1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sâu bệnh lý đặc biệt Điều thể chỗ bệnh gặp lứa tuổi, từ trẻ em người già, bệnh không phân biệt màu da, chủng tộc hay giới tính gặp tất nơi giới với tỷ lệ mắc cao Đã có lúc người ta cho khó loại bỏ hồn tồn bệnh đa nhân tố, không biểu chế gây bệnh mà thể có phức hợp yếu tố tác động đến khởi đầu tiến triển sâu yếu tố văn hóa, xã hội, hành vi ứng xử, dinh dưỡng,…[1],[2] Chính mục tiêu chiến lược nha khoa cộng đồng để làm giảm tỷ lệ sâu ngăn chặn hình thành phát triển sâu từ giai đoạn đầu (khi chưa hình thành lỗ sâu)- biểu khoáng lớp bề mặt men Trên lâm sàng quan sát thấy “đốm trắng” hay “vết trắng” [3] Việc can thiệp dự phòng sâu từ giai đoạn sớm có vai trò quan trọng việc tăng hiệu điều trị làm giảm chi phí chữa bệnh Kể từ lần quan tâm nghiên cứu lĩnh vực nha khoa cách thập kỷ, fluoride sử dụng ngày phổ biến biện pháp sử dụng fluoride trở thành trung tâm chiến lược phòng chống sâu Bên cạnh với phát triển nhanh chóng khoa học kỹ thuật cho đời sản phẩm chứa fluor ngày đa dạng chủng loại chất lượng cách sử dụng Xu hướng gần người ta kết hợp fluor với Caseinphosphopeptide (CPP), loại protein hòa tan có sữa bò có khả kết hợp ổn định với Amorphous Calcium Phosphate để hình thành phức hợp Casein Phosphopeptide – Amorphous Calcium Fluoride Phosphate (CPP-ACFP) [4] Phức hợp có tác dụng phòng chống sâu tốt có khả cung cấp Fluor, calcium phosphate cho q trình tái khống men [5] Nghiên cứu hiệu CPP-ACFP q trình tái khống tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nhiều nước giới thực nghiệm lâm sàng Ở Việt Nam nghiên cứu CPP-ACFP ít, có nghiên cứu Hồng Tử Hùng (2010) thực thực nghiệm nghiên cứu Nguyễn Quốc Trung (2011) thực lâm sàng Chính việc sử dụng sản phẩm chứa CPP-ACFP mang tính chất rời rạc, chưa thống thiếu nghiên cứu chuyên sâu tác dụng tái khống Xuất phát từ vấn đề thực nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu GC TOOTH MOUSSE PLUS tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm trường ĐH Y Hà Nội năm 2014” với hai mục tiêu: Mơ tả hình ảnh tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm vĩnh viễn người Việt Nam Đánh giá hiệu tái khống CPP-ACFP có GC Tooth Mousse Plus tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô bệnh học sâu 1.1.1 Cấu trúc thành phần hóa học men Về cấu trúc men cấu tạo từ trụ men, trụ dài, chạy suốt chiều dài lớp men, từ đường nối men-ngà tới bề mặt lớp men Về thành phần hóa học, men gồm thành phần: - Chất hữu cơ: cấu trúc sợi, tập trung nhiều bao trụ men, loại keratin - Phần vơ cơ: bao gồm 80-90% khối lượng tinh thể hydroxyapatite canxi carbonate (Robinson cs 1971, 1983) Các tinh thể apatite carbonat dài (có khả 1mm), rộng 50 nm dày 25 nm liên tục từ đường ranh giới menngà hướng đến bề mặt men Chúng xếp bó, bó gồm khoảng 1000 tinh thể tạo thành trụ men Diện cắt ngang trụ men thay đổi từ dạng hình tròn đến hình lỗ khóa Ban đầu tinh thể hydroxyapatite xếp với trục dài song song với trục dọc trụ Tuy nhiên vị trí ngoại vi tinh thể lệch hướng so với trục ban đầu tạo nên mặt phân chia tinh thể dần trở thành khoảng trống gian tinh thể (Boyle, 1989) Các khoảng trống dường tạo đường khuếch tán bên mô tổ chức, yếu tố quan trọng liên quan đến sâu [6],[7],[8] - Cấu trúc tinh thể hydroxyapatite [6] Cấu trúc khoáng quan trọng, giải thích men tổn thương mơi trường hòa tan acid Thành phần khống men hydroxyapatite canxi thay (substituted canxi hydroxyapatite), công thức hợp thức hydroxyapatite Ca10(PO4)6(OH)2 (Kay cs 1964) Cấu trúc cho thấy phân bố ion quanh cột hydroxyl trung tâm kéo dài theo hướng trục c theo hướng trục tinh thể Trên hình sơ đồ ta thấy ion hydroxyl bao quanh tam giác ion Ca (Ca II) PO4, tam giác xếp xoay lệch góc 60 theo trục c-axis Đến lượt tam giác ion lại bao quanh lục giác ion Ca (Ca I) Cấu trúc toàn thể tinh thể coi serie đĩa hình lục giác xếp chồng lên lệch góc 600 Hình 1.1: Cấu trúc mạng tinh thể hydroxyapatite [6] Tuy nhiên cấu trúc men tất cấu trúc khống khác, có nhiều biến thể cấu trúc chúng Các biến thể khuyết ion, đặc biệt ion Ca hydroxyl Hydroxyl báo cáo thấp 20-30% men so với apatite hợp thức Các ion ngoại lai carbonat, fluoride, natri magiê thường xuyên tìm thấy cấu trúc tinh thể Do cơng thức tinh thể thay đổi dạng sau Ca10-x-y(HPO4)v(PO4)6(CO3)w(OH)2-x-y, v+w= x (theo Kuhl Nebergall, 1963) x Các khuyết hay thay có ảnh hưởng sâu sắc đến đặc tính apatite, đặc biệt liên quan đến khả hòa tan mơi trường pH thấp - Sự kết hợp ion ngoại lai vào apatite men [6],[7],[8] Quá trình trao đổi chất men môi trường miệng diễn liên tục thường xuyên suốt đời sống nhiên mức độ trao đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố cấu trúc men, pH, thành phần khoáng chất nước bọt, thời gian,… Sự kết hợp fluoride điển hình cho thay ion luoride vào khoảng trống hydroxyl chúng đẩy ion hydroxyl cột hydroxyl theo trục c-axis Điện cao ion fluoride với tính cân xứng dẫn đến gắn khớp gần fluoride tam giác Ca II Điều có tác động làm vững cấu trúc tinh thể Đặc tính quan trọng cốt yếu đến vai trò fluoride phòng kiểm sốt sâu Ngược lại, thay ion carbonat vào apatite lại làm giảm tính bền vững cấu trúc tinh thể làm tăng khả bị hòa tan chất khống Carbonat thay ion hydroxyl ion photphat hay photphat axit Canxi bị thay ion magiê, điều hãn hữu Magiê cho khu trú bề mặt tinh thể Sự kết hợp magiê, điện nó, làm giảm độ vững đến mạng lưới tinh thể, tương tự thấy với kết hợp ion carbonat, làm tăng khả bị hòa tan cấu trúc 1.1.2 Q trình hủy khống hình thành tổn thương sâu giai đoạn sớm Sự phát triển sâu trình bệnh lý động, cân q trình hủy khống tái khống Khi yếu tố gây ổn định mạnh yếu tố bảo vệ Sâu bệnh có nhiều yếu tố nguy liên quan đến tương tác chế độ ăn, mảng bám chứa vi khuẩn, yếu tố chủ thể bề mặt răng, nước bọt, lớp màng bề mặt [3],[7],[9] Hình 1.2: Sơ đồ chế bệnh sinh sâu theo Fejerskov Manji [10] - Sự hủy khống Sự hủy khống diễn qua hai Đầu tiên, vi khuẩn chuyển hóa carbohydrate, tạo acid hữu Acid khuyếch tán vào mô cứng qua dịch xen kẽ mạng lưới tinh thể Khi acid gặp vị trí nhạy cảm bề mặt tinh thể, tức vị trí có ion carbonate chỗ ion phosphate, acid kết hợp với ion carbonate kéo theo tan calcium phosphate vào dung dịch tinh thể men Hiện tượng quan sát cấp độ phân tử kính hiển vi điện tử [10],[11] Trong q trình hủy khống, nhiều dạng tan nước dicalci phosphate dehydrate (CaHPO.2H2O) fluoridate hydroxyapatite (Ca5(PO4)3(OH)xF1-x lắng đọng khỏi men Một phần khoáng tan lắng đọng vào lớp mặt men tạo thành tổn thương cấu thành thân tổn thương đốm trắng nguyên vẹn, vùng mà bề mặt tương đối không bị ảnh hưởng với vùng bề mặt hủy khống nhiều Q trình tiếp tục đạt trạng thái cân mơi trường miệng Sự hủy khống tiếp tục mà pH miệng axit tạo thành lỗ sâu bề mặt men sau [6],[7],[11] - Sự tái khoáng Sự sửa chữa tự nhiên đáp ứng lại hủy khoáng tái khoáng, cách đưa khoáng từ nước bọt vào tổn thương hủy khống Q trình tái khống bề mặt bắt đầu pH miệng tăng mức acid Canxi photphat diện nước bọt, lan tỏa vào men với trợ giúp fluoride để tái khoáng cấu trúc tinh thể diện hủy khoáng Các cấu trúc tái thiết chứa hydroxyapatite fluoride apatitefluoride kháng lại công acid tốt nhiều so với cấu trúc gốc Trên lâm sàng thực nghiệm chứng minh giai đoạn này, cấu trúc protein chưa bị huỷ thương tổn có khả hồi phục cấu trúc protein bị huỷ sâu khơng thể hồi phục [6], [7],[9],[11] - Tiến triển tổn thương sâu Các q trình hủy khống tái khoáng diễn nhiều lần qua nhiều ngày cân khơng hình thành tổn thương sâu Tuy nhiên, cân nghiêng nhiều phía hủy khoáng, tổn thương tiếp tục tiến triển trở thành lỗ sâu Thời gian cho tổn thương tiến triển từ sâu giai đoạn sớm (tương ứng với số ICDAS 2) lúc hình thành lỗ sâu lâm sàng thay đổi từ vài tháng năm, tùy thuộc vào cân hai q trình hủy khống tái khống [11] Tại hội nghị quốc tế sâu lần thứ 50 năm 2003, tác giả thống nhất: sâu bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa, đặc trưng hủy khoáng thành phần vô phá hủy thành phần hữu mơ cứng Tổn thương q trình phức tạp bao gồm phản ứng hóa lý liên quan đến di chuyển ion bề mặt mơi trường miệng đồng thời q trình sinh học vi khuẩn có mảng bám với chế bảo vệ vật chủ Quá trình diễn tiến liên tục, giai đoạn sớm hồn ngun giai đoạn muộn khơng thể hồn ngun [12] Hiện tượng giảm độ pH dẫn tới khử khoáng làm tăng cường khoảng cách tinh thể Hydroxyapatite, khoáng bắt đầu bề mặt men, tổn thương lâm sàng 10% lượng chất khoáng gọi sâu giai đoạn sớm (white spot lesion)[13],[14],[15] - Chẩn đoán sâu giai đoạn sớm: xác định mắt thường phương pháp hỗ trợ khác không thăm khám thám trâm tránh làm sập lớp bề mặt tổn thương [14] Thăm khám mắt thường: thổi khô bề mặt thấy tổn thương vết trắng đốm trắng Biện pháp có độ nhạy cao 90% độ đặc hiệu khoảng 0,6-0,7 [15] Các biện pháp hỗ trợ khác: phim cánh cắn, ECM (Electric Caries Monitor: đo điện trở men), DIFOTI (ánh sáng xuyên sợi), laser huỳnh quang DIAGNOdent, QLF (Quantiative Light Fluorescence: định lượng ánh sáng huỳnh quang) [14],[16] - Tiêu chí đánh giá bệnh sâu theo hệ thống ICDAS [17] ICDAS hệ thống WHO đưa năm 2003 chỉnh sửa lần năm 2005, có ưu điểm giúp phát hiện, đánh giá chẩn đoán sâu từ giai đoạn sớm qua khám quan sát mắt thường Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phát sâu thân nguyên phát theo ICDAS Mã số Mô tả Lành mạnh Đốm trắng đục (sau thổi khô giây) Đổi màu men (răng ướt) Vỡ men định khu (khơng thấy ngà) Bóng đen ánh lên từ ngà Xoang sâu thấy ngà Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng) Một tổn thương đốm trắng biểu lâm sàng sâu trước hình thành lỗ sâu Các mảng trắng hay mờ đục dạng thường gặp khuyết men Hình ảnh trắng mờ khống tăng lên, thường giới hạn lớp bề mặt men Các tổn thương lớp bề mặt men răng, làm tính suốt men Sự tan tinh thể men bắt đầu hủy khoáng bề mặt, tạo thành lỗ thông trụ men Sự biến đổi số khúc xạ vùng tổn thương gồ ghề hai bề mặt tính sáng bóng bề mặt, tất điều làm cho men trơng mờ đục [18],[19] Một tổn thương đốm trắng hình thành, tổn thương tiến triển thành lỗ sâu hồn tồn ngừng lại hay phục hồi thay đổi yếu tố gây bệnh biện pháp dự phòng [6],[7] 10 Hình 1.3: Tổn thương vết trắng sữa trẻ em Hình 1.4: Tổn thương đốm trắng xuất sau tháo mắc cài bệnh nhân chỉnh nha 1.1.3 Cấu trúc tổn thương sâu giai đoạn sớm Về mặt mô