Mục lục BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) TĂNG HUYẾT ÁP NHỒI MÁU CƠ TIM .15 XƠ GAN 19 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 23 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 26 SUY THẬN MẠN .31 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH 37 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) Câu 1: Trình bày triệu chứng lâm sàng COPD? Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease - COPD) bệnh phổ biến phòng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến ừiển nặng dần, liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính q mức đường hơ hấp nhu mơ phổi với chất khí độc hại Đợt cấp bệnh đồng mắc làm tăng mức độ nặng chung bệnh bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng 2.1 Triệu chứng Hầu hết bệnh nhân vào viện bệnh nhân nam 50 tuổi, lý chủ yếu khó thở ho khạc đờm Bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy - Khó thở: Tiến triển xấu theo thời gian, thường nặng lên gắng sức, tồn hàng ngày triệu chứng mơ tả bệnh nhân như: khó thở gắng sức, nặng ngực, thiếu khơng khí - Ho mạn tính: Có thể ho ngắt qng, ho khan - Khó thở: đa số bệnh nhân thở kiểu mím mơi, khó thở mạn tính, phải sử dụng hơ hấp phụ (cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn), có sử dụng nhóm bụng thở (thở nghịch thường) Tím: xuất bệnh nhân có suy hơ hấp mạn tính đợt bùng phát phải nhập viện có suy hơ hấp cấp tính - Bệnh nhân thường gày tiêu vân Trầm cảm - Phổi: lồng ngực hình thùng (đường kính trước sau tăng lên), rì rào phế nang giảm triệu chứng chính, số bệnh nhân có thấy ran rít, ran ngáy thở ra, gõ vang có giãn phế nang Dấu hiệu Campbell( khí quản xuống thời kỳ hít vào) dấu hiệu Hoover( giảm đường kính phần lồng ngực khí hít vào) Thiếu máu đẳng sắc Các triệu chứng gợi ý mức độ nặng COPD: Giai đoạn I (COPD nhẹ): bệnh nhân thường có ho, khạc đờm mạn tính Giai đoạn II (COPD vừa); bệnh nhân thường khó thở kèm theo Giai đoạn III (COPD nặng): triệu chứng tiếp tục tiến triển xấu Giai đoạn IV (COPD nặng): thường có triệu chứng suy hơ hấp mạn tính tâm phế mạn + Khám quan: - Tim: nhịp tim nhanh 2.3 Triệu chứng đợt cấp: Bệnh nhân xuất triệu chứng nặng ngày thường có sử dụng thuốc giãn phế quản mà khơng đỡ Khạc đờm mạn tính: Bất kỳ đặc điểm khạc đờm mạn tính gợi ý COPD (giống kiểu tính chất khạc đờm viêm phế quản mạn tính) 2.2 Triệu chứng thực thể + Toàn thân - - Câu 2: Triệu chứng CLS COPD? Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease - COPD) bệnh phổ biến phòng điều trị được, đặc trưng tắc - Triệu chứng năng: ho tăng lên, khó thở tăng lên, khạc đờm tăng/ thay đổi màu sắc đờm ( đờm chuyển thành đờm nhày mủ) Có thể có sốt - Khám thực thể: khó thở, hội chứng nhiễm trùng, rối loạn tri giác, trầm cảm, giảm khả lao động Có thể có suy hơ hấp cấp Nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít ran ngáy ran ẩm ran nổ Khám tim có dấu hiệu hội chứng suy tim phải nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến ừiển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính mức đường hô hấp nhu mô phổi với chất khí độc hại Đợt cấp bệnh đồng mắc làm tăng mức độ nặng chung bệnh bệnh nhân Cận lâm sàng: 2.1 X-quang phổi thường thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục: Test phục hồi phế quản âm tính (test giãn phế quản) - Cách làm test sau: Đo FEV1 lần xịt khí dung 200µg Salbutamol cho bệnh nhân, sau 10-15 phút đo lại FEV1 Kết quả: FEV1 lần tăng so với lần 1: 70% chẩn đốn hen phế quản) - Hình ảnh viêm phế quản mạn “phổi bẩn” + Tăng đậm nhánh phế quản: dày thành phế quản từ 3-7mm + Viêm xung quanh phế quản: xuất nốt, bờ phế quản mạch máu lờ mờ + Các mạch máu vùng cạnh tim tăng đậm - Hình ảnh giãn phế nang: + Lồng ngực giãn: trường phổi, bên tăng sáng, vòm hồnh bị hạ thấp chúc xuống, xương sườn nằm ngang, tim hình giọt nước + Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí - - Hình ảnh tăng áp lực động mạch phổi: cung động mạch phổi nổi, mạch máu ngoại vi thưa thớt Tim không to to, giai đoạn cuối tim to tồn 2.2 Chụp cắt lớp vi tính phổi Hình ảnh giãn phế nang: vùng sáng, khơng có mạch