1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI PHM VN PHC Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh ho gà trẻ em TạI bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ơng Chuyờn ngnh : Truyn nhim Mã số : NT 62723801 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học PGS TS.BÙI VŨ HUY HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất thầy cô giáo Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới PGS- TS Bùi Vũ huy – Phó trưởng Bộ mơn Truyền nhiễm- Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Nhi- Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đồng thời người thấy giáo tận tình bảo tơi q trình học tập trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô giáo môn Truyền nhiễm, bác sỹ Khoa Nhi phòng KHTH- Bệnh viên Bệnh Nhiệt đới Trung ương, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu giúp tơi có kiến thức để thực luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho thực luận văn Cuối xin cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em bạn bè tạo điều kiện thuận lợi cho tơi, khích lệ tiến hành nghiên cứu đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày 08 tháng 09 năm 2017 Bác sỹ nội trú Phạm Văn Phúc LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Ngày 08 tháng 09 năm 2017 Tác giả luận văn Phạm Văn Phúc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BN BC CDC Tiếng Anh Centers for Disease Control and Prevention Tiếng Việt Bệnh nhân Bạch cầu Trung tâm kiểm sốt phòng ngừa dịch bệnh DFA Direct flurescent antibody DTaP/Tdap Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis vaccine Phản ứng kháng thể huỳnh quang trực tiếp Vắc xin bạch hầu, uốn ván, ho gà vô bào DTP Diphtheria, Tetanus, Pertussis vaccine Vắc xin bạch hầu, uốn ván, ho gà toàn bào ELISA Enzym- Linked ImmunosorbentAssay Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết Enzyme PCR Polymerase chain reaction PT Td Pertussis toxin Tetanus diphtheria Phản ứng khuyết đại chuỗi Độc tố ho gà Uốn ván, bạch hầu WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ho gà bệnh lây nhiễm cao, thường biểu cấp tính đường hô hấp, gây nên trực khuẩn Gram âm Bordetella pertussis Bệnh thường gặp trẻ nhỏ với triệu chứng điển ho kịch phát, làm trẻ khó thở, thở nhanh, kèm theo tiếng rít ”whoop” cuối ho, sau ho trẻ thường nơn khạc đờm qnh dính, bệnh dễ gây tử vong khơng chẩn đốn điều trị kịp thời Gần đây, nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh tăng trở lại có biểu nhiễm bệnh trẻ vị thành niên người lớn, nước phát triển thực chương trình tiêm phòng đầy đủ[1] Theo số liệu Tổ chức Y tế Thế giới ước tính, năm 2008 tỷ lệ mắc ho gà khoảng 16 triệu trường hợp, 95% nước phát triển, xấp xỉ 195.000 trường hợp chết ho gà [2] Tỷ lệ chết / mắc (CFR) nước phát triển cao, khoảng 4% trẻ nhũ nhi Hầu hết trường hợp mắc Châu Phi, Tây Thái Bình Dương Đơng Nam Á[2] Tại Việt Nam trước có chương trình tiêm chủng mở rộng, ho gà bệnh truyền nhiễm gây thành dịch cộng đồng trẻ em Sau nhiều năm thực tiêm chủng, số ca mắc ho gà giảm đáng kể[3].Tuy nhiên từ năm 2014 đến nay, bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, tiếp nhận điều trị nhiều trẻ mắc bệnh ho gà Những trường hợp mắc bệnh gặp nhiều độ tuổi khác nhau, từ trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng đến trẻ lứa tuổi học đường Trong đó, có trường hợp bệnh khơng điển hình, bội nhiễm ngun khác gây khó khăn cho việc chẩn đốn, dẫn đến nguy lây lan cho cộng đồng Cho đến xét nghiệm PCR khuyến cáo sử dụng để xác định bệnh, nhiên xét nghiệm thường áp dụng bệnh viện lớn Vì vậy, việc chẩn đốn tuyến điều trị thường dựa vào số biểu lâm sàng Với mục đích tìm hiểu đặc điểm bệnh ho gà trẻ em giai đoạn nay, nhằm cung cấp gợi ý cho chẩn đốn bệnh lâm sàng, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh ho gà trẻ em bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” với hai mục tiêu sau Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ho gà trẻ em Nhận xét yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh ho gà trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Căn nguyên gây bệnh ho gà Căn nguyên gây bệnh ho gà Bordetella pertussis, lần phân lập Jules Bordet Octave Gengou năm 1906 từ đờm trẻ tháng tuổi với biểu ho gà Hiện giống Bordetella có khoảng 10 lồi khác gồm Bordetella pertussis, B parapertussis, B bronchiseptica, B parapertussis gây bệnh cừu,B.avium, B hinzii, B holmesii, B trematum, B petrii, B ansorpii [4] ( bảng 1.1) Trong B pertussis B parapertussis nguyên gây bệnh người Nhưng với kỹ thuật PCR phát B.holmesii khoảng 0,1% đến 20% bệnh nhân có biểu giống ho gà[5], [6] Trong lồi lại chủ yếu gây bệnh động vật B bronchiseptica gây bệnh chủ yếu chó, mèo, lợn, chúng gây bệnh người chủ yếu bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường xuyên tiếp xúc với vật nuôi Tương tự vậy, B avium, B hinzii thường gây bệnh da cầm phân lập chúng từ đờm bệnh nhân xơ nang [1] Đa số lồi lại gây bệnh bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc bệnh lý mạn tính khác Bordetella cầu trực khuẩn gram âm hiếu khí,kích thước 0,2- 0,5 x 0,51,0 µm Bordetella pertussis khó nuôi cấy, phân lập, chúng không mọc môi trường dinh dưỡng thông thường, mọc chậm mơi trường Bordet- Gengou (mơi trường khơng có pepton, có khoai tây, glycerol máu) Trên môi trường Bordet-Gengou, sau 3-6 ngày, B pertussis mọc thành khuẩn lạc nhỏ, hình vòm, mặt nhẵn bóng sáng giọt thủy ngân B pertussis chuyển hóa đường theo kiểu hơ hấp, không lên men Phân giải số acid amin (acid glutamic, prolin, alanin, serin) theo 10 kiểu oxy hóa, sinh ammoniac CO2 Đề kháng yếu với ngoại cảnh.Xác định vi khuẩn dựa vào tính chất hình thể, tính chất ni cấy, kết nhuộm vi khuẩn với kháng thể huỳnh quang ngưng kết với kháng huyết mẫu [7] 1.2 Độc lực vi khuẩn Có nhiều yếu tố độc lực B pertussis liên quan đến biểu bệnh ho gà bao gồm: Độc tố ho gà (Pertussis toxin- PT), độc tố adenylate cyclase (AC), độc tố dermonecrotic (DNT), độc tố tế bào khí quản (TCT) Các yếu tố khác góp phần vào chế bệnh sinh, cấu trúc bề mặt, hemagglutinin (FHA), fimbriae (FIM), pertactin (PRN), lipopolysaccharide[1] ( bảng 1.2) Độc tố ho gà (PT) protein có phổ tác động sinh học Dựa vào hoạt tính sinh học, PT gọi yếu tố tăng lympho bào – LPF (lymphocytosis promoting factor), protein hoạt hóa vùng đảo tụy – IAP (islet activating protein), yếu tố nhậy cảm với histamine- HSF (histamine sensitizing factor) PT chụi trách nhiệm triệu chứng lâm sàng dấu hiệu tăng tương đối tuyệt đối số lượng lympho bào trình bệnh lý[1] Một số độc tố khác sợi ngưng kết hồng cầu (FHA), thành phần vách tế bào chất bám dính vi khuẩn Pertactin, tua viền protein ngoại màng chất bám dính quan trọng khác Những kháng thể ngưng kết có ý nghĩa ban đầu typ huyết B.pertussis Một số độc chất khác độc tố tế bào khí quản gây tổn thương tế bào biểu mơ hơ hấp, độc tố adenylat cyclase làm suy yếu chức miễn dịch tế bào vật chủ, độc tố hoại tử bì góp phần gây tổn thương lớp niêm mạc hô hấp tạo nhầy lipopolysaccharid có đặc điểm tương tự nội độc tố vi khuẩn gram âm khác[1], [4] 68 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 54 bệnh nhi ho gà nhập viện điều trị Khoa Nhi- Bệnh viên Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 9/2014 đến tháng 7/2017 rút số kết luận sau Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ho gà trẻ em - Dịch tễ: Bệnh nhân gặp chủ yếu trẻ 12 tháng tuổi, trẻ tháng tuổi chiếm 48,1%, từ 3-12 tháng tuổi 33,3% Tỷ lệ trẻ mắc bệnh khơng tiêm phòng 55,6% Bệnh nhân chủ yếu sống Hà Nội (81,48%), phân bố rải rác quanh năm, gặp nhiều vào tháng (27,78%), có 9,7% khai thác nguồn lây từ người bệnh nghi ngờ ho gà - Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: giai đoạn khởi phát chủ yếu gặp triệu chứng ho khan, chảy nước mũi, hắt Giai đoạn toàn phát thường gặp triệu chứng ho bao gồm: ho có tím đỏ mặt, tăng tiết đờm dãi nôn sau ho Cơn ngừng thở, ho có tím gặp nhiều trẻ tháng tuổi - Chỉ số bạch cầu, bạch cầu lympho tăng bệnh ho gà, nhiên số đặc hiệu - Tất bệnh nhân nghiên cứu có kết Real time- PCR dương tính, ngày trung bình làm xét nghiệm 13 ngày, muộn vào ngày thứ 30 bệnh - Biến chứng gặp chủ yếu viêm phế quản phổi (75,9%), biến chứng khác gặp suy hô hấp (14,8%), xuất huyết kết mạc mắt (3,7%) 69 Nhận xét yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh ho gà trẻ em - Điều trị: nghiên cứu bệnh nhân có tiên lượng tốt, có 96,3% bệnh nhân điều trị khỏi, có 3,7% (2) bệnh nhân phải chuyển Bệnh viện Nhi Trung ương khơng có bệnh nhân tử vong Ngày nằm viện trung bình 13,67 ngày - Bênh nhân có biến chứng suy hơ hấp có liên quan đến số yếu tố như: lứa tuổi tháng, ho có tím, ran phổi, số lượng bạch cầu máu 20 G/l, số lượng bạch cầu lympho 10 G/l 70 KIẾN NGHỊ Tỷ lệ bệnh nhân ho gà gặp nhiều trẻ tháng tuổi, lứu tuổi có tỷ lệ mắc biến chứng tử vong cao Vì vậy, chúng tơi kiến nghị nên tiêm phòng vắc xin cho bà mẹ mang thai tháng cuối thai kỳ (Tdap) giúp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cho lứu tuổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Kilgore P.E., Salim A.M., Zervos M.J., et al (2016) Pertussis: Microbiology, Disease, Treatment, and Prevention Clin Microbiol Rev, 29 (3), 449-486 Black R.E., Cousens S., Johnson H.L., et al (2010) Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis The Lancet, 375 (9730), 1969-1987 Ban quản lý dự án Tiêm chủng mở rộng (2012) Thành tiêm chủng mở rộng., 12 tháng 9, Available at: http://tiemchungmorong.vn/vi/content/thanh-qua.html Valerie Waters, and Scott A Halperin (2014) Bordetella pertussis Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th, Elsevier Health Sciences Publishing house, Philadelphia, USA., 2619 – 2629 Njamkepo E., Bonacorsi S., Debruyne M., et al (2011) Significant finding of Bordetella holmesii DNA in nasopharyngeal samples from French patients with suspected pertussis J Clin Microbiol, 49 (12), 4347-4348 Guthrie J.L., Robertson A.V., Tang P., et al (2010) Novel duplex realtime PCR assay detects Bordetella holmesii in specimens from patients with Pertussis-like symptoms in Ontario, Canada J Clin Microbiol, 48 (4), 1435-1437 Petti C.A., and Clinical and Laboratory Standards Institute (2008) Interpretive criteria for identification of bacteria and fungi by DNA target sequencing : approved guideline, Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA Hewlett E.L., Burns D.L., Cotter P.A., et al (2014) Pertussis pathogenesis what we know and what we don't know J Infect Dis, 209 (7), 982-985 Melvin J.A., Scheller E.V., Miller J.F., et al (2014) Bordetella pertussis pathogenesis: current and future challenges Nat Rev Microbiol, 12 (4), 274-288 10 Guiso N (2014) Bordetella pertussis: why is it still circulating? J Infect, 68 Suppl 1, S119-124 11 World Health Organization ( 2011) Immunization, vaccines and biologicals ( Pertussis), WHO, 12 september, Available at: http://www.who.int/immunization/topics/pertussis/en/ 12 World Health Organization (2014) Immunization, vaccines and biologics (Pertussis), WHO, 12 september, Available at: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/ surveillance_type/passive/pertussis/en/ 13 Viện vệ sinh Y tế công cộng- TP Hồ Chí Minh (2012) Bệnh ho gà ( Pertussis), 12 thasng9, Available at:http://www.iph.org.vn/index.php/bnh-truyn-nhim/240-bnh-ho-gapertussis 14 Long S.S (2016) Pertussis(Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis) Nelson textbook of pediatrics, Philadelphia, USA, 1, 1377-1382 15 Clark T.A (2014) Changing pertussis epidemiology: everything old is new again J Infect Dis, 209 (7), 978-981 16 Centers for Disease Control and Prevention (2013) Pertussis (whooping cough) CDC, Atlanta, GA, 17 Paisley R.D., Blaylock J., and Hartzell J.D (2012) Whooping cough in adults: an update on a reemerging infection Am J Med, 125 (2), 141-143 18 Centers for Diseases Control and Prevention (2014) Pertussis.The Pink Book, 19 Cherry J.D., Tan T., Wirsing von Konig C.H., et al (2012) Clinical definitions of pertussis: Summary of a Global Pertussis Initiative roundtable meeting, February 2011 Clin Infect Dis, 54 (12), 1756-1764 20 World health organization (2011) Pertussis ( Whooping cough) WHO, Geneva, Switzerland 21 Shojaei J., Saffar M., Hashemi A., et al (2014) Clinical and laboratory features of pertussis in hospitalized infants with confirmed versus probable pertussis cases Ann Med Health Sci Res, (6), 910-914 22 Wallace S.S., Cruz A.T., Quinonez R.A., et al (2011) Risk factors for complications in hospitalized young infants presenting with uncomplicated pertussis Hosp Pediatr, (1), 16-22 23 Bowen A.C., Ferson M.J., Graudins L.V., et al (2009) Pertussis prevention and treatment: a call for wider access to azithromycin Med J Aust, 190 (7), 388-389 24 Cohen S., Black A., Ross A., et al (2014) Updated treatment and prevention guidelines for pertussis JAAPA, 27 (1), 19-25, quiz 26 25 Wang K., Bettiol S., Thompson M.J., et al (2014) Symptomatic treatment of the cough in whooping cough Cochrane Database Syst Rev, (9), CD003257 26 Centres for Disease Control and Prevention (2015) Pertussis (Whooping Cough), 12 https://www.cdc.gov/pertussis/ september, Available at: 27 Kusznierz G., Schmeling F., Cociglio R., et al (2014) Epidemiologic and clinical characteristics of children with disease due to Bordetella pertussis in Santa Fe, Argentina Rev Chilena Infectol, 31 (4), 385-392 28 Winter K., Zipprich J., Harriman K., et al (2015) Risk Factors Associated With Infant Deaths From Pertussis: A Case-Control Study Clin Infect Dis, 61 (7), 1099-1106 29 Vittucci A.C., Spuri Vennarucci V., Grandin A., et al (2016) Pertussis in infants: an underestimated disease BMC Infect Dis, 16 (1), 414 30 Nieto Guevara J., Luciani K., Montesdeoca Melian A., et al (2010) [Hospital admissions due to whooping cough: experience of the del nino hospital in Panama Period 2001-2008] An Pediatr (Barc), 72 (3), 172-178 31 Winter K., Harriman K., Zipprich J., et al (2012) California pertussis epidemic, 2010 J Pediatr, 161 (6), 1091-1096 32 Hu Y., and Liu Q (2015) [Clinical analysis of 247 children with whooping cough and the risk factors of severe cases] Zhonghua Er Ke Za Zhi, 53 (9), 684-689 33 Hoàng Thị Thu Hà, Nguyễn Thùy Trâm, Phạm Thanh Hai, et al (2014) Chẩn đoán vi khuẩn Bordetella pertussis trực tiếp từ bệnh phẩm lâm sàng phương pháp khuếch đại gen Việt Nam Tạp chí Y học dự phòng, XXIV (11 (160)), 8-13 34 Đỗ Thị Thúy Nga, Đỗ Thiện Hải, Dương Thị Hồng, et al (2014) Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh ho gà trẻ em chẩn đoán ho gà bệnh viện Nhi trung ương, giai đoạn 2012 – 2014 Tạp chí Y học dự phòng, XXVI (6(179)), 35-36 35 Winter K., Nickell S., Powell M., et al (2017) Effectiveness of Prenatal Versus Postpartum Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination in Preventing Infant Pertussis Clin Infect Dis, 64 (1), 3-8 36 Zamir C.S., Dahan D.B., and Shoob H (2015) Pertussis in infants under one year old: risk markers and vaccination status a case-control study Vaccine, 33 (17), 2073-2078 37 Gonfiantini M.V., Carloni E., Gesualdo F., et al (2014) Epidemiology of pertussis in Italy: disease trends over the last century Euro Surveill, 19 (40), 20921 38 Bellettini C.V., de Oliveira A.W., Tusset C., et al (2014) [Clinical, laboratorial and radiographic predictors of Bordetella pertussis infection] Rev Paul Pediatr, 32 (4), 292-298 39 Cherry J.D., Wendorf K., Bregman B., et al (2017) An Observational Study of Severe Pertussis in 100 Infants