1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở mơi vòm miệng dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp Việt Nam giới Ở nước ngoài, tỷ lệ trẻ em sinh mắc phải loại di tật dao động từ 1/750 - 1/1000 tùy thuộc vùng địa lý điều kiện kinh tế, xã hội vùng [1],[2] Ở Việt Nam, tỷ lệ vào khoảng 1/1000 - 2/1000 [1],[3] Khi mắc phải di tật bẩm sinh KHM - VM trẻ chịu rối loạn từ chỗ đến tồn thân, từ hình thái giải phẫu đến chức năng, thẩm mỹ tâm sinh lý Những rối loạn là: Biến dạng giải phẫu mơi, mũi vòm miệng dẫn đến biến dạng tầng tầng mặt Những thay đổi giải phẫu ảnh hưởng tới việc hình thành mọc hàm bên khe hở, dẫn đến vùng khe hở mọc lệch lạc.Những biến dạng thay đổi dẫn tới biến đổi khớp cắn, khớp nhai chức ăn – nhai Trẻ ăn uống thường sặc, mắc bệnh đường hô hấp cách thường xuyên, rối loạn chức nghe phát âm, điều ảnh hưởng lớn tới tâm lý trẻ, trẻ trở nên mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [4] Để điều trị di tật bẩm sinh KHM - VM rối loạn KHM-VM gây cho người bệnh cần phối hợp bác sĩ chuyên ngành: bao gồm phẫu thuật tạo hình , gây mê, chỉnh nha, nội nhi, tai mũi họng, ngôn ngữ học tâm lý Với phối hợp biện pháp kỹ thuật thời gian dài Trong phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở biện pháp Từ nhiều thập kỷ qua tác giả giới nước nghiên cứu, áp dụng nhiều phương pháp tạo hình KHM - VM Tuy nhiên phương pháp đáp ứng yêu cầu đóng kín khe hở tổ chức mềm Sau phẫu thuật thiếu hổng xương vùng khe hở, nhiều trường hợp đường dò mũi - miệng Còn nguyên rối loạn hình thành mọc phía bên khe hở Cánh mũi bên khe hở sập xuống, chân cánh mũi không đặt nên xương đầy đủ Để khắc phục tồn này, nhà phẫu thuật hàm mặt tạo hình sớm ý tới phần lại khe hở Từ năm 1908 Lexer thử ghép xương ổ khe hở cung hàm với việc phẫu thuật tạo hình mơi vòm miệng Từ liên tục xuất báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu xương mác, vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm vùng ổ đầu với việc phẫu thuật tạo hình mơi vòm miệng Nhưng đến năm đầu thập niên 1960, xuất loại báo cáo hạn chế phát triển chiều cao xương hàm gây việc ghép xương ổ đầu với việc tạo hình mơi trẻ tuổi báo cáo Ritter 1959, Gabka 1964, Johanson 1964, Schrudde Trauner 1972, Nylen cộng 1974, Schmid cộng 1974…….[5] Nhằm khắc phục hạn chế trên, từ thập niên 1970 đến nay, giới có khơng nghiên cứu ghép xương ổ bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM báo cáo với kết tốt Như Boyne Sands 1972 [6], Waite Kersten 1980, Abyholm cộng 1982, Bergland, Semb cộng 1986[7], Olekas J Zaleckas L 2003 [8]… Ghép xương ổ bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu cung hàm, làm xương hàm liền thành khối thống phía trước, đóng đường dò mũi miệng (nếu sau phẫu thuật tạo hình mơi vòm miệng) Từ kích thích mọc vùng khe hở Tạo xương đầy đủ cho điều trị chỉnh nha phục hình giả thiếu hổng khe hở Tạo cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ sau Khơng vậy, phẫu thuật bước chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình xương mặt sau cần [6],[9],[10] Việc ghép xương ổ bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM Việt Nam số nhà phẫu thuật thực vài năm gần Đã có số tác giả tiến hành nghiên cứu vấn đề cách có hệ thống Tiểu luận nhằm: Hệ thống lại kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm bệnh nhân mắc dị tật khe hở mơi - vòm miệng toàn số nghiên cứu kỹ thuật Đánh giá kết việc sử dụng kỹ thuật “Nghiên cứu ghép xương khe hở cung hàm bệnh nhân khe hở mơi - vòm miệng xương chậu kết hợp với vật liệu sinh học” Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG MƠI - VỊM MIỆNG 1.1.1 Mơi Vùng môi cấu tạo nên miệng thành trước miệng Giới hạn phía mũi, phía rãnh cằm môi, hai bên rãnh mũi má Vùng môi gồm môi môi nối tiếp mép môi, cấu tạo vòng mơi, bó có ĐM vòng mơi nhánh dây TK mặt vào Từ vào trong, mơi có ba lớp: - Da tố chức da - Cơ vòng mơi, mạch máu thần kinh - Lớp niêm mạc Mặt ngồi mơi có đặc điểm giải phẫu cần lưu ý: đường viền môi niêm mạc môi đỏ, môi nhân trung, hai bên nhân trung gờ nhân trung, đường viền môi đỏ nối điểm thấp gờ nhân trung hai bên gọi cung Cupidon Các vòng mơi cấu tạo sợi hình cung bắt chéo mép Các lân cận tới môi có: hạ góc miệng, nâng góc miệng, cười, mút, hạ vách mũi, nâng cánh mũi, nâng môi trên, nanh, tiếp, gò má nhỏ, gò má lớn… Mơi ngồi vòng mơi có hạ góc miệng, cằm hạ mơi Vùng mơi có nhiều mạch máu nuôi dưỡng Động mạch môi tạo thành vòng ĐM quanh mơi, nhánh động mạch mặt ĐM nằm thớ Hệ TM độc lập với động mạch, xuất phát từ TM mặt TM cằm [11],[12] GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG MƠI-MŨI Da Ranh giới mơi đỏ-trắng Khóe mép Làn môi đỏ Rãnh môi má Nhân trung Cung cupidon Rãnh cằm mơi Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngồi mơi [13] Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu vùng mơi [13] 1.1.2 Vòm miệng Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng vòm miệng mềm Vòm miệng ngăn cách khoang miệng hốc mũi phía Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước hai bên cung răng, giới hạn phía sau vòm miệng mềm lưỡi gà 1.1.2.1 Vòm miệng mềm (màn hầu) Vòm miệng mềm vách cân chếch từ xuống dưới, từ trước sau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trên, vách dính với bờ sau xương cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, lơ lửng có lưỡi gà Cấu tạo hầu gồm cân hầu cơ: - Cơ hầu: đơn, từ gai mũi sau tới lưỡi gà - Cơ căng hầu: từ xương bướm vòi nhĩ, bám vào móc cánh xương chân bướm tỏa vào cân hầu - Cơ nâng hầu: từ xương đá mặt vòi nhĩ đến tận hết hầu - Cơ lưỡi hầu (cơ trụ trước): dính vào hầu, qua trụ trước để tỏa vào lưỡi - Cơ hầu hầu (cơ trụ sau): gồm ba bó: bó hầu, bó vòi nhĩ, bó chân bướm Ba bó chụm lại thành thân cơ, chạy vào trụ sau bám tận vào sụn giáp hầu 1.1.2.2 Vòm miệng cứng Hai phần ba (2/3) trước VM cứng tạo mảnh ngang mặt xương hàm hai bên Hai mảnh hai bên tiếp khớp với đường hình thành mái vòm Mặt vòm gồ ghề, mặt lõm máng mũi, hai máng mũi ngăn cách xương mía Một phần ba sau (1/3) VM cứng hình thành mảnh ngang xương Bờ trước mảnh tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương hàm trên, bờ tiếp khớp với bờ mảnh ngang xương bên kia, bờ sau tạo thành vành lỗ mũi sau Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống sau cho bó mạch thần kinh lớn qua Phía trước - VM có lỗ ống cửa (còn gọi lỗ trước) nơi thoát động mạch trước dây thần kinh bướm Lỗ mốc để phân định VM tiên phát thứ phát thời kỳ hình thành bào thai [11],[14] Tiền hàm Lỗ cửa Xương Xương hàm Móc bướm Cơ căng hầu Cơ nâng hầu Hình 1.3: Hình giải phầu vòm miệng bình thường [13] 1.1.2.3 Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng ĐM mạch trước ĐM lớn, nhánh ĐM hàm Những ĐM cấp máu ni dưỡng vòm miệng cứng niêm mạc vòm miệng Các nhánh ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm ĐM lên thuộc ĐM mặt cấp máu nuôi dưỡng VM mềm Hệ TM đổ vào đám rối hầu từ đổ vào TM cảnh Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu chuỗi hạch cảnh TK cảm giác dây trước, giữa, sau (nhánh dây hàm trên) chi phối TK vận động nhánh dây hàm dưới, nhánh dây VII, đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối [11],[14] 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu cần ý xương ổ hàm Xương ổ hàm tạo thành bờ xương hàm trên, tạo nên cung hàm Phía trước mơi Che phủ mặt mặt lớp niêm mạc miệng, có chứa huyệt ổ Quanh huyệt ổ xương ổ nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân chân [15] Ở giữa, phía trước có lỗ trước, gọi lỗ cửa chạy vào ống cái, cho ĐM trước dây TK bướm - qua Liên quan xương ổ hàm trên: Ở - hốc mũi, với vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm Ở bên - xoang hàm hai bên tạo thành đáy xoang hàm [11] 1.1.4 Liên quan giải phẫu mũi, mơi vòm miệng Giới hạn phía mơi mũi Chân cánh mũi nâng đỡ cung hàm, nâng cánh mũi, vòng mơi, nâng mơi Hốc mũi ngăn cách với khoang miệng vòm miệng Vách ngăn mũi bám vào đường vòm miệng cứng phía sau mấu tiền hàm phía trước 1.1.5 Mơ học xương ổ Xương ổ phần xương hàm trên, tạo lên cung hàm Xương ổ khối xương xốp, có cấu trúc “tổ ong”, xen kẽ hệ mao mạch dầy đặc 1.2 PHÂN LOẠI KHE HỞ MÔI VÀ VỊM MIỆNG Khe hở mơi vòm miệng phân loại theo Kermahan Starkn (1958) Cách phân loại nhiều tác giả chấp nhận phù hợp với bào thai học, lấy lỗ cửa làm làm ranh giới vòm miệng tiên phát thứ phát [16],[17] Theo dạng khe hở lại chia thành mực độ: 1.2.1 Khe hở tiên phát Bao gồm khe hở môi khe hở cung hàm (trước lỗ cửa) 1.2.1.1 Khe hở môi: - Độ 1: Khuyết môi đỏ - Độ 2: Khe hở môi đỏ tới 1/2 chiều cao da môi - mũi - Độ 3: Khe hở môi tới sàn hốc mũi 10 Hình 1.4: Hình ảnh minh họa khe hở mơi toàn bên [17] 1.2.1.2 Khe hở cung hàm - Độ 1: Có vết hằn phía trước cung cửa bên - Độ 2: Khe hở vùng ổ - Độ 3: Khe hở toàn cung hàm tới lỗ cửa 1.2.2 Khe hở thứ phát 41 chiều ngang chỗ rộng khe hở cung hàm Với chiều dầy tối thiểu chiều dầy xương vỏ Tối đa không 3mm Khối xương ghép Phía vòm miệng Khối xương ghép Phía nghách tiền đình Vis xiên ép Hình 2.9: Sơ đồ mơ tả kỹ thuật hai mảnh xương ép + Ghép xương: Đặt mảnh xương khối thứ vào vùng khe hở phía vòm miệng Với mặt xương vỏ nằm vạt niêm mạc vòm miệng (vạt nền), mặt có xương xốp hướng phía khe hở Đặt mảnh xương khối thứ hai vào vùng khe hở phía ngách tiền đình Với mặt xương vỏ hướng ngồi (phía mơi) (Hình 2.9, 2.10) Cố định hai mảnh ghép vis xiên ép Bổ xung xương xốp làm nhỏ đồng vào vùng khe hở, hai mảnh xương khối Sao cho khe hở lấp đầy xương xốp lèn chặt khơng để lại khoảng trống Sau tiến hành khâu phục hồi vết mổ theo quy trình 42 Hình 2.10: Hình ảnh lâm sàng kỹ thuật hai mảnh xương ép 2.2.2 Kỹ thuật ghép xương phối hợp xương tự thân với vật liệu sinh học xương nhân tạo Tiến hành bước kỹ thuật quy trình kỹ thuật chuẩn (ở trên) đến hết bước Sau vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng tái tạo, tiến hành ghép xương: + Chuẩn bị xương ghép: Lấy mảnh xương ghép, xương khối, bao gồm xương vỏ Sao cho kích thước khối xương chiều cao cung hàm Chiều ngang đảm bảo đủ bù thiếu hụt xương cung hàm vùng khe hở Thông thường khối xương tối thiểu phải phủ kín khe hở tới chân cánh mũi bên bệnh Với chiều dầy tối thiểu chiều dầy xương vỏ Tối đa không 3mm Tiếp tục lấy lượng xương xốp vừa đủ cho vùng khe hở Nghiền nhỏ trộn lẫn với vật liệu sinh học, xương nhân tạo Hình 2.11: Chuẩn bị xương ghép + Ghép xương: Đặt xương xốp trộn với vật liệu sinh học, xương nhân tạo vào vùng khe hở, vạt niêm mạc phía vòm miệng Sao cho khe hở lấp đầy xương xốp lèn chặt không để lại khoảng trống Mảnh xương khối chuẩn bị đặt lên Với mặt xương vỏ hướng ngồi (phía mơi) (Hình 2.11) Cố định mảnh ghép vis xiên ép nẹp -vis 43 Có thể sử dụng màng hướng dẫn che phủ vùng xương ghép trước khâu đóng vết mổ Sau tiến hành khâu phục hồi vết mổ theo quy trình Hình 2.12: Ghép xương 2.2.3 Kỹ thuật ghép xương có sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu Tiến hành bước kỹ thuật quy trình kỹ thuật chuẩn (ở trên) đến hết bước Sau vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng tái tạo, tiến hành ghép xương: + Chuẩn bị huyết tương giàu tiểu cầu: Máu toàn phần lấy từ tĩnh mạch, người ta thêm vào chất chống đông máu Citrate Phosphate Dextrose (CPD) với tỷ lệ 1ml CPD/5 - 10ml máu Tùy theo khối lượng đưa vào máy quay ly tâm với tốc độ từ 2000 đến 5000 vòng/ phút Thời gian quay ly tâm từ 15 đến 30 phút Sau thành phần máu tách theo thứ tự: phần mầu đỏ chủ yếu hồng cầu, lớp màu trắng thành phần máu trắng chủ yếu bạch cầu, bên lớp huyết tương mầu vàng rơm huyết tương giàu tiểu cầu cuối huyết tương nghèo tiểu cầu mầu vàng nhạt Lấy loại bỏ huyết tương nghèo tiểu cầu Rồi lấy huyết tương giàu tiểu cầu cho vào ống nghiệm khác, quay ly tâm lần hai, với tốc độ từ 1500 đến 2500 vòng/ phút, 10-15 phút ta lấy 44 huyết tương giàu tiểu cầu với độ tập trung tiểu cầu cao 2/3 ống nghiệm Phần huyết tương giàu tiểu cầu trộn với vật liệu ghép + Chuẩn bị xương ghép: Lấy mảnh xương ghép, xương khối, bao gồm xương vỏ Sao cho kích thước khối xương chiều cao cung hàm Chiều ngang đảm bảo đủ bù thiếu hụt xương cung hàm vùng khe hở Thông thường khối xương tối thiểu phải phủ kín khe hở tới chân cánh mũi bên bệnh Với chiều dầy tối thiểu chiều dầy xương vỏ Tối đa không 3mm Tiếp tục lấy lượng xương xốp vừa đủ cho vùng khe hở Trộn huyết tương giàu tiểu cầu, với xương xốp vật liệu ghép nhân tạo Sau tiến hành ghép xương theo quy trình Hình 2.13: Hình ảnh chuẩn bị PRP 45 Hình 2.14: Ghép xương 46 KẾT LUẬN Trong tồn trình điều trị bệnh nhân mắc dị tật bẩm sinh KHMVM, điều trị tiền phẫu thuật hay phẫu thuật tạo hình KHM-VM đầu đạt mục tiêu đóng khe hở tạo hình mơ mềm Khe hở xương, phần xương cung hàm hẹp lại Xương cung hàm vùng khe hở không liên tục, thiếu hụt trầm trọng khối lượng xương, biến dạng hình thái giải phẫu Những thiếu hụt biến dạng gây cản trở bước điều trị cho bệnh nhân mắc dị tật bẩm sinh KHM-VM Do việc phẫu thuật ghép xương khe hở cung hàm cho bệnh nhân mắc dị tật bẩm sinh KHM-VM bước điều trị quan trọng, khơng thể thiếu tồn q trình điều trị Mục đích ghép xương khe hở cung hàm cho bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM nhằm đóng kín khe hở xương cung hàm, phục hồi hình thái giải phẫu cung hàm Nhờ kích thích mọc răng vùng khe hở Tạo điều kiện đủ cho điều trị chỉnh nha phục hình giả thiếu hổng khe hở Tạo cân xương cung hàm hai bên chân cánh mũi giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ sau Phẫu thuật bước chuẩn bị quan trọng cho phẫu thuật tạo hình xương mặt sau cần Hơn thông qua phẫu thuật đóng đường dò mũi miệng (nếu có) … Thời điểm ghép xương khe hở cung hàm lựa chọn từ đến 12 Đây thời kỳ mọc R1, Đó vùng khe hở Việc ghép xương tái tạo cung hàm, nhờ đủ xương kích thích chưa mọc mọc cung hàm để chỉnh nha phục hồi vị trí khớp cắn lệch lạc Trên thực tế việc ghép xương sau tuổi 12 47 thực để hỗ trợ điều trị chỉnh nha, phục hình răng, chỉnh hình xương phẫu thuật thẩm mỹ khác Về vật liệu ghép ghép xương khe hở cung hàm lựa trọn xương tự thân Trong xương mào chậu lựa chọn nhiều Vì tính chất xương mào chậu giúp vùng khe hở mọc dễ dàng Tuy nhiên nhược điểm sử dụng xương mào chậu, mức độ tiêu xương sau phẫu thuật thường nhiều so với loại xương tự thân khác Để khắc phục điều này, nhờ phất triển công nghệ sinh học, phối hợp sử dụng vật liệu ghép xương mào chậu với loại xương nhân tạo khác Cũng kết hợp loại vật liệu ghép với yếu tố tăng trưởng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng hay huyết tương giàu tiểu cầu Kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm không phức tạp Vùng cho xương ghép hầu hết khơng để lại di chứng Kết phẫu thuật với tỷ lệ thành công cao Đặc biệt kết sử dụng vật liệu ghép xương mào chậu với loại xương nhân tạo khác việc tái tạo hình thái giải phẫu cấu trúc xương cung hàm thường đáp ứng mong muốn nhà phẫu thuật, với mục đích tạo tiền đề cho bước điều trị Biến chứng ghép xương khe hở cung hàm có Thường viêm nhiễm dẫn đến thải loại mảnh ghép Tuy nhiên tỷ lệ thấp chấp nhận Việc kiểm sốt biến chứng không phức tạp Kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm phẫu thuât quan trọng cần xây dựng thành quy trình kỹ thuật chuẩn trình điều trị bệnh nhân KHM-VM TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Kim Hương, Trần Ngọc Quang Phi, Lâm Ngọc Ấn (1993), "Tình hình dị tật khe hở mơi, hàm ếch thành phố Hồ Chí Minh (1976 - 1986)", Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 1975 - 1993 Viện Răng hàm mặt thành phố Hồ Chí Minh xuất bản: 189 - 193 Larheim T.A and Westesson (2005), "Facial Growth Disturbances", Maxillo Facial Imaging, Springer Chapter 9: 227 - 230 Nguyễn Nguyệt Nhã (1996), "Một vài nhận xét tình hình dị tật khe hở môi hàm ếch bẩm sinh số tỉnh biên giới phía Bắc", Tạp chí y học thực hành số 6/1996 Berkowitz S (2006), "Facial and Palatal Growth", Cleft Lip and Palate, Springer, Chapter 4: 23 - 40 Allan G.F (2007), "Getting The Most Out of Panoramic Radiographic Interpretation", Panaramic Radiology, - 6 Boyne P.J and Sands N.R (1972), "Secondary Bone Grafting of Residual Alveolar and Palate Cleft", Journal Oral Surg Vol 30: 87 - 92 Bergland O Semb G and Abyholm F.E (1986) "Elmination of the Residual Alveolar Cleft by Secondary Bone Grafting and Subsequent Orthodontic Treatment", Cleft Palate Journal, 23: 175 - 205 Olekas J and Zaleckas L (2003), "Late Results of Secondary Alveolar Bone Grafting in Complete Unilateral Cleft Lip and Palate Patients", Scientific Articles, Stomatologija, Vol 5: 17 - 21 Peter E.L (2004), "Reconstructive of Alveolar Cleft", Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Sergery, BC Decke Inc, Chapter 43: 859 - 869 10 Riden K (1998), "Alveolar Bone Grafting", Key Topic in Oral and Maxillofacial Surgery, Bios Scientific 1- 11 Đỗ Xuân Hợp (1971), "Giải phẫu đại cương: giải phẫu đầu mặt cổ", Đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học: 90 - 433 12 Răng Hàm Mặt (1980), "Tập III", Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học: 208 - 233 13 Subcourse MD 0501 (2000), "The skull and Jaw", Dental Anatomy and Physiology, US Army Medical school Houston, Chapter 2: 21-210 14 Randall P and Larossa D (1977), "Cleft Palate", Plastic and Reconstructive Surgery, McCathy Chapter 54: 27723 - 2747 15 Steiner C.C (1960), "The Use of Cephalometrics as an Aid to Planning and Assessing Orthodontic Treatment", Am J Orthod, Vol 46: 721 - 735 16 Nguyễn Văn Cát (1977), "Sự hình thành phần mềm vùng hàm mặt", Răng hàm mặt Hà Nội Nhà xuất Y học: 18 - 54 17 Berkowitz S (2006), "Lip and Palate Sugery", Cleft Lip and Palate, Springer, Chapter 15: 316 - 351 18 Nguyễn Thị Thu Phương (2007), "Nghiên cứu ứng dụng lực kéo miệng để điều trị phát triển chiều trước - sau xương hàm trên", Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội: 13 - 27 19 Lê Thị Nhàn (1977), "Mấy nét phát triển xương vùng mặt", Răng Hàm Mặt, Tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội: 423 - 433 20 Trần Hồng Nhung (1977), "Nguyên nhân lệch lạc hàm", Răng Hàm Mặt, Tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội: 494 - 498 21 Berkowitz S (2006), “Facial and Palatal Growth”, Cleft Lip and Palate, Springer, Chapter 15: 316 - 351 22 Anthony W.S and Associates (1977), "Alveolar and Anterior Palatal Clefts", Plastic and Reconstructive Surgery, Mc Carthy, Capter 55: 2753 - 2767 23 Declan T.M and Richard R.W (2000), "Cleft Lip an Palate", Orthodontics and Paediatric Dentistry, Livingstone, Part 20: 80 - 82 24 Vig K.W.L., Turvey T.A and Fonseca R.T (1996), "Orthodontic and Surgical Considerations in Bone Grafting in the Cleft Lip and Palate", Facial Cleft and Craniosynostosis: Principles of Management WB Sauder: 396 25 Đổng Khắc Thẩm, Phan Thị Xuân Lan (2004), "Bệnh học Chỉnh hình Răng Hàm Mặt", Chỉnh hình Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học: - 13 26 Trần Văn Trường (2002), "Nghiên cứu rối loạn khớp cắn", Giáo trình Phẫu thuật chỉnh hình biến dạng xương hàm mặt, Nhà xuất Y học, Hà Nội: 10 - 26 27 Stephen E Geinberg, Barry Steinberg and Joseph I Helman (1997), "Healing of Traumatic injuries", Oral and Maxillafacial Trauma Chapter 2: 13 - 54 28 Riden K (1998), “Bone Graft”, Key Topic in Oral and Maxillofacial Surgery, Bios Scientific: 69 - 74 29 Jayasekera J.R (1989), "Autogenous Secondary Alveolar Bone Grafting in the Treatment of Cleft Lip and Palate", Master of Dental Surgery, University of Sydney: 67 - 71 30 Michael E and Christine H (2002) "Autogenous Bone Graft in Maxillofacial Reconstruction", Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Setgery, Springer; Chapter 25: 295 - 300 31 Brattsthom V And McWilliam J (1989), "The Influence of Bone Grafting Age on Dental Abnormalities and Alveolar Bone Hight in Patients With Unilateral Cleft Lip and Palate", Eur Journal Orthod, Vol II: 351 - 359 32 Riden K (1998), "Cleft Lip and Palate", Key Topic in Oral and Maxillofacial Surgery, Bios Scientific 69 - 74 33 Abyholm F.E., Bergland O., and Semb G (1981), "Secondary Bone Grafting of Alveolar Cleft", Plast Reconstr Surg Journal, Vol 15: 127 - 140 34 Collins M., James D.R and Mars M (1998), "Alveolar bone grafting: a review of 115 patients", European Journal of Orthodontics Vol 20: 115 - 120 35 Mark P.M and Michael I.S (2002), "Craniofacial Embryogenesis Normal Developmental Mechanisms", Understanding CranioFacial Anomalies Chapter 4: 31 - 56 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG MƠI - VỊM MIỆNG 1.1.1 Môi .4 1.1.2 Vòm miệng 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu cần ý xương ổ hàm 1.1.4 Liên quan giải phẫu mũi, mơi vòm miệng 1.1.5 Mô học xương ổ 1.2 PHÂN LOẠI KHE HỞ MƠI VÀ VỊM MIỆNG 1.2.1 Khe hở tiên phát 1.2.2 Khe hở thứ phát 10 1.2.3 Khe hở phối hợp mơi - vòm miệng tiên phát thứ phát .10 1.2.4 Khe hở mơi khe hở vòm miệng hai bên .10 1.3 CÁC BIẾN DẠNG VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU KHI MẮC DỊ TẬT KHE HỞ MƠI – VỊM MIỆNG 11 1.3.1 Các biến dạng cấu trúc giải phẫu mắc dị tật KHM - VM .11 1.3.2 Các rối loạn lại sau sau trẻ phẫu thuật tạo hình mơi vòm miệng 14 1.3.3 Rối loạn mọc khớp cắn .16 1.4 VAI TRÒ CỦA TẾ BÀO MÁU VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA SỰ LÀNH THƯƠNG 18 1.4.1 Vai trò tế bào máu q trình lành thương [27]: 18 1.4.2 Đặc điểm sinh lý sinh xương lành xương vùng xương ghép 21 1.5 XƯƠNG GHÉP 22 1.5.1 Xương tự thân 23 1.5.2 Xương nhân tạo 25 1.5.3 Xương ghép khác loài: .25 1.6 THỜI ĐIỂM GHÉP XƯƠNG .27 1.7 LỊCH SỬ KỸ THUẬT GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ TẠO HÌNH KHM - VM 28 Chương 2: KỸ THUẬT GHÉP XƯƠNG KHE HỞ CUNG HÀM Ở BỆNH NHÂN KHE HỞ MƠI – VỊM MIỆNG 30 2.1 Quy trình kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm bệnh nhân khe hở mơi – vòm miệng .30 2.1.1 Chỉ định chống định 30 2.1.2 Chuẩn bị trước phẫu thuật 31 2.1.3 Vô cảm .31 2.1.4 Kỹ thuật .31 2.1.5 Chăm sóc sau phẫu thuật 38 2.2 Những kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm bệnh nhân khe hở môi – vòm miệng phát triển dựa kỹ thuật Peterson 38 2.2.1 Kỹ thuật hai mảnh xương ép (sandwich technic) 38 2.2.2 Kỹ thuật ghép xương phối hợp xương tự thân với vật liệu sinh học xương nhân tạo 40 2.2.3 Kỹ thuật ghép xương có sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngồi mơi Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu vùng môi Hình 1.3: Hình giải phầu vòm miệng bình thường .7 Hình 1.4: Hình ảnh minh họa khe hở mơi tồn bên Hình 1.5: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy tương quan khe hở với cấu trúc phát triển xương hàm .12 Hình 1.6: Hình ảnh mơ tả hướng biến dạng xương hàm khe hở VM toàn 13 Hình 1.7: Hình ảnh giải phẫu KHVM 14 Hình 1.8: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy biến đổi cấu trúc xương lại sau phẫu thuật tạo hình mơi vòm miệng bệnh nhân KHM - VM tồn 15 Hình 1.9: Hình ảnh thiếu nanh, cửa bên xoay cửa cung hàm bệnh nhân KHM - VM tồn trái mổ tạo hình đầu phát triển XHT theo chiều trước – sau 17 Hình 1.10: Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình mơi - vòm miệng, trước ghép xương ổ .18 Hình 1.11: Sơ đồ mơ tả sinh xương liền thương 22 Hình 1.12: Hình giải phẫu đai cương xương chậu .25 Hình 1.13: Hình ảnh minh họa trước - sau ghép cung hàm 27 Hình 2.1: Sơ đồ đường rạch tạo vạt nhìn từ phía ngách tiền đình .31 Hình 2.2: Sơ đồ đường rạch tạo vạt nhìn từ phía vòm miệng 31 Hình 2.3: Hình ảnh bóc tách vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng 32 Hình 2.4: Hình ảnh sau khâu đóng vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng 33 Hình 2.5: Hình ảnh ghép xương 34 Hình 2.6: Hình sau khâu phục hồi 35 Hình 2.7: Đường rạch vào mào chậu 36 Hình 2.8: Hình mơ tả lấy xương xốp mào chậu 37 Hình 2.9: Sơ đồ mơ tả kỹ thuật hai mảnh xương ép 39 Hình 2.10: Hình ảnh lâm sàng kỹ thuật hai mảnh xương ép .40 Hình 2.11: Chuẩn bị xương ghép 41 Hình 2.12: Ghép xương .41 Hình 2.13: Hình ảnh chuẩn bị PRP 43 Hình 2.14: Ghép xương .43 5,7,9,12-15,17,18,31-37,39-41,43 1-4,6,8,10,11,16,19-30,38,42,44- ... trúc “tổ ong”, xen kẽ hệ mao mạch dầy đặc 1.2 PHÂN LOẠI KHE HỞ MƠI VÀ VỊM MIỆNG Khe hở mơi vòm miệng phân loại theo Kermahan Starkn (1958) Cách phân loại nhiều tác giả chấp nhận phù hợp với bào... biểu thị phân loại khe hở mơi vòm miệng Đến năm 1971 Kernahan đưa sơ đồ chữ Y để mô tả phân loại KHM VM (Phụ lục 2) Năm 1976 Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y Kernahan để đưa sơ đồ mô tả phân loại. .. hữu loại vật liệu vô có nguồn gốc từ xơng bò Loại vật liệu đợc xử lý qua trình nhiệt để loại bỏ thành phần hữu Nhiệt độ sử dụng trình nhiệt tạo loại sản phẩm với tính chất khác Nhợc điểm loại