KHẢO sát TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN LIÊN QUAN đến CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG tâm tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

75 1 0
  • Loading ...
1/75 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 29/07/2019, 17:02

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện được các nhà y học và ngoài nước quan tâm một cách đặc biệt Đây là những nhiễm khuẩn mắc phải tại các sở y tế xảy ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ở những bệnh nhân nguy cao như: nhiều bệnh nặng, phối hợp, trẻ đẻ non và người già tuổi Tỉ lệ mắc NKBV ở các khoa HSTC trung bình 9.2%, thường cao các khoa khác lần, [1] Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều tri, làm tăng tỷ lệ tư vong [29], [31],[36], [39], [42], tăng mức chi phí cho y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ đến kinh tế Tại Hoa kỳ ước tính NKBV làm kéo dài thời gian điều tri lên ngày, phải chi phí thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 USD, là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm[20], [21], [32],[43] Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp các đơn vi HSTC nhiều nhất là VK gram âm như: Ecoli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas Các VK gram dương chiếm khoảng 20% các NKBV, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [1] Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng Tại khoa HSTC, người bệnh tình trạng nặng, suy đa phủ tạng, thời gian nằm viện kéo dài nhiều thủ thuật can thiệp bệnh nhân vậy người bệnh có nhiều nguy bi NKBV Một những thủ thuật gây NKBV là nhiễm khuẩn từ catheter Việc xác đinh nguyên vi khuẩn và điều tri nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm nói riêng cũng nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung gặp nhiều khó khăn tỷ lệ vi khuẩn thay đổi theo đia điểm và thời gian, vi khuẩn kháng các loại kháng sinh ngày càng tăng lên Nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả và ngoài nước cho thấy nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm chủ yếu là cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm Cho đến các nghiên cứu vấn đề nhiễm khuẩn catheter và các yếu tố liên quan chưa đầy đủ và toàn diện Tại khoa HSTC có những nguy gì có thể gây NK catheter và vi khuẩn nào thường gặp NKBV catheter.Tính kháng kháng sinh của chúng sao? Với những câu hỏi và hậu quả nghiêm trọng mà NKBV liên quan đến catheter gây chúng tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng bệnh viên liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng BV catheter tĩnh mạch trung tâm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác đinh là nhiễm khuẩn được phát triển thời gian BN điều tri tại BV không có sự biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện [38], [42] Nguyên nhân có thể VK, virus và ký sinh trùng Các nhiễm trùng bệnh viện vi khuẩn gây được gọi là nhiễm khuẩn bệnh viên (NKBV) nguyên nhân trực tiếp là tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác Hầu hết các NK biểu hiện sau 48 giờ kể từ nhập viện thì được coi là NKBV.Tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh và tùy thuộc vào BN [38] Nhiễm trùng bệnh viện đặc biệt dễ mắc phải những thể sức chống đỡ suy yếu, thường xuyên mắc ở bệnh nhân nằm các khoa điều tri tích cực có miễn dich suy giảm Các NKBV thường gặp là viêm phổi, đường tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết [39] Khoảng một phần ba trường hợp NKBV nhiễm khuẩn thứ phát các vi khuẩn nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy sau tuần nằm viện Có khoảng 20% là các vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp vào đường hô hấp dưới họăc đường tiết niệu, xảy vào bất kỳ thời gian nào quá trình nằm viện [34] 1.2 Những yếu tố liên quan đến NKBV Bệnh nhân nằm viện dài ngày kèm theo các bệnh mạn tính và người già và trẻ em phụ nữ thời kỳ mang thai… Bệnh nhân được can thiệp các thủ thuật phẫu thuật, mổ nội soi Liên quan đến qui trình kỹ thuật, thủ thuật và chăm sóc bệnh nhân 1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện thế giới và Việt Nam 1.3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bênh viện các đơn vị HSTC thế giới Tỷ lệ mắc, tỷ lệ tư vong của NKBV ngày càng tăng Trong năm 1985, CDC thông báo có 5,7% bệnh nhân nội trú bi NKBV, hàng năm Mỹ phải chi phí cho việc điều tri NKBV khoảng tỷ đô la Cũng tại Mỹ, hàng năm có khoảng 88 nghìn người tư vong liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến nhiễm khuẩn ở cả nội và ngoại khoa, gặp nhất là khoa ngoại và khoa hồi sức tích cực Nghiên cứu của Stamm W.E (1991) cho thấy tỷ lệ NKBV ở khoa HSTC là 12,4%, cao khoa ngoại 2- lần cao khoa nội lần, đó đứng đầu là viêm phổi bệnh viện Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vi HSTC từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% đó NK máu cao nhất là 28%, viêm phổi chiếm 21%, tiếp đến là nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 15% 61[24] Tại pháp mỗi năm có khoảng 60 vạn bênh nhân NKBV, tỷ lệ tư vong chiếm 1- 3% Một nghiên cứu khác của các tác giả pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều tri tăng gấp lần và thời gian nằm viện kéo dài Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu tỷ lệ NKBV ở các đơn vi HSTC là 20.6% đó viêm phổi chiếm 46.9% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 12% và 17.6% là nhiễm khuẩn tiết niệu [49] Một nghiên cứu ở Mumbai, Ấn độ cho thấy tỷ lệ NKBV chung HSTC là 27.3% đó NK tiết niệu cao nhất 56.52%, tiếp đến NK hô hấp là 34.78% và nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 10.5% Các nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăng tính kháng thuốc thường gặp nhất là Pseudomonas, S.aureus, candida, Klebsiella, A.baumanie và E.coli [43] 1.3.2 Tỷ lệ NKBV ở Việt Nam Staphylococci, Hàng năm có tới 40 – 50% tổng giá tri thuốc bán thi trường thuốc là kháng sinh để điều tri các nhiễm khuẩn đó có nhiễm khuẩn bệnh viện Trong lĩnh vực ngoại khoa, một số nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 13,38% Qua khảo sát ở 12 bệnh viện năm 1998, tỷ lệ NK vết mổ là 12% Nghiên cứu của Vương Hùng và Cs tại khoa ngoại và khoa Sản bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ NK vết mổ là 9,6% và có xu hướng tăng theo tuổi Qua điều tra tình hình NKBV tại một số BV thuộc sở y tế Thành phố Hà Nội tỷ lệ NKBV là 10% Trong đó tỷ lệ cao nhất ở các khoa HSCC chiếm 25.8% Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ NKBV là 20.9% đó viêm phổi chiếm 64, 8%, NK tiết niệu 18%, NK liên quan đến catheter là 10.5%, NK huyết là 6.3% 18 Một nghiên cứu tại BV chợ Rẫy cho kết quả NKBV thường gặp nhất là viêm phổi 27.3% kế đến là NK vết mổ 17.1% NK huyết nguyên phát 11.9% và NK đường tiểu 9.8% [14] 1.4 Nguồn bệnh Nguồn bệnh có thể từ nội sinh xuất phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp Tác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài sau BN nhập viện [36], [39] Thay đổi hệ VK nội sinh của BN nằm viện Nghiên cứu rằng sau BN vào viện, hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở thành phần lớn là trực khuẩn Gram âm Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các VK bất thường Vì vậy NKBV xảy VK nội sinh có thể là các VK mắc phải sau BN nhập viện [42] Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, người nhà BN, môi trường (trang thiết bi y tế, nước, không khí, thuốc)… [40], [42] 1.5 Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 1.5.1.Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm Việc sư dụng catheter tĩnh mạch trung tâm toàn thế giới và Việt Nam đã tăng đáng kể thập kỷ qua Tại Mỹ, mỗi năm các bệnh viện và phòng khám mua khoảng 150 triệu các thiết bi đưa vào đường tĩnh mạch để tiêm truyền thuốc, dich, máu, sản phẩm máu và các chất lỏng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, để kiểm soát huyết động và thẩm tách máu Trong số đó có triệu catheter tĩnh mạch trung tâm và có 200.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn này liên quan đến các loại khác của thiết bi mạch máu [52], [71] Năm 1992 nghiên cứu của EPIC tại khoa hồi sức tích cực, thì đặt catheter tĩnh mạch là qui trình thông dụng nhất chiếm 78,3% lượng bệnh nhân đó 63,9% bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [92] Năm 2000, Trung tâm phòng chống nhiễm khuẩn của Pháp (C.CLIN) nghiên cứu tại 59 khoa với 14000 bệnh nhân, 61,6% bệnh nhân nằm điều tri tại khoa hồi sức tich cực 48 giờ có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Tỷ lệ sư dụng catheter tĩnh mạch trung tâm (số ngày đặt catheter tĩnh mạch trung tâm/số ngày điều tri tích cực) là 64,5% và thời gian trung bình lưu catheter là 11,3 ngày [95] Các biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm tràn khí, máu màng phổi, tổn thương thần kinh, loạn nhip tim, đầu catheter không đúng chỗ, huyết khối chảy máu, nhiễm khuẩn Các nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là nguy lớn nhất [38], [53] Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo các báo cáo giao động từ 4% - 16%, tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter ở bệnh nhân bỏng nằm tại khoa hồi sức tích cực ước tính lớn gấp 15 lần so với bệnh lý đường hô hấp [21] Các nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm ước tính mỗi năm khoảng 30.000 trường hợp tại anh và 400.000 tại Mỹ [38], [79] Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm có tỷ lệ tư vong khoảng 1020% [57] Trong thập kỷ trước, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cathteter TMTT tăng gấp 2-3 lần [25] Trong nghiên cứu giám sát gần đây, tỷ lệ mắc mới của NKBV tăng gấp lần ở bênh nhân có thiết bi xâm nhập [46] Nhiễm khuẩn catheter TMTT tạo gánh nặng kinh tế đáng kể đối với dich vụ y tế Chi phí bệnh viện tăng ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ước tính gần 40.000 USD Một báo cáo khác cho thấy chi phí của đợt điều tri nhiễm khuẩn catheter TMTT đơn thuần ở những bênh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực có thể lên tới 28.000 USD [46] Nhiễm khuẩn catheter TMTT có tỷ lệ lớn gây bởi tụ cầu không sinh men đông (CNS), tụ cầu vàng, và các chủng nấm Candida [38] Nhiễm khuẩn catheter TMTT đứng thứ nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa hồi sức tích cực [97] Trong nghiên cứu của NNIS và CDC, viêm phổi thường gặp nhất 30 – 33%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 30% ở nhóm bênh nhân nội khoa và 18% nhóm bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn huyết nguyên phát chiếm 16% Còn nghiên cứu của C.CLIN thì nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 34%, nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 28%, nhiễm khuẩn catheter chiếm 17%, nhiễm khuẩn huyết chiếm 13% và nhiễm khuẩn catheter động mạch chiếm 9% [95] 1.5.