bệnh học, tổn thương sâu giai đoạn sớm mơ tả sau [6],[7],[9],[10],[20],[21] Tổn thương có dạng hình nón, đáy quay phía mặt răng, đỉnh phía đường ranh giới men ngà Cấu trúc gồm có phần (theo thứ tự từ vào trong) là: vùng bề mặt, vùng trung tâm tổn thương, vùng tối vùng suốt Vùng bề mặt thấy vùng nguyên vẹn, tương đối không bị ảnh hưởng men bao bọc vùng thân tổn thương bề mặt Vùng bề 59 lớp men khoảng 25 µm bị hòa tan để lộ phần men tổn thương phía Trên hình ảnh cắt dọc qua tổn thương thấy khoảng cách trụ men bị giãn rộng nhiều, kích thước trụ men bị thu hẹp khống Ở nhóm B, hình ảnh cho thấy, khe, lỗ bề mặt tổn thương sau khử khống (hình 3.2.6, hình 3.2.7) sau chu trình pH có lấp đầy phần (hình 3.2.8, hình 3.2.9) Như vậy, nước bọt nhân tạo Biotene với pH=7 mơi trường thuận lợi cho tái khống diễn lại thiếu nguyên liệu ion calci, ion phosphate ion fluor tự để tham gia vào q trình nên tái khống khơng thể diễn bề mặt men Ngược lại GC Tooth Mousse Plus, chứa CPP-ACFP có khả cung cấp ngun liệu cho q trình tái khống lại cấu trúc men tổn thương Hiệu tái khoáng CPP-ACP tổn thương sâu giai sớm men nhiều nghiên cứu chứng minh Người ta cho CPP-ACP hoạt động nguồn chứa dự trữ canxi photphate Với nồng độ cao ion canxi photphate tự mảng bám bề mặt giúp bảo vệ bề mặt men khỏi cơng sinh axit, giảm hủy khống tăng cường tái khống men CPP-ACP gắn dễ dàng lên bề mặt răng, giống vi khuẩn mảng bám răng, CPP-ACP lắng đọng nồng độ cao chất khoáng bề mặt Ca 2+ PO43-, chúng khuếch tán đến tổn thương bề mặt lắng đọng vào chỗ khuyết tinh thể men bị hủy khoáng [ ] CPP trì hoạt động cao ion canxi photphate tự thông qua dự trữ ACP gắn kết, bù đắp cho giảm pH 60 cách sinh nhiều ion canxi photphate nữa, bao gồm CaHPO4, trì gradient nồng độ cao với tổn thương [ ][ ] CPP-ACP tương tác với ion fluoride để tạo thành bó nano canxi, fluoride, photphate Rõ ràng hình thành fluoapatite cần phải có có mặt ion canxi, photphate fluoride [] Nghiên cứu Hoàng Tử Hùng (2010) thực nghiệm với mục tiêu đánh giá so sánh tác dụng CPP-ACFP men khử khoáng, đồng thời so sánh với sản phẩm chứa fluor nồng độ cao (Shellac F Duraphat) Nghiên cứu gồm thử nghiệm: phân tích thành phần nguyên tố hóa học, đo độ cứng bề mặt quan sát hình thái bề mặt mẫu nhóm thử nghiệm (TMP, Shellac F, Duraphat nhóm chứng) kính hiển vi điện tử qt Mỗi nhóm được xử lý với loại sản phẩm thử nghiệm trước ngâm dung dịch khử khoáng Kết cho thấy CPPACFP cung cấp calci phosphate cho men đồng thời làm cho bề mặt men cứng Nghiên cứu Nguyễn Quốc Trung thực lâm sàng nhằm đánh giá hiệu CPP-ACFP tổn thương sâu giai đoạn sớm hàm lớn thứ nhóm học sinh từ đến tuổi Kết cho thấy 74% số tổn thương sâu giai đoạn sớm cải thiện bôi CPP-ACFP Như đa số nghiên cứu cho CPP-ACP có tác dụng tái khống tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm Tuy nhiên số tác giả cho CPP-ACP có tác dụng tái khoáng lớp bề mặt Jayanth Jayarajan (2011), S Lata (2010), Namrata Patil (2013), Gianmaria Ferrazzano (2011), số tác giả khác lại cho CPP-ACP hiệu 61 tái khoáng lớp bề mặt tổn thương Soumya K.M (2011), Kumar V.L.N (2008), Mithra N Hegde (2012), Maki Oshiro (2007) Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy CPP-ACFP có hiệu tác dụng tái khoáng lớp bề mặt tốt, hiệu tái khoáng lớp bề mặt hạn chế Đó việc áp dụng điều trị CPP-ACPF thực thời gian 10 ngày, chưa đủ để đánh giá hiệu q trình tái khống Hơn nghiên cứu thực thực nghiệm, trình tái khống thực nghiệm nhiều khơng giống hồn tồn với q trình diễn mơi trường miệng Trên thực tế khó thiết lập so sánh với kết nghiên cứu trước thiếu chuẩn hóa phương pháp nghiên cứu, nghiên cứu lại sử dụng phương pháp khác nhau, tiêu chí đánh giá khác So với số tác giả có phương pháp cách đánh giá gần với nghiên cứu chúng tôi, kết nghiên cứu phù hợp với kết Jayanth Jayarajan (2011), S Lata (2010), Namrata Patil (2013) 62 KẾT LUẬN Hình ảnh tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm 1.1 Hình ảnh đại thể tổn thương sâu giai đoạn sớm - Tổn thương sâu giai đoạn sớm thu chủ yếu giai đoạn ICDAS (66,7%) ICDAS (33,3%) Mức độ tổn thương theo ICDAS nhóm A B trước điều trị 1.2 Hình ảnh vi thể tổn thương sâu giai đoạn sớm - Về độ sâu: giá trị trung bình độ sâu tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nhiệm là: 107,60 µm, giá trị thấp đo là: 78,18 µm, giá trị cao là: 150,22 µm - Về diện tích: diện tích trung bình mặt cắt qua tổn thương sâu thực nghiệm (tương ứng với bề mặt 1mm) là: 1,14 µm 2, giá trị thấp là: 0,61 µm2, giá trị cao là: 1,57 µm2 - Độ sâu trung bình nhóm ICDAS 100,3 µm, nhóm ICDAS 122,19 µm - Diện tích trung bình nhóm ICDAS 1,06 µm2, nhóm ICDAS 1,30 µm - Trước điều trị độ sâu trung bình nhóm A 111,64 µm, nhóm B 103,55 µm - Trước điều trị diện tích trung bình nhóm A 1,13 µm 2, nhóm B 1,16 µm2 Đánh giá hiệu GC Tooth Mousse Plus tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm - Ở nhóm A: Có gia tăng tỷ lệ nhóm ICDAS 3, giảm tỷ lệ nhóm ICDAS sau điều trị 63 - Ở nhóm B: Có gia tăng tỷ lệ nhóm ICDAS 1, giảm tỷ lệ nhóm ICDAS sau điều trị - Độ sâu trung bình nhóm A sau điều trị 118,99 ± 17,03, độ sâu trung bình nhóm B sau điều trị 103,55 ± 17,32 - Diện tích trung bình nhóm A sau điều trị 1,23 ± 0,16 có xu hướng tăng; diện tích trung bình nhóm B sau điều trị 1,03 ± 0,21 có xu hướng giảm TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Mạnh Dũng, Ngơ Văn Tồn (2013) Dịch tễ học bệnh sâu Nha khoa cộng đồng Nhà xuất giáo dục VN, 33-44 De Grauwe (2004) Early Childhood Caries (ECC): what’s in a name? European Journal Of Pediatric Dentistry, 2, 62-70 Cury JA, Tenuta LM (2009) Enamel remineralization: controlling the caries disease or treating early caries lesions Braz Oral Res, 23(1), 23-30 Imran Farooq, Imran (2013) A review of novel dental caries preventive materia l: Caseinphosphopeptide–amorpho us calcium phosphate (CPP–A CP)complex King Saud University Journal of Dental Sciences, 4, 47– 51 Iman ElSayad , Amal Sakr (2009) Combining casein phosphopeptideamorphous calcium phosphate with fluoride: synergistic remineralization potential of artificially demineralized enamel or not? Journal of Biomedical Optics, 14(4), 39-44 C Robinson, S.R Wood and J Kirkham (2000) The Chemistry of Enamel Caries Critical Reviews in Oral Biology & Medicine, 11(4), 481-495 S E P Dowker, P Anderson(1999) Crystal chemistry and dissolution of calcium phosphate in dental enamel Mineralogical magazine, 63(6), 791- 800 Eisenmann D (1998) Enamel structure, Mosby; St Louis Featherstone JDB (2000) The science and practice of caries prevention J Am Dent Asoc, 131, 887- 899 10 Fejerskov O (2004) Changing Paradigms in Concepts on Dental Caries: Consequences for Oral Health Care Caries Res, 38, 182-191 11 Featherstone JD (2006) Caries prevention and reversal based on the caries balance Pediatr Dent, 28(2), 128-132 12 Huỳnh Anh Lan (2005) Tóm tắt buổi thảo luận hội thảo ORCA lần thứ 50 (tài liệu dịch) Cập nhật Nha khoa, Nhà xuất Y học (1), 94-98 13 K.G.Konig (2004) Clinical manifestations and treatment of caries from 1953 to global changes in the 20th century Caries Reseach, 38, 168-172 14 Pretty IA (2006) Review Caries detection and diagnosis: Novel technologies Journal of Dentistry, 34, 727-739 15 Bộ môn Răng Trẻ em, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (2001) Sâu trẻ em Nhà xuất Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, 156-178 16 Đào Thị Hằng Nga (2013) Bệnh sâu trẻ em Sách giáo khoa Răng trẻ em Nhà xuất Y học, 107-110 17 Ismail AI et al (2007) The international caries detection and assessment system (ICDAS): an intergrateed system for measuring dental caries”, Community Dent Oral Epidemiol, (35), 170-178 18 Houwink (1974) The index of refraction of dental enamel apatite Bristish Dental Journal, 137, 472-5 19 Brodbelt HW, O’Brien (1981) Translucency of humain dental enamel Journal of Dental Research, 60, 1749-53 20 Haikel Y (1983) Scanning electron microscopy of the humain enamel surface layer of incipient carious lesions Caries Res, 17, 1-13 21 Frank RM (1990) Structural events in the caries process in enamel, cementum and dentin J Dent Res, 69, 559-66 22 Arathi Rao, Neeraj Malhotra (2011) The Role of Remineralizing Agents in Dentistry: A Review Compendium, 32(6), 26-34 23 J.M ten Cate, J.D.B Featherstone (1991) Mechanistic Aspects of the Interactions Between Fluoride and Dental Enamel Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, 2(2), 283-296 24 Võ Trương Như Ngọc (2011) Fluoride sức khỏe miệng Tạp chí thơng tin y dược (10) 25 WHO (1994) Fluorides and oral health, Report of a WHO Expert Committee on Oral Health Status and Fluoride Use World Health Organ Tech Rep Ser, (846), 1-37 26 M Moezizadeh (2009) Anticarigenic Effect of amorphous calcium phosphate stabilized by casein phosphopeptid: A Review article Research Jour Of Bio Scien, (1), 132-136 27 Reynolds EC(2009) Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate: the scientific evidence Adv Dent Res, 21 (1): 25-9 28 Reynolds EC (1997) Remineralization of enamel subsurface lesions by casein phosphopeptide-stabilized calcium phosphate solutions J Dent Res, 76 (9), 1587-95 29 Amir Azarpazhooh, Hardy Limeback (2008) Clinical Efficacy of Casein Derivatives: A Systematic Review of the Literature JADA, 139(7), 915-924 30 Laurence J Walsh (2011) Contemporary technologies for remineralization therapies: A review International Dentistry SA, 11(6), 6-16 31 Sakaguchi Y, Kato S, Sato T (2006) Remineralization potential of CPP -ACP and its synergy with fluoride IADR General Session Abstract 191 Brisbane, Australia 32 Cai F, Manton DJ, Shen P (2007) Effect of addition of citric acid and casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate to a sugar-free chewing gum on enamel remineralization in situ Caries Res, 41, 377 -83 33 Sato T, Yamanaka K (2003) Caries prevetion potential of a tooth-coating material containing casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) IADR, General session Abtract 1007 34 Vesna Ambarkova, Kivstina Gorseta (2013) Effect of the fluoride gels and varnishes comparing to CPP-ACP Complex on human enamel demineralization/ Remineralization Acta stomatol Croat, 47(2), 99-110 37 Jayanth Jayarajan (2011) Efficacy of CPP – ACP and CPP – ACFP on enamel remineralisation - An in vitro study using scanning electron microscope and DIAGNOdent Indian Journal of Dental Research, 22(1), 77-82 38 Maki Oshiro, Kanako Yamaguchi (2007) Effect of CPP-ACP paste on tooth mineralization: an FE-SEM study Jourrnal of Oral Science, 49(2), 115-120 39 S.lata, N.O Varghese (2010) Remineralization potential of fluoride and amorphous calcium phosphate-casein phosphopeptide on enamel lesions: An vitro comparative J conserv Dent, 13(1), 42-46 40 Mithra N Hegde (2012) Remineralization of enamel subsurface lesions with casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate: A quantitative energy dispersive X-ray analysis using scanning electron microscopy: An in vitro study J Conserv Dent, 15(1), 61-67 41 Namrata Patil (2013) Comparative evaluation of remineralizing potential of three agents on artificially demineralized human enamel: An in vitro study J Conserv Dent, 16,116-120 42 Hoàng Tử Hùng, Hoàng Đạo Bảo Trâm (2010) Tác dụng ACFP verni có Fluor men khử khống thực nghiệm Tạp chí Y dược thành phố Hồ Chí Minh, 14(1), 328-333 43 Nguyễn Quốc Trung (2011) Hiệu Casein phosphopetide Amorphous Calcium Phosphat Flouride điều trị tổn thương sâu sớm”, Tạp chí Y học thực hành, (750), 80-84 44 Marília Afonso Rabelo BuzalafI; Angélica Reis HannasII (2010) pHcycling models for in vitro evaluation of the efficacy of fluoridated dentifrices for caries control: strengths and limitations J Appl Oral Sci, 18(4) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô bệnh học sâu .3 1.1.1 Cấu trúc thành phần hóa học men 1.1.2 Q trình hủy khống hình thành tổn thương sâu giai đoạn sớm 1.1.3 Cấu trúc tổn thương sâu giai đoạn sớm 10 1.2 Biện pháp can thiệp dự phòng sâu giai đoạn sớm 12 1.3 Vai trò chu trình pH kính hiển vi điện tử nghiên cứu sâu thực nghiệm 18 1.3.1 Vai trò chu trình pH .18 1.3.2 Vai trò kính hiển vi điện tử nghiên cứu thực nghiệm 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Thiết kế nghiên cứu 21 2.4 Các biến số, số nghiên cứu 21 2.5 Tiến hành nghiên cứu .23 2.5.1 Phương tiện nghiên cứu 23 2.5.2 Qui trình thực nghiệm .24 2.6 Hạn chế sai số đạo đức nghiên cứu 32 2.6.1 Hạn chế sai số nghiên cứu .32 2.6.2 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Hình ảnh đại thể, vi thể cấu trúc tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm .34 3.2 Đánh giá hiệu GC Tooth Mousse Plus tổn thương sâu sớm thực nghiệm 45 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Hình ảnh đại thể, vi thể tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm .52 4.2 Hiệu GC Tooth Mousse Plus tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm 57 KẾT LUẬN .62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phát sâu thân nguyên phát theo ICDAS Bảng 1.2: Các thành phần hóa học chất khống bị từ vùng tổn thương sâu sớm .12 Bảng 2.1 Các biến số, số nghiên cứu .22 Bảng 2.2 Thành phần GC Tooth Mousse Plus, nước bọt nhân tạo Biotene 27 Bảng 3.1 Sự phân bố tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm theo ICDAS .34 Bảng 3.2 Độ sâu diện tích tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm .34 Bảng 3.3 Mối liên quan độ sâu tổn thương sâu giai đoạn sớm tiêu chí phát lâm sàng theo ICDAS 35 Bảng 3.4 Mối liên quan diện tích tổn thương sâu giai đọan sớm tiêu chí phát lâm sàng theo ICDAS .36 Bảng 3.5 So sánh độ sâu trung bình trước điều trị nhóm A B .36 Bảng 3.6 So sánh diện tích trung bình trước điều trị nhóm A B .37 Bảng 3.7 Sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng trước sau điều trị theo nhóm A 45 Bảng 3.8 Sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng trước sau điều trị theo nhóm B 45 Bảng 3.9 So sánh độ sâu tổn thương trước sau điều trị nhóm A B .46 Bảng 3.10 So sánh diện tích tổn thương trước sau điều trị nhóm A B .46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc mạng tinh thể hydroxyapatite Hình 1.2: Sơ đồ chế bệnh sinh sâu theo Fejerskov Manji .6 Hình 1.3: Tổn thương vết trắng sữa trẻ em 10 Hình 1.4: Tổn thương đốm trắng xuất sau tháo mắc cài bệnh nhân chỉnh nha 10 Hình 1.5: Cấu trúc tổn thương sâu sớm 11 Hình 1.6: Quá trình hủy khoáng .14 Hình 1.7: Q trình tái khống 15 Hình 1.8: Quá trình khử khống tái khống chu trình pH 19 Hình 2.1 GC Tooth Mousse Plus sử sụng nghiên cứu 23 Hình 2.2 Hình ảnh sơn toàn lớp sơn chống acid để lộ cửa sổ men 24 Hình 2.3 Chu trình pH thực nghiệm 29 Hình 2.4 Các trình xử lý nghiên cứu 31 Hình 3.1 Cửa sổ men nghiên cứu 37 Hình 3.2 Cấu trúc tổn thương sâu giai đoạn sớm 38 Hình 3.3 Bề mặt men bình thường 38 Hình 3.4 Bề mặt men sau khoáng 39 Hình 3.5 Ranh giới vùng men bình thường vùng men khống 39 Hình 3.6 Trụ men bình thường, kích thước từ 4-6 µm 40 Hình 3.7 Trụ men sau khoáng 40 Hình 3.8 Bề mặt men khống 41 Hình 3.9 Bề mặt men khoáng 41 Hình 3.10 Tinh thể men ngoại vi bị tan tạo thành khe xung quanh tinh thể men trung tâm .42 Hình 3.11 Hình ảnh khe trụ men trở nên rõ ràng 42 Hình 3.12 Lớp chất khống bao phủ bề mặt tổn thương, trụ men tương đối đồng 43 Hình 3.13 Khơng rõ lớp chất khống bề mặt, Kích thước trụ men khơng đồng .43 Hình 3.14 Những hốc nhỏ xuất bề mặt tổn thương trụ men mặt cắt .44 Hình 3.15 Mất khống để lại hốc lớn bề mặt trụ men mặt cắt 44 Hình 3.16 Cửa sổ bên trái đại diện cho hình ảnh trước chu trình pH Cửa bên phải đại diện cho hình ảnh sau điều trị 47 Hình 3.17 Bề mặt men nhóm A trước điều trị 47 Hình 3.18 Bề mặt men nhóm A sau điều trị 48 Hình 3.19 Bề mặt men bị khống, hình ảnh cho thấy số tinh thể men bị hòa tan tạo thành khe hở bề mặt men .48 Hình 3.20 Bề mặt men bị khống nhiều lớp mỏng bề mặt khoảng 25µm bị hòa tan để lộ lớp men tổn thương phía Hình ảnh cho thấy thân trụ men chất nhiều phần gian trụ tạo thành hình ảnh giống hình ảnh bề mặt “tổ ong” 49 Hình 3.21 Bề mặt men bị khống trước điều trị nhóm B 49 Hình 3.22 Bề mặt men trước điều trị, thấy tinh thể men bị hòa tan để lộ khe hở bề mặt men độ phóng đại ×1000 ×5000 50 Hình 3.23 Bề mặt men sau tái khống GCTMP, khơng thấy rõ khe hở bề mặt men độ phóng đại ×1000 50 Hình 3.24 Bề mặt men sau tái khống GCTMP, khơng thấy rõ khe hở bề mặt men độ phóng đại ×5000 51 10,11,14,15,19,23,24,26,29,37-44,47-51 1-9,12,13,16-18,20-22,25,27,28,30-36,45,46,52- ... đề thực nghiên cứu đề tài Đánh giá hiệu GC TOOTH MOUSSE PLUS tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm trường ĐH Y Hà Nội năm 2014 với hai mục tiêu: Mơ tả hình ảnh tổn thương sâu giai đoạn sớm. .. đoạn sớm thực nghiệm vĩnh viễn người Việt Nam Đánh giá hiệu tái khống CPP-ACFP có GC Tooth Mousse Plus tổn thương sâu giai đoạn sớm thực nghiệm 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Mô bệnh học sâu 1.1.1... 1.1.3 Cấu trúc tổn thương sâu giai đoạn sớm Về mặt mô bệnh học, tổn thương sâu giai đoạn sớm mô tả sau [6],[7],[9],[10],[20],[21] Tổn thương có dạng hình nón, đ y quay phía mặt răng, đỉnh phía