CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VKDT THỰC TẾ ÁP DỤNG TẠI VN BSck2 Thái Thị Hồng Ánh Hội Thấp Khớp Học TP HCM NỘI DUNG • CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VKDT • HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CÁC THUỐC SINH HỌC • ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SINH HỌC TẠI VN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP • Bệnh lý viêm khớp mạn tính huỷ hoại bao khớp  Biến dạng khớp không hồi phục  tàn phế nặng nề  tử vong sớm cho BN • Bệnh miễn dịch DIỄN BIẾN 33% giảm hay khả lao động sau năm 40% tàn phế biến dạng khớp sau 10 năm 60% BN có tổn thương khớp năm đầu ĐIỀU TRỊ SỚM # GIẢM PHÁ HUỶ KHỚP © 2011 Thermo Fisher Scientific Inc Phadia AB, Uppsala, Sweden Mục tiêu điều trị VKDT ĐẠT TÌNH TRẠNG LUI BỆNH: Lâm sàng: ACR remission # DAS 28 ≤ 2.6 XQ: ngăn ngừa huỷ hoại khớp Duy trì-cải thiện chức vận động sinh hoạt LUI BỆNH LÂM SÀNG Mục tiêu lâm sàng LUI BỆNH XQUANG Mục tiêu Xquang Clinical outcomes1 Radiographic outcomes2 Giảm /phòng ngừa VIÊM Ngăn chặn TỔN THƯƠNG KHỚP Kiểm soát ĐAU CHẤT LƯỢNG SỐNG Combo B et al Ann Rheum Dis 2007;66:34-45 Mader R, Keystone E J Rheum 2007;34 (Suppl 80):16-24 American College of Rheumatology (ACR) Arthritis Rheum 2002;46:328-346 Kosinski M et al Am J Manag Care 2002;8:231-240 LUI BỆNH CHỨC NĂNG Mục tiêu chức Functional outcomes2 Duy trì, cải thiện CHỨC NĂNG KHỚP CỬA SỔ CƠ HỘI MƠ HÌNH ĐIỀU TRỊ CỔ ĐIỂN The Challenges and Importance of Early Aggressive Treatment Presented by Arthur L Weaver Medscape rheum MƠ HÌNH ĐIỀU TRỊ MỚI The Challenges and Importance of Early Aggressive Treatment Presented by Arthur L Weaver Medscape rheum TÌNH TRẠNG NHIỄM HBV TẠI VN V.T.T.Nguyen, M.G Law, G.J Dore 2008 An enormous HBV related liver dis burden projected in VN by 2025 TUỔI 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 TỔNG n HBsAg (+) % Viêm gan B mạn % Nam Nữ Nam Nữ 489 451 732 599 475 359 437 9.0 14.3 15.3 19.3 18.6 14.0 13.3 6.1 10.1 11.2 14.0 13.4 10.0 9.1 7.4 11.7 12.5 15.9 15.2 11.5 10.9 5.0 8.3 9.2 11.5 11.0 8.2 7.5 3942 15.0 10.7 12.3 8.8 Dân số: 79.1 triệu (2000) 83.5 tr (2005) 100 triệu (2025) Hiệu chỉnh với tỷ lệ vaccin # 95% Chương trình tiêm chủng mở rộng VN bắt đầu thực từ 1997 CẬP NHẬT 2012 – khuyến cáo ACR sử dụng thuốc SH bệnh lý kèm Singh 2012 American College of Rheumatology Recommendations Update for use of Biologics in Patients Otherwise Qualifying for the Rheumatoid Arthritis Treatment with a History of Hepatitis, Malignancy, or Congestive Heart Failure BỆNH KÈM VIÊM GAN SIÊU VI -Viêm gan C KHUYẾN CÁO Etanercept -Viêm gan B mạn không điều trị -Viêm gan B child B trở lên BỆNH ÁC TÍNH - U đặc, K da non-melanoma điều trị năm - U đặc, K da non-melanoma điều trị vòng năm -K da melanoma -Bệnh lympho ác tính điều trị SUY TIM XUNG HUYẾT -NYHA III-IV với EF ≤50% KHÔNG KHUYẾN CÁO Tất thuốc sinh học Tất thuốc SH Rituximab Rituximab Rituximab Tất cà (-) TNF Quy trình điều trị thuốc sinh học (1) • Tiêu chuẩn định thuốc sinh học: – VKDT từ TB– nặng, có hoạt tính bệnh cao, hoạt tính bệnh TB + yếu tố tiên lượng xấu – Không/Kém đáp ứng với DMARD cổ điển liều tối ưu (đặc biệt MTX), CCĐ với DMARD cổ điển – Khơng có CCĐ với DMARD sinh học – Đồng thuận BN – Chọn lựa loại thuốc sinh học tùy địa, điều kiện kinh tế , cách thức – đường dùng thuốc khả tuân thủ điều trị bệnh nhân Quy trình điều trị thuốc sinh học (2): Tầm sốt điều trị lao – Lâm sàng: • Lưu ý tiền sử bệnh hay tiếp xúc với lao tiêm BCG • Nhận biết T/C điển hình lao (sốt chiều, mồ hôi đêm, sụt cân, ho kéo dài, t/c lao ngồi phổi • Khám LS: phổi tồn thân – Cận lâm sàng: • Chẩn đốn hình ảnh: XQ tim phổi, CT hay MRI • IDR Mantoux (tuberculosis skin test - TST) • Test huyết (Interferon Gamma Release AssayIGRA, Quantiferon Test) • Vi sinh: BK /đàm Khi có nghi ngờ nhiễm lao hoạt động/lao tiềm ẩn, cần hội chẩn xin ý kiến chuyên gia lao Quy trình điều trị thuốc sinh học (3): Tầm sốt điều trị lao – Điều trị: • Phải điều trị lao hoạt động lẫn lao tiềm ẩn trước dùng thuốc sinh học (và DMARDs) • Lao hoạt động khơng dùng tạm ngưng MTX • Bệnh nhân VKDT đồng thời điều trị lao cần lưu ý tác dụng ngoại ý viêm gan, dị ứng, gout cấp để điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời (TD: allopurinol gây dị ứng nặng Đau khớp/ Quinolone) QUY TRÌNH TẦM SỐT LAO TRƯỚC ĐIỀU TRỊ SINH HỌC Quy trình điều trị thuốc sinh học (4): Tầm sốt nhiễm trùng hội • Tầm soát điều trị VGSV B, C tiềm ẩn – Chẩn đốn: XN tối thiểu cần làm • ALT/AST (có thể tầm sốt thêm Bilirubin, Albumin, INR) • HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV • Nếu HBsAg (+)  định lượng HBV DNA, anti-HBe – Điều trị: • Transaminases cao/viêm gan hoạt động: khơng điều trị DMARDs • Nhiễm HBV, dù thể hoạt động hay tiềm ẩn, cần điều trị kháng virus - tuần trước dùng thuốc sinh học, kéo dài thuốc kháng virus suốt thời gian điều trị SH • Hội chẩn CK viêm gan, xem xét điều trị kháng virus dự phòng cần trước bắt đầu trình dùng thuốc sinh học Quy trình điều trị thuốc sinh học (5): Tầm soát nhiễm trùng hội • Các nhiễm trùng khác: • Khám T/D lâm sàng + CLS • pro-calcitonin • Nếu NT nặng, khơng kiểm soát trị liệu kháng sinh tương ứng,  tạm ngưng thuốc SH + tiếp tục điều trị KS Quy trình điều trị thuốc sinh học (6) • Đánh giá HQ T/D diễn tiến bệnh trình điều trị – Dựa vào LS, XN bilan viêm, tự đánh giá BN – DAS28 (có thể dùng CDAI SDAI) – X-quang không bắt buộc tiêu chuẩn đánh giá, có giá trị việc phân tầng BN, giúp định hướng điều trị (Xquang xem yếu tố tiên lượng nặng) Ngoài ra, Xquang đánh giá diễn tiến tổn thương khớp – Thời gian cần thiết để tái đánh giá hiệu điều trị: ngồi tình trạng bệnh cụ thể bệnh nhân, phụ thuộc vào loại thuốc sinh học sử dụng Với thuốc kháng TNF, thời gian đánh giá hiệu tháng, với thuốc sinh học (-) TNF, thời gian đánh giá nên tháng Quy trình điều trị thuốc sinh học (7) • Có thể xuống thang điều trị bệnh ổn định? – Nếu BN đạt lui bệnh bền vững sau thời gian điều trị, cân nhắc giảm liều ngưng thuốc sinh học – Nếu BN có điều kiện đạt mục tiêu điều trị ổn định ≥ tháng, khơng khuyến cáo ngừng thuốc giảm liều thuốc sinh học trì việc sử dụng MTX cho trường hợp khơng có CCĐ MTX How Do We Achieve Remission in Clinical Practice? Ferdinand Breedveld Medscape Rheumatology KẾT LUẬN • Bệnh VKDT vấn đề nan giải điều trị theo mục tiêu • Điều trị SH hứa hẹn khả đạt trì “lui bệnh” hay hoạt tính bệnh thấp • Các N/C nước chứng tỏ thuốc SH có hiệu vượt trội so với DMARD đơn trị, đặc biệt phối hợp với MTX • Có số tác dụng không mong muốn ghi nhận, việc thực số quy trình tầm sốt trước điều trị cần thiết • Điều trị sớm tích cực chìa khố hiệu điều trị • Bản thân bệnh VKDT nguy mắc số bệnh tim mạch, nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh MD khác… KẾT LUẬN • Chìa khố điều trị VKDT: – Chẩn đoán sớm – Điều trị tích cực – Theo dõi thường xuyên nghiêm ngặt – Mục tiêu điều trị: đạt lui bệnh hay hoạt tính bệnh thấp – Điều trị phối hợp điều trị sinh học sớm trường hợp có yếu tố tiên lượng xấu Ca’m o’n theo dõoi ... • CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VKDT • HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CÁC THUỐC SINH HỌC • ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SINH HỌC TẠI VN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP • Bệnh lý viêm khớp mạn tính huỷ hoại bao khớp  Biến dạng. .. HLA-DR1 HLA-DR4 (+) Biểu khớp: nốt thấp, viêm MM, H/C felty (*) (*) ACR 2012 update Singh BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NGỒI KHỚP • • • • • • Viêm mạch máu Nốt thấp (da, phổi) Viêm củng mạc H/C khô mắt... củng mạc H/C khô mắt H/C ống cổ tay, cổ chân Viêm phổi mô kẽ, viêm màng ngồi tim, viêm tim, thận… • H/C Felty CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CỦA EULAR 2013 ĐIỀU TRỊ VKDT VỚI DMARDs TỔNG HỢP VÀ SINH HỌC EULAR