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm Theo IDSA và CDC (1996) 66 nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm các nhiễm khuẩn sau: 1.5.2.1.Nhiễm khuẩn catheter Cấy đầu gần hoặc đầu xa của catheter bằng phương pháp bán đinh lượng 15 CFU/ml hoặc phương pháp đinh lượng 1000 CFU/ml mà không có triệu chứng lâm sàng kèm 1.5.2.2 Nhiễm khuẩn tại chô Vùng da chân catheter xung huyết, đỏ, đau, phù nề phạm vi 2cm tính từ vi trí đặt 1.5.2.3 Nhiễm khuẩn đường hầm Đau, xung huyết đỏ hoặc mảng cứng ≥2cm tính từ đầu của catheter dọc theo đường hầm dưới da của catheter, có/khơng có triệu chứng kèm 1.5.2.4.Ở nhiễm khuẩn Ổ nhiễm khuẩn ở dưới da của dụng cụ cấy hoàn toàn lòng mạch với các triệu chứng đau, xung huyết hoặc mảng cứng, bi vỡ hoặc thông ngoài hoặc có hoại tư của vùng da nằm ở phía ổ nhiễm khuẩn, có thể có hoặc không có nhiễm khuẩn huyết kèm 1.5.2.5.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền Cấy cùng loại vi khuẩn từ cấy máu và cấy dich tiêm truyền mà không xác đinh được từ nguồn lây khác 1.5.2.6.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Phân lập được cùng chủng vi khuẩn ở đoạn catheter nuôi cấy và mẫu máu lấy từ máu ngoại vi và một mẫu lấy máu qua nòng catheter, kèm theo triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đồng thời không có nhiễm khuẩn ở nơi khác Sau rút catheter BN hết sốt, nuôi cấy âm tính cũng được xem là bằng chứng gián tiếp của nhiễm khuẩn catheter 1.5.3 Nguyên nhân Theo số liệu thống kê của NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) từ tháng 10-1986 đến tháng 12-1990, nhiễm trùng huyết coagulase negative staphylococcus (CNS) đứng đầu (28,2%) sau đó là S.aureus (16,1%), Enterococci (12%), Candida spp (10,2%) và Enterobacter spp (5.3%) Một nghiên cứu thời gian gần cũng cho thấy nguyên phổ biến nhất là coagulase – negative staphylococcus 27% và S.aureus 26% tiếp theo là nấm men 17%, Enterobacter spp 7%, Serratia spp 5%, Enterococcus spp 5%, Klebsiella 4% Cùng với việc sư dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, những trường hợp nhiễm khuẩn catheter gây những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước Acinetobacter spp, Microbacterium, Fortutum… ngày càng tăng lên [86] Đối với nhiễm khuẩn catheter, cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ 28% đến 45% số các mầm bệnh được xác đinh các nghiên cứu gần [97] Trong 20 năm trở lại đây, tỉ lệ này tăng rõ rệt Nghiên cứu của NNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát từ năm 19861989 và tăng lên 39% từ năm 1995-2001[67] Trong nghiên cứu của Pháp, CNS đứng ở vi trí thứ nhất nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%, các vi khuẩn ruột chiếm khoảng 20 đến 25%, P.aeruginosa chiếm khoảng 12 đến 15% và S.aureus chiếm từ đến 10% Các nguyên nhân gây bênh khác thường ít tìm thấy và đặc biệt là nấm Candida chiếm 3% [95], [98] 1.5.4 Sinh bệnh học Có nguồn chủ yếu gây nhiễm khuẩn catheter: - Nhiễm khuẩn da tại vi trí đặt catheter - Nhiễm khuẩn từ lòng ống catheter - Nhiễm khuẩn di truyền theo đường máu từ xa tới - Nhiễm khuẩn tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn Nhiễm khuẩn da tại vi trí đặt catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tới là nguyên nhân quan nhất Ước tính khoảng 65% nhiễm khuẩn catheter bắt nguồn từ các chủng vi khuẩn da, 30% từ nhiễm khuẩn lòng ống, 5% từ các đường khác Nhiễm khuẩn từ da hay gặp đối với catheter có thời gian lưu ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gặp đối với catheter có thời gian lưu lâu Vi sinh vật sống da di chuyển theo vi trí dọc mặt ngoài của catheter đến đầu xa catheter và theo dòng máu gây nhiễm khuẩn 1.5.4.1 Các đường nhiễm trùng tiềm tàng Vi sinh vật da thẩm nội sinh Nhiễm bẩn đường ngoại sinh: dụng cụ trước đặt, nhân viên y tế, vết thương da nhiễm trùng Sản phẩm tiêm truyền bi nhiễm bẩn 10 Hầu hết các nhiễm khuẩn phát sinh từ vi trí đặt ống thông, VK di chuyển dọc