máu, bóng khí - Hình ảnh dầy thành phế quản: thường nhìn thấy phế quản phân thuỳ với hình ảnh đường ray hình tròn diện cắt ngang 2.3 Điện tâm đồ Có thể bình thường số bệnh nhân nặng, sổ trường họp thấy dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải 2.4 Thăm dò chức hơ hấp: Đo thơng khí phổi xét nghiệm COPD - Bệnh nhân cần phải ngừng thuốc giãn phế quản trước đo chức hơ hấp từ 4-6 ( SABA, SAMA) 12-24 LABA, LAMA - - FEV1 giảm: < 80% so với tần số lý thuyết - Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% so với tần số lý thuyết - Đo khuếch tán khí (DLCO) đo thể tích ký thân, pha lỗng khí Helium: giảm 2.5 Thăm dò khí máu - Theo AST (Hội lồng ngực Mỹ) khuyến cáo đo khí động mạch COPD giai đoạn II, III FEV1 < 50%: Pa02 giảm, PaC02 tăng - Suy hô hấp cấp: Pa02 < 60mmHg, PaC02 > 45mmHg - Suy hô hấp mạn: Pa02: 60 - 70mmHg, PaC02 : 50 - 60mmHg - Đợt cấp suy hô hấp mạn: Pa02 giảm thêm 10 20mm Hg, tăng PaC02 song lúc pH giảm - Khi Sa02 < 85% thường có tím tái Chỉ số Gaensleur (FEV1/FVC) > 70% so với tần số lý thuyết Cần thở oxy nhà cỏ thiếu oxy trường diễn, Pa02 < 55% 2.6 Siêu âm Doppler tim Nhằm đánh giá tính trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải suy tim trái phối hợp Rối loạn thơng khí COPD rối loạn Câu 3: Tiêu chuẩn CĐXĐ, chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán phân biệt COPD? Chẩn đốn xác định bệnh COPD - Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian • Tiền sử, yếu tố nguy cơ: khó thở liên tục - Trong tiền sử và/hoặc có tiếp xúc với yếu tố nguy - Ho khạc đờm tháng năm liên tiếp năm trở lên • Lâm sàng: - Có ho, khạc đờm, khó thở - Rì rào phế nang giảm dấu hiệu thường gặp nhất, dấu hiệu khác thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ giai đoạn muộn thấy dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân) • Đo chức hô hấp: + Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ nặng COPD + Biểu rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn tồn sau test phục hồi phế quản + Chỉ số FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 70% Chẩn đoán giai đoạn ( chẩn đoán mức độ nặng bệnh) 2.1 Chẩn đoán mức độ nặng bệnh theo mức độ tắc nghẽn (dựa vào kết thơng khí phổi) Mức độ rối loạn thơng khí tắc nghẽn Chỉ số FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết Mức độ nhẹ ( độ I) FEV1≥ 80% so với tần số lý thuyết FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết Mức độ trung bình ( độ II) 50%≤ FEV1< 80% so với tần số lý thuyết FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết Mức độ nặng ( độ III) 30%≤ FEV1< 50% so với tần số lý thuyết FEV1/ FVC < 70% so với tần số lý thuyết Mức độ nặng ( độ IV) FEV1< 30% so với tần số lý thuyết 2.2 Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT mMRC Trong thực hành cần dùng CAT mMRC đủ để đánh giá mức độ triệu chứng Thang điểm khó thở mMRC (British Medical Research council) mMRC : Chỉ xuất khó thở hoạt động gắng sức mMRC : Xuất khó thở nhanh leo dốc mMRC : Đi chậm khó thở phải dừng lại để thở cạnh người tuổi mMRC : Phải dừng lại để thở sau 100 m mMRC : Rất khó thở khỏi nhà thay đồ Kết mMRC: 0-1: triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A C mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B D Bảng điểm CAT ( COPD Assessment Test) Kết quả: CAT ≤ 10: triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A C CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B D 3.3 Đánh giá độ nặng bệnh theo chức hô hấp triệu chứng lâm sàng Kết quả: - Bệnh nhân thuộc nhóm (A) Nguy thấp, triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có - đợt cấp vòng 12 tháng khó thở giai đoạn (theo phân loại MRC) điểm CAT 90% thủ lại khí máu sau 30 phút có điều kiện - Điều trị thuốc giãn phế quản phun hít nhóm tác dụng nhanh - Nếu khơng đáp ứng với thuốc khí dung dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5-2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng bệnh nhân Truyền bơm tiêm điện bầu đếm giọt - Prednisolon l mg/kg/ngày đường tĩnh mạch phối họp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày fluoroquinolon (ciprofloxacin