MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ BỆNH rò hậu môn tái PHÁT tại BỆNH VIỆN HN VIỆT đức

41 133 0
MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ BỆNH rò  hậu môn tái PHÁT tại BỆNH VIỆN HN VIỆT đức

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RỊ HẬU MƠN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RỊ HẬU MƠN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: NGOẠI Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN XUÂN HÙNG HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân CS Cộng HM Hậu mơn RHM Rò hậu mơn HMTT Hậu mơn trực tràng CHT Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) PT Phẫu thuật RHM Rò hậu mơn SANS Siêu âm nội soi CCIS Cleveland Clinic Incontinence score ASCRS the American Society of Colon and Rectal Surgeons DL Dẫn lưu NVYT Nhân viên y tế MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .8 1.1 Giai phâu 1.1.1 Các hôc hậu môn 1.1.2 Tuyên Hermann Desfosses 1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trưc tràng 1.14 Hệ thông thăt hậu môn trưc tràng 1.1.5 Mach máu thân kinh 10 1.2 Sinh lý chưc tư chu cua hậu môn 11 1.2.1 Yêu tô hoc 11 1.2.2 Yêu tô sinh lý 11 1.2.3 Yêu tô thân kinh 11 1.2.4 Yêu tô thăt 12 1.2.5 Yêu tô giai phâu 12 1.3 Chân đốn rò hậu mơn 13 1.3.1 Triệu chưng lâm sàng 13 1.3.2 Cận lâm sàng 15 1.4 Phân loai rò hậu môn 16 1.4.1 Phân loai áp xe canh hậu mơn (theo vị trí): .16 1.4.2 Phân loai rò hậu mơn (dưa theo liên quan đường rò với thăt: phân loai Parks): chia làm loai 17 1.4.3 Phân loai theo CHT 17 1.4.4 Phân loai theo tính phưc tap cua đường rò: 18 1.5 Bệnh lý phôi hơp tai hậu môn 19 1.6 Điêu trị rò hậu mơn 19 1.6.1 Nguyên tăc điêu trị phâu thuật 19 CHƯƠNG 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đôi tương nghiên cưu 28 2.1.1 Tiêu chuân lưa chon bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuân loai trư 28 2.2 Thiêt kê quy trình nghiên cưu 28 2.3 Mâu cách chon mâu 28 2.4 Biên sô sô nghiên cưu 28 2.4.1 Đặc điêm chung 28 2.4.2 Tiên sư 29 2.4.3 Lâm sàng 29 2.4.4 Cận lâm sàng 29 2.4.5 Phân loai rò hậu mơn 30 2.4.6 Phương pháp phâu thuật điêu trị áp xe/ rò hậu mơn 30 2.4.7 Điêu trị chăm sóc sau mơ 32 2.4.8 Biên chưng phâu thuật cách xư trí biên chưng 33 2.4.9 Kêt qua phâu thuật: 33 2.5 Kỹ thuật công cụ nghiên cưu: 35 2.6 Kê hoach quan lý phân tích sơ liệu, cách khơng chê sai sô nhiễu 35 2.7 Vấn đê đao đưc nghiên cưu 35 CHƯƠNG 36 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điêm dịch tễ hoc 36 3.1.1 Giới 36 3.1.2 Tuôi 36 3.1.3 Nghê nghiệp 36 3.2.Tiên sư phâu thuật rò hậu mơn 36 3.3 Đặc điêm vê bệnh rò hậu mơn tái phát: 36 3.3.1 Thời gian măc bệnh 36 3.3.2 Lý vào viện 36 3.3.3 Lỗ 36 3.3.4 Lỗ 36 3.3.5 Vị trí, hình thái áp xe 36 3.3.6 Tính chất đường rò 36 3.3.7 Thời gian theo dõi sau mô 36 3.3.8 Chân đốn sau mơ cua lân mơ trước 36 3.3.9 Phương pháp phâu thuật cua lân mô trước 36 3.4 Giá trị cua cộng hưởng tư 36 3.4.1 Phát lỗ 36 3.4.2 Phát xác vị trí áp xe 36 3.4.3 Phân loai đường rò theo parks, theo đơn gian - phưc tap 36 3.5 Phương pháp phâu thuật 36 3.6 Kêt qua điêu trị rò hậu môn tái phát 36 3.6.1 Thời gian nằm viện 36 3.6.2 Tai biên, biên chưng 36 3.6.3 kêt qua giai phâu bệnh 36 3.6.4 Thời gian liên sẹo 36 3.6.5 Tái phát sau mô 37 3.6.6 Mất tư chu hậu môn 37 3.7 Phân loai kêt qua phâu thuật 37 CHƯƠNG 38 BÀN LUẬN 38 KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu mơn tái phát đường rò xuất lại vị trí mổ cũ (sẹo mổ cũ) khơng hết rò sau bệnh nhân phẫu thuật điều trị rò hậu mơn từ đến 12 tuần Tỷ lệ xuất tái phát sau mổ rò hậu mơn thường giao động khác tuỳ vào thể rò đơn giản hay phức tạp phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật sử dụng Theo nghiên cứu Garcia Aguillar 365 trường hợp tỷ lệ tái phát thể rò gian thắt 4%, rò xuyên thắt 7% rò thắt rò ngồi thắt 33%(1) Tỷ lệ tái phát phẫu thuật mở ngỏ đường rò 11%, phương pháp thắt đường rò gian thắt 23.6%(2) Đối với phương pháp mở ngỏ đường rò khâu lại thắt tỷ lệ tái phát giao động từ 16.7% -4.2%(3) Theo hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ rò hậu mơn tái phát phân loại loại rò hậu mơn phức tạp Rò hậu mơn tái phát có nhiều thể rò khác dẫn đến việc điều trị gặp nhiều khó khăn vừa phải đảm bảo giữ chức tự chủ đại tiện hậu môn vừa phải đảm bảo hiệu điều trị cao Các phương pháp điều trị rò hậu mơn tái phát thường sử dụng phương pháp đặt chờ, phương pháp chuyển vạt đóng lỗ trong, phương pháp mở thắt kết hợp khâu tạo hình lại thắt Các phương pháp có hiệu điều trị cao lại gây tổn thương thắt dẫn đến tỷ lệ tự chủ sau mổ cao Gần có số phương pháp xâm lấn sử dụng phương pháp thắt đường rò rãnh liên thắt (LIFT), phương pháp điều trị rò hậu môn nội soi hỗ trợ (VAAFT) phương pháp đốt đường rò laser (FiLAC) phương pháp không làm tổn thương thắt hậu môn nên tỷ lệ tự chủ sau mổ thấp tỷ lệ khỏi bệnh lại chưa mong muốn Các nghiên cứu giới thường tập trung vào nghiên cứu đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu mơn phức tạp rò hậu môn tái phát phần nghiên cứu Tác giả H A Joy J G Williams nghiên cứu 63 bệnh nhân rò hậu mơn phức tạp điều trị chủ yếu phương pháp đặt chờ cho tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 14.3%(4) Tại Việt nam, nghiên cứu đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát tác giả Nguyễn Văn Xuyên 126 trường hợp phẫu thuật bệnh viện 103 phương pháp phẫu thuật phương pháp mở ngỏ đường rò mở thắt, theo dõi sau năm tỷ lệ tái phát 6.3% tỷ lệ tự chủ sau mổ chưa tác giả đề cập đến nghiên cứu(5) Việc chẩn đốn xác loại rò hậu mơn tái phát gặp nhiều khó khăn việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả, giảm tỷ lệ tự chủ hậu môn thách thức lớn phẫu thuật viên Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hàng năm tiếp nhận nhiều ca phẫu thuật rò hậu mơn phức tạp rò hậu mơn tái phát chưa có nghiên cứu cụ thể đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát Vì chúng tơi thực đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật rò hậu môn tái phát Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu mơn tái phát bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 Đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Các hốc hậu mơn (6) Là nếp gấp hình bán nguyệt niêm mạc ống hậu môn chân cột Morgagni, có từ 10 - 12 hốc, vòng quanh HM, bờ tự hốc nối tiếp tạo thành đường lược Các hốc HM nơi ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân dịch, nguyên nhân tiềm tàng nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn(7, 8) 1.1.2 Tuyến Hermann Desfosses Các ống nằm lớp niêm mạc đổ vào đáy hốc hậu mơn, có từ – 12 tuyến xung quanh ống HM Hình 1.1 Tún hậu mơn (tuyến Hermann - Desfosses) 1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trực tràng - Khoang niêm mạc: nằm niêm mạc phần ống HM thắt Đó vùng lỏng lẻo niêm mạc nằm đường lược - Khoang quanh HM: nằm nông, bao quanh ống HM Ở phía ngồi liên tục với lớp mỡ da mông - Khoang liên thắt: nằm thắt thắt ngoài, ngang mức phía khoang ụ ngời-trực tràng - Khoang hố ngời trực tràng: có đỉnh nâng HM đáy da tầng sinh môn Giới hạn trước ngang nông sâu đáy chậu, giới hạn sau xương bờ mơng to Vì mủ áp xe khoang hố ngời-trực tràng lan tới vùng mơng in the manage- ment of fistulain-ano Indian Council of Medical Research Indian J Med Res 1991; 94: 177–85 Ho KS, Tsang C, Seow-Choen F, Ho YH, Tang CL, Heah SM, Eu KW Prospective randomised trial comparing rò ayurv- edic cutting seton and thấp fistulotomy for low fistula-inano Tech Coloproctol 2001; 5: 137–41 mở ngỏ lấy bỏ đường rò 11.2 cắt seton 7.7 4.4 108 tháng mở ngỏ đường rò 6.4 1.8 Zbar AP, Ramesh J, BeerGabel M, Salazar R, Pescatori M Conventional cutting vs internal anal sphincterpreserving seton for high rò trans-sphincteric fistula: a cao prospective ran- domized manometric and clinical trial Tech Coloproctol 2003; 7: 89– 94 cắt seton bảo tồn thắt chuyển vạt 14 11.1 cắt seton 12 Ho YH, Tan M, Leong AF, Seow-Choen F Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial Br J Surg 1998; 85: 105–7 mở ngỏ đường rò 10 rò thấp trung bình 12 34 tháng 6.2 3.8 tuần 103 mở ngỏ đường rò khâu mép 1.9 Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sanchez A, Candela F, Perez MT, Calpena R Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus rò fistulotomy with sphincter phức reconstruction in the tạp management of complex fistula-in- ano Am J Surg 2006; 192: 34–40 chuyển vạt niêm mạc 3.4 10 Gupta PJ Radiosurgical rò fistulotomy; an alternative to thấp lấy bỏ đường rò mở ngỏ đường rò khâu phục hời thắt 4.6 9.1 36 60 tháng 18 200 tháng 10 conventional procedure in fistula in ano Curr Surg 2003; 60(5): 524–8 H A Joy J G Williams The outcome of surgery for complex anal fistula Colorectal DiseaseVolume rò cao sau mổ lấy bỏ đường rò cắt seton 6.7 cắt seton 19.7 giữ seton 19.3 chuyển vạt 17.2 mở ngỏ 18.8 63 Các nghiên cứu nước quốc tế 2.1 Các nghiên cứu nước 2.1.1 Nghiên cứu Tìm hiểu sốt nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng kết điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân rò hậu môn tái phát Tác giả Nguyễn Văn Xuyên(5) Trong nghiên cứu có 109 (86.5%) nam 17 nữ (17.5%), có 73.8% người bệnh đến mổ rò hậu mơn tái phát sau lần mổ trước từ đến 12 tháng Trong nghiên cứu tác giả định luật Goldsall 92 trường hợp (73%) Về kết điều trị kết tốt 102 BN chiếm 81%; 12 BN chiếm 9.5%; trung bình BN chiếm 6.3%; BN chiếm 3.2% 2.2.2 Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ngoại khoa rò hậu mơn tái phát tác giả Hàn Văn Bạ(24) Nghiên cứu thực 53 trường hợp rò hậu môn tái phát tỷ lệ nam 46 (86.8%), nữ (13.2%) Định luật Goldsall 88.4% trường hợp Thể rò hậu mơn tái phát 36 xun thắt thấp (67.9%), 11 xuyên thắt cao (20.8%), thắt (11.3%) Phương pháp điều trị cắt đường rò, cắt thắt 32 trường hợp (88.9%) Kết điều trị sau năm theo dõi kết tốt 67.9%, 7.5%, xấu 3.8% 2.2 Các nghiên cứu quốc tế: Các nghiên cứu quốc tế thường nghiên cứu tập trung vào đánh giá loại rò phức tạp mà rò hậu môn tái phát phần nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu kết phẫu thuật rò hậu mơn phức tạp Joy HA, Williams JG năm 2002 đăng tạp