BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - NGUYN VN THNG Đánh giá mức độ loãng xơng bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - NGUYỄN VN THNG Đánh giá mức độ loãng xơng bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Luận vặn hoàn thành nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân, tập thể Nhân dịp bảo vệ luận văn xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội - Tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài - Cán bộ, nhân viên khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ thời gian nghiên cứu - Ban Giám đốc, tập thể khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, Phó trưởng khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, trưởng phân mơn mơn Nội - Tổng hợp, người thầy mực tận tâm hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn - Xin trân trọng cảm ơn thầy cô hội đồng thông qua đề cương, giúp tơi có định hướng đắn trước tiến hành nghiên cứu Cuối xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ suốt trình học tập vừa qua Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2017 Nguyễn Văn Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Thắng, học viên cao học khóa XXIV, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây nghiên cứu tôi, thực hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực khách quan, thu thập thực Bệnh viện Bạch Mai cách khoa học xác Kết nghiên cứu luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Tác giả luận văn Nguyễn Văn Thắng CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMD: Bone Mineral Density (mật độ xương) BMI: Body Mass Index (chỉ số khối thể) BN: Bệnh nhân BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính XQ: X Quang CRP: C-reactive protein – Protein C phản ứng Cs: Cộng DXA: Dual Energy Xray Absorptiometry (hấp thụ tia X lượng kép) ĐT: Đại tràng IBD: Inflammatory bowel disease (bệnh viêm ruột) IL: Interleukine LX: Lỗng xương MBH: Mơ bệnh học TB: Tế bào VLĐTT chảy máu: Viêm loét đại trực tràng chảy máu SD: Standard deviation ( độ lệch chuẩn) SGA: Subjective Global Assessment WHO: World health organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương viêm loét đại trực tràng chảy máu 1.1.1 Khái niệm dịch tễ .3 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy .3 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VLĐTT chảy máu 1.1.4 Chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu 12 1.1.5 Biến chứng VLĐTT chảy máu .15 1.1.6 Phân loại mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 15 1.1.7 Điều trị VLĐTT chảy máu 18 1.2 Bệnh loãng xương .19 1.2.1 Định nghĩa loãng xương 19 1.2.2 Phân loại loãng xương 20 1.2.3 Cấu trúc xương chế bệnh sinh loãng xương 21 1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương .22 1.2.5 Triệu chứng học LX 24 1.2.6 Chẩn đốn lỗng xương 25 1.2.7 Điều trị loãng xương .25 1.3 Tình trạng lỗng xương bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu .27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .30 2.2 Phương pháp nghiên cứu .31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.2 Cỡ mẫu 31 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 33 2.3 Xử lý số liệu 34 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Khảo sát số T-score bệnh nhân VLĐTT chảy máu 36 3.1.1 Theo tuổi .36 3.1.2 Theo giới .36 3.1.3 Theo BMI 36 3.1.4 Theo mức độ nặng bệnh 36 3.2 So sánh kết số T-score bệnh nhân VLĐTT chảy máu với mức độ nặng bệnh .36 3.2.1 So sánh với mức độ nặng theo phân loại Truelove Witts 36 3.2.2 So sánh với mức độ nặng theo phân loại Baron .36 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn Truelove Witts 17 Bảng 1.2: Phân loại mức độ VLĐTT chảy máu theo Sutherland cs 17 Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI 33 Bảng 2.2: Phân loại mức độ nặng theo Truelove Witts 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: ĐT dạng ống chì Hình 1.2: ĐT nếp nhăn, giả polyp Hình 1.3: ĐT bình thường .11 Hình 1.4: VLĐTT chảy máu mức độ nhẹ 11 Hình 1.5: VLĐTT chảy máu mức độ vừa 11 Hình 1.6: VLĐTT chảy máu mức độ nặng 11 Hình 1.7: Cơ chế chu chuyển xương bình thường 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTT chảy máu) bệnh mạn tính, kéo dài, hay tái phát, gây nhiều biến chứng có tỉ lệ tử vong cao Bệnh có tỷ lệ thay đổi theo chủng tộc người tùy vùng địa lý khác Bệnh hay gặp người da trắng người Do thái [1] Hiện phổ biến nước châu Âu châu Mỹ gặp châu Phi, châu Á Thời gian gần bệnh có su hướng tăng lên nước châu Á, có Việt Nam trở thành mối quan tâm nhiều thầy thuốc, đặc biệt thầy thuốc chuyên ngành tiêu hóa Bệnh không nan giải mặt điều trị mà khó khăn việc kiểm sốt biến chứng Giai đoạn tiến triển bệnh gặp hội chứng (HC) lâm sàng tiêu chảy – phân máu, HC nhiễm trùng, HC hấp thu, làm ảnh hưởng đến trình hấp thu chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cách đáng kể Trong phải kể đến số yếu tố vi lượng thiết yếu loại vitamin D, calci, phospho, vi chất cần thiết cho q trình tạo xương Ngồi việc điều trị gần bắt buộc corticoid dài ngày với tác dụng phụ lên trình tạo xương làm cho mật độ xương bị giảm gây loãng xương Ngày loãng xương (LX) vấn đề mang tính thời sự, nhiều người quan tâm đến Bệnh thường diễn biến âm thầm, khơng có triệu chứng đặc biệt nên khó phát hiện, chẩn đốn bệnh nặng có biến chứng gãy xương Lúc việc điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng điều trị hậu bệnh lỗng xương gây ra, góp phần làm giảm tiến triển bệnh Do vậy, việc phát sớm tình trạng lỗng xương dự phòng lỗng xương bệnh nhân có nguy cao điều quan trọng 65 BMI yếu tố nguy LX Tác giả Wariaghli G Collier J.D cho người có BMI nhỏ 19 kg/ m2 (cân nặng/chiều cao bình phương) có nguy LX cao người lại người có số BMI thấp dễ bị LX Kết bảng 3.15 cho thấy: Ở hai vị trí CSTL CXĐ, khơng có khác biệt tỷ lệ LX hai nhóm BMI≥19kg/m2 nhóm BMI 0,05 Tiếp tục sâu phân tích thêm mối liên quan này, chúng tơi tìm liên quan trung bình BMI nhóm LX nhóm khơng LX kết bảng 3.16 cho thấy, vị trí CSTL CXĐ, trung bình BMI nhóm LX nhóm khơng LX khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, p>0,05 Atreja A cộng tiến hành nghiên cứu bệnh nhân IBD để xác định yếu tố nguy LX Tác giả chia thành hai nhóm: nhóm có yếu tố nguy cao nhóm khơng có yếu tố nguy LX Kết quả: 70,9% bệnh nhân nhóm "nguy cao" có BMI thấp, 53,7% bệnh nhân "khơng có nguy cơ" có BMI thấp Cách chia khác tác giả tác giả tính riêng nhóm BN bị LX có tới 83,3% bệnh nhân có BMI thấp Tác giả kết luận: BMI thấp yếu tố nguy độc lập mạnh LX (OR 3,07 , KTC 95% 1,47 – 6,42) Kết nghiên cứu chúng tơi có điểm khơng phù hợp với nghiên cứu Atreja A cộng có lẽ số lượng quần thể nghiên cứu chúng tơi thấp, mặt khác cách chia nhóm chúng tơi khác cách chia nhóm tác giả Năm 2006, Bartram cộng [14], báo cáo có liên quan độc lập BMI thấp chứng loãng xương bệnh nhân bị crohn Anh Trong nghiên cứu người Scotland, Noble cộng cho thấy tương quan tuyến tính T-score cột sống BMI bệnh nhân bị crohn [15] Sau điều chỉnh việc hút thuốc, sử dụng steroid BMI yếu tố tiên đốn mạnh mẽ cho bệnh lỗng xương bệnh nhân crohn (OR 66 5.83, CI 1.31-25.94, P = 0.021) Và tác giả kết luận BMI thấp yếu tố nguy mạnh BMD thấp không crohn mà bệnh nhân VLĐTT chảy máu [16] Hisamatsu T cộng có quan điểm kết luận BMI thấp có liên quan đến MĐX Dumitrescu G cộng cho BMI