1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu mặt nơi có nhiều đơn vị giải phẫu thẩm mỹ phức tạp nhất, định diện mạo người Do đó, tổn thương dù lớn hay nhỏ đòi hỏi phải có phương pháp tạo hình thích hợp Hơn cấu trúc da, độ dày mỏng, sức căng da, màu sắc, đặc tính lơng da vùng đầu, mặt khác hẳn vùng khác Một nguyên tắc phẫu thuật tạo hình sử dụng tối đa tổ chức chỗ vùng lân cận gần nơi tổn thương có khác biệt Trong đó, vùng trán, thái dương cho loại tổ chức từ da mang tóc hay khơng mang tóc tới cân, cơ, sụn, xương phức hợp nhiều loại tổ chức lại bị lộ sẹo sau lấy vạt Các vạt tổ chức dựa hệ thống mạch mạch thái dương nông Năm 1893, Dunham người tạo hình khuyết phần mềm vùng mặt vạt da đầu chứa động mạch thái dương nơng Từ đến nay, giới có nhiều báo cáo sử dụng vạt dựa hệ mạch thái dương nơng tạo hình vùng đầu mặt Qua báo cáo đó, vạt lấy chất liệu da, cân, xương vùng trán, đỉnh, sau tai…dưới dạng cuống ngược dòng hay xi dòng, dựa nhánh tận hay nhánh bên động mạch Điều chứng tỏ tính đa dạng linh hoạt sử dụng chất liệu từ hệ mạch thái dương nông Tuy vậy, gặp hoại tử toàn hay bán phần vạt, đặc biệt vạt dựa nhánh bên nhỏ động mạch liên quan đến vấn đề giải phẫu Về mặt giải phẫu, sách giáo khoa kinh điển y văn giới, mạch thái dương nông mô tả kỹ song chủ yếu tập trung vào mô tả nguyên ủy, đường định hướng, liệt kê nhánh bên, nhánh tận chi phối Trong đó, để tăng độ an tồn cho vạt tổ chức áp dụng lâm sàng, phẫu thuật viên tạo hình có cơng trình nghiên cứu sâu hơn, tỷ mỷ để xác định cách tương đối xác vị trí thành phần mạch, thần kinh, ước đoán chiều dài, đường kính lòng mạch…Từ thực tế lâm sàng nhờ hỗ trợ phương tiện chẩn đốn hình ảnh, vấn đề giải phẫu tĩnh mạch dẫn lưu máu cho vạt dần sáng tỏ Ở nước, Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu kỹ nguyên ủy, đường phân nhánh, liên quan ĐM thái dương nơng Tuy vậy, chưa có nghiên cứu giải phẫu nhánh tận tài liệu, cơng trình nghiên cứu ứng dụng hệ mạch việc sử dụng vạt da cho tạo hình nghèo nàn Trên lâm sàng, có số báo cáo sử dụng vạt dựa hệ mạch thái dương nông tập trung chủ yếu vào vạt cân, thái dương: vạt cân thái dương nơng để tạo hình vành tai, tạo hình vi phẫu che phủ khuyết bàn tay…của Nguyễn Thị Minh, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Bắc Hùng, báo cáo sử dụng vạt cân thái dương tạo hình tổn thương teo lép nửa mặt bẩm sinh sau cắt bỏ xương hàm Lê Sơn Các tác giả nhận thấy kết đạt tốt chức thẩm mỹ Tuy vậy, chưa tìm thấy tài liệu nước nghiên cứu cách đầy đủ giải phẫu nhánh tận động mạch ứng dụng cách rộng rãi hệ mạch điều trị khuyết tổ chức Đề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng hệ mạch thái dương nơng phẫu thuật tạo hình” thực với mục tiêu: 1: Mô tả giải phẫu hệ mạch thái dương nông 2: Đánh giá khả kết sử dụng vạt tổ chức cấp máu hệ mạch thái dương nông CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU I GIẢI PHẪU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG (a temporalis superficialis) 1.1.1 Động mạch 1.1.1.1 Nguyên ủy Là hai nhánh tận ĐM cảnh (A carotis externa) Chỗ phân chia ngang mức cổ lồi cầu xương hàm Ở ĐM nằm thuỳ nông thuỳ sâu tuyến mang tai, có nhánh trán dây thần kinh VII bắt chéo So với bề mặt da, chỗ nằm sâu khoảng 25mm 1.1.1.2 Đường liên quan Hình1.1 Bó mạch thái dương nơng thần kinh Chạy ĐM cảnh ngoài, ĐM TDN lên theo hướng thẳng đứng trước sụn nắp tai, phía sau bao khớp thái dương hàm, lên cao ĐM nông Euthathinos mô tả đường ĐM TDN gồm đoạn: Đoạn 1: chạy tuyến mang tai đoạn dài khoảng 15mm, ĐM lên bắt chéo theo diện ngang mặt Đoạn 2: sâu da, dài khoảng 30mm, đoạn ĐM chạy ngoằn ngoèo hình chữ S theo bình diện thẳng đứng tạo nên xi phông ĐM Đoạn 3: ĐM mặt nông cân TDN, gốc gờ luân khoảng cm chia nhánh tận: nhánh trước vùng trán (nhánh trán) nhánh chạy tiếp lên vùng đỉnh (nhánh đỉnh) Chiều dài thân ĐM thay đổi: Theo Euthathianos: 4,0 – 5,0 cm, Richbourg: 0,5 – 3,0 cm (tính từ bờ cung gò má), Abul – Hassan: 2,1 – 6,0 cm Upton: 2,0 – 5,0 cm (tính từ bờ cung gò má), Salmon: cung gò má 2,0 – 3,0 cm 1.1.1.3 Nhánh bên Phẫu thuật tạo hình chủ yếu ứng dụng hệ mạch thái dương nông từ đoạn sau động mạch chui khỏi tuyến mang tai Vì vậy, nhánh bên đoạn 2, quan tâm Ở đoạn động mạch tách số nhánh lớn: Động mạch tai trước: xuất phát từ mặt sau động mạch thái dương nông phân thành nhánh: nhánh cho trước tai nhánh bì vòng quanh gốc gờ luân, chi phối cho vành tai Theo Richbourg, động mạch thấy 90% trường hợp có đường kính trung bình 0.8mm Động mạch cho thái dương: gọi động mạch thái dương giữa, theo cách đặt tên Rouviere hay động mạch thái dương sâu, theo cách đặt tên Testut Động mạch gồm dạng: Dạng ngắn: Đi sâu vào thái dương Theo nhiều tác giả cho động mạch thái dương chạy đoạn dài lớp cân thái dương sâu, cho nhiều nhánh bên vào cân nối với nhánh thái dương Động mạch sở giải phẫu cho vạt cân thái dương sâu Dạng dài: sâu vào lớp cân vào lớp sâu cấp máu cho với nhánh động mạch hàm Động mạch tai trên: Đã nhiều tác giả nghiên cứu qua việc phẫu tích sau tiêm Latex vào động mạch cảnh Các nghiên cứu thấy động mạch tai xuất phát từ nhánh đỉnh động mạch thái dương nông (56%) từ thân động mạch thái dương nông (44%) (theo Adriana Cordova) Đường mạch định ngoằn nghoèo người lớn tuổi Chiều dài trung bình động mạch 2.4 cm Đường kính trung bình 0.8cm.Từ ngun ủy, động mạch sau tới lớp da rãnh sau tai tỏa thành mạng mạch da, nối tiếp với mạng mạch da từ nhánh trước tai Tĩnh mạch thường khó khảo sát động mạch Tuy nhiên tác giả nhận thấy tĩnh mạch chia làm lớp: lớp sâu kèm với động mạch sau tai ,hình thành nên tĩnh mạch tùy hành động mạch sau tai Lớp nông, tĩnh mạch gọi tĩnh mạch sau tai đổ vào tĩnh mạch tùy hành động mạch đổ vào tĩnh mạch cảnh ngồi Động mạch gò má ổ mắt động mạch ngang mặt: Động mạch thái dương nơng có nhánh ngang từ gờ bình cong lên trên, trước phía ngồi ổ mắt gọi động mạch ổ mắt gò má Động mạch tách từ đơng mạch thái dương phía đơng mạch ngang mặt chạy cân vùng ổ mắt nối với động mạch mi nhánh sâu động mạch ổ mắt Nhánh trán thần kinh mặt nằm lớp cân Động mạch thái dương gò má: Là nhánh bên quan trọng động mạch thái dương nơng Mạch mơ tả có dạng: Dạng 1: Xuất phát trực tiếp từ động mạch thái dương nơng, vị trí thay đổi thường ngang gốc gờ luân Từ nguyên ủy, động mạch chạy vng góc với thân lên cung gò má Sau quãng khoảng 7-8cm, tới sau mắt 1cm phân chia làm nhánh tận lên xuống Các nhánh nối cao với động mạch mi trong, thấp với động mạch ngang mặt Dạng chiếm 80% số trường hợp Dạng 2: Xuất phát từ nhánh trán ngang hay chéo xuống dưới, cho nhánh tận vòng quanh ổ mắt Mô tả không thấy sách giải phẫu cổ điển Dạng chiếm 20% số trường hợp 1.1.1.4 Nhánh tận Hình thái: Hầu hết sách giải phẫu kinh điển nhiều nghiên cứu mô tả động mạch thái dương nông chia nhánh tận:  Nhánh trán (ramus frontalis) hay gọi nhánh thái dương trán  Nhánh đỉnh (ramus parietalis) gọi nhánh thái dương đỉnh Như coi dạng phân chia nhánh tận điển hình ĐM TDN Hình 1.2 Các dạng chia nhánh tận động mạch thái dương nông I Chia nhánh tận II Có nhánh trán lớn chia thành nhiều nhánh III Nhánh trán lớn, nhánh đỉnh xuất phát từ động mạch cảnh IV Nhánh trán nhỏ, nhánh thái dương – gò má lớn V Chia nhánh tận Russell đưa mơ hình khái qt phân chia nhánh tận 32 mẫu tiêu theo dạng Dạng I chiếm đa số: chia nhánh tận (chiếm 80%) Dạng II: chia thành nhánh tận đồng Dạng III: nhánh trán nhỏ, thay ĐM ngang mặt cấp máu cho vùng trán Dạng IV: nhánh trán lớn cho nhiều nhánh bên quặt ngược vùng đỉnh Dạng V: nhánh đỉnh xuất phát từ ĐM cảnh ngồi chạy vòng sau tai lên vùng đỉnh dạng có tỷ lệ nhau, dạng chiếm 5% Marano mô tả biến đổi đa dạng nhánh tận ĐM TDN gồm 10 dạng A: dạng kinh điển chia làm nhánh: nhánh trán nhánh đỉnh; B: nhánh trán nhánh đỉnh; C: nhánh trán nhánh đỉnh; D: có nhánh đỉnh; E: có nhánh trán; F: chia nhánh tận với đường kính nhánh khoảng 1mm; G: chia nhánh tận, điểm chia nằm cung gò má; H: chia nhánh tận đường kính nhánh trán bé mm; I: chia nhánh tận, đường kính nhánh bé mm điểm mốc cung gò má Mwachaka mô tả dạng chia nhánh tận ĐM TDN A: chia nhánh tận: nhánh trán nhánh đỉnh; B: chia nhánh đỉnh nhánh trán; C: chia nhánh đỉnh nhánh trán; D: chia nhánh, nhánh nhánh phụ Tương tự, Nguyễn Văn Thắng phẫu tích 33 tiêu có nhiều nhánh tận Như dù có nhiều dạng phân chia nhánh tận ĐM TDN khác nhau, số nhánh tận nhiều nghiên cứu tác giả nhánh Vị trí chia nhánh tận: Theo sách giải phẫu kinh điển, động mạch thái dương nông chia nhánh tận cung gò má khoảng 3cm Năm 2010 Mwachaka phẫu tích xác định nguyên ủy nhánh trán 30 xác lấy điểm mốc cung gò má chia làm khoảng: cung gò má, cung gò má cung gò má; Quan sát thấy 80% nguyên ủy nhánh trán khoảng cung gò má Kết tương tự tác giả khác Hình 1.3: Mô tả điểm chia nhánh tận động mạch thái dương nơng A Trên cung gò má; B Cung gò má; C Dưới cung gò má; F Nhánh trán; P Nhánh đỉnh Theo mô tả Tao Lei, 16/25 tiêu có tận động mạch thái dương nông so với đường thẳng kẻ ngang qua bờ hốc mắt, lấy cung gò má làm mốc gần 84% động mạch thái dương nơng tận hết phía cung gò má Trong nghiên cứu Imanishi N, tác giả xác định điểm chia nhánh tận ĐM TDN cách vẽ đường thẳng song song, đường từ gốc gờ luân đến đuôi mắt, đường thứ từ đỉnh vành tai đến cung mày chia làm phần nhau, tác giả chứng minh điểm phân chia ĐM nằm hình chữ nhật thứ trước tai chiếm 9/15 tiêu trường hợp lại nằm hình chữ nhật kề bên Hình 1.4: Vị trí chia nhánh tận động mạch thái dương nông Chỗ chia nhánh tận sớm hay muộn tùy trường hợp Richbourg phân dạng chia nhánh trán Dạng I (chiếm 80%): nhánh trán phân muộn có nhánh bên quan trọng ĐM TDN cấp máu cho vùng ĐM thái dương - gò má Dạng II (chiếm 20%): ĐM thái dương - gò má xuất phát từ nhánh trán nhánh trán lớn phân chia sớm 80% I II Hình1.5: Hai dạng chia nhánh tận ĐM thái dương 1.1.2 Tĩnh mạch thái dương nông (v temporalis superficialis) Theo tài liệu giải phẫu kinh điển: Các TM thu máu từ vùng cấp máu nhánh trán nhánh đỉnh ĐM TDN với TM thái dương hợp thành TM TDN TM TDN hợp với TM hàm thành TM sau hàm 10 TM TDN chạy gần sát với ĐM tên, chia làm nhánh, nhánh nhánh tận Tuy nhiên diện tích phân bố nhánh tận TM TDN rộng so với ĐM TDN TM thường chạy phía sau so với ĐM, khoảng cách trung bình từ TM đến ĐM 0,8 cm có thấy xa ĐM đến cm, ngồi có trường hợp không thấy TM ĐM Chỗ phân chia TM TDN thường thấp ĐM TDN khoảng 3cm 1.2 GIẢI PHẪU NHÁNH TRÁN ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG (r frontalis a temporalis superficialis) 1.2.1 Động mạch 1.2.1.1 Nguyên ủy, đường đi, tận động mạch Là nhánh tận động mạch thái dương nông, thường tách cung gò má khoảng cm Từ nguyên ủy động mạch chếch lên trước, mặt cân TDN phía da vùng thái dương vùng trán bên sau tận hết nhánh nhỏ cho cung mày, da đầu tiếp nối nhánh bên đối diện Có thể nhìn thấy rõ mạch đập bắt mạch vùng da đầu khơng mang tóc Nhánh trán cho nhiều nhánh bên, số nhánh bên chạy lên tiếp nối với nhánh bên nhánh đỉnh, số nhánh quay xuống tiếp nối với nhánh nhỏ ĐM gò má - ổ mắt Theo Daumann lấy đường nằm ngang qua đỉnh vành tai nhánh trán nghiêng 40 độ so với đường phía sau bờ ngồi ổ mắt cm Kết nghiên cứu Mori 42 tiêu có chiều dài trung bình nhánh trán 99.2 mm (45 - 200 mm), 90% tiêu có chiều dài ngắn 70 mm Tương tự kết Tayfur khảo sát tiêu bản, nhánh trán có chiều dài trung bình 114 mm Đường kính trung bình ngun ủy nhánh trán theo Tayfur V mm, theo Pinar YA: 2.14 ± 0.54 mm Chen TH nghiên cứu 52 tiêu có đường kính 1.61 ± 0.19 mm, theo Nguyễn Văn Thắng 1.2 ± 0.13 mm 135 mạch trán bên tổn thương Các vạt có kích thước từ 3x4 cm đến x 18cm Nơi cho vạt đóng trực tiếp giấu vào đường chân tóc Năm 2009 Fan báo cáo trường hợp sử dụng vạt trán giãn cuống bên tạo hình sẹo di chứng bỏng tầng mặt, gây hạn chế việc há mở miệng Hệ thống túi giãn hình chữ nhật bơm nhiều lần thời gian tuần đạt đến thể tích 450ml Diện tích vạt giãn thu lớn khoảng 12 x 25 cm, sử dụng cuống mạch nhánh trán bên chuyển vạt xuống tạo hình tồn đơn vị miệng, má, cằm Sau phẫu thuật BN cải thiện chức thẩm mỹ Vạt giãn cuống phù hợp với tổn thương lớn bên mặt, đảm bảo tăng độ an toàn cho vạt Khuyết da đầu mang tóc nhiều nguyên nhân, phổ biến di chứng bỏng Vấn đề tạo hình da đầu bị khuyết trở thành nhu cầu cần thiết Cho đến năm 80 kỷ trước, phát triển giãn tổ chức bắt đầu kỷ nguyên tạo hình khuyết da đầu Kỹ thuật giãn tổ chức cách sử dụng vạt giãn cho hiệu nhiều phẫu thuật viên giới quan tâm đề cập tới vấn đề Sau giãn, da chuyển đến nơi nhận dạng vạt đẩy, vạt chuyển hay chí vạt tự tác giả Tuy nhiên, làm để huy động tối đa diện tích da giãn vấn đề phẫu thuật viên quan tâm Đặc biệt phần da đầu giãn từ phần bên túi thường co cuộn lại, không trải rộng làm hạn chế khả huy động da giãn Vạt đẩy tạo từ túi giãn hình lăng trụ tứ giác phẫu thuật viên ưa chuộng tạo hình khuyết da đầu Vạt đẩy có ưu điểm diện tích giãn sử dụng lớn, có tượng tai chó, sức sống vạt cao Bên cạnh đó, khả thay đổi hướng chân tóc lại nhược điểm lớn loại vạt 136 Để tăng khả sử dụng diện tích da giãn khắc phục nhược điểm hướng chân tóc vạt có nhiều cải tiến đường rạch da tạo vạt giãn đề xuất từ trước đến Thông thường, mức độ vươn xa vạt giãn trình tạo hình phụ thuộc vào cách xử trí hai đầu bên vạt giãn Phần lớn tác giả cắt bỏ da giãn hai đầu túi biện pháp tăng tối đa việc sử dụng vạt da giãn Các đường rạch theo đáy túi cho mức độ di động vạt giãn nhất, vùng da hai đầu túi giãn nguyên nhân hạn chế độ di động vạt Servant tác giả Pháp sử dụng đường rạch da hai đầu túi giãn theo hình đường viền bóng tennis làm tăng chiều dài vạt đẩy Năm 2003 Hudson tiến hành phẫu thuật cho 11 bệnh nhân, với 17 túi giãn 19 tháng vùng da đầu, cổ, lưng đùi Trong đó, có túi giãn sử dụng vùng da đầu Ơng sử dụng túi giãn hình chữ nhật đặt gần nơi tổn khuyết sử dụng kết hợp đường rạch da đáy túi với đường rạch vng góc đầu túi giãn hình tam giác hai thành bên túi giãn để giảm sức căng tăng độ mở rộng vạt Đường rạch tổn thương Đường rạch vạt Đường sẹo sau mổ Hình 4.9 Tăng khả sử dụng vạt giãn đường tam giác Năm 2009, Fan cộng tiến hành nghiên cứu 10 năm từ 1998 đến 2008 cho 18 bệnh nhân bị khuyết nửa da dầu mang tóc di chứng bỏng Trong đó, bệnh nhân bị khuyết da đầu theo hướng trước sau, 10 bệnh nhân bị khuyết nửa da đầu phía bên Ơng tiến hành đặt túi giãn tích 400 137 - 600ml tùy vào kích thước tổn khuyết cân Galea, sau bơm dung dịch nước muối sinh lý định kỳ - ngày/lần tháng đạt diện tích mong muốn.Vạt giãn dạng “cánh bay” thiết kế cải tiến dựa nguyên tắc vạt xoay vạt đẩy phần da giãn hai đầu bên túi Hình 4.10 : Dạng vạt “cánh bay” hai đầu túi tạo hình khuyết da đầu Phần “cánh bay” cải tiến để vươn xa tạo hình khuyết tổn vùng thái dương Phần cấp máu dựa cuống nuôi hệ thống mạch máu vùng da lành Tác giả mạnh dạn thực đường cutback vạt có cuống mạch trội động mạch trán, động mạch đỉnh hay động mạch chẩm Theo tác giả, kết thu thật ấn tượng với tất vạt sống toàn Như vậy, khơng thể phủ nhận vai trò động mạch trội cấp máu cho vạt Tuy vậy, kỹ thuật nêu không đề cập cách cụ thể đến việc sử dụng tối đa diện tích hai đầu túi giãn trình thiết kế vạt giãn Trên thực tế lâm sàng, chúng tơi nhận thấy diện tích da giãn hai đầu túi giãn chiếm tới 1/4 tổng diện tích da đầu giãn, việc tận dụng diện tích cách triệt để an toàn đánh giá khả sống vùng Dựa cấp máu đặc biệt da đầu, nghiên cứu ứng 138 dụng thành công dạng vạt giãn da đầu có chất khác với vạt giãn thông báo, vạt có cuống ni nằm vạt giãn Trong kỹ thuật giãn tổ chức, vùng da giãn nhiều hai thành bên hai đầu túi Vạt giãn thiết kế dạng vạt đẩy hay vạt xoay dựa vào nguồn mạch ni từ thành bên gần túi giãn, thành bên phía xa hai đầu túi coi nơi nuôi nhờ mở rộng vùng cấp máu huyết động Thành bên xa túi giãn tính vào phần vạt giãn Việc thực đường rạch da chạy 2/3 đỉnh túi giãn có khả kéo dài vạt giãn phía trước, đồng thời phần da hai đầu túi giãn sử dụng mà khơng bị cắt bỏ Chính phần da giãn cấp máu từ vạt giãn Tỉ lệ cuống nuôi vạt tương ứng với 1/3 chiều dài đường qua đỉnh túi Chính khái niệm vạt thứ cấp khác biệt với dạng vạt giãn nghiên cứu từ trước đến nay, nguồn cấp máu cho vạt đảm bảo từ vạt giãn từ phần da lành xung quanh, dạng có nguồn cấp máu thứ cấp gọi dạng vạt vạt vạt hay dạng vạt thứ cấp Da giãn nằm túi giãn thiết kế gồm hai phần chính, vạt vạt thứ cấp Vạt giãn thiết kế dạng trượt với đường thiết kế qua đỉnh túi giãn Phần da hai đầu túi giãn thiết kế thành hai vạt giãn thứ cấp Cuống nuôi vạt giãn thứ cấp gắn vào vạt giãn đường rạch qua đỉnh túi giãn Chiều rộng cuống nuôi vạt thứ cấp thường lớn 1/3 chiều dài qua đỉnh túi giãn Rạch da qua đường chân túi giãn, lấy bỏ túi khỏi vùng da giãn Đẩy toàn vạt giãn phía tổn khuyết cần tạo hình để ước lượng diện tích vạt giãn che phủ Tiếp tục rạch da theo cạnh bên đáy túi hướng đỉnh gần túi giãn Đường rạch da ngắn 2/3 chiều dài qua đỉnh túi giãn Khi đường rạch da hồn thành, vạt giãn có hình chữ T, vạt thân chữ T, hai vạt thứ cấp tương ứng với thân ngang chữ T Về nguyên tắc, khơng có vùng khác thể thiết kế 139 loại vạt thứ cấp Chúng tơi cho hai ngun nhân lý giải tượng cấp máu thứ cấp vùng da đầu: - Thứ nhất: giãn tổ chức trình gây thiếu máu từ từ da, nhờ khả thích nghi da giãn cao - Thứ hai: da đầu có cấu trúc mạch máu đặc biệt phong phú, việc mở thông vùng cấp máu lân cận dễ dàng so với nơi khác thể - Thứ ba: vạt giãn lại cấp máu từ nguồn mạch trội da đầu hai số nguồn mạch trội nhánh trán nhánh đỉnh ĐM TDN Cho đến chưa ghi nhận thông báo y văn dạng vạt thứ cấp Nhờ đường rạch da tạo vạt thứ cấp trùng với đường qua đỉnh túi giãn, mà vạt kéo dài Phần da hai đầu túi giãn sử dụng an tồn thay phải cắt bỏ Với kỹ thuật tạo vạt vạt, diện tích che phủ vạt giãn tăng thêm 30% Nhờ vậy, số lần thực kỹ thuật giãn tổ chức số lượng túi giãn lần giảm rõ rệt so với trước điều trị loại tổn thương da đầu Hơn nữa, vạt thứ cấp có khả làm thay đổi hướng tóc, đặc biệt thích hợp với vùng thái dương, tóc mai vùng chẩm, nơi có hướng tóc phù hợp với hướng tóc vạt giãn Kết tốt thu tạo hình cho 17 bệnh nhân với túi giãn đặt trục mạch nhánh trán hay nhánh đỉnh động mạch TDN (trong có 14 vạt sử dụng thêm đường cutback phía hai đầu bên túi giãn để tạo vạt thứ cấp- đường rạch gây hạn chế máu đến phần da giãn phía đầu túi) phần chứng minh vai trò nhánh trán nhánh đỉnh việc đảm bảo cấp máu cho vạt 140 KẾT LUẬN I NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU Qua khảo sát 45 mẫu nửa đầu ngâm Fooc- môn thấy rằng: 1.1 ĐM TDN - Chiều dài ĐM TDN từ chỗ khỏi tuyến nước bọt mang tai đến điểm tận 3.25 ± 0.70 cm - Đường kính ĐM TDN chỗ thoát khỏi tuyến nước bọt mang tai 2.48 ± 0.49 mm Trong đường kính lớn đo 3.3 mm, nhỏ 1.8mm - ĐM TDN chủ yếu phân chia thành nhánh tận nhánh trán nhánh đỉnh (95,56%), 1/45 (2,22%) tiêu tận nhánh trán, 1/45 (2,22%) tiêu tận nhánh đỉnh - 81.81% ĐM TDN phân chia nhánh tận nằm hình chữ nhật đứng, kích thước 2x3 cm, cách trục Oy (đường thẳng đứng qua lỗ tai ngoài) 2cm cách trục Ox (đường nằm ngang qua lỗ tai ngoài) 1cm Điểm phân nhánh tận nằm trước lỗ tai ngồi trung bình 1.92 cm nằm phía lỗ tai ngồi trung bình 6.63 cm 1.2 NHÁNH TRÁN ĐM TDN - Có 44/45 tiêu xuất nhánh trán tách từ ĐM TDN - ĐM trán chạy lên trên, trước phía trán, tạo với thân ĐM TDN góc 135.84 ± 17.22 độ - Chiều dài thân nhánh trán trung bình 5.9 ± 3.5 cm - Có 13.64% chia làm nhánh tận, 34.9% chia nhánh tận, 29.54% chia nhánh tận, 21.92% có nhánh tận 141 - Chiều dài TB nhánh trán sau 1, sau 2, trán giữa, trán trước là: 58 ± 16.6 mm, 58 ± 7.8 mm, 34.8 ± 7.6 mm, 31.9 ± 6.7mm - Đường kính TB nhánh trán sau 1, sau 2, trán giữa, trán trước là: 1.1 ± 0.3 mm, 1.14 ± 0.26 mm, 0.95 ± 0.22 mm, 0.79 ± 0.25 mm - Có 35/44 tiêu (chiếm 79.54%) có 1-2 TM nhỏ tùy hành chạy sát bên ĐM 13/44 (29.5%) tiêu có TM nhánh trán TDN 3/44 trường hợp không thấy TM tùy hành khơng có TM TDN, thay vào hệ TM sâu phát triển - Nhánh trán TK VII ĐM trán không cân TDN 1.3 NHÁNH ĐỈNH ĐM TDN - 44/45 tiêu xuất nhánh đỉnh ĐM TDN - Tất nhánh đỉnh lên đường ĐM TDN đoạn sau chếch sau (đường nằm ngang qua trước lỗ tai ngồi) phía chẩm tạo với trục Ox góc trung bình 139.72 ± 26.5 độ - Chiều dài thân chung nhánh đỉnh trung bình 9.74 ± 3.03 cm - 45.45% nhánh đỉnh tận hết cách tiếp nối với bên đối diện, 54,55% nhánh đỉnh tận hết cách da, điểm cách đường đoạn trung bình 2,75 ± 1,17cm - 24/44 tiêu (chiếm 54.55%) thấy nhánh đỉnh TM TDN 28/44 tiêu có TM nhỏ tùy hành với ĐM - 63.63% tiêu có dây TK tai thái dương nằm lớp cân nông sát với nhánh đỉnh ĐM TDN 142 II NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Từ 19/5/2006 đến 19/5/2016 khoa Phẫu Thuật Tạo Hình bệnh viện Xanh Pôn, 47 lượt bệnh nhân phẫu thuật với 50 tổn thương 23 vạt nhánh trán 27 vạt nhánh đỉnh Kết thu khả quan: - Phẫu thuật định cho tổn thương vùng đầu mặt nguyên nhân khác nhau: chấn thương, bỏng, dị tật bẩm sinh…Các tổn thương tập trung chủ yếu vùng da đầu mang tóc tầng mặt - Các vạt thuộc hệ mạch TDN sử dụng cách linh hoạt hình thức: vạt đảo hay bán đảo, xi dòng hay ngược dòng, vạt giãn đẩy, chuyển hay xẻ thành vạt vạt - Là nguồn cung cấp chất liệu phong phú cho tạo hình: da đầu mang tóc, da đầu khơng mang tóc, sụn vành tai, cân thái dương nơng - Trong số 50 vạt tạo hình có vạt bị thiểu dưỡng phần, vạt bị ứ tĩnh mạch sau mổ Tuy vậy, tất vạt sống toàn Hiện tượng ứ TM cải thiện hồn tồn sau 7- 10 ngày - Có 11 vạt (22%) bị biến chứng sau mổ: ứ tĩnh mạch, thiểu dưỡng phần, chảy máu… Tuy nhiên phần lớn biến chứng nhẹ, tự hồi phục can thiệp chỉnh sửa sau mổ - 78% đạt kết tốt sau mổ tuần 22% đạt kết bi số biến chứng nhẹ sau mổ - Khám lại sau tháng: 59.57% đạt kết tốt, 139.3% đạt kết khá, 2.13% kết kém, vạt không đáp ứng yêu cầu tạo hình, phải cắt bỏ vạt tạo hình phương pháp khác Nhóm đạt kết tập trung chủ yếu nhóm bệnh nhân tạo hình vành tai, tạo hình ổ mắt tạo hình che phủ khuyết phần mềm vạt nhỏ da đầu mang tóc nhánh trán MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU I GIẢI PHẪU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG 1.1.1 Động mạch 1.1.2 Tĩnh mạch thái dương nông .9 1.2 GIẢI PHẪU NHÁNH TRÁN ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG 10 1.2.1 Động mạch 10 1.2.2 Liên quan với nhánh trán tĩnh mạch thái dương nông 12 1.2.3 Liên quan với thần kinh mặt 13 1.3 NHÁNH ĐỈNH ĐỘNG MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG 15 1.3.1 Động mạch 15 1.3.2 Liên quan với tĩnh mạch .16 1.3.3 Liên quan với thần kinh tai- thái dương .16 II ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 17 2.1 ỨNG DỤNG NHÁNH TRÁN 17 2.1.1 Vạt cuống liền .17 2.1.2 Vạt giãn cuống 21 2.1.3 Vạt giãn nhánh trán cuống 21 2.1.4 Vạt phức hợp 22 2.1.5 Sử dụng vạt chỗ 22 2.1.6 Kết hợp với vạt khác 23 2.2 ỨNG DỤNG NHÁNH ĐỈNH TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH 24 2.2.1 Da đầu mang tóc 24 2.2.2 Sụn da sau tai 28 2.2.3 Cân thái dương nông 31 2.2.4 Vạt thái dương 38 2.2.5 Vạt xương sọ-cốt mạc có cuống 40 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu tiêu xác bảo quản 42 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .43 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu 43 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 48 2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 62 3.1.1 Mạch thái dương nông 62 3.1.2 Nhánh trán 64 3.1.3 Nhánh đỉnh ĐM TDN 69 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 73 3.2.1 Nguyên nhân tổn thương 74 3.2.2 Vị trí tổn thương 75 3.2.3 Tình trạng chung vạt sau mổ 77 3.2.4 Biến chứng diễn biến sau mổ 78 3.2.5.Kết gần 79 3.2.6 Kết xa .80 3.2.7 Nguyên nhân chưa thực hài lòng với kết phẫu thuật sau 3- tháng 80 3.2.8 Mục đích sử dụng vạt trán 81 3.2.9 Phương pháp sử dụng vạt trán 82 3.2.10 Kích thước vạt 83 3.2.11 Cách đóng nơi cho vạt trán 83 3.2.12 Mục đích sử dụng vạt 84 3.2.13 Kích thước vạt nhánh đỉnh 85 3.2.14 Phương pháp sử dụng vạt nhánh đỉnh: .86 3.2.15 Kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân riêng biệt 86 3.2.16 Một số ca lâm sàng .90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97 4.1 GIẢI PHẪU 97 4.1.1 Đặc điểm phân chia nhánh tận ĐM TDN 97 4.1.2 Giải phẫu nhánh trán 98 4.1.3 Đặc điểm giải phẫu nhánh đỉnh 105 4.2 LÂM SÀNG .111 4.2.1 Vùng tổn thương định phẫu thuật 111 4.2.2 Đặc điểm dẫn lưu TM TDN .121 4.2.3 Kết tạo hình ổ mắt vạt nhánh trán .124 4.2.4 Vạt giãn 130 KẾT LUẬN 139 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Góc tạo nhánh trán thân chung ĐM TDN 64 Bảng 3.2: Đặc điểm nhánh tận động mạch trán 64 Bảng 3.3: Các dạng chia nhánh tận động mạch trán 66 Bảng 3.4: Chiều dài thân chung nhánh đỉnh .69 Bảng 3.5: Phân bố TM liên quan với ĐM 71 Bảng 3.6 Nguyên nhân tổn thương 74 Bảng 3.7 Vị trí tổn thương 75 Bảng 3.8 Tình trạng chung vạt sau mổ 77 Bảng 3.9 Biến chứng diễn biến sau mổ .78 Bảng 3.10 Kết gần .79 Bảng 3.11 Kết xa 80 Bảng 3.12 Nguyên nhân chưa thực hài lòng với kết phẫu thuật sau 3- tháng 80 Bảng 3.13 Mục đích sử dụng vạt trán 81 Bảng 3.14 Phương pháp sử dụng vạt trán 82 Bảng 3.15 Kích thước vạt 83 Bảng 3.16 Cách đóng nơi cho vạt trán .83 Bảng 3.17 Mục đích sử dụng vạt 84 Bảng 3.18 Kích thước vạt nhánh đỉnh 85 Bảng 3.19 Phương pháp sử dụng vạt nhánh đỉnh: 86 Bảng 3.20 Kết sử dụng vạt kích thước nhỏ nhánh đỉnh hay nhánh trán 89 Bảng 4.1 Các nghiên cứu đường kính nguyên ủy nhánh trán 99 Bảng 4.2 Các nghiên cứu đường kính nguyên ủy nhánh đỉnh 107 DANH MỤC HÌN Hình1.1 Bó mạch thái dương nông thần kinh Hình 1.2 Các dạng chia nhánh tận động mạch thái dương nơng Hình 1.3: Mơ tả điểm chia nhánh tận động mạch thái dương nơng .8 Hình 1.4: Vị trí chia nhánh tận động mạch thái