trí Colorectal Disease (32) Nghiên cứu thực hiên 63 bệnh nhânnhân điều trị từ 1995 đến 1999 thời gian theo dõi trung bình 100 tuần Phương pháp phẫu thuật sử dụng phương pháp đặt chờ trượt vạt niêm mạc đóng lỗ Tỷ lệ khỏi 75% phơng pháp loose setonseton; 94% với phương pháp cutting seton, 89 % phương pháp chuyển vạt, đóng lỗ 2.2.2 Nghiên cứu Jordan cộng yếu tố nguy tái phát tự chủ 279 bệnh nhân sau mổ rò hậu mơn (33) Trong nghiên cứu thể rò có nguy có tái phát cao rò thắt (28.1%), rò ngồi thắt (33.3%) Đối với phương pháp phẫu thuật tỷ lệ tái phát cao bệnh nhân điều trị phương pháp đóng lỗ (tỷ lệ tái phát 42.9%), phương pháp đặt chờ (tỷ lệ tái phát 16.7%), phương pháp chuyển vạt (tỷ lệ tái phát 15.4%) CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đốn rò hậu mơn tái phát Bệnh nhân phẫu thuật rò hậu mơn thực thụ, có phương pháp phẫu thuật cụ thể Thời gian theo dõi sau mổ 12 tuần xuất rò mủ ổ áp xe sẹo mổ cũ) - Được điều trị phẫu thuật bệnh viện HN Việt Đức từ 1/ 1/ 2015 đến 31/ 12/ 2019 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân sau mổ trích rạch áp xe đơn thuần, đặt chờ - Các bệnh nhân tái phát nguyên nhân bệnh mãn tính Crohn, HIV, ung thư ống hậu mơn, trực tràng 2.2 Thiết kế quy trình nghiên cứu Áp dụng nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng loạt ca lâm sàng BN có đầy đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, khơng nằm nhóm tiêu chuẩn loại trừ: theo dõi sau mổ khám lại trực tiếp trả lời qua điện thoại trả lời qua thư theo mẫu với mốc thời gian tuần, tháng tháng sau mổ Thời gian nghiên cứu từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 2.3 Mẫu cách chọn mẫu Mẫu đạt dựa kỹ thuật chọn mẫu không xác suất, cách lấy mẫu thuận tiện 2.4 Biến số số nghiên cứu 2.4.1 Theo mục tiên mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu mơn tái phát 2.4.1.1 Đặc điểm chung - Tuổi: < 18 tuổi, 18- 60 tuổi, > 60 tuổi - Giới: nam/ nữ - Nghề nghiệp: tự do, làm ruộng, hành chính/cơng sở, học sinh- sinh viên, nội trợ 2.4.1.2 Tiền sư - Tiền sử phẫu thuật: có/ khơng, có số lần mổ: qua hỏi bệnh, làm hồ sơ bệnh án ghi nhận số lần BN phẫu thuật tính đến trước lần phẫu thuật (1 lần, lần, ≥ lần) - Vị trí lỗ ngồi lần phẫu thuật trước - Vị trí lỗ lần phẫu thuật trước - Chẩn đoán sau phẫu thuật lần phẫu thuật trước - Phương pháp phẫu thuật lần phẫu thuật trước - Các bệnh mạn tính tồn thân: bệnh tim mạch, đái tháo đường, béo phì, viêm đại tràng 2.4.1.3 Lâm sàng - Thời gian mắc bệnh: tính từ có triệu chứng đến phẫu thuật điều trị rò hậu môn tái phátphát (tháng) - Thời gian tái phát bệnh: tính từ thời điểm mổ lần trước đến chẩn đoán tái phát định mổ lại (3 tháng có triệu chứng tái phát) - Sốt (t >37o5 C): ghi nhận thời điểm chẩn đốn NVYT - Triệu chứng rò: chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu mơn, từ hậu mơn - Tình trạng thắt hậu mơn: dùng ngón trỏ thăm trực tràng, cảm nhận mức độ mút chặt thắt với ngón tay để đánh giá tình trạng thắt: nhão, yếu, bình thường tăng - Đặc điểm lỗ ngoài, áp xe: + số lượng: ghi nhận BN có lỗ ngồi ổ áp xe + Vị trí: BN nằm ngửa, tư phụ khoa, kẻ đường ngang qua vị trí - giờ, phía đường gọi nửa trước, phía đường gọi nửa sau Vị trí lỗ ngồi xác định theo mặt kim đồng hồ từ đến 12 giờ, ghi nhận vị trí, số lượng, tỉ lệ lỗ nằm nửa trước nửa sau + Khoảng cách từ lỗ ngồi đến rìa hậu mơn: tính từ mép tổn thương kẻ thẳng đến rìa hậu mơn, tính centimeter (cm) 2.4.1.4 Cận lâm sàng - Bạch cầu, công thức bạch cầu: (G/l): tăng (>10)/ bình thường (4-10) - Chụp cộng hưởng từ vùng sàn chậu đường rò: + Số lượng, vị trí lỗ (BN nằm ngửa, lỗ xác định theo mặt kim đồng hồ từ đến 12 giờ) + Ghi nhận vị trí ổ áp xe khoang hậu mơn trực tràng + Phân loại đường rò (5 độ theo phân loại bệnh viện trường đại học St James’s), theo phân loại parks (4 loại) - XQ ngực thẳng: phát tổn thương lao phổi kèm theo - Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm chủng vi khuẩn: E.coli, tụ cầu vàng, liên cầu - Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức đường rò: tìm tổn thương lao, ung thư, Crohn viêm khơng đặc hiệu 2.4.1.5 Phân loại rò hậu mơn - Phân loại theo hệ thống thắt: theo tiêu chuẩn phân loại Parks A G (4 loại) - Phân loại theo ASCRS: Rò phức tạp: + Đường rò xuyên qua > 30% bề dày thắt ngoài, đường rò thắt, đường rò ngồi thắt + Đường rò phía trước (phụ nữ) + Đường rò nhiều nhánh (chữ y, tam, rò móng ngựa,…) 2.4.2 Theo mục tiêu đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu môn tái phát 2.4.2.1 Phương pháp phẫu thuật điều trị áp xe/ rò hậu mơn * Phương pháp vơ cảm Áp dụng phương pháp gây tê tuỷ sống cho hầu hết bệnh nhân gây mê nội khí quản gây tê tủy sống không thực * Phương pháp tìm lỗ trong: Tư phụ khoa, nong rộng lỗ hậu mơn đủ đút lọt bốn ngón tay Dùng farabeuf van hậu môn banh rộng hậu môn để tìm lỗ (thường nằm hốc hậu mơn đường lược): - Áp dụng định luật Goodsall để xác định vị trí lỗ Có thể nhìn thấy lỗ màu sắc khác thường, sờ thấy sẹo xơ cứng xung quanh, ấn thấy mủ chảy - Bơm ơxy già tìm lỗ trong: - Bơm thị mầu: đặt gạc vào lòng hậu mơn, dùng xilanh có sẵn xanh methylen (nên dùng vài ba giọt, nhiều dễ bị dây bẩn xung quanh) bơm từ từ sau rút gạc thấy màu xanh vị trí nào, sẽ xác định hướng để tìm lỗ Nếu đường rò nhỏ bị co thắt sẽ thấy đám màu xanh niêm mạc vùng có lỗ rò - Dùng que thăm dò: dùng que thơng tròn đẩy nhẹ từ ngồi vào để tìm lỗ Nhưng đường rò nhiều ngóc ngách sẽ khó thực - Có thể nắn tay để xác định hướng đường rò nan hoa Song đường rò cao sẽ khó sờ - Nếu khơng tìm thấy lỗ phẫu tích theo đường xơ đường rò để tìm lỗ * Số lượng lỗ trong: ghi nhận BN có lỗ * Vị trí lỗ trong: BN nằm ngửa, tư phụ khoa, kẻ đường ngang qua vị trí - giờ, phía đường gọi nửa trước, phía đường gọi nửa sau Vị trí lỗ ngồi xác định theo mặt kim đồng hồ từ đến 12 giờ, ghi nhận vị trí, số lượng, tỉ lệ lỗ ngồi nằm nửa trước nửa sau, có phù hợp với định luật Goodsall hay không * Chỉ định + Dẫn lưu hốc: - Mở ngỏ rộng rãi - Đặt DL bơm rửa hàng ngày: ống sonde (plastic 14, kehr, pezzer …) đưa vào ổ mổ, mục đích dẫn lưu dịch kết hợp bơm rửa Áp dụng cho ổ áp xe lớn sâu hố ngồi trực tràng khoang sau hậu mơn sâu thay phải mở ngỏ hồn tồn ổ áp xe, chúng tơi đặt dẫn lưu theo nguyên tắc ống đặt chỗ cao sâu để tiến hành bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu phía cao Có thể kèm theo xử lý đường rò lỗ - DL seton (drainage seton): dùng ống plastics, cổ găng, … luồn qua vị trí mở vết mổ để dẫn lưu + Lấy đường rò, mở ngỏ (fistulotomy) + Lấy đường rò, khâu đóng lại thắt (fistulectomy) + Đặt seton: Được lựa chọn cho trường hợp rò cao, rò thắt Vật liệu dùng để l̀n vào đường rò dùng dây cao su luồn sợi nylon từ lỗ ngồi vào lỗ đường rò cố định lạI, với mục đích: - Cutting seton (mục đích cắt dần đường rò => hết): - Fibrosing seton (mục đích DL, hạ thấp đường rò, mổ 2) + Đóng lỗ khâu đóng trực tiếp Chuyển vạt niêm mạc (ống hậu môn, trực tràng …) + Phẫu thuật LIFT: dụng cho tất loại đường rò, hay áp dụng cho loại rò thắt + Phẫu thuật Hanley: áp dụng cho rò móng ngựa * Tai biến mổ cách xử trí tai biến: chảy máu mổ Ghi nhận chảy máu lớn tổn thương động mạch trực tràng mà phải khâu cầm máu 2.4.2.2 Điều trị chăm sóc sau mở - Mức độ đau: dựa vào số lượng thuốc giảm đau sử dụng: đau nhiều sử dụng nhiều chai paracetamol 1g kết hợp với thuốc khác; đau vừa sử dụng 1-2 chai paracetamol 1g; không đau không sử dụng thuốc giảm đau 2.4.2.3 Biến chứng phẫu thuật cách xư trí biến chứng - Chảy máu: Chảy máu ít: băng ép cầm máu, chảy máu nhiều: phải mổ lại để khâu cầm máu, phải truyền máu - Bí đái: + Đái khó: chườm ấm kích thích xương mu + Bí đái thực sự: tiến hành đặt sonde niệu đạo bàng quang rút sonde sau 24 - Viêm tấy lan tỏa: rạch rộng dẫn lưu tổn thương dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ - Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu sốt cao sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ 2.4.2.4 Kết quả phẫu thuật: Các bệnh nhân người nhà sẽ nhân viên y tế hướng dẫn chăm sóc vết mổ nhà viện Khám lại sau mổ tuần, tháng, tháng Dẫn lưu ổ mổ sẽ rút bỏ sau 1- tuần * Thời gian nằm viện Ngày nằm viện tính từ ngày bệnh nhân phẫu thuật xuất viện * Thời gian liền sẹo Tính từ ngày mổ đến ngày vết mổ liền sẹo hoàn toàn * Tái phát sau phẫu thuật Thời gian tái phát sau phẫu thuật: sau phẫu thuật – tuần xuất rò mủ/ áp xe sẹo mổ cũ * Mất tự chủ hậu môn Dựa theo thang điểm CCIS: Triệu chứng Không tự chủ với hơi(điểm) Không tự chủ với phân lỏng(điểm) Không tự chủ với phân chặt(điểm) Phải mang bỉm Thỉnh thoảng >1 lần/1 tuần Mỗi ngày CCIS: điểm => kiểm soát hồn hảo CCIS:1 - điểm => kiểm sốt tốt CCIS:8 – 14 điểm => tự chủ phần CCIS: 15 -20 điểm => tự chủ nặng CCIS: 21 điểm => hoàn toàn tự chủ * Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J M * Những BN không đến khám lại: phải trả lời qua điện thoại qua thư theo câu hỏi sau: + Vết mổ triệu chứng gây khó chịu như: đau, ngứa, cảm giác vết mổ ẩm ướt hậu mơn khơng? + Có biểu rò tái phát (sau viện thời gian vết mổ không liền liền sau thời gian lại sưng tấy, vỡ mủ thành đường rò) khơng? Thời gian từ lúc mổ tới lúc tái phát + Có biểu tự chủ hậu môn không? (không giữ khí, phân lỏng, phân rắn) + Có biểu hẹp hậu môn không? (Đại tiện đau, phải rặn mạnh, khn phân nhỏ bình thường ) * Phân loại kết quả phẫu thuật: theo tiêu chuẩn Van Koperen P J: - Tốt: không bị tái phát, khơng có tự chủ hậu mơn (CCIS -7 điểm), khơng hẹp, biến dạng hậu mơn - Trung bình: không bị tái phát, tự chủ hậu môn phần (CCIS 8-14 điểm) không hồi phục sau tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn - Kém: bị tái phát, tự chủ HM nặng đến hồn tồn (CCIS 15- 21 điểm) mà khơng hời phục 2.5 Kỹ thuật công cụ nghiên cứu: Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu, ghi chép đầy đủ thông tin vào hồ sơ Thư mời khám, câu hỏi cho bệnh nhân không đến khám được, kết hợp gọi điện thoại vấn trực tiếp 2.6 Kế hoạch quản lý phân tích số liệu, cách khống chế sai số nhiễu Số liệu lưu vào bệnh án nghiên cứu, máy tính xử lý phần mềm SPSS 16.0 test thống kê y học Các so sánh có ý nghĩa p < 0,05 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Đề tài có nội dung nghiên cứu phù hợp, chấp thuận đồng ý Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa phòng liên quan khác bệnh viện nghiên cứu quan sát - Phương pháp điều trị định sau hội chẩn toàn khoa, toàn viện với phẫu thuật viên chuyên khoa - Mọi thông tin cá nhân bệnh nhân tuyệt đối giữ kín Các số liệu, thông tin thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ cho mục đích khác CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ học 3.1.1 Giới 3.1.2 Tuổi 3.1.3 Nghề nghiệp 3.2.Tiền sử phẫu thuật rò hậu mơn 3.3 Đặc điểm bệnh rò hậu mơn tái phát: 3.3.1 Thời gian mắc bệnh 3.3.2 Lý vào viện 3.3.3 Lỗ 3.3.4 Lỗ 3.3.5 Vị trí, hình thái áp xe 3.3.6 Tính chất đường rò 3.3.7 Thời gian theo dõi sau mổ 3.3.8 Chẩn đoán sau mổ lần mổ trước 3.3.9 Phương pháp phẫu thuật lần mổ trước 3.4 Giá trị cộng hưởng từ 3.4.1 Phát lỗ 3.4.2 Phát xác vị trí áp xe 3.4.3 Phân loại đường rò theo parks, theo đơn giản - phức tạp 3.5 Phương pháp phẫu thuật 3.6 Kết điều trị rò hậu môn tái phát 3.6.1 Thời gian nằm viện 3.6.2 Tai biến, biến chứng 3.6.3 kết giải phẫu bệnh 3.6.4 Thời gian liền sẹo 3.6.5 Tái phát sau mổ 3.6.6 Mất tự chủ hậu môn 3.7 Phân loại kết phẫu thuật CHƯƠNG BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu KẾT LUẬN Theo mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu môn tái phát tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu mơn tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Gracia A J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, RD M Anal fistula surgery Factors assosiated with recurrence and incontinence Dis Colon Rectum 1996;39(7):544-9 Hong KD, Kang S, Kalaskar S, Wexner SD Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis Tech Coloproctol 2014;18(8):685-91 Ratto C, Litta F, Parello A, Zaccone G, Donisi L, V DS Fistulotomy with end to end primary sphinteroplasty for anal fistula: result from a prospective study Dis Colon Rectum 2013;56:226-33 Joy H A, G WJ The outcome of surgery for complex anal fistula Colorectal Disease 2002;4(4):254-61 Nguyễn Văn Xuyên Tìm hiểu số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng kết điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân rò hậu mơn tái phát Tạp chí y học thực hành 2007;11:104-7 Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học: Nhà xuất Y học 2002 Andreas Ommer, Alexander Herold Cryptoglandular Anal Fistulas Dtsch Arztebl Int 2011;108(42):707-13 Seow Choen, Ho J M C Histoanatomy of anal glands Dis Colon Rectum 1994;37(12):1215-8 Shafik A A, El Sibai O, A SI Combined partial fistulectomy and electrocauterization of the intersphincteric tract as a sphincter-sparing treatment of complex anal fistula: clinical and functional outcome Tech Coloproctol 2014;18(11):1105-11 10 Phạm Gia Khánh Rò hậu mơn Bệnh học ngoại khoa: Nhà xuất Quân đội Nhân dân; 2002 p 299-302 11 Lại Viễn Khách, Đỗ Đình Cơng Vai trò X quang đường rò nội soi trực tràng bệnh rò hậu mơn Y Học TP Hờ Chí Minh 2003;11(1):169-73 12 Iwona Sudoł-Szopinska Endosonography in the diagnosis of recurrent anal fistulas Radiol Oncol 2005;39(1):171-5 13 Moscowitz I, et al Accuracy of hydrogen peroxide enhanced endoanal ultrasonography in assessment of the internal opening of an anal fistula complex Tech Coloproctol 2005;7:133-7 14 Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương, CS Khảo sát siêu âm lòng hậu mơn với Hydrogen peroxide bệnh rò hậu mơn rò hậu mơn – âm đạo Y Học TP Hờ Chí Minh 2007;11(1):17-23 15 Sergio F P, et al Anal canal anatomy showed by three-dimensional anorectal ultrasonography Surg Endosc 2007;21:2207-11 16 Morris J, Spencer J A, Ambrose N S MRI imaging classification of perianal fistulas and its implications for paitient management Radio Graphics 2000;20:623-35 17 Michael R Torkzad, Urban Karlbom MRI for assessment of anal fistula Insights Imaging 2010;1(2):62-71 18 Lê Thị Diễm, CS Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng hưởng từ rò hậu mơn Y Học TP Hờ Chí Minh 2010;14(1):87-91 19 Hanley P.H Conservative surgical correction of horseshoe abscess and fistula Dis Colon Rectum 1965;8(5):364-8 20 Ommer A, et al German S3 guidelines: anal abscess and fistula (second revised version) Arch Surg 2017;402(2):191-201 21 Parks A G, Gordon P H, Hardcastle J D A classification of fistula-in-ano Br J Surg 1976;63:1-12 22 Rojanasakul A, et al Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract J Med Assoc Thai 2007;90(3):581-6 23 Watts J M, et al Healing and pain after haemorrhoidectomy Br J Surg 1964;51(11):808-17 24 Hàn Văn Bạ Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ngoại khoa rò hậu mơn tái phát: Học viện Quân Y; 2005 25 Kronborg O To lay open or incise a fistula-in-ano: randomized trial Br J Surg 1985;72:970 26 Shukla N Multicentric randomized controlled clinical trial of Kshaarasootra (Ayurvedic medicated thread) in the manage- ment of fistula-in-ano Indian J Med Res 1991;94:177-85 27 Ho KS, Tsang C, Seow-Choen F, Ho YH, Tang CL, Heah SM, et al Prospective randomised trial comparing ayurv- edic cutting seton and fistulotomy for low fistula-in-ano Tech Coloproctol 2001;5:137-41 28 Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M, Salazar R, Pescatori M Conventional cutting vs internal anal sphincter-preserving seton for high trans-sphincteric fistula: a prospective ran- domized manometric and clinical trial Tech Coloproctol 2003;7:89-94 29 Ho YH, Tan M, Leong AF, F S-C, 105–7 Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial Br J Surg 1998;85:105-7 30 Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sanchez A, Candela F, Perez MT, et al Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-inano Am J Surg 2006;192:34-40 31 PJ G Radiosurgical fistulotomy; an alternative to conventional procedure in fistula in ano Curr Surg 2003;60(5):524-8 32 Joy HA, Williams JG The outcome of surgery for complex anal fistula Colorectal Disease 2002;4(4) 33 Jordan J, Roig JV, Garcıa-Armengol J, Garca-Granero E, Solana A, Lledo S Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery Colorectal Disease 2009;12:254-60 ... đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát Vì chúng tơi thực đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật rò hậu môn tái phát Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH RỊ HẬU MƠN TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC Chuyên... lâm sàng, cận lâm sàng bệnh rò hậu mơn tái phát bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến 31/12/2019 Đánh giá kết điều trị bệnh rò hậu mơn tái phát bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/1/2015 đến

Ngày đăng: 21/07/2019, 12:00

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan