vĩnh Phúc nói riêng Hiện có mợt số tỉnh áp dụng điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch để điều trị cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bợ cấp tính mang lại kết khả quan cho bệnh nhân Vĩnh Phúc một tỉnh nằm vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa tỉnh miền núi phía Bắc với thủ Hà Nợi tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độ dân số tương đối đơng năm đón tiếp điều trị nhiều bệnh nhân Đột quỵ não tỷ lệ di chứng cao Xuất phát từ những sở tiến hành đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch” Với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chụp cắ lớp vi tính nhồi máu não cấp tính Kết điều trị nhồi máu não cấp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ mạch não 1.1.1 Hệ động mạch cảnh Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh động mạch đốt sống-thân [8] Não được cấp máu hai hệ thống động mạch [8],[9],[10]: hệ thống động mạch cảnh hệ thống động mạch cột sống- thân Hai hệ thống nối thông với sọ tạo nên đa giác Willis nối thơng với đợng mạch cảnh ngồi qua đợng mạch mắt a Động mạch cảnh một hai nhánh tận của động mạch cảnh chung, cấp máu cho hầu hết quan chứa hộp sọ ổ mắt Bắt đầu từ bờ sụn giáp, lên phần của cổ chui vào lỗ động mạch cảnh mặt dưới xương đá để vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào hộp sọ, chạy hai bên yên bướm xoang hang tận hết mỏm yên trước, gập góc sau, lên chia thành nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạc trước Các nhánh tận của động mạch cảnh thông nối với bên đối diện với động mạch não sau qua vòng đợng mạch não, nối thơng với đợng mạch cảnh ngồi qua đợng mạch mắt Đợng mạch cảnh có đoạn liên quan: đoạn ngồi sọ, đoạn xương đá đoạn sọ Các nhánh tận của động mạch cảnh nối với nối với động mạch não sau của động mạch thân tạo nên vòng đợng mạch não (đa giác Willis) Hình 1.2: Vòng willis a1 Đoạn ngồi sọ: Chủ yếu nằm khoảng giới hạn giữa mặt xương hàm dưới với thành bên của hầu, động mạch cảnh chạy phía trước tĩnh mạch cảnh trong, trước dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh lang thang, thần kinh phụ thần kinh hạ thiệt Bên phân cách với đợng mạch cảnh ngồi mỏm trám, trám - móng, trám - hầu, dây chằng trâm hàm trâm lưỡi Động mạch cảnh không cho nhánh bên cổ a2 Đoạn xương đá: Động mạch cảnh chạy ống cảnh, liên quan chặt chẽ với thành trước hòm nhĩ Khi đến đỉnh xương đá lướt qua lỗ rách liên quan đến hạch sinh ba qua một lớp màng cứng Ở đoạn chạy ống cảnh, cho nhánh cảnh- nhĩ một số nhánh nhỏ bất thường Nhánh cảnh nhĩ chui vào một lỗ nhỏ thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu cho màng nhĩ, nối thơng với đợng mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm a3 Đoạn sọ: Động mạch cảnh chạy xoang hang thành bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngồi Đoạn phát sinh hiện tượng thơng đợng mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang Ở đoạn cho mợt nhánh bên đợng mạch mắt nối thơng với đợng mạch cảnh ngồi, tiếp chia thành động mạch thông sau, động mạch não giữa động mạch não trước Tắc động mạch cảnh đoạn sọ gây tổn thương diện rộng làm cắt đứt vòng đa giác Willis b Đợng mạch não trước: Đi bên hành khứu, hai động mạch não trước nối thông với bằng động mạch thông trước, tiếp lên nằm thể chai, tưới máu cho vùng: mặt của thùy đỉnh thùy đỉnh, bờ khoảng 1/3 diện tích phần của bán cầu đại não, phần của mặt dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu, phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao Hình 1.3: Giải phẫu động mạch não [8] c Động mạch não giữa: nhánh tận lớn của động mạch cảnh trong, nhánh xuất phát phía ngồi chỗ chia đơi đợng mạch cảnh Đoạn của (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu giường trước khoảng 1- cm Sau đợng mạch não giữa đổi hướng ngồi để vào đáy khe Sylvius, nằm bề mặt thùy đảo chia nhánh của (đoạn M2- đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp phía sau để dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3- đoạn nắp) rồi cuối khỏi khe Sylvius lên bề mặt lời phía của não (đoạn M4, M5 - đoạn tận) Đoạn M1 của động mạch não giữa cho nhiều nhánh xiên cấp máu cho vùng sâu của não Hình 1.4: Động mạch não giữa đoạn chính Tưới máu: Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, đợng mạch xun (các đợng mạch đời thị- thể vân thấu kính thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao cực ngồi Đoạn M2 nhánh nơng (nhánh vỏ não- màng mềm) của động mạch não giữa, gồm hai nhánh nhánh nhánh dưới Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới trán ổ mắt (động mạch trán nền), vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước đỉnh sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, sau) Đợng mạch thái dương sau cấp máu cho mợt phần thùy chẩm; nhánh đợng mạch góc mợt nhánh tận, cấp máu cho hời góc Các vùng vỏ não đặc biệt động mạch não giữa cấp máu vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) Wernicke (nhánh nông dưới) d Động mạch mạc trước: Cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, nhân xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao một số nhánh vào đám rối mạch mạc e Động mạch thông sau: Nối thông động mạch não giữa động mạch não sau Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thể Luys chân cuống não 1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân Có hai đợng mạch đốt sống, chúng vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, quanh đốt đội vào lỗ chẩm cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới, nhánh cho mặt bên hành tủy Hai động mạch đốt sống gặp rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân Động mạch thân đến rãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau Động mạch não sau nối thông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau Động mạch thân cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạch tiểu não giữa động mạch tiểu não Tắc động mạch thân gây tổn thương hành não với nguy tử vong cao Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa đồi thị, động mạch mạc sau những nhánh tận tưới máu mặt dưới thùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối mặt thùy chẩm Như vậy, động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch đốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau Hình 1.5: Minh họa vùng cấp máu động mạch não 1.2 Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng Khái niệm cho rằng: tùy tḥc vào tình trạng dòng máu ni lại, vùng nhu mơ não bị suy giảm chức tờn hời phục được tái tưới máu đầy đủ một khoảng thời gian giới hạn Tại vùng nhu mô não bị thiếu máu, tổn thương không hồi phục vùng trung tâm, nơi bị giảm lưu lượng máu nặng tiến triển dần theo thời gian lan đến vùng ngoại vi, nơi có tình trạng tưới máu bị ảnh hưởng Có nhiều mức đợ khác nhu cầu lượng nhằm trì chức màng truyền tải thông tin, có nhiều ngưỡng tiêu thụ lượng khác Ngồi ra, cần đòi hỏi lưu lượng dòng máu phải được trì một cách liên tục nhằm bảo tồn chức thần kinh tính tồn vẹn mặt 10 hình thái Khoảng cách giữa ngưỡng lưu lượng máu dẫn đến suy giảm chức thần kinh (tế bào sống hời phục), ngưỡng thấp gây tổn thương hình thái học suy giảm chức tế bào không hồi phục, được gọi “vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng” [11] Điểm đặc trưng của vùng khả hồi phục mặt chức không gây tổn thương mặt hình thái lưu lượng máu chỗ được tái lập đầy đủ một cửa sổ thời gian định [12],[13] Ngưỡng chức được ghi nhận rõ loài khỉ, sau gây tình trạng thiếu máu não khiếm khuyết thần kinh xuất hiện, tiến triển từ triệu chứng liệt nhẹ lưu lượng máu não mức 22 ml/ 100 gam/ phút, đến liệt hoàn toàn lưu lượng máu não mức ml/ 100 gam/ phút Đồng thời, điện vùng vỏ não điện gợi (EPs) bị triệt tiêu ngưỡng 15-20 ml/ 100 gam/ phút hoạt động tự phát của tế bào thần kinh vỏ não bị biến ngưỡng 18ml/ 100 gam/ phút Chức của tế bào thần kinh bị suy giảm lập tức sau lưu lượng máu giảm dưới ngưỡng cho phép, tiến triển đến tổn thương không hồi phục tùy thuộc vào thời gian của tình trạng thiếu máu Trong khoảng thời gian ban đầu không xác định, tồn bợ khu vực thiếu máu bị suy giảm chức giữ nguyên hình thái, nghĩa tình trạng tranh tối tranh sáng Nếu quátrình tái tưới máu không xảy ra, suy giảm chức ban đầu tiến triển thành tổn thương không hồi phục Khả tưới máu phân bố không đồng mô vùng thiếu máu, khu vực tưới máu nơi xuất hiện tổn thương không hồi phục Tổn thương bắt đầu xảy mức lưu lượng máu não thấp dưới 10 ml/ 100 gam/ phút Sau một thời gian ngắn tình trạng thiếu máu, ion kali bị khỏi tế bào, chứng tỏ có hiện tượng chức của màng tế bào dẫn tới khử cực giảm oxy mô Trung bình, mức đợ giảm lưu lượng dòng PHỤ LỤC IV PHIẾU ĐỒNG Ý ĐIỀU TRI BẰNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ACTILYSE Họ tên Bệnh nhân:………………………………………………… Họ tên Đại diện gia đình bệnh nhân(…….):……………………… Họ tên của Bác sy:…………… ………………………………… 1.Lời giới thiệu Điều trị Nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse một biện pháp được giới áp dụng từ lâu mang lại hiệu khả quan cho người bệnh.Chúng mời ông/bà tham gia chương trình điều trị ơng/bà có đủ tiêu ch̉n lựa chọn xin vui lòng đọc thơng tin dưới Để giúp cho việc định có khơng sử dụng thuốc Actilyse, ông/bà cần phải biết đầy đủ yếu tố nguy lợi ích của việc sử dụng thuốc để đưa định.Chúng cung cấp cho ơng/bà những thơng tin chi tiết.Ơng/bà được thảo luận với bác sĩ tất nguy lợi ích của thuốc.Khi ơng/bà hiểu rõ, ơng/bà kí xác nhận vào mẫu 2.Mục đích Nhằm đánh giá hiệu của thuốc tiêu huyết khối Actilyse 3.Đối tượng và thời gian tham gia Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đốn nhời máu não giai đoạn cấp độ tuổi ≥ 18tuổi Bệnh nhân đại diện hợp pháp của bệnh nhân đồng ý sử dụng Actilyse cho điều trị (ký xác nhận vào mục này) 4.Tiêu chuẩn loại trừ Tất bệnh nhân có chống chỉ định với việc dùng thuốc tiêu huyết khối Actilyse 5.Thuốc sử dụng điều trị tiêu huyết khối Ông/bà được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse.Với liều lượng của thuốc 0.6mg/kg Thuốc được truyền tĩnh mạch vòng 6.Các bước tiến hành Ông/bà được khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, sàng lọc tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Khi ông/bà đủ tiêu chuẩn dùng thuốc, bác sy đề nghị ông/bà vào chương trình Bác sy hỏi để điền thơng tin vào bệnh án mẫu Ơng/bà được làm xét nghiệm sinh hóa máu, cơng thức máu, đông máu, chụp CT sọ não và/hoặc MRI sọ não Ông/bà được dùng thuốc Actilysevà thuốc khác theo phác đồ điều trị phù hợp Đồng thời ông/bà được theo dõi sát vòng 24 sau dùng thuốc, được theo dõi khám lại sau 28 ngày 7.Trách nhiệm ơng/bà (hoặc gia đình) Nếu ơng/bà đờng ý dùng thuốc điều trị Actilyse Ơng/bà tn theo phác đồ điều trị cung cấp thông tin cần thiết cho bác sy của chương trình Trường hợp ông/bà không muốn tiếp tục sử dụng thuốc, ông/bà phải thông báo cho bác sy biết 8.Các tác dụng ngoại ý Các tác dụng ngoại ý bao gồm chảy máu vị trí tiêm truyền, chảy máu ngồi da, chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu, nhiên tỉ lệ Có mợt số trường hợp có biến chứng chảy máu nợi sọ, nhiên biến chứng không làm tăng nguy tử vong so với những người không dùng thuốc tiêu huyết khối Ngoài tác dụng ngoại ý xảy ra, trình điều trị, diễn biến bệnh tật của ơng/bà thay đổi diễn biến của bệnh, trường hợp ơng/bà(gia đình) được chúng tơi trao đổi để hiểu rõ 9.Lợi ích Kết thu được từ liệu pháp điều trị mang lại lợi ích cho ơng/bà những người bệnh nhồi máu não cấp khác Các nghiên cứu giới cho thấy hiệu của thuốc Actilyse bệnh nhân nhồi máu não mang lại kết tốt 52,4% số bệnh nhân điều trị Chỉ có < 6% số bệnh nhân có biến chứng chảy máu não, nhiên biến cố xấu không tăng so với nhóm bệnh nhân khơng dùng thuốc tiêu huyết khối 10.Các biện pháp điều trị khác Ơng/bà hỏi bác sy để được hướng dẫn chi tiết phương pháp điều trị thay khác 11.Sự tự nguyện tham gia/rút lui khỏi nghiên cứu Sự đồng ý của ơng/bà hồn tồn tự ngụn.Nó tùy tḥc vào định của ơng/bà có khơng tham gia.Nếu khơng tham gia ông/bà phải thông báo cho bác sĩ biết Điều khơng ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh bình thường của ông/bà 12.Sự chấp thuận việc xem xét hồ sơ, bảo mật Thông tin ông/bà được giữ theo nguyên tắc quản lý của bệnh viện Tất dữ liệu thu thập được được cất giữ bảo mật 13.Tổn thương liên quan Trường hợp có tác dụng ngoại liên quan đến việc dùng thuốc tiêu huyết khối Actilysesẽ được theo dõi điều trị tích cực Khoa Cấp cứu theo quy trình chuyên môn kĩ thuật của bệnh viện 14.Ký cam kết Ông/bà đọc ky mục trên, sau ký tên ghi ngày tháng ơng/bà đồng ý Tôi xác nhận: Tôi được cung cấp đầy đủ, chi tiết việc sử dụng thuốc bao gờm những lợi ích của điều trị mang lại: Tôi được đọc phiếu cung cấp thông tin dành cho người tự nguyện tham gia vào việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối Actilyse Tôi có hợi được hỏi câu hỏi nghiên cứu tơi hài lòng với câu trả lời giải thích đưa Tơi có thời gian hội để cân nhắc tham gia vào chương trình sử dụng thuốc điều trị Tơi hiểu được rằng tơi có quyền được tiếp cận với dữ liệu liên quan đến cá nhân tơi Tơi hiểu rằng tơi có quyền rút khỏi việc tham gia vào chương trình đánh giá sử dụng thuốc Actilyse vào bất cứ thời điểm vì bất cứ lý gì Tôi đồng ý rằng bác sy điều trị cho được thông báo đầy đủ việc tham gia nghiên cứu Tơi tự nguyện đờng ý tham gia chương trình đánh giá điều trị thuốc tiêu huyết khối Actilysevà ký tên dưới Ký tên của người tham gia ……………………………… Nếu cần, Ký tên của người làm chứng ………………………………… Viết tên của người làm chứng ………………………………………… Ký tên của người hướng dẫn ………………………………………… Viết tên của người hướng dẫn …………………………………………………… Ngày /tháng/năm ………… Ngày/tháng/năm … Ngày/tháng/năm ………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI TRN VN TCH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CHụP CắT LớP VI TíNH Và KếT QUả ĐIềU TRị NHồI MáU NãO CấP BằNG TIÊU HUYếT KHốI ĐƯờNG TĩNH M¹CH Chuyên ngành Mã số : Thần kinh : CK 62722140 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Liệu HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Luận văn được hoàn thành cố gắng, nỗ lực thân với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hồn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Thần kinh – khoa Thần kinh Bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn - Đảng ủy, ban Giám đốc, Khoa Thần kinh, Khoa Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học - Tơi xin được thể lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Liệu, người thầy ln tận tình bảo, truyền đạt kiến thức kinh nghiệm q báu cho tơi q trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng dẫn để tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp - Xin trân trọng cảm ơn GS.TS.Lê Văn Thính, Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai tận tìnhtạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận văn cho những ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thành luận văn Các ý kiến góp ý Thầy, Cô học cho đường nghiên cứu khoa học sau Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Các bạn bè đồng nghiệp người thân gia đình, những người ln động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2018 Trần Văn Tích LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tất số liệu thu thập nghiên cứu số liệu lấy từ bệnh án Bệnh viện đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu đề tài nghiên cứu được thu thập, phân tích mợt cách trung thực, khách quan chưa được công bố bất kỳ một nghiên cứu trước Tất thông tin của bệnh nhân nghiên cứu được giữ đảm bảo bí mật theo quy định của ngành Bộ Y tế Tác giả luận văn Trần Văn Tích CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt CHT CI 95% CLVT CMN ĐM J-ACT mRS MSCT NIHSS NMN OR RR tPA XH Phần viết đủ Chụp cộng hưởng từ (Confidence Interval 95 %) Độ tin cậy 95% Chụp cắt lớp vi tính Chảy máu não Đợng mạch Thử nghiệm lâm sàng Alteplase tai Nhật Bản Thang điểm tàn tật RanKin sửa đổi Multi-slice computer tomography: máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy Thang điểm đợt quỵ não của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ Nhồi máu não Odd Ratio: tỷ xuất chênh Rate Ratio: tần xuất Yếu tố hoạt hóa Plasminogen mơ Xuất huyết MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ mạch não 1.1.1 Hệ động mạch cảnh 1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân 1.2 Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng .9 1.3 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não .11 1.4 Vai trò của hình ảnh học chẩn đoán điều trị bệnh nhân thiếu máu não cục bợ cấp tính 12 1.4.1 Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính sọ não 12 1.4.2 Vai trò chụp cợng hưởng từ sọ não .14 1.5 Các biện pháp điều trị thiếu máu não cục bộ cấp tính 16 1.5.1 Điều trị nợi khoa chung .16 1.5.2 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 17 1.5.3 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch 18 1.5.4 Các biện pháp can thiệp nội mạch .19 1.5.5 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp 19 1.5.6 Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não dự phòng cấp hai 20 1.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 20 1.6.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết dựa vào lâm sàng 20 1.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết dựa vào hình ảnh học .21 1.6.3 Thời gian đánh giá .22 1.6.4 Các nghiên cứu điều trị nhồi máu não bằng tiêu huyết khối đường Tĩnh mạch Việt Nam 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .23 2.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 24 2.3 Phương pháp nghiên cứu .25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .25 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu .25 2.3.5 Các bước tiến hành 26 2.4 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 31 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 31 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng hình ảnh học 37 3.2 Kết điều trị 40 3.2.1 Thay đổi điểm NIHSS thời điểm sau điều trị tiêu huyết khối 40 3.2.2 Đánh giá hiệu tái thông mạch sau điều trị thuốc tiêu huyết khối 43 3.2.3 Hiệu hồi phục lâm sàng sau ba tháng 44 3.2.4 Các yếu tố liên quan đến mức độ phục hồi thần kinh sau ba tháng 45 3.3 Các biến chứng liên quan đến điều trị 51 3.3.1 Biến chứng chảy máu sọ 51 3.3.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu sọ sau điều trị tiêu sợi huyết 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 54 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng hình ảnh học của bệnh nhân nghiên cứu .60 4.2 Kết điều trị 63 4.2.1 Thay đổi thang điểm NIHSS thời điểm một sau điều trị thuốc tiêu huyết khối .63 4.2.2 Thay đổi điểm NIHSS thời điểm 24 sau điều trị 64 4.2.3 Đánh giá tái thông mạch sau điều trị thuốc tiêu huyết khối 65 4.2.4 Kết hồi phục lâm sàng sau ba tháng .66 4.2.5 Các yếu tố liên quan đến mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng 67 4.3 Các yếu tốảnh hưởng đến kết điều trị thông qua mối liên quan với mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng .67 4.3.1 Giới 67 4.3.2 Tuổi 68 4.3.3 Mức huyết áp lúc nhập viện 69 4.3.4 Cửa sổ điều trị .70 4.3.5 Điểm NIHSS lúc nhập viện 70 4.3.6 Liên quan giữa mức độ giảm điểm NIHSS từ điểm trở lên thời điểm sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết với mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng 71 4.3.7 Liên quan giữa tái thông mạch máu với mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng 72 4.3.8 Liên quan giữa điểm hình ảnh học phim chụp cắt lớp vi tính với kết cục lâm sàng 72 4.3.9 Liên quan giữa biến chứng chảy máu não với mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng 73 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHI 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi theo giới tuổi trung bình .31 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tậttrước vào viện 32 Bảng 3.3 Thời gian từ khởi phát đến lúc nhập viện thời gian từ khởi phát đến lúc dùng thuốc 33 Bảng 3.4 Triệu chứng khởi phát đột quỵ thiếu máu não cục bợ cấp tính 34 Bảng 3.5 Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân đến viện 35 Bảng 3.6 Các dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân đến viện 36 Bảng 3.7 Diểm NIHSS của bệnh nhân đến viện 36 Bảng 3.8 Các chỉ số xét nghiệm Glucose máu .37 Bảng 3.9 Tỷ lệ chụp CLVT sọ não 37 Bảng 3.10 Các biểu hiện tổn thương sớm phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 38 Bảng 3.11 Điểm ASPECT phim chụp cắt lớp vi tính 39 Bảng 3.12 Vị trí tổn thương mạch não trước điều trị thuốc Alteplase 40 Bảng 3.13 Thay đổi thang điểm NIHSS sau điều trị tiêu huyết khối 40 Bảng 3.14 Thay đổi điểm NIHSS thời điểm sau điều trị nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát dùng thuốc ≤ 180 phút > 180 phút 41 Bảng 3.15 Thay đổi thang điểm NIHSS sau 24 điều trị tiêu huyết khối 42 Bảng 3.16 Thay đổi điểm NIHSS thời điểm 24 sau điều trị nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát dùng thuốc ≤ 180 phút > 180 phút 43 Bảng 3.17 Đánh giá hiệu tái thôngmạch bằng thang điểm 43 Bảng 3.18 Hiệu phục hồi lâm sàng sau 03 tháng .44 Bảng 3.19 Liên quan giữa tuổi điểm Rankin sửa đổi sau tháng .45 Bảng 3.20 Liên quan giữa giới mRS3 46 Bảng 3.21 Mối liên quan tiền sử mRS3 .46 Bảng 3.22 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị với mức độ hồi phục thần kinh(mRS) sau ba tháng 47 Bảng 3.23 Liên quan giữa mức độ giảm điểm NIHSS ≥ thời điểm một sau điều trị với mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng 49 Bảng 3.24 Liên quan giữa điểm ASPECT phim chụp cắt lớp vi tính kết cục lâm sàng tháng 50 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa phân loại Mori mRS3 51 Bảng 3.26 Các thể xuất huyết chuyển dạng 51 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa biến chứng chảy máu não với mức độ hồi phục thần kinh(mRS)sau ba tháng 52 Bảng 3.28 Liên quan giữa thời gian điều trị với biến chứng chảy máu sọ sau điều trị tiêu sợi huyết 53 Bảng 4.1 Các nghiên cứu thời gian từ khởi phát đến lúc sử dụng thuốc Alteplase 58 Bảng 4.2 Điểm NIHSS thời điểm vào viện một sau điều trị của nghiên cứu 64 Bảng 4.3 Mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng giữa nghiên cứu 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính 32 Biểu đờ 3.2 Cửa sổ điều trị từ lúc khởi phát đến được dùng thuốc 34 Biểu đồ 3.3 Thay đổi điểm NIHSS sau điều trị .41 Biểu đồ 3.4 Thay đổi điểm NIHSS sau 24 điều trị 42 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tỷ lệ tái thông mạch .44 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phục hồi lâm sàng sau 03 tháng 45 Biểu đồ 3.7 Thời gian điều trị với mức độ hồi phục thần kinh sau ba tháng 48 Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa mức độ giảm điểm NIHSS ≥ điểm NIHSS giảm