dương nơng .9 Hình1.5: Hai dạng chia nhánh tận ĐM thái dương Hình1.6: Các nhánh tận động mạch trán 11 Hình 1.7: Hệ thống nhánh trán TM TDN 13 Hình 1.8: Vị trí nhánh thái dương dây TK VII 14 Hình 1.9: Đường nhánh TK thái dương – trán .15 Hình 1.10: Vạt bán đảo nhánh trán xi dòng cho khuyết vùng má 17 Hình 1.11: Mơ tả loại vạt đảo vùng mặt theo Esser 18 Hình 1.12: Vạt da- sụn vành tai ngược dòng 20 Hình 1.13: Vạt sau tai cuống ngoại vi ĐM nhánh trán 20 Hình 1.14: Vạt nhánh trán giãn cuống .21 Hình 1.15: Vạt phức hợp cân xương bó mạch nhánh trán 22 Hình 1.16: Vạt trượt nhánh trán tạo hình che phủ diện ghép da xấu 23 Hình 1.17: Vạt nhánh trán kết hợp với vạt cân xương nhánh đỉnh .23 Hình 1.18: Sử dụng vạt lưỡng đỉnh tạo hình ria mép 25 Hình 1.19: Tạo hình cung mày bên vạt thái dương đỉnh mở rộng 27 Hình 1.20: Vạt bán đảo sau tai ngược dòng 29 Hình 1.21: Mơ hình vạt sau tai ngược dòng nhánh đỉnh .30 Hình 1.22: Vạt da- sụn vành tai ngược dòng nhánh đỉnh 31 Hình 1.23: Tạo hình gò má- ổ mắt cân thái dương nơng 32 Hình 1.24: Sử dụng vạt cân da vùng trán dạng vạt chùm 33 Hình 1.25: Vạt chùm cân thái dương nông da trán 34 Hình 1.26: Tạo hình ổ mắt vạt cân thái dương nơng 35 Hình 1.27: Vạt cân thái dương nơng tự để tạo hình quản 36 Hình 1.28: Vạt chuẩn bị với mảnh xương ghép lớp cân 37 Hình 1.29: Các ứng dụng vạt cân thái dương nông tự .38 Hình 1.30: Tạo ổ mắt vạt thái dương nhánh đỉnh ngược dòng 40 Hình 1.31: a) Vạt cân-cốt mạc chuyển đến nơi tổn thương .41 b) Sau ghép da lên bề mặt vạt .41 Hình 2.1 Đường thẳng Reid .43 Hình 2.2 Hệ trục tọa độ oxy tọa độ nguyên ủy nhánh trán 46 Hình 2.3: Phẫu thuật tạo vạt giãn nhánh đỉnh động mạch thái dương nơng .52 Hình 2.4: Khuyết nhãn cầu mắt phải 54 Hình 2.5: Phẫu thuật tạo hình vành tai có sử dụng cân thái dương nơng 55 Hình 2.6: Vạt nhánh trán dựng hình mi P 57 Hình 2.7: BN phẫu thuật bổ xung làm mỏng vạt sau mổ tháng 58 Hình 3.1 Nhánh đỉnh TM TDN 71 Hình 3.2: Liên quan tĩnh mạch đỉnh động mạch đỉnh 72 Hình 3.3 TM tùy hành ĐM TDN 73 Hình 3.4 Một số nguyên nhân vị trí tổn thương thường gặp .76 Hình 3.5: Đánh giá kết gần sau mổ 79 Hình 3.6: Loại vạt nhánh trán sử dụng .82 Hình 3.7: Dòng chảy vạt .83 Hình 3.8 Tạo hình ổ mắt vạt nhánh trán 88 Hình 3.9 Tạo hình mi mắt T .91 Hình 3.10: BN Đặng Thị X 91 Hình 3.11 BN Nguyễn Thị Đ, MBA: 14037664 93 Hình 3.12 BN Phan Đình V .94 Hình 3.13 BN Bạch Văn C 95 Hình 3.14 BN Nguyễn Hồng Q 96 Hình 4.1 Dạng IV 100 Hình 4.2 Phẫu tích vùng thái dương bên 108 Hình 4.3 Minh họa tĩnh mạch tùy hành nhánh trán nhánh đỉnh ĐM TDN 110 Hình 4.4 Vạt thùy tạo hình khuyết góc mắt ngồi 112 Hình 4.5: Tạo hình cung mày vạt đẩy V-Y .114 Hình 4.6: Vạt nhánh trán cuống ngoại vi tạo hình cánh mũi 117 Hình 4.7: Vạt trán giãn tạo hình miệng, cằm 120 Hình 4.8: Tạo hình ổ mắt vạt cân thái dương nơng 127 Hình 4.9 Tăng khả sử dụng vạt giãn đường tam giác 135 Hình 4.10 : Dạng vạt “cánh bay” hai đầu túi tạo hình khuyết da đầu 136 ... động mạch ứng dụng cách rộng rãi hệ mạch điều trị khuyết tổ chức Đề tài Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng hệ mạch thái dương nơng phẫu thuật tạo hình thực với mục tiêu: 1: Mô tả giải phẫu hệ mạch thái. .. nghiên cứu giải phẫu nhánh tận tài liệu, cơng trình nghiên cứu ứng dụng hệ mạch việc sử dụng vạt da cho tạo hình nghèo nàn Trên lâm sàng, có số báo cáo sử dụng vạt dựa hệ mạch thái dương nông tập... phẫu hệ mạch thái dương nông 2: Đánh giá khả kết sử dụng vạt tổ chức cấp máu hệ mạch thái dương nông 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU I GIẢI PHẪU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH THÁI DƯƠNG NÔNG (a temporalis