theo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào máu Sự đinh cư của VK ống thông xảy lòng ống bi nhiễm bẩn Hai chế phụ thuộc vào thời gian lưu ống thông Quan sát bằng kính hiển vi điện tư cho thấy 10 ngày đầu các VK đinh cư ưu thế ở mặt ngoài ống thông 30 ngày các VK bên ống thông phổ biến Vi khuẩn tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn quá trình thao tác thủ thuật hoặc trì dich truyền cho BN [23] 1.5.5 Dịch tễ học vi sinh vật Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từ những chủng da Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất, đặc biệt là CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci Trực khuẩn gram âm tỷ lệ thấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh vật khác Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là CNS 30-40%, S.aureus 5-10%, Enterococus 46%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aerugiosa 2-5%, Enterobacter spp 14%, Acinetobacter spp 1-2%, Serratia spp < 1% Với nhiễm khuẩn huyết thì tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS, chúng có động lực khác Cùng với việc sư dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, những trường hợp nhiễm khuẩn qua catheter gây những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước Acinobacter spp, Microbacterium, Fortutum… ngày càng tăng lên [86] Đối với nhiễm khuẩn catheter, các nghiên cứu gần đây, cầu khuẩn CNS thường thấy nhất tăng từ 28% đến 45% [97] Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ này tăng rõ rệt còn S.aureus và các vi khuẩn ruột giảm Ngược lại, các chủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% khoảng thời gian [67] Trong nghiên cứu của pháp, CNS đứng thứ ở vi trí thứ nhất nhiễm khuẩn catheter (40%), các vi khuẩn ruột chiếm khoảng 20%-25%, MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện .3 1.2 Những yếu tố liên quan đến NKBV 1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện thế giới và Việt Nam 1.3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bênh viện các đơn vi HSTC thế giới 1.3.2 Tỷ lệ NKBV ở Việt Nam 1.4 Nguồn bệnh .5 1.5 Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 1.5.1.Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm 1.5.2 Đinh nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm .7 1.5.3 Nguyên nhân 1.5.4 Sinh bệnh học .9 1.5.5 Dich tễ học vi sinh vật 10 1.5.6 Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter .11 1.6.1 Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh các đơn vi HSTC 15 1.6.2 Kháng thuốc .16 1.7 Hậu quả của NKBV 16 1.8 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm .16 1.8.1 Yếu tố nguy đối với bệnh nhân 16 1.8.2 Yếu tố nguy lựa chọn loại catheter 17 Lựa chọn chất liệu catheter 17 Catheter được phủ kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn [57],[74] .17 1.8.5 Yếu tố nguy liên quan đến thời gian đặt catheter 18 CHƯƠNG 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đia điểm và thời gian nghiên cứu 20 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân .20 Phần tiến cứu: .20 2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ BN 20 2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn BV liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC (1996) .20 2.3.1 Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm .20 2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 20 2.3.3 Nghiên cứu nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu catheter và mức độ kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được 20 2.4 Phương pháp nghiên cứu 22 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.4.2 Các biến nghiên cứu 22 2.5 Xư lí số liệu .23 CHƯƠNG 26 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 26 3.1.1 Phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu 26 3.1.2 Phân bố theo nhóm bệnh liên quan đến đặt catheter 26 3.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter 27 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ 27 3.2.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 27 27 3.2.3 Vi trí đặt catheter 28 3.2.4 Số nòng catheter và nhiễm khuẩn 28 3.2.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn và thời gian lưu catheter 28 3.2.6 Mối liên quan giữa sư dụng corticoide và nhiễm khuẩn catheter 29 3.2.7 Mối liên quan giữa sư dụng kháng sinh và nhiễm khuẩn 29 3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn catheter .29 3.3.1 Màu sắc vùng da chân catheter và nhiễm khuẩn 29 3.3.2 Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian lưu catheter và kết quả cấy 30 3.3.3 Thay đổi công thức bạch cầu liên quan đến thời gian lưu, kết quả cấy 30 3.3.4 Sự thay đổi Procalcitonin liên quan đến thời gian lưu và kết quả cấy .31 3.3.5 Kết quả lấy bệnh phẩm và khả phân lập vi khuẩn 31 3.3.6 Kết quả phân lập vi khuẩn 31 3.3.7 Kết quả mức độ nhậy với kháng sinh của vi khuẩn 32 3.4 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện 34 3.4.1 Đánh giá thời gian điều tri 34 3.4.2 Đánh giá tỷ lệ tư vong và sống 34 CHƯƠNG 35 BÀN LUẬN 35 4.1 Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35 4.1.1 Về giới 35 Bệnh nhân nam nhóm nghiên cứu của chúng là 76 trường hợp (51.6%), và nữ có 71 trường hợp (48.4%) Không có sự khác biệt về giới nhóm nghiên cứu Kết quả này tương tự với số nghiên cứu và ngoài nước.Tỷ lệ bệnh nhân nam nghiên cứu của Vũ Thị Hằng [10] là 62.3%, của Giang Thục Anh [1] là 61.5%, của Serkan [85] là 49.3% 35 4.1.2 Nguyên nhân nằm bệnh viện của nhóm đối tượng nghiên cứu 35 Trong số bệnh nhân nghiên cứu (bảng 3.2), nhóm mắc bệnh lý hô hấp có tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter cao nhất 60%.Tiếp đó là nhóm mắc bệnh lý thần kinh, bệnh tim mạch có tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter là 32.9% và là 22.9% Kết quả nghiên cứu của chúng tương tự số nghiên cứu khác Giang Thục Anh [1], tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn catheter nhóm có bệnh lý hệ tuần hoàn là 30.2%, còn nghiên cứu của Serkan [85], thì NK nhóm bệnh lý tim mạch là 27% 35 Kết quả nghiên cứu của chúng tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ catheter 50.5% giảm so với năm 2011 ( 60%), kết quả này cao kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Hằng [10] Nhiễm khuẩn tại chỗ đó là biểu hiện vùng da vị trí đặt catheter biểu hiện sưng nề, hoặc có thể chảy mủ 36 Vũ Thị Hằng nghiên cứu 60 bệnh nhân đặt catheter tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chân catheter là 32.3% Khi cấy vị trí này thấy có 34.5% bệnh phẩm mọc vi khuẩn, và đặc biệt có tới 60% số vi khuẩn giống với vi khuẩn mọc tại đầu catheter [10].36 Geraldo nghiên cứu 116 bệnh nhân đặt catheter thì có tới nửa (50.9%) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tại chỗ, có mối tương quan có ý nghĩa về chủng phân lập được vị trí đặt và đầu catheter Điều này khẳng định vai trò da là nguồn sẵn có cho nhiễm khuẩn catheter Các kết quả nghiên cứu này gợi ý rằng, có nguy tiềm tàng không sử dụng băng cố định chăm sóc thường qui vì môt nửa số bệnh nhân có số lượng tụ cầu cao vị trí đặt catheter [83] 36 4.1.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter 36 Tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ năm 2011 giảm đáng kể so với 2012 (Biểu đồ 3.2), từ 60% của năm 2011 giảm xuống còn 50.5% năm 2012.Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P>0.05 36 Theo nghiên cứu của Vũ Thị Hằng 60 bệnh nhân đặt catheter tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chân catheter là 32.3% Tỷ lệ nhiễm khuẩn này thấp của chúng tôi, có thể số ngày nằm viện hồi sức ngoại khoa, số ngày lưu catheter thường ngắn HS nôi khoa Khi cấy vị trí này thấy có 34.5% bệnh phẩm mọc vi khuẩn, và đặc biệt có tới 60% số vi khuẩn giống với vi khuẩn mọc tại đầu catheter [10] 36 Geraldo nghiên cứu 116 bệnh nhân đặt catheter thì có tới nửa (50.9%) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tại chỗ, có mối tương quan có ý nghĩa về chủng phân lập được vị trí đặt và đầu catheter Điều này khẳng định vai trò da là nguồn sẵn có cho nhiễm khuẩn catheter Các kết quả nghiên cứu này gợi ý rằng, có nguy tiềm tàng không sử dụng băng cố định chăm sóc thường qui vì môt nửa số bệnh nhân có số lượng tụ cầu cao vị trí đặt catheter [83] 37 4.1.4 Về tỷ lệ các nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter 37 -Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter TMTT của chúng (bảng 3.3) chiếm 14.2% Tỷ lệ này cao các nghiên cứu của tác giả nước ngoài trước đó của Geraldo là 2.6% của Serkan là 5.6% 37 Nhiễm khuẩn huyết xác định chắc chắn catheter (D-CRB), là phân lập được chủng vi khuẩn đầu catheter và mẫu mấu cấy tĩnh mạch ngoại vi, kèm theo triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết mà không nhiễm khuẩn nơi khác 37 Nhiễm khuẩn huyết có khả catheter (P-CRB) được chẩn đoán các biểu hiện lâm sàng của NK giải quyết sau rút catheter có liên quan, không phát hiện được vi khuẩn gây NK những vị trí lây nhiễm khác .37 Như vậy từ kết quả nhiên cứu của chúng thấy mặc dù các catheter có thể nhiễm bẩn dòng máu từ môt vị trí xa, các catheter nôi mạch có thể dễ dàng bị bôi nhiễm từ mặt ngoài các vi sinh vật từ quần thể vi sinh vật da của bệnh nhân Các vi sinh vật này có thể gây nhiễm khuẩn tại chỗ đoạn nối đầu ngoài catheter, nơi các dịch nuôi dưỡng qua ống thông gắn với catheter hoặc có thể vi sinh vật tiếp cận được côt dung dịch và được truyền trực tiếp vào dòng máu bệnh nhân [26] .37 Các chiến lược nhằm hạn chế việc tiếp cận qua da với các vi sinh vật dùng chất khử trùng mạnh, dùng catheter có tẩm kháng sinh và tuyệt đối tuân thủ các biện pháp phòng ngừa NK giúp giảm nhiễm khuẩn catheter [79] 37 Môt việc rất quan trọng là chăm sóc tại vị trí đặt catheter hàng ngày phải thực hiện nghiêm ngặt qui trình chăm sóc vô khuẩn Trong chăm sóc catheter cần lựa chọn băng gián khác nhau, băng gián catheter phải được thay bị ẩm, bị bẩn, bị lỏng lẻo Nếu máu chảy từ chân catheter gián gạc vô khuẩn thích hợp Thông thường lựa chọn băng gián vô khuẩn suốt là thích hợp nhất, có thể quan sát liên tục vị trí đặt catheter Theo CDC, gạc vô khuẩn nên thay ngày lần và dưới ngày thay băng dính [44] 38 4.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn catheter 38 Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân đặt catheter biểu hiện phản ứng viêm của tổ chức đối với sự hiện diện hoặc sự xâm nhập của vi sinh vật 38 - Kết quả nghiên cứu của chúng (3.7; 3.8; 3.9) thấy nhóm cấy máu dương tính nhiệt đô trung bình tăng dần theo thời gian lưu catheter và giảm hẳn sau rút catheter Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các thời điểm lưu 4-6 ngày và lưu >7 ngày với P
- Xem thêm -

Xem thêm: KHẢO sát TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN LIÊN QUAN đến CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG tâm tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI , KHẢO sát TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN LIÊN QUAN đến CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG tâm tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn