BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI ễ NG TN ĐặC ĐIểM CậN LÂM SàNG, HìNH ảNH HọC Và KếT QUả NúT MạCH HóA DầU PHốI HợP TRUYềN CISPLATIN TRONG ĐIềU TRị UNG THƯ GAN Có HUYếT KHốI TĩNH MạCH CửA Chuyờn ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT UTGNP CLVT MRI HKTMC AFP TACE HAIC IARC Ung thư gan nguyên phát Cắt lớp vi tính Magnetic Resonance Imaging Huyết khối tĩnh mạch cửa Alpha Foeto Protein Transcatheter arterial chemoembolization Hepatic arterial infusion chemotherapy INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON BCLC EASL APASL CANCER Barcelona Clinic Liver Cancer European Association for the Study of the Liver The Asian Pacific Association for the Study of the Liver MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sở giải phẫu gan .3 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Phân chia gan 1.1.3 Mạch máu gan 1.2 Dịch tễ học ung thư gan yếu tố nguy của bệnh ung thư gan 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Các yếu tố nguy 1.3 Đặc điểm hình ảnh học của bệnh ung thư gan 1.3.1 Siêu âm 1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang 1.3.3 Chụp cộng hưởng từ gan mật tụy có tiêm thuốc đối quang từ .5 1.4 Chẩn đoán ung thư gan 1.4.1 Xét nghiệm AFP ung thư gan 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư gan 1.4.3 Phân loại giai đoạn 1.5 Huyết khối tĩnh mạch cửa ung thư gan .5 1.5.1 Đặc điểm hình ảnh của huyết khối tĩnh mạch cửa ung thư gan 1.5.2 Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa ung thư gan 1.6 Điều trị ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa 1.6.1 Các phác đồ, hướng dẫn điều trị .5 1.6.2 Các phương pháp điều trị .5 1.7 Tình hình nghiên cứu về ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa .7 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.3 Thiết kế nghiên cứu .8 2.4 Mẫu nghiên cứu 2.4.1 Cỡ mẫu 2.4.2 Tiêu chuẩn chọn BN 2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 10 2.5.1 Đặc điểm cận lâm sàng của BN ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa 10 2.5.2 Kết điều trị của nhóm BN ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa 11 2.6 Kĩ thuật công cụ thu thập thông tin 12 2.6.1 Kĩ thuật thu thập thông tin 12 2.6.2 Công cụ thu thập số liệu .12 2.7 Sai số cách khống chế sai số 13 2.7.1 Sai số ngẫu nhiên 13 2.7.2 Sai số hệ thống .13 2.8 Quản lý phân tích số liệu 13 2.9 Khía cạnh đạo đức của đề tài 13 2.10 Sơ đồ nghiên cứu 14 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 3.1 Đặc điểm hình ảnh, xét nghiệm của BN ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa 15 3.1.1 Tuổi .15 3.1.2 Giới .15 3.1.3 Yếu tố thuận lợi 16 3.1.4 Xét nghiệm AFP 16 3.1.5 Điểm Child – Pugh .16 3.1.6 Đặc điểm khối u CLVT và/hoặc MRI 17 3.1.7 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch cửa CLVT và/hoặc MRI .17 3.2 Kết điều trị của BN ung thư gan có HKTMC 18 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN .22 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 23 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHI .24 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Các yếu tố thuận lợi của bệnh 16 Bảng 3.2 Phân bố theo AFP .16 Bảng 3.3 Đặc điểm khối u CLVT/MRI có tiêm thuốc cản quang .17 Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh của huyết khối tĩnh mạch cửa CLVT/MRI 17 Bảng 3.5 Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa 18 Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng của BN sau can thiệp .18 Bảng 3.7 Thay đổi chỉ điểm u 20 Bảng 3.8 Đánh giá đáp ứng theo mRECIST 20 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐƠ Biểu đờ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .15 Biểu đồ 3.2 Phân bố bênh nhân theo giới .15 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo Child 16 Biểu đờ 3.4 Tình trạng suy gan sau can thiệp 19 Biểu đồ 3.5 Điều trị biến chứng sau can thiệp .19 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê năm 2012 của Cơ quan nghiên cứu quốc tế về ung thư (IARC), ung thư gan nguyên phát (UTGNP) đứng hàng thứ năm ở nam giới đứng hàng thứ chín ở nữ giới bệnh ung thư Có khoảng 782.000 ca mắc mới 746.000 ca tử vong năm 2012, nguyên nhân gây tử vong hàng thứ bệnh ung thư toàn thế giới [1] Cũng theo IARC vào năm 2012 Việt Nam có khoảng 22.000 ca bệnh ung thư gan mắc mới (76% bệnh nhân nam) với 21.000 ca tử vong, nhiều nhất loại ung thư ở nam đứng thứ hai loại ung thư ở nữ [2] Ung thư gan thường có xu hướng xâm lấn mạch máu gan, tế bào ung thư xâm lấn thân chung hoặc nhánh của tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới đoạn gan Huyết khối tĩnh mạch cửa u dạng hay gặp nhất, khoảng 10-60% BN ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa tại thời điểm chẩn đoán [3], [4] Tiên lượng của BN ung thư gan xấu rất nhiều xuất hiện huyết khối tĩnh mạch cửa, thời gian sống tồn bợ chỉ khoảng 2-4 tháng nếu chỉ chăm sóc hỗ trợ [5], [6] Huyết khối tĩnh mạch cửa liên quan đến chức gan kém, sự xâm lấn của khối u, kém đáp ứng với hóa chất nguy tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở BN ung thư gan, đó chỉ định của phương pháp điều trị hạn chế Theo hướng dẫn điều trị ung thư gan của Bộ Y Tế, BN ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa ít nhất thuộc phân loại Barcelona C, điều trị sorafenid Theo BCLC, EASL, APASL huyết khối tĩnh mạch cửa chống chỉ định của phẫu thuật cắt gan nút mạch hóa chất qua đường động mạch gan (TACE), chỉ còn sorafenid phương pháp điều trị được khuyến cáo [7] [8], [9], [10] Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu báo cáo thế giới, phương pháp điều trị nút mạch gan bằng hóa chất (TACE), truyền hóa chất qua đường động mạch gan (HAIC) cũng có đợ an tồn hiệu quả, giúp cải thiện thời gian sống thêm [11], [12] Trung tâm điện quang chẩn đoán can thiệp Bạch Mai sở đầu ngành của nước lĩnh vực điện quang can thiệp, có đầy đủ trang thiết bị, vật tư để thực hiện phương pháp điều trị với ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa TACE, HAIC , với số lượng BN ung thư gan tiếp nhận điều trị tương đối nhiều, số đó không ít BN có huyết khối tĩnh mạch cửa Ở Việt Nam chưa có mợt cơng trình nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai về vấn đề Do đó chúng thực hiện nghiên cứu với hai mục tiêu sau: Đặc điểm cận lâm sàng, hình ảnh học ở bệnh nhân ung thư gan co huyết khối tĩnh mạch cửa Nhận xét kết quả nút mạch hoa dầu phối hợp truyền cisplatin điều trị ung thư gan co huyết khối tĩnh mạch cửa Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sở giải phẫu gan 1.1.1 Hình thể ngoài Gan có màu nâu đá, mật độ chắc, trọng lượng khoảng 1500g Gan có hình giống dưa hấu cắt lệch từ trái sang phải theo hướng nhìn lên trên, trước sang phải [13] 1.1.2 Phân chia gan 1.1.3 Mạch máu gan - Gan được cấp máu từ hai nguồn động mạch gan tĩnh mạch cửa - Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, ống tiêu hóa tạng liên quan, chiếm khoảng 75% lưu lượng máu về gan - Oxy nuôi gan được cung cấp từ hai nguồn tĩnh mạch cửa động mạch gan Tĩnh mạch cửa chiếm khoảng một nửa lượng oxy cung cấp cho gan 10 1.2 Dịch tễ học ung thư gan và các yếu tố nguy của bệnh ung thư gan 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.1.1 Trên thế giới Tỷ lệ mắc HCC phân bố không đồng đều ở nơi thế giới, những vùng có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B mạn tính cao những vùng có tỷ lệ mắc HCC cao, hầu hết ở nước phát triển chiếm 83%, đó Trung Quốc chiếm 50% trường hợp mắc mới [1] 1.2.1.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại vùng năm 2010, ung thư tế bào gan đứng hàng thứ ba ở nam thứ bảy ở nữ với tỷ lệ chuẩn theo tuổi đối với nam nữ tương ứng 23,6 6,3/100000 dân [14] 1.2.2 Các yếu tố nguy 1.2.2.1 Viêm gan virus B Sự liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính tỷ lệ phát bệnh UTGNP chặt chẽ Các nước có tỷ lệ nhiễm HBV rất cao (6-15%) đồng thời cũng có tỷ lệ phát bệnh UTGNP cao nhất, ở nước phương Tây có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính thấp nhất (35 28 - 35 01 khối - Gan phải  Đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch cửa: - Giãn >23mm - U xâm lấn TMC - Huyết khối ngấm thuốc - U nằm sát TMC - Xuất hiện mạch tân tạo  Phân loại uyết khối tĩnh mạch cửa: - Tồn bợ: - Bán phần: - Lan xuống TM MTTT / TM lách - Nhánh chính/ Nhánh đối bên với u, Vp4 - Trong nhánh chia đầu tiên, Vp3 - Trong nhánh chia thứ 2, Vp2 - Trong nhánh chia thứ 3, Vp1 Đợt điều trị:  Phương pháp sử dụng:  Ngay sau can thiệp: - Đau bụng - Nôn, buồn nôn - Sốt - Tắc ruột  Kết quả khám lại sau tháng: - Hình ảnh chụp CLVT/MRI: - AFP - Child pugh: Thời gian sống của bệnh nhân PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ... ung thư gan .5 1.5.1 Đặc điểm hình ảnh của huyết khối tĩnh mạch cửa ung thư gan 1.5.2 Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa ung thư gan 1.6 Điều trị ung thư gan có huyết khối. .. đoán ung thư gan 1.4.1 Xét nghiệm AFP ung thư gan 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư gan 1.4.3 Phân loại giai đoạn 1.5 Huyết khối tĩnh mạch cửa ung thư. .. mới 1.2.2.3 Xơ gan Xơ gan yếu tố nguy cao gây UTGNP, nhiều tác giả cho rằng xơ gan 11 tình trạng tiền ung thư, 30-40% BN chết xơ gan tìm thấy có ung thư gan 90% BN ung thư gan có liên