RUNG NHĨ I ĐẠI CƯƠNG Rung nhĩ (RN) hình thái rối loạn nhịp tim nhanh thường gặp đặc trưng tượng rối loạn điện học hoàn toàn dẫn tới co bóp đồng học hai tâm nhĩ Tần suất mắc rung nhĩ 0,1% người lớn 55 tuổi tỉ lệ tăng lên tới 9% người tuổi 80 Có bốn loại rung nhĩ: - Rung nhĩ vô (lone AF); rung nhĩ người < 60 tuổi, khơng có chứng bệnh tim thực tổn - Rung nhĩ dai dẳng (persistent AF): rung nhĩ kéo dài ngày, phải can thiệp cắt - Rung nhĩ mạn tính (permanent AF) rung nhĩ kéo dài nhiều năm, chuyển trì nhịp xoang - Rung nhĩ kịch phát (parosxysmal AF) rung nhĩ tự kết thúc vòng ngày Rung nhĩ thứ phát (secondary AF) gây bời ngun nhân cấp tính điều chỉnh cường giáp trạng, ngộ độc rượu cấp sau phẫu thuật tim II CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ Lâm sàng - Có thể khơng có triệu chứng - Phần lớn bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi, - Một số trường hợp biến chứng tắc mạch (nhồi máu não, tắc mạch ngoại vi) biểu bệnh - Nghe tim: thấy loạn nhịp hồn tồn, thấy dấu hiệu bệnh van tim kèm theo (hẹp và/hoặc hở van hai lá, ) Cận lâm sàng a Điện tâm đồ thường quy Các đặc điểm điện tâm đồ rung nhĩ bao gồm: sóng p đường đẳng điện biến thay sóng nhỏ lăn tăn có tần số từ 350 đến 600/phút (sóng f) Tần số thất thường nhanh nhịp thát không bệnh nhân có hội chứng WPW, tần số đáp ứng thất rung nhĩ lên tới 300/phút gây rung thất b Siêu âm tim Siêu âm tim có vai trò quan trọng đánh giá bệnh lí tim thực tổn gây rung nhĩ (bệnh van hai thấp, bệnh tim phì đại ) giúp phân tầng nguy đột quỵ bệnh nhân Các bệnh nhân rung nhĩ có nguy đột quỵ cao bao gồm: giảm chức nặng thất trái nặng, có huyết khối có nhiều âm cuộn buồng tim trái, giảm tốc độ lưu lượng dòng chảy tiểu nhĩ trái H ướ ng d ầ n c h ẩ n đ o án đ i ế u t r ị b ệ nh Nội k h o a 311 c Siêu âm qua thực quản Là phương pháp có độ nhạy đặc hiệu cao việc đánh giá tồn huyết khối buồng tim Phương pháp ý nghĩa đánh giá, phân tầng nguy đột quỵ cần định trước chuyển nhịp xoang Đối với rung nhĩ kéo dài 48 giờ, chuyển nhịp xoang định hướng siêu âm qua thực quản có độ an tồn biến cố huyết khối tắc mạch tương đương với chiến lược điều trị chống đông hiệu truyền thống (3 tuần trước tuần sau chuyển nhịp) d Theo dõi điện tâm đồ liên tục (Holter) Nhiều trường hợp rung nhĩ kịch phát triệu chứng Ghi điện tâm đồ liên tục giúp xác định kịch phát, số lượng thời gian kéo dài có hay khơng đoạn ngừng tim kéo dài hay lúc rung nhĩ chuyển nhịp xoang Các thông tin ý nghĩa việc định điều trị thuốc chống đông hay đánh giá nguy nhịp chậm dùng thuốc chống rối loạn nhịp Những trường hợp ghi điện tâm đồ liên tục cho thấy rung nhĩ khởi phát nhiều ngoại tâm thu nhĩ cần định phương pháp đốt điện qua đường thông tim e Nghiệm pháp gắng sức Gắng sức gây xuất làm nặng thêm triệu chứng rung nhĩ Nghiệm pháp gắng sức tiến hành với thảm lăn xe đạp lực kế nhằm đánh giá đáp ứng tăng tần số tim bệnh nhân gắng sức Nghiệm pháp gắng sức giúp chẩn đốn có hay khơng bệnh lí động mạch vành kèm theo lll ĐIỀU TRỊ Điều trị rung nhĩ bao gồm ba vấn đề bản: kiểm soát tần số đáp ứng thất, dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch, chuyển nhịp xoang trì nhịp xoang Kiểm sốt tần số đáp ứng thất - Có thể sử dụng thuốc để giảm tần số thất trường hợp rung nhĩ nhanh: + Digitalis (digoxin) đường uống đường tiêm tĩnh mạch Chỉ định trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh (rung nhĩ nhanh) kèm theo suy tim Liều dùng: digoxin ống 0,5mg isolanid ống 4mg tiêm TM 1/2-1 ống; digoxin viên 0,25mg: 0,125-0,375mg/ngày (1/2 - 3/2 viên/ngày) + Thuốc chẹn beta giao cảm thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm nondihydropyridin (Verapamil, Diltiazem) Hai nhóm thuốc dùng đơn độc phối hợp với digoxin để tăng hiệu khống chế tần số thất - Trong trường hợp rung nhĩ nhanh hội chứng tiền kích thích (WPW), Amiodarone (Cordarone) dạng uống tiêm TM định để khống chế tần số thất Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ lượng tần số radio qua đường ống thông biện pháp cần lựa chọn hàng đầu để điều trị chip nhanh thất khống chế tần số thất rung nhĩ mặt dải hạn - Đốt cắt nút nhĩ thất kết hợp với tạo nhịp định rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh gây triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa - Cấy máy tạo nhịp tim trường hợp rung nhĩ với tần số đáp ứng thất q chậm có triệu chứng hốc rung nhĩ hội chứng suy nút xoang Dự phòng biến chứng huyết khối, tắc mạch Đ ều trị chống đông cần định cho tất trường hợp rung nhĩ ngoại trừ rung nhĩ vô CC chóng định với thuốc chống đơng Việc lựa chọn thuốc chống đông liều lượng phải cử vào mức độ nguy tắc mạch bệnh nhân biến chứng chảy máu gặp H ớng dân chấn đ oán điếu t r ị bệnh N ội khoa 312 - Đối với bệnh nhân rung nhĩ có kèm theo yếu tố nguy sau: tuổi > 75, tăng huyết áp, suy tim, phân số tống máu thất trái giảm (EF < 35%), đái tháo đường: dùng thuốc kháng vitamin K đường uống (Wafarin, Sintrom), chỉnh liều để trì INR mục tiêu từ 2,0 đến 3,0 (hay tỉ lệ prothrombin từ 25%-35%) Có thể thay aspirin (81-325mg/ngày)