1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu [1] Theo Tổ chức Y tế giới tính đến tháng 11/2013 giới có 382 triệu người mắc đái tháo đường ước tính đến năm 2035 số tăng lên 529 triệu người [2] Theo thống kê Bộ Y tế Hiệp hội đái tháo đường Việt Nam, vòng 10 năm qua, tỷ lệ mắc đái tháo đường Việt Nam tăng 211%, nằm số quốc gia có tốc độ mắc đái tháo đường cao giới [3] Bệnh võng mạc đái tháo đường biến chứng hay gặp tổn thương mạch máu bệnh đái tháo đường Đây nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa cho người độ tuổi lao động người già [4],[5] Theo nghiên cứu có 21% bệnh nhân mắc đái tháo đường type phát có bệnh võng mạc đái tháo đường, sau khoảng 20 năm tỷ lệ 60% gần xuất tất bệnh nhân type [6] Như vậy, việc phát điều trị sớm tổn thương mắt đái tháo đường giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh nhân Khi tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường gia tăng kéo theo tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng lên, ước tính có khoảng 93 triệu người có tổn thương võng mạc đái tháo đường toàn giới [7],[8] Ngày nay, với tiến y học hiểu biết người dân nâng cao, bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường phát sớm hơn, điều trị tốt hơn, thời gian sống kéo dài Như đồng nghĩa với khả mắc biến chứng nhiều hơn, thời gian chung sống với biến chứng dài Do để đáp ứng với đòi hỏi chất lượng sống bệnh nhân nên bệnh võng mạc đái tháo đường đề tài quan tâm nhiều bác sỹ nhãn khoa nước giới Ở Việt Nam, trước có nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường thực Bệnh viện Mắt Trung Ương, Bệnh viện Nội tiết, bệnh viện chuyên khoa sâu nên bệnh nhân đến khám thường có tổn thương mắt Ngồi ra, số nghiên cứu thực cộng đồng, điều tra dịch tễ học Trong khi, bệnh đái tháo đường bệnh mãn tính với tỷ lệ mắc ngày nhiều, thường xuyên khám, theo dõi điều trị bệnh viện đa khoa.Vì vậy, nghiên cứu bệnh viện đa khoa thời gian đặt Với đặc thù bệnh viện đa khoa thuộc khu vực phía Tây Hà Nội, Bệnh viện E Trung Ương có lượng bệnh nhân đến khám điều trị bệnh đái tháo đường lớn, chương trình quản lý bệnh nhân đái tháo tháo đường triển khai hiệu Để kiểm soát bệnh võng mạc đái tháo đường giúp cho việc phòng ngừa điều trị, để giảm tỷ lệ mù lòa cho bệnh nhân, thực đề tài: “Nghiên cứu hình thái lâm sàng số yếu tố nguy bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh viện E Trung Ương” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh viện E Trung Ương Nhận xét mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường số yếu tố nguy Bệnh viện E Trung Ương CHƯƠNG TỔNG QUAN ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUẦN HOÀN CỦA VÕNG MẠC LIÊN QUAN 1.1.1 Các lớp võng mạc Võng mạc lớp màng thần kinh gồm hai phần võng mạc thần kinh biểu mô sắc tố Cấu trúc mơ học từ ngồi võng mạc chia làm 10 lớp: Màng ngăn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, lớp rối trong, lớp hạt trong, lớp rối ngoài, lớp hạt ngoài, lớp giới hạn ngoài, lớp tế bào thần kinh cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố võng mạc [9] 1.1.2 Hệ tuần hoàn võng mạc 1.1.2.1 Hệ động mạch võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt Sau khỏi đĩa thị động mạch trung tâm võng mạc chia làm hai nhánh nhánh mũi nhánh thái dương, sau nhánh tiếp tục chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên Động mạch trung tâm võng mạc đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bào thần kinh võng mạc tế bào hạch tế bào hai cực Động mạch võng mạc động mạch tận tiểu động mạch khơng có nối thơng với bổ sung cho tắc [9] 1.2.2.2 Hệ mao mạch võng mạc Hệ thống mao mạch phân bố toàn võng mạc lưới nhện nối hệ thống động mạch hệ tĩnh mạch Chỉ có ba vùng khơng có hệ thống mao mạch: + Vùng vơ mạch quanh hồng điểm + Vùng vơ mạch quanh đĩa thị + Vùng võng mạc chu biên Thành mao mạch gồm tế bào nội mạc, tế bào nội thành màng đáy Các tế bào nội mạc liên kết với qua khớp nối chặt tạo thành hàng rào máu – võng mạc, có tổn thương hàng rào bị phá vỡ gây thoát protein lipid khỏi lòng mạch, tạo xuất tiết cứng mơ võng mạc Các tế bào nội thành tạo ổn định mạch bị hoại tử bệnh lý đái tháo đường, gây suy yếu thành mạch, dãn phình tạo thành vi phình mạch [9] 1.1.2.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc Phần lớn tĩnh mạch nằm nông động mạch Ở phần trung tâm võng mạc tĩnh mạch thường kèm động mạch, bắt chéo Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành bốn nhánh đến gần đĩa thị hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị đổ vào thân chung tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tĩnh mạch trung tâm võng mạc chui qua màng sàng đĩa thị dọc theo trục thần kinh thị khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang [9] 1.1.2.4 Hàng rào máu - võng mạc Hàng rào máu võng mạch đóng vai trò trao đổi võng mạc mạch máu võng mạc Có hai hàng rào máu – võng mạc: * Hàng rào máu – võng mạc Hàng rào máu – võng mạc tạo nên nội mô mao mạch võng mạc Những tế bào nội mơ khơng có lỗ hở nối kín tạo hàng rào khu vực huyết tương khu vực mơ võng mạc bên ngồi Khi có tổn thương mạch máu võng mạc bệnh đái tháo đường, tế bào quanh thành mạch mao mạch giảm gây mát vẹn toàn hàng rào máu – võng mạc trong, tăng tính thấm mao mạch, huỳnh quang khỏi lòng mạch chụp mạch huỳnh quang võng mạc * Hàng rào máu – võng mạc Hàng rào máu – võng mạc gồm ba lớp: lớp nội mô thủng mao mạch hắc mạc, màng Bruch lớp biểu mô sắc tố võng mạc Màng Bruch có nhiều lỗ ngăn phân tử lớn Trong bệnh võng mạc đái tháo đường, màng Bruch dày lên lắng đọng collagen Biểu mơ mao mạch hắc mạc có nhiều lỗ nhỏ thấm tăng nhiều lớp thấp lớp biểu mô sắc tố Khi chất huỳnh quang thoát vào võng mạc hay hắc mạc nghĩa hàng rào máu võng mạc bị phá vỡ [9] 1.2 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1 Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế giới: “Đái tháo đường tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng rối loạn chuyển hóa carbohydrat, có kèm theo rối loạn lipid protein giảm tuyệt đối tương đối tác dụng sinh học insulin và/hoặc tiết isulin” [10] 1.2.2 Phân loại Theo cách phân loại Tổ chức Y tế giới (WHO) dựa bệnh [11] * Đái tháo đường type I: bệnh tự miễn dịch: tế bào β tuyến tụy bị phá hủy chất trung gian miễn dịch, phá hủy nhanh chậm Tiến triển nhanh gặp người trẻ < 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi Xuất tự kháng thể kháng đảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng isulin tự kháng thể kháng GAD (glutamic acid decarboxylase) 85-90% trường hợp Biến chứng cấp tính hay gặp mê nhiễm toan ceton Điều trị bắt buộc phải điều trị insulin tỉ lệ gặp < 10% Thể tiến triển chậm hay gặp người lớn, gọi đái tháo đường tự miễn dịch tiềm tàng người lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults) * Đái tháo đường type II: đái tháo đường type II trước gọi đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường người lớn, bệnh có tính gia đình Đặc trưng đái tháo đường type II kháng insulin kèm với thiếu hụt insulin tương đối Tuổi 30, triệu chứng lâm sàng âm thầm, thường phát muộn Biến chứng cấp tính hay gặp mê tăng áp lực thẩm thấu Có thể điều trị chế độ ăn, thuốc uống và/hoặc insulin Tỉ lệ gặp 90-95% * Đái tháo đường thai kì: đái tháo đường thai kì tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết xảy thời kì mang thai * Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: giảm chức tế bào beta khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, đái tháo đường ti lạp thể, giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gen Bệnh lí tuyến tụy: viêm tụy, xơ, sỏi tụy, ung thư tụy,…Một số bệnh nội tiết: to viễn cực, hội chứng Cushing, thuốc, hóa chất, nhiễm khuẩn 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2010 [12], chẩn đoán xác định đái tháo đường bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm nên thực phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn Đường huyết tĩnh mạch lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l) Đường huyết lúc đói định nghĩa đường huyết đo thời điểm nhịn đói Đường máu tĩnh mạch ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) sau làm test dung nạp Glucose Test dung nạp Glucose nên thực theo mô tả Tổ chức Y tế giới, sử dụng dung dịch 75g Glucose Đường máu tĩnh mạch thời điểm ≥ 200mg/dl(11,1 mmol/l) kèm theo bệnh nhân có triệu chứng cỏ điển tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng 1.3 BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.3.1 Đại cương Bệnh võng mạc đái tháo đường biến chứng hay gặp bệnh đái tháo đường tổn thương mạch máu võng mạc Đây nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa lứa tuổi 20-74 [6] 1.3.2 Sinh lý bệnh Cơ chế bệnh sinh type đái tháo đường khác biến chứng mạn tính giống bệnh võng mạc đái tháo đường tổn thương mạch máu nhỏ Sinh lý bệnh bệnh võng mạc đái tháo đường nhiều vấn đề chưa biết Tuy nhiên nghiên cứu mức độ phân tử phần mở nhiều vấn đề trình bệnh nguyên Ở mức tế bào, yếu tố có khả khởi phát thúc đẩy bệnh mạch máu tăng glucose máu, chuyển hóa glucose theo đường polyol, glycat hóa khơng enzyme, stress oxy hóa, hoạt hóa protein kinase C, vai trò hormone có tác dụng tăng trưởng hoạt mạch Một số thay đổi diễn hệ mạch máu võng mạc, gây thay đổi dòng máu võng mạc, làm tăng dòng chảy đến võng mạc lại có phân bố khơng đồng Những bất thường vi mạch tạo vùng không tưới máu thiếu tưới máu Võng mạc phản ứng với thiếu oxy tổ chức cách tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch (VEGF), hậu mạng mạch máu tân tạo [1],[13] 1.3.2.1 Con đường Polyol Aldose reductase enzyme đầu tiên, quan trọng đường polyol Khi nồng độ glucose máu bình thường, chuyển hóa theo đường thấp, glucose máu tăng cao đường bị hoạt hóa, gây nên chuyển đổi có enzyme thành sorbitol, với giảm đồng thời NADPH Sorbitol oxy hóa thành fructose enzyme sorbitol dehydrogenase, với khử NAD+ thành NADH Kết làm tăng áp lực thẩm thấu, làm giảm nồng độ myoinositol, làm biến đổi cân tế bào [1] NADPH Glucose NADP+ Sorbitol Aldose reductase NAD+ NAD Fructose Sorbitol dehydrogenase 1.3.2.2 Glycat hóa khơng enzyme Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến hình thành kết nối không enzyme glucose với protein ngoại bào, tạo sản phẩm cuối glycat hóa mạnh (AGEs) AGEs làm biến đổi trực tiếp chức protein mơ đích, làm tăng sản sinh chất có oxy phản ứng gây tổn thương màng tế bào thơng qua peroxyd hóa lipid [1] 1.3.2.3 Stress oxy hóa Stress oxy hóa xác định tình trạng tăng trạng thái ổn định chất chứa oxy phản ứng (ROS) Các nguồn ROS đái tháo đường bao gồm tự oxy hóa glucose, hình thành AGE gắn AGE vào thụ thể AGE… Tăng ROS gây rối loạn chức tế bào đột biến AND ty thể gây rối loạn giãn mạch phụ thuộc nội mạc thông qua bất hoạt NO 10 1.3.2.4 Protein kinase C (PKC) Protein kinase C có vai trò quan trọng việc truyền tín hiệu nội bào cho hormon cytokin Do ảnh hưởng glucose máu tăng cao, kéo dài làm tăng hoạt hóa đường truyền tín hiệu diacylglycerol-PKC mơ mạch tế bào mạch tế bào nội mô võng mạc Sự hoạt hóa PKC, làm thay đổi điều hòa số chức mạch tính thấm mạch, tính co, tăng sinh tế bào, tổng hợp màng chế truyền tín hiệu cho hormone yếu tố tăng trưởng 1.3.2.5 Sự thay đổi tuần hồn võng mạc Có giao động dòng chảy tuần hồn võng mạc người bệnh Đó giảm dòng chảy giai đoạn sớm bệnh võng mạc tăng tiến triển dòng máu giai đoạn muộn Hệ mạch võng mạc phụ thuộc vào chế điều hòa chỗ Các yếu tố làm giãn nội mạc quan trọng NO, yếu tố tăng khử nội mạc prostacyclin Trong điều kiện sinh lý yếu tố làm giãn mạch cân yếu tố co mạch endothelin-1 sản phẩm cyclooxygenase khác Nồng độ glucose chỗ tham gia điều hòa yếu tố này, tăng glucose máu làm giảm yếu tố giãn mạch tăng yếu tố co mạch, dẫn đến thay đổi dòng máu võng mạc, xuất khơng đồng phân bố dòng máu võng mạc, đưa đến thiếu máu cục võng mạc Các yếu tố khác đóng góp vào phát triển thiếu máu võng mạc tăng tổng hợp thành phần màng đáy võng mạc mà làm tắc mao mạch PKC kích thích tế bào nội mạc, bạch cầu tiểu cầu (PAF) kích thích thụ thể PAF tiểu cầu, mà đến lượt lại đóng góp vào hình thành tắc mạch Các bạch cầu hoạt hóa, gắn chặt vào tế bào nội mạc góp phần vào q trình Tổn thương Family Medicine; Vol (2) 44 Tarr J M, Kaul K, Chopra M, et al (2013) Pathophysiology of Diabetic Retinopathy ISRN Ophthalmology 343-560 45 Tu WT, Liu H, Liu Q, et al (2017) Association between serum lipoprotein (a) and diabetic retinopathy in Han Chinese patients with type diabetes J Clin Endocrinol Metab 01 May 46 Larsen M.B, Henriksen J.E, Grauslund J (2017) Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in 17 152 patients from the island of Funen, Denmark Acta Ophthalmol Apr 26 47 Leiden H.A.V, Dekker J.M, Moll A.C, et al (2002) Blood pressure, lipid, and obesity are associated with retinopathy Diabetes Care Aug; 25(8): 1320-1325 48 Wang J, Zhang R.Y, Chen R.P, et al (2013) Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in a high-risk Chinese population BMC Public 49 50 51 52 53 54 55 Health, 13-633 Deák M, Lasca M, Veresiu I.A, et al (2015) Risk factors for diabetic retinopathy progression Rom J Diabetes Nutr Metab Dis 22(2):159-165 Atchison E, et al (2016) The Role of Systemic Risk Factors in Diabetic Retinopathy Curr Ophthalmol Rep; 4(2): 84–89 Beulens J.W.J, Cruickshank J.K, Thom S.A.M, et al (2009) Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type diabetes mellitus: a randomised controlled trial Diabetologia 52:2027-2036 Das T, Aurora A, Chhablani, et al (2016) Evidence-base review of diabetic macular edema management: Consensus statement on Indian treatment guidelines Indian Journal of Ophthalmology Vol 64 Issue 1: 14-25 Diabetic Retinopathy Diabetes Care (2001) 24 (Suppl 1):S73–76 Do D.V, Wang X, Vedula S.S, et al (2015) Blood pressure control for diabetic retinopathy Cochrane Database Syst Rev: Elshazly L H, Samy N, Sebaay F.E, et al (2010) Risk factors Association with Diabetic Retinopathy and Maculopathy in Egyptian type Diabetics Australian Journal of Basic and Applied Sciences, 4(12): 6233-6238 56 Frank R N (2015) Diabetic Retinopathy and Systemic Factors Middle East Afr J Ophthalmol Apr-Jun; 22(2): 151–156 57 Garg S, David R.M (2009) Diabetic retinopathy screening update http://clinical.diabetesjournals.org/content/27/4/140 58 Hooper P, Boucher M.C, Cruess A, et al (2012) Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for the management of diabetic retinopathy Can J Ophthalmol April Vol 47, Supp 59 Jenkins A.J, Joglekar M.V, Hadikar A.A, et al (2015) Biomarkers in Diabetic Retinopathy The Review of Diabetic Studies Vol 12, No 1-2 60 Kyari F, Tafida A, Sivasubramaniam S, et al (2014) Prevalence and risk factors for diabetes and diabetic retinopathy: results from the Nigeria national blindness and visual impairment survey BMC Public Health, 14:1299 61 Lim L S, Wong T.Y (2012) Lipids and diabetic retinopathy Expert Opinion on Biological Therapy Volume 12, Issue 62 Modjtahedi B S, Bose N, Papakostas T.D, et al (2016) Lipids and Diabetic Retinopathy Semin Ophthalmol.31(1-2):10-8 63 Olafsdottir E, Andersson D.K.G, Dedorsson I, et al (2014) The prevalence of retinopathy in subjects with and without type diabetes mellitus Acta Ophthalmol Mar; 92(2):133-7 64 Regillo C.D, Callanan D.G, Fine H.F, et al (2017) Use of Corticosteroids in the Treatment of Patients With Diabetic Macular Edema Who Have a Suboptimal Response to Anti-VEGF: Recommendations of an Expert Panel Ophthalmic Surgery, Lasers and Imaging Retina April Volume 48 · Issue 4: 291-301 65 Tapp RJ, Shaw J.E, Harper C.A, et al (2006) Six year incidence and progression of diabetic retinopathy: results from the Mauritius diabetes complication study Diabetes Res Clin Pract September Volume 73, Issue 3, Pages 298–303 66 Tseng ST, Chou ST, Low BH, Su FL (2015) Risk factors associated with diabetic retinopathy onset and progression in diabetes patients: a Taiwanese cohort study International journal of clinical and experimental medicine 8.11: 21507 67 Varma R, Choudhury F, Klein R, et al (2010) Four-Year Incidence and Progression of Diabetic Retinopathy and Macular Edema: The Los Angeles Latino Eye Study Ophthalmology May Volume 149, Issue 5, Pages 752–761 68 Varma R, Macias G.L, Torres M, et al (2007) Biologic Risk Factors Associated with Diabetic Retinopathy Ophthalmology July 2007 Volume 114, Issue 7, Pages 1332–134 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LAN ANH Nghiên cứu hình thái lâm sàng số yếu tố nguy bệnh võng mạc đái tháo đờng Bệnh viện E Trung Ương LUN VN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TH LAN ANH Nghiên cứu hình thái lâm sàng số yếu tố nguy bệnh võng mạc đái tháo đờng Bệnh viện E Trung Ương Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : CK 62725601 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ THU YÊN TS MAI QUỐC TÙNG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện E Trung Ương, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Thị Thu Yên, TS Mai Quốc Tùng, người thầy dìu dắt, bảo tận tình cho tơi kinh nghiệm q báu q trình học tập thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy, cô hội đồng có ý kiến đóng góp quý báu giúp tơi xây dựng hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Mắt Bệnh viện E giúp đỡ, tạo điều kiên thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cám ơn thầy, anh chị đồng nghiệp công tác Bệnh viện E Trung ương tất bạn bè đồng nghiệp quan tâm, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập Cuối tơi xin dành tình cảm u q biết ơn vơ hạn tới cha mẹ, gia đình, người ln hết lòng u thương, ủng hộ tơi suốt q trình học tập sống Tơn xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017 Nguyễn Thị Lan Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu, kết luận văn trung thực, khách quan Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017 Tác giả Nguyễn Thị Lan Anh CHỮ VIẾT TẮT VMĐTĐ : Võng mạc đái tháo đường ĐTĐ : Đái tháo đường TL : Thị lực ETDRS : Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Nhóm nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường UKPDS : U.K.Prospective Diabetes Study Nghiên cứu dự báo bệnh võng mạc đái tháo đường Anh HA : Huyết áp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn võng mạc liên quan 1.1.1 Các lớp võng mạc 1.1.2 Hệ tuần hoàn võng mạc 1.2 Bệnh đái tháo đường 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Phân loại 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường 1.3.1 Đại cương 1.3.2 Sinh lý bệnh .7 1.3.3 Diễn biến tự nhiên bệnh võng mạc đái tháo đường 10 1.3.4 Các tổn thương võng mạc bệnh võng mạc đái tháo đường .12 1.3.5 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường 17 1.4 Các yếu tố nguy bệnh võng mạc đái tháo đường 22 1.4.1 Thời gian mắc bệnh 22 1.4.2 Tình trạng kiểm soát đường máu 22 1.4.3 Tình trạng kiểm sốt huyết áp 23 1.4.4 Tình trạng rối loạn Lipid máu 24 1.5 Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường 24 1.5.1 Trên giới 24 1.5.2 Tại Việt Nam 25 1.5.3 Đặc điểm nơi nghiên cứu – Bệnh viện E Trung Ương 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu 28 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 29 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu .30 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá kết nghiên cứu 31 2.3 Xử lý số liệu 36 2.4 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 37 3.1.1 Tuổi 37 3.1.2 Giới 38 3.1.3 Nghề nghiệp 38 3.1.4 Nơi 39 3.1.5 Phân loại đái tháo đường 39 3.1.6 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường .40 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 41 3.2.1 Thị lực 41 3.2.2 Nhãn áp 42 3.2.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường .42 3.2.4 Các hình thái bệnh võng mạc đái tháo đường 43 3.2.5 Bệnh võng mạc đái tháo đường theo thời gian 44 3.2.6 Tổn thương phù hoàng điểm 46 3.3 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với số yếu tố nguy .48 3.3.1 Tình trạng kiểm sốt đường huyết 49 3.3.2 Tình trạng huyết áp .51 3.3.3 Tình trạng Lipid máu .52 Chương 4: BÀN LUẬN .56 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56 4.1.1 Đặc điểm tuổi giớí .56 4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp địa dư .57 4.1.3 Phân loại đái tháo đường 57 4.1.4 Thời gian mắc đái tháo đường .58 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 58 4.2.1 Thị lực 58 4.2.2 Nhãn áp 59 4.2.3 Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường .59 4.2.4 Phù hoàng điểm 62 4.3 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường số yếu tố nguy .63 4.3.1 Thời gian mắc đái tháo đường .63 4.3.2 Tình trạng kiểm soát đường huyết 65 4.3.3 Tình trạng huyết áp 67 4.3.4 Tình trạng Lipid máu .68 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chuyển đổi thị lực .32 Bảng 3.1 Tuổi 37 Bảng 3.2 Nghề nghiệp 38 Bảng 3.3 Phân loại đái tháo đường 39 Bảng 3.4 Thị lực .41 Bảng 3.5 Nhãn áp .42 Bảng 3.6 Tỷ lệ hình thái lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 43 Bảng 3.7 Các hình thái bệnh võng mạc đái tháo đường theo thời gian 45 Bảng 3.8 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với thời gian mắc bệnh đái tháo đường 48 Bảng 3.9 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với số đường huyết .49 Bảng 3.10 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với số HbA1c .50 Bảng 3.11 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với tăng huyết áp .51 Bảng 3.12 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với tình trạng kiểm sốt tăng huyết áp .51 Bảng 3.13 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với rối loạn Lipid máu 52 Bảng 3.14 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với số Cholesterol toàn phần 53 Bảng 3.15 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với số Triglycerid 54 Bảng 3.16 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với số HDL – C 54 Bảng 3.17 Mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường với số LDL – C 55 Bảng 4.1 Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường theo tác giả 60 Bảng 4.2 Tỷ lệ hình thái bệnh võng mạc đái tháo đường theo tác giả 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới 38 Biểu đồ 3.2 Nơi .39 Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường .40 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường 42 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường theo thời gian .44 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phù hoàng điểm cuả bệnh đái tháo đường .46 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ phù hoàng điểm cuả bệnh võng mạc đái tháo đường 47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các tổn thương võng mạc bệnh đái tháo đường .12 Hình 1.2 A: Chụp màu đáy mắt gồm: vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết, bất thường vi mạch võng mạc, phù hoàng điểm 17 Hình 1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường khơng tăng sinh 18 Hình 1.4 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh 18 12,17,18,38-40,42,44,46,47,75-79 1-11,13-16,19-37,41,43,45,48-74,80-86,89- ... cho bệnh nhân, chúng tơi thực đề tài: Nghiên cứu hình thái lâm sàng số yếu tố nguy bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh viện E Trung Ương với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh võng mạc đái. .. đái tháo đường Bệnh viện E Trung Ương Nhận xét mối liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường số yếu tố nguy Bệnh viện E Trung Ương 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUẦN HOÀN CỦA VÕNG... biến chứng đái tháo đường nói chung tổn thương võng mạc nói riêng cao 1.5.3 Đặc điểm nơi nghiên cứu – Bệnh viện E Trung Ương Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện E Trung ương Bệnh viện E bệnh viện đa