lg/ngày, levofloxacin 750mg/ngày ) Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) có tiêu chuẩn sau: + Khó thở vừa tới nặng, có co kéo hô hấp phụ hô hấp nghịch thường + Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 - 7,30) PaCO2 45 65mmHg + Tần số thở > 25 lần/phút Thở máy xâm nhập: Phương thức nên định thơng khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích Kháng sinh định có dấu hiệu nhiễm trùng: betalactam/kháng betalactamase (amoxillin/acid clavunalic; ampicillin/sulbactam): g/ngày Cefuroxim: 2g/ngày moxifloxacin: 400mg/ngày levofloxacin: 750mg/ngày Hoặc cefotaxim lg X lần/ngày ceftriaxon lg X lần/ngày ceftazidim lg X lần/ngày; Câu 5: Điều trị COPD giai đoạn ổn định ? - Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, khơng thở theo máy, chuyển sang thơng khí điều khiển (thể tích áp lực) Tuy nhiên, việc dùng an thần liều cao giãn làm khó cai thở máy - Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy yếu tố gây bù điều trị ổn định Điều trị chung - Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: ngừng tiếp xúc với khói thuốc lả, khói thuốc lào, khí độc, khói bếp than củi Vệ sinh nhà cửa, loại bỏ vật dụng ẩm mốc, khơng ni chó mèo - Cai thuốc lào thuốc lá: ngừng hút thuốc lào thuốc đóng vai trò then chốt q trình hồi phục chức hơ hấp bệnh nhân, tránh tiếp xúc thụ động với thuốc nơi cơng cộng, động viên người thân gia đình bệnh nhân bỏ thuốc - - Phục hồi chức hô hấp - Thuốc giãn phế quản để điều trị COPD giai đoạn ổn định thường ưu tiên loại có tác dụng chậm kéo dài, dùng đường phun hít hay khí dung, liêu lượng dùng theo mức độ nặng giai đoạn bệnh, dùng thuốc kéo dài - Thuốc Corticoid định dùng bệnh nhân COPD giai đoạn III giai đoạn IV (FEV1< 50%), có đợt cẩp lặp lại đợt năm gần Các điều trị khác: vệ sinh mũi họng hàng ngày, giữ ấm cổ ngực vào mùa lạnh, phát sớm để điều trị kịp thời ổ nhiễm trùng tai mũi họng, phát điều trị bệnh đồng mắc Các thuốc điều trị bệnh COPD: thuốc giãn phế quản Corticoỉd Tiêm vaccin phòng nhiễm trùng đường hơ hấp: vaccin phòng cúm vào đầu mùa thu tiêm nhắc lại năm Tiêm vaccin phòng phế cầu năm lần đối tượng mắc COPD > 65 tuổi, có FEV1< 40%, có bệnh đồng mắc khác như: bệnh gan mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc Các nhóm thuốc điều trị COPD (Theo sách nhất) Nhóm thuốc Tên viết tắt Cường beta adrenergic tác dụng ngắn SABA Cường beta adrenergic tác dụng dài LABA Kháng cholinergic tác dụng ngắn SAMA Kháng cholinergic tác dụng dài LAMA Cường beta adrenergic tác dụng ngắn + kháng SABA+SAMA cholinergic tác dụng ngắn Cường beta adrenergic tác dụng dài + kháng LABA/LAMA cholinergic tác dụng dài Corticosteroid dạng phun hít + cường beta adrenergic tác dụng dài ICS + LABA Kháng sinh, chống viêm Macrolide Kháng PDE4 Xanthine Nhóm xanthine tác dụng ngắn/dài - - Hoạt chất Salbutamol, Terbutalin Indacaterol, Bambuterol Ipratropium Tiotropium Ipratropium/Salbutamol Ipratropium/ Fenoterol Indacacterol/Glycopyronium Olodaterol/Tiotropium Vilanterol/Umeclidinium Budesonid/Formoterol Fluticason/Vilanterol Fluticason/Salbutamol Erythromycin Rofumilast Theophyllin/Theostat Corticoid đường toàn thân Prednison Viên mg Uống ngày 6-8 viên, uống lần sau ăn sáng Methy pred nisolon Lọ 40 mg, tiêm tĩnh mach Ngày tiêm 1-2 lọ Thở oxy dài hạn nhà - + Thiếu oxy (khí máu động mạch có: Pa02 180 mmHg và/hoặc HATTr >120 mmHg kèm theo tình trạng tổn thương quan đích tình trạng tổn thương quan đích tiến triển - THA khẩn cấp xác định HATT > 180mmHg và/hoặc HATTr > 120mmHg khơng kèm theo tình trạng tổn thương quan đích tình trạng tổn thương quan đích tiến triển - THA kháng trị xác định bệnh nhân THA định dùng từ nhóm thuốc hạ áp khác trở lên, lợi tiểu (thiazid) mà khơng kiểm soát huyết áp mục tiêu - THA thai kỳ: THA xuất sau tuần thứ 20 thai kỳ - THA tâm thu THA tâm trương đơn độc: xuất huyết áp tăng hai trị số - THA áo choàng trắng: Huyết áp tăng đo phòng khám, lại bình thường đo nhà Giai đoạn THA Bảng 1: Phân độ THA theo Hội Tim Mạch Việt Nam Phân Loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tối ưu < 120 Và/hoặc < 80 HA bình thường