BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGỌC THIỆN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH SJS/TEN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG Ngành đào tạo : Bác sỹ đa khoa Mã ngành : 52720101 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2013 - 2019 Người hướng dẫn khoa học: ThS BS TRẦN THỊ HUYỀN HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình hồn thành khóa luận này, em nhận giúp đỡ chân thành tinh thần kiến thức từ thầy cô giáo, gia đình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội phòng đào tạo đại học, thầy, mơn Da liễu tồn thể thầy, trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập ghế nhà trường tiến hành nghiên cứu Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp tập thể cán bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa D2, D3 Bệnh viện Da liễu Trung ương, tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS BS Trần Thị Huyền, giảng viên môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội, bác sĩ Bệnh viện Da liễu Trung ương, người tận tình hướng dẫn, quan tâm giúp đỡ em suốt trình thực nghiên cứu hồn thành khóa luận Em xin chân thành cảm ơn thầy hội đồng chấm khóa luận cho em góp ý quý giá để hồn thiện khóa luận Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè ln bên cạnh động viên giúp đỡ em suốt thời gian qua Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng năm 2019 Tác giả Lê Ngọc Thiện LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, tháng năm 2019 Tác giả Lê Ngọc Thiện DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTCT Chết theo chương trình HIV Human immunodeficiency virus (virus gây suy giảm miễn dịch người) HLA Human leukocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người) IgA Immunoglobulin A (globulin miễn dịch A) IgG Immunoglobulin G (globulin miễn dịch G) IVIG Intravenous immunoglobulin (globulin miễn dịch đường tĩnh mạch) NK Natural killer cell (tế bào diệt tự nhiên) NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (thuốc chống viêm không steroid) SJS Stevens-Johnson syndrome (hội chứng Stevens-Johnson) TEN Toxic epidermal necrolysis (hoại tử thượng bì nhiễm độc) TNF-α Tumor necrosis factor alpha (yếu tố hoại tử u alpha) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương SJS/TEN 1.1.1 Vài nét lịch sử bệnh SJS/TEN 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng 1.1.5 Phân thể lâm sàng SJS/TEN .9 1.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 10 1.1.7 Chẩn đoán .13 1.1.8 Các yếu tố tiên lượng 16 1.1.9 Biến chứng 17 1.1.10 Điều trị 18 1.1.11 Phòng bệnh 24 1.2 Một số nghiên cứu bệnh SJS/TEN 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 26 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu .27 2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu .27 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu .27 2.3 Một số biến số nghiên cứu 30 2.4 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan đến bệnh SJS/TEN .33 3.2 Đánh giá hiệu điều trị bệnh SJS/TEN 43 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan đến bệnh SJS/TEN .50 4.1.1 Giới tính 50 4.1.2 Tuổi .50 4.1.3 Tiền sử dùng thuốc 51 4.1.4 Nguồn gốc thuốc 51 4.1.5 Đường dùng thuốc 52 4.1.6 Các thuốc gây dị ứng 52 4.1.7 Thời gian dùng thuốc trước xuất triệu chứng 53 4.1.8 Tỉ lệ bệnh SJS TEN 53 4.1.9 Đặc điểm tổn thương da bệnh nhân SJS/TEN 54 4.1.10 Tổn thương niêm mạc 55 4.1.11 Xét nghiệm huyết học 56 4.1.12 Xét nghiệm chức gan 56 4.1.13 Xét nghiệm chức thận 56 4.1.14 Điện giải đồ 57 4.1.15 Điểm SCORTEN 57 4.2 Hiệu điều trị SJS/TEN 58 4.2.1 Tình trạng viện 58 4.2.2 Thời gian nằm viện bệnh nhân .58 4.2.3 Thời gian tái tạo thượng bì 59 4.2.4 Thuốc điều trị toàn thân 59 4.2.5 Biến chứng sau điều trị 60 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các thuốc có nguy cao gây SJS/TEN Bảng 1.2 Chẩn đoán phân biệt SJS/TEN 14 Bảng 1.3 Bảng điểm SCORTEN 16 Bảng 1.4 Tỷ lệ tử vong dự tính dựa vào SCORTEN 17 Bảng 1.5 Phân độ thương tổn mắt SJS/TEN .17 Bảng 2.1 Một số biến số nghiên cứu 30 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo bệnh .34 Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân theo nguồn gốc thuốc 35 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo đường dùng thuốc 36 Bảng 3.4 Các thuốc gây bệnh SJS/TEN bệnh nhân sử dụng 36 Bảng 3.5 Thời gian dùng thuốc trước xuất triệu chứng 37 Bảng 3.6 Vị trí xuất tổn thương .38 Bảng 3.7 Chỉ số công thức máu lúc vào viện 41 Bảng 3.8 Chỉ số xét nghiệm chức gan, thận lúc vào viện .41 Bảng 3.9 Một số số hóa sinh khác lúc vào viện .42 Bảng 3.10 Điểm SCORTEN ngày đầu vào viện 43 Bảng 3.11 Kết điều trị bệnh nhân 43 Bảng 3.12 Phân bố thời gian điều trị bệnh nhân 44 Bảng 3.13 Thời gian điều trị theo nguyên nhân 45 Bảng 3.14 Thời gian tái tạo thượng bì 45 Bảng 3.15 Thời gian nằm viện theo thuốc điều trị .47 Bảng 3.16 Liều corticoid điều trị ban đầu 47 Bảng 3.17 Liều ciclosporin A điều trị ban đầu 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân có dùng thuốc 35 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân SJS TEN .38 Biểu đồ 3.5 Phân bố loại tổn thương da 39 Biểu đồ 3.6 Phân bố tổn thương niêm mạc bệnh nhân 40 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ thuốc điều trị toàn thân .46 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ biến chứng sau viện 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Hoại tử thượng bì nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis, TEN) hội chứng Stevens-Johnson (Stevens-Johnson syndrome, SJS) phản ứng da niêm mạc cấp tính đe dọa đến tính mạng [1],[2] Nguyên nhân chủ yếu bệnh SJS/TEN thuốc [3],[4] Năm 1922, Stevens Johnson báo cáo lần hai trường hợp bệnh đến năm 1956, Lyell mô tả đặc điểm bệnh nhân thượng bì thứ phát sau hoại tử đưa thuật ngữ hoại tử thượng bì nhiễm độc [5] Bệnh đặc trưng bọng nước, bọng xuất huyết dát đỏ da hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, đường sinh dục ) Tổn thương niêm mạc gặp hầu hết bệnh nhân, mắt để lại di chứng sẹo, loét, dính kết mạc SJS TEN giống bệnh cảnh lâm sàng, mô bệnh học, yếu tố nguy cơ, loại thuốc gây bệnh, chế bệnh sinh nên chúng xếp vào phổ bệnh thuốc gây ra, khác chủ yếu diện tích bề mặt thể bị tổn thương [6],[7] Chẩn đoán SJS/TEN lâm sàng chủ yếu dựa vào tiền sử sử dụng thuốc trước đó, đặc biệt với nhóm thuốc có nguy cao, triệu chứng đặc trưng bệnh nhân tổn thương hoại tử, bọng nước, trợt da niêm mạc, diện tích da bị tổn thương Bệnh mang tính chất cấp cứu, cần chẩn đoán điều trị sớm để giảm tỉ lệ biến chứng tử vong cho bệnh nhân [5],[8] Đánh giá cận lâm sàng có vai trò hỗ trợ chẩn đoán, đặc biệt tiên lượng mức độ nặng bệnh, nguy tử vong bệnh nhân Điều trị chỗ chăm sóc da, niêm mạc bị tổn thương Điều trị toàn thân bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng tốt Các thuốc điều trị chủ yếu sử dụng bao gồm corticoid đường toàn thân, thuốc ức chế miễn dịch ciclosporin A immunoglobulin đường tĩnh mạch Trên thực tế, lựa chọn thường corticoid đường toàn thân giai đoạn điều trị công ban đầu nhằm kiểm sốt sớm tình trạng bệnh Việc sử dụng corticoid toàn thân ciclosporin A làm cải thiện tiên lượng sống bệnh nhân so với điều trị hỗ trợ đơn [9] Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh SJS/TEN [1],[8] Tại bệnh viện Da liễu trung ương có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nghiên cứu đặc điểm chung, yếu tố liên quan hiệu điều trị bệnh Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan hiệu điều trị bệnh SJS/TEN Bệnh viện Da liễu Trung ương” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan tới bệnh SJS/TEN Bệnh viện Da liễu Trung ương Đánh giá hiệu điều trị bệnh SJS/TEN Bệnh viện Da liễu Trung ương 34 Ackerman AB (1997) Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases: An algorithmic method based on pattern analysis Williams & Wilkins, Baltimore, MD, USA 35 Cote B, Wechsler, Bastuji-Garin S et al (1995) Clinicopathologic correlation in erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome Archives of Dermatology, 131(11), 1268-1272 36 Chang YS, Huang FC et al (2007) Erythema multiforme, StevensJohnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: acute ocular manifestations, causes, and management Cornea, 26, p.123-129 37 Guegan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigne E et al (2006) Performance of the SCORTEN during the first five days of hospitalization to predict the prognosis of epidermal necrolysis J Invest Dermatol, 126, 272-6 38 Schulz JT, Sheridan RL, Ryan CM et al (2000) A 10-year exparience with toxic epidermal necrolysis J Burn Care Rehabil, 21, 199-204 39 McGee T, Munster A (1998) Toxic epidermal necrolysis: mortality rate reduced with early referral to regional burn care Plast Reconstr Surg, 102, 1018-22 40 Mahar PD, Wasiak J, Hii B et al (2014) A systemic review of the manegement and outcome of toxic epidermal necrolysis treated in burns centres Burn, 40, 1245-54 41 Shiga S, Cartotto R (2010) What are the fluid requirements in toxic epidermal necrolysis? J Burn Care Res, 31, 100-4 42 Schneck J, Fagot JP, Sekula P et al (2008) Effects of treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR Study J Am Acad Dermatol, 58, 33-40 43 Kardaun SH, Jonkman MF (2007) Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis Acta Derm Venereol, 87, 144-8 44 Hirahara K, Kano Y, Sato Y et al (2013) Methylprednisolone pulse therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: clinical evaluation and analysis of biomarkers J Am Acad Dermatol, 69, 496-8 45 Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L et al (2010) Open trial of ciclosporin treatment for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis Br J Dermatol, 163, 847-53 46 Singh GK, Chatterjee M, Verma R (2013) Cyclosporine in StevensJohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis and retrospective comparison with systemic corticosteroid Indian J Dermatol Venereol Leprol, 79, 686-92 47 Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S et al (2014) Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with ciclosporine J Am Acad Dermatol, 71, 941-7 48 Huang YC, Li YC, Chen TJ (2012) The efficacy of intravenous immonoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis: a systemic review and meta-analysis Br J Dermatol, 167, 424-32 49 Firoz BF, Henning JS, Zarzabal LA et al (2012) Toxic epidermal necrolysis: five years of treatment experience from a burn unit J Am Acad Dermatol, 67, 630-5 50 Lee HY, Lim YL, Thirumoorthy T et al (2013) The role of intravenous immonoglobulin in toxic epidermal necrolysis: a retrospective analysis of 64 patients managed in a specialized centre Br J Dermatol, 169, 1304-9 51 Nguyễn Văn Đoàn, Phùng Thị Phương Tú (2013) Áp dụng thang điểm scorten tiên lượng bệnh nhân hội chứng Steven- Johnson, Lyell dị ứng thuốc Tạp chí nghiên cứu y học, số 85(5), tr.85-90 52 Meyer Sauteur (2012) Mycoplasma pneumoniaeand mucositis - part of the Stevens-Johnson syndrome spectrum Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 10(10), p 740-745 53 Yang Y, Xu J, Li F et al (2009) Combination therapy of intravenous immunoglobulin and corticosteroid in the treatment of toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: a retrospective comparative study in China Int J Dermatol, 48, p.1122–8 54 Lương Đức Dũng (2015) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học hố mơ miễn dịch hội chứng StevensJohnson Lyell dị ứng thuốc Luận án tiến sĩ chuyên ngành Dị ứng –Miễn dịch lâm sàng, trường Đại học y Hà Nội 55 Julie Gueudry, Michel Binaghi (2009) Risk Factors for the Development of Ocular Complications of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis Arch Dermatol, 2(145), p.157-162 56 Zajicek R, et al (2012) Toxic epidermal necrolysis and StevensJohnson syndrome at the Prague Burn Centre 1998-2008 J Eur Acad Dermatol Venereol, 26(5), p.639-43 57 Sekula P, et al (2013) Comprehensive survival analysis of a cohort of patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis J Invest Dermatol, 133(5), p.1197-204 58 Heng YK, Lee HY, Roujeau (2015) Epidermal necrolysis: 60 years of errors and advances British Journal of Dermatology, 173(5), 1250– 1254 59 Nguyễn Văn Đoàn, Lương Đức Dũng (2014) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Stevens- Johnson Lyell dị ứng thuốc Tạp chí nghiên cứu y học, 86(1), tr.15-23 60 Yap FBB, Pubalan M (2008) Stevens-Johnson syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) In Sarawak: A Four Years’ Review Egyptian Dermatology Online Journal, 1(4), p.1.9 61 Wen Yi Ding, Chew Kek Lee (2010) Cutaneous adverse drug reactions seen in a tertiary hospital in Johor, Malaysia International Journal of Dermatology, 49, p.834-841 62 Rajaratnam R, et al (2010) Toxic epidermal necrolysis: retrospective analysis of 21 consecutive cases managed at a tertiary centre Clin Exp Dermatol, 35(8), p.853-62 63 Yeung CK, Chan HH (2005) The timing of intravenous immunoglobulin therapy in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis Clin Exp Dermatol, 30(5), p.600-2 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số thứ tự A Hành Họ tên bệnh nhân: Mã bệnh án: Tuổi: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Trình độ văn hố: ĐH sau ĐH CĐ TH chuyên nghiệp THPT Tiểu học 4.THCS Không học Nghề nghiệp: Số điện thoại liên hệ: Ngày vào viện:………………Chẩn đoán lúc vào: Ngày viện:……………… Chẩn đoán lúc ra: Số ngày nằm viện: Tình trạng viện: Đỡ Không đỡ Tử vong B Nội dung: Lý vào viện:………………………………………………………… Bệnh sử (khai thác bệnh sử dị ứng theo mẫu 25B Tổ chức y tế Thế giới) Khơng dùng thuốc Có dùng thuốc 2.1 Lý dùng thuốc: 2.2 Loại thuốc, liều lượng hàm lượng thuốc dùng nghi gây dị ứng Tên thuốc Nhóm thuốc Hàm lượng Liều lượng 2.3 Đường vào thuốc:    Tiêm tĩnh mạch Uống Nhỏ mắt, mũi    Truyền tĩnh mạch Bơi ngồi da Khác   Tiêm bắp Khí dung  2.4 Khối lượng thuốc nghi gây dị ứng dùng xuất triệu chứng (bao nhiêu viên/ lọ/ ống/ml/ tube): 2.5 Khoảng thời gian xuất triệu chứng dị ứng sau tiếp xúc với thuốc: Dưới 30 phút  Từ - 12  Từ - 14 ngày 2.6 Nguồn gốc thuốc:   Theo y lệnh thầy thuốc  Tự điều trị    Từ 30 - 60 phút Từ 12 - 24 Trên 14 ngày    Từ - Từ - ngày 15-30 ngày Nguồn gốc khác: 2.7 Lần dị ứng thuốc: Lần1 Lần Lần > lần Tiền sử: 3.1 Tiền sử thân: 3.1.1 Tiền sử dị ứng thuốc: Có Khơng 3.1.1.1 Loại thuốc gây dị ứng (tên thuốc):………………………………… 3.1.1.2 Loại hình dị ứng thuốc:……………………………………………… 3.1.2 Tiền sử dị ứng khác:  Dị ứng thức ăn  Dị ứng thời tiết  Viêm mũi dị ứng  Hen phế quản  Viêm da Atopy  Loại hình khác: 3.2 Tiền sử dị ứng gia đình: Loại hình dị ứng Nguyên nhân dị ứng Ông/bà (nội/ngoại) Cha/mẹ Anh/chị/em ruột Con ruột Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng xuất Vị trí xuất hiện: Đặc điểm thương tổn: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NGÀY ĐẦU THĂM KHÁM (ngày:…………) 4.1 Toàn thân Nhiệt độ: Huyết áp: Nhịp tim: Cân nặng: 4.2 Thực thể Tổn thương da: Diện tích thương tổn bọng nước, vết trợt: Tổn thương niêm mạc Tổn thương quan nội tạng Cận lâm sàng: 5.1 Công thức máu Bạch cầu: Hồng cầu: Tiểu cầu: Trung tính: Hemoglobin: Máu lắng: Lympho: Hematocrit: 1h: Mono: MCV: 2h: Ưa acid: MCH: Procalcitonin: Ưa kiềm: MCHC: CRP: Glucose: Protein TP: HDL-C: Ure: Albumin: LDL-C: Creatinin: Bilirubin TP: Na: AST: Bilirubin TT: Ka: ALT: Cholesterol: Cl: CK: Triglycerid: 5.2 Sinh hóa máu 5.3 Tổng phân tích nước tiểu Glucose: Tỷ trọng: Urobilinogen: Bilirubin: pH: Nitrit: Thể ceton: Protein: HC: BC: 5.4 Kết Xquang phổi: 5.5 Điện tâm đồ: 5.6 Siêu âm ổ bụng: 5.7 Khác: Điểm SCORTEN TT Yếu tố nguy Tuổi Mắc bệnh ác tính Nhịp tim (lần/phút) Diện tích da bị trợt loét Ure máu (mmol/l) Đường máu (mmol/l) Bicarbonat máu (mmol/l) Điểm SCORTEN tối đa Điểm < 40 Không < 120 < 10% ≤ 10 ≤ 14 ≥ 20 Điểm ≥ 40 Có ≥ 120 ≥ 10% > 10 > 14 < 20 điểm Các lưu ý khác Thuốc điều trị Số ngày nằm viện: Kết điều trị Biến chứng, lâm sàng tháng sau viện: PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân Trần Văn H, nam, 30 tuổi, SJS có tổn thương niêm mạc miệng Ảnh trước điều trị Bệnh nhân Trần Văn H, nam, 30 tuổi, SJS Ảnh sau điều trị Bệnh nhân Nguyễn Thị B, nữ, 54 tuổi, TEN Ảnh trước điều trị Bệnh nhân Nguyễn Thị B, nữ, 54 tuổi, TEN Ảnh sau điều trị ... cứu: Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan hiệu điều trị bệnh SJS/TEN Bệnh viện Da liễu Trung ương với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan tới bệnh SJS/TEN Bệnh viện Da liễu Trung. .. cơng trình nghiên cứu bệnh SJS/TEN [1],[8] Tại bệnh viện Da liễu trung ương có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh nghiên cứu đặc điểm chung, yếu tố liên quan hiệu điều trị bệnh Vì vậy, chúng tơi... Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan đến bệnh SJS/TEN .33 3.2 Đánh giá hiệu điều trị bệnh SJS/TEN 43 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm