SỞ Y TẾ HÀ NỘI Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam BV THANH NHÀN Độc lập - Tự - Hạnh phúc *********************** ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài ” Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc bệnh viện Thanh Nhàn” 2.Thời gian thực hiện: 10 tháng 3.Cấp quản lý: Cấp sở Từ tháng năm 2019 đến hết tháng 10 năm 2019 Họ tên chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Đào Quang Minh Học Hàm: Phó giáo sư Học vị: Tiến sĩ Chun mơn: Chun nghành Ngoại Tiêu hóa Chức vụ: Giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn Địa chỉ: số 42 đường Thanh Nhàn, Hai Bà Trưng, Hà Nội Điện thoại cố định: Email:ngoaitonghopbvtn@gmail.com Các cán tham gia nghiên cứu: Họ tên: PGS.TS Đào Quang Minh Đơn vị: Khoa Ngoại TH Họ tên: BS Phạm Văn Biên Đơn vị: Khoa Ngoại TH Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu đề tài Thoát vị bẹn loại vị thành bụng hay gặp Theo ước tính có khoảng 5% dân số giới bị vị thành bụng, TVB chiếm tới 75% số [1] TVB tình trạng tạng ổ bụng chui qua ống bẹn điểm yếu thành bụng vùng bẹn Phẫu thuật điều trị TVB phẫu thuật thường gặp ngoại tổng quát Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị TVB áp dụng giới Việt Nam: kinh điển kỹ thuật dùng mô tự thân để phục hồi thành bụng kỹ thuật Bassini, McVay, Shouldie, … kỹ thuật có nhiều hạn chế BN hay bị căng đau sau mổ gặp nhiều khó khăn cấu trúc chỗ bị phá hủy [3] Để khắc phục nhược điểm này, vào năm 1958 Francis Usher sử dụng lưới nhân tạo để vá vào chỗ yếu thành bụng tạo nên bước đột phá điều trị TVB [4] Việc đặt lưới nhân tạo thực mổ mở mổ nội soi, mổ nội soi ngày PTV ưa chuộng Có phương pháp PTNS PTV sử dụng đặt lưới phúc mạc (IPOM: intraperitoneal onlay mesh), đặt lưới tiền phúc mạc qua nội soi ổ bụng (TAPP: transabdominal Pre-peritoneal repair) đặt lưới nội soi phúc mạc (TEP: total extraperitoneal repair) Ngày phương pháp TEP tỏ ưu điểm hồn tồn ngồi phúc mạc, khơng phải vào ổ bụng nên tránh biến chứng tổn thương ruột, dính ruột sau mổ, hậu phẫu BN đau thời gian nằm viện ngắn hơn[5] Kỹ thuật TEP áp dụng điều trị TVB Việt Nam từ đầu năm 2000, kỹ thuật thực nhiều bệnh viện nước Tại BV Thanh Nhàn, phương pháp TEP triển khai điều trị TVBtừ năm 2018, để đánh giá kết phẫu thuật này, đề tài “Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc bệnh viện Thanh Nhàn”được thực với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc BV Thanh Nhàn Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc BV Thanh Nhàn 7.Tổng quan tài liệu 7.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau trước, từ xuống dưới, từ vào Ống bẹn người trưởng thành dài khoảng 3-5 cm, nằm lớp cân thành bụng nằm phía đường nối từ gai chậu trước đến gai mu khoảng cm Ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) dây chằng tròn (ở nữ) Cấu tạo ống bẹn gồm thành: thành trước, thành sau, thành trên, thành đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nơng 7.1.1 Các thành ống bẹn Thành trước có phần cân chéo bụng Cân chéo bụng phần chéo bụng ngoài, bám vào xương mu bở hai dải cân gọi hai cột trụ: cột trụ bám vào củ mu, cột trụ chạy trước thẳng bụng đến bám vào thân xương mu đường trắng Cân chéo bụng tận hết tạo nên dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến gai mu Ngồi có dải cân từ chỗ bám cột trụ ngoài, quặt ngược lên vào phía sau cột trụ đan lẫn vào thớ chéo bụng đối diện Dải cân gọi dây chằng phản chiếu hay cột trụ theo nhà giải phẫu Pháp Các thớ chéo bụng quặt xuống sau để bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng khuyết (dây chằng Gimbernat) Thành sau tạo nên chủ yếu mạc ngang Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm lớp Lớp vững nằm phía trước bao phủ hồn tồn phía ngang bụng Lớp sâu mạc ngang lớp màng nằm lớp mạc ngang phúc mạc Bó mạch thượng vị chạy hai mạc ngang Dưới mạc ngang lớp mỡ ngồi phúc mạc tạng ổ bụng Vì cấu tạo chủ yếu mạc ngang nên thành sau ống bẹn yếu, vị thành bụng thường xảy vùng bẹn gây nên TVB Thành có bờ chéo bờ cân ngang bụng, hai dính với gần đường gọi liềm bẹn hay gân kết hợp Các sợi bờ chéo bụng ngang bụng phía ngồi bám vào dây chằng bẹn Cơ ngang bụng bám 1/3 ngoài, chéo bụng bám 1/2 ngồi Thành có dây chằng bẹn dải chậu mu Dải chậu mu dải cân dày lên cân ngang bụng Nó có ý nghĩa PTNS, cạnh tam giác đau 7.1.2 Các lỗ bẹn Lỗ bẹn nông lỗ nằm hai cột trụ cân chéo bụng Hai cột trụ giới hạn khe hình tam giác, thớ liên trụ dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành lỗ tương đối tròn Lỗ bẹn nơng nằm sát da phía xương mu chỗ thừng tinh Lỗ bẹn sâu nằm điểm dây chằng bẹn 1.5-2cm, chỗ lõm mạc ngang Lỗ bẹn sâu có cân ngang bụng cân chéo bụng vòng phía phía ngồi, phía có dải chậu mu, phía động mạch thượng vị dây chằng gian hố Tại lỗ bẹn sâu, thành phần thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn 7.1.3 Thành phần ống bẹn Ở nam ống bẹn chứa thừng tinh Từ vào thừng tinh gồm thành phần: mạc tinh ngồi, bìu mạc, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch đám rối thần kinh ống dẫn tinh, động mạch bìu, đám rối tĩnh mạch dây leo động mạch tinh hồn Ngồi thừng tinh chứa dây chằng phúc tinh mạc ống phúc tinh mạc thời kỳ bào thai thối hóa tạo thành Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn đơi có tồn ống Nuck, gây vị ống Nuck 7.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng[6] 7.2.1 Phúc mạc Ở vùng bẹn, phúc mạc thành có chỗ lõm xuống gọi hố bẹn bao gồm: hố bẹn ngoài, hố bẹn hố bàng quang Các hố tạo nếp phúc mạc: nếp rốn tạo ĐM thượng vị dưới, nếp rốn tạo thừng ĐM rốn, nếp rốn tạo dây chằng treo bàng quang 7.2.1.1 Hố bẹn Nằm ĐM thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, khởi điểm thoát vị gián tiếp 7.2.1.2 Hố bẹn Nằm nếp rốn nếp rốn tương ứng với tam giác Hesselbach 7.2.1.3 Hố bàng quang Nằm nếp rốn nếp rốn giữa, hố hẹp, có thẳng bụng che mặt trước nên xảy thoát vị bàng quang 7.2.2 Khoang tiền phúc mạc Là khoang chứa mỡ nằm phúc mạc sau mạc ngang Khoang bao gồm khoang Retzius khoang Bogros Trong PTNS có hai cách tiếp cận khoang tiền phúc mạc qua đườngổ bụng (TAPP) đường ngồi phúc mạc (TEP) Việc phẫu tích lớp quan trọng Khi tiếp cận vào vùng mạc ngang mỡ tiền phúc mạc (TAPP) vùng có nhiều mạch máu nhỏ gây chảy máu lúc phẫu thuật Trong đó, cách tiếp cận khoang tiền phúc mạc sau thẳng bụng (TEP) gây chảy máu vùng vơ mạch[7] Khoang ngồi phúc mạc Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước đường cung [8] * Khoang Retzius hay khoang sau xương mu mô tả năm 1858 Retzius - nhà giải phẫu học Thụy Điển Khoang khoang ảo nằm mạc ngang, xương mu phía trước bàng quang phía sau, bên có chứa dây chằng mu bàng quang sàn chậu, dây chằng cắt bỏ Khoang chưa nhiều mô liên kết lỏng lẻo mỡ * Khoang Bogros: khoang chia thành sau mạc ngang Phần trước khoang mạch máu, phần sau gọi khoang Bogros (thật) Bogros, nhà giải phẫu phẫu thuật người Pháp, mô tả năm 1923 Khoang Bogros nằm phía ngồi khoang Retzius, thấy rõ mặt phẳng cắt ngang qua vùng bẹn 7.2.3 Mạc ngang Mạc ngang màng sợi, nằm sâu bền ngang bụng phúc mạc Ngày nay, người ta cho mạc ngang gồm hai xác định nội soi Ở phía hai phân biệt rõ, chúng hòa vào dây chằng Cooper Mạc ngang đóng kín thành sau lỗ lược Lỗ lược Dây chằng bẹn Hình 1.2: Hình minh họa lỗ lược [9] Lỗ lược Fruchaud mô tả năm 1956 Lỗ giới hạn phía chéo ngang bụng Ở thắt lưng chậu mạc chậu, thẳng bụng bao thẳng bụng đường lược xương mu Lỗ lược chia thành hai vùng dây chằng bẹn chỗ tận chéo bụng ngồi Phần có thừng tinh dây chằng tròn qua, phần lỗ đùi có mạch máu đùi qua Fruchaud quan niệm thoát vị vùng bẹn đùi khiếm khuyết lỗ lược, vốn che phủ mạc ngang, tương tự khung trống mà mặt trống lót mạc ngang Mạc ngang yếu khơng chịu phồng phúc mạc nguyên nhân vị Ở nam giới q trình di chuyển tinh hồn từ bụng xuống bìu làm rộng lỗ lược, đồng thời tạo nên ống phúc tinh mạc khiến cho dễ bị TVB gián tiếp Ở nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn nam giới khiến lỗ đùi rộng có lẽ lý khiến thoát vị đùi thường thấy nữ Vì vậy, dùng cấu trúc để làm bịt lỗ lược điều trị tất thoát vị vùng Trong phẫu thuật điều trịTVB theo đường ngồi phúc mạc việc bộc lộ thích hợp vùng quan trọng, nhằm tránh bỏ sót vị nhỏ kèm theo đạt việc cố định lưới tốt 7.2.4 Dây chằng lược (Dây chằng Cooper) Dây chằng nằm mào lược xương mu, Astley PastonCooper mơ tả từ 200 năm trước Tiếp theo có nhiều tác giả mô tả với chi tiết có khác nhau, theo Skandalaskis [10] mặt thực hành dây chằng Cooper hòa lẫn vào lớp chu cốt mạc mào lược, thớ tụ lại dải chậu mu, dây chằng khuyết nguyên ủy lược Dây chằng cột mốc quan trọng PTNS, dày giúp cho cố định lưới 7.2.5 Cơ thẳng bụng bao thẳng bụng (Hình 1.3) Cơ thẳng bụng gồm nằm dọc hai bên đường trắng giữa, từ mũi kiếm xương ức sụn sườn 5,6,7 chạy xuống bám vào thân xương mu.Bao thẳng bụng có khác 2/3 1/3 - 2/3 trên, bao thẳng bụng gồm lá: trước gồm cân chéo bụng trước cân chéo bụng trong, sau bao gồm sau cân chéo bụng cân ngang bụng - 1/3 dưới, bao thẳng bụng có lớp bao gồm cân cơ: chéo bụng ngoài, chéo bụng ngang bụng Mặt sau thẳng bụng vùng có phúc mạc Do khác này, ranh giới 2/3 1/3 dưới, bao thẳng bụng tạo thành đường cong, mặt lõm hướng xuống dưới, gọi cung Douglas, thành bụng cung nằm khoảng rốn xương mu 7.2.6 Các vùng nguy hiểm PTNS Có ba vùng nguy hiểm PTNS tam giác tử (triangle of doom), tam giác đau (triangle of pain) vòng nối chết (circle of death)[10] Đặc điểm vùng nguy hiểm là: - Tam giác tử (tam giác DOOM): Tam giác giới hạn bên ống dẫn tinh, bên mạch máu tinh hoàn bên nếp gấp phúc mạc Vùng giải phẫu thấy nhìn từ phía lỗ bẹn sâu Bên tam giác gồm có: bó mạch chậu ngoài, nhánh sinh dụcthần kinh sinh dục đùi Sở dĩ gọi tam giác tử phẫu tích vào vùng làm tổn thương bó mạch chậu ngồi gây chảy máu dội chí nguy hiểm tính mạng Tam giác HesselbachHe sselbachHes Tam giác đau Vòng nối chết Tam giác tử Hình 1.3: Mơ tả vùng nguy hiểm PTNS điều trị TVB [11] - Tam giác đau: giới hạn phía ngồi dải chậu mu phía bó mạch sinh dục Các thành phần tam giác gồm có thần kinh: bì đùi ngồi, bì đùi trước, nhánh đùi thần kinh sinh dục đùi thần kinh đùi Các thần kinh chạy bề mặt thắt lưng –chậu Trong trình phẫu tích, tránh làm tổn thương thần kinh phương pháp hiệu để làm giảm tỷ lệ đau mạn tính sau mổ - Tam giác bẹn (tam giác Hesselbach) nằm thành sau ống bẹn xem chỗ yếu thành bụng bẹn Tam giác giới hạn bởi, phía ngồi bó mạch thượng vị dưới, phía dây chằng Cooper phía bờ ngồi bao thẳng bụng Còn dây chằng bẹn chia đơi khoảng trống này, khoảng yếu Fruchaud mô tả gọi tên lỗ lược Đây vùng yếu thành ống bẹn có mạc ngang - Vòng nối chết: mạng lưới mạch máu vòng nối chết tạo nên động mạch: động mạch chậu chung; động mạch chậu trong; động mạch chậu ngoài; động mạch bịt; động mạch bịt bất thường động mạch thượng vị Các tĩnh mạch với động mạch (cùng tên, hướng vị trí) 7.3 Sinh lý học thoát vị bẹn Theo Nyhus Condon [dẫn từ 14], bình thường có hai chế bảo vệ thành bẹn để phòng ngừa vị: - Cơ chế thứ nhất: tác dụng vòng chéo bụng ngang bụng lỗ bẹn sâu Chúng ta biết rằng, ỡ lỗ bẹn sâu có dính ngang bụng dây chằng gian hố dính làm cho bờ bờ lỗ bẹn sâu chắn thêm Khi co thắt, ngang bụng kéo dây chằng gian hố lên ngoài, chéo bụng kéo bờ bờ lỗ bẹn sâu xuống vào trong, hậu làm hẹp lỗ bẹn sâu lại [12] - Cơ chế thứ hai: tác dụng trập ngang chéo bụng Bình thường cung tạo nên đường cong lên trên, co, cung hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn dải chậu mu dưới, tạo nên chắn che đậy chỗ yếu tam giác Hesselbach (tam giác bẹn), ngăn ngừa TVB trực tiếp Tuy nhiên, trường hợp cung bám cao bình thường dù ngang bụng chéo bụng có co thắt tốtthì màng chắn khơng kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn được, khiến cho TVB trực tiếp có hội xảy [12] 7.4 Nguyên nhân gây thoát vị bẹn 7.4.1 Nguyên nhân bẩm sinh Do tồn ống phúc tinh mạc tạo nên bao vịgián tiếp có sẵn Tuy nhiên, tồn ống phúc tinh mạc điều kiện cần mà chưa điều kiện đủ để gây TVB nhiều người ống phúc tinh mạc thông thương mà suốt đời không bị TVB[13] Do TVB gián tiếp xảy thường có yếu tố nguy kèm theo thường tăng áp lực ổ bụng thường xuyên [14] 7.4.2 Nguyên nhân mắc phải Sự suy yếu lớp cân – – mạc thành bụng Độ bền sức chịu lực lớp cân – mạc vùng bẹn tùy thuộc vào tình trạng sợi collagen tạo nên chúng Collagen mô sống, trạng thái cân động hai trình tổng hợp phân hủy Read chứng minh mặt sinh học tế bào có giảm lượng hydroxyproline, axit amin quan trọng cấu thành collagen lớp cân mạc bệnh nhân TVB, đồng thời phát tăng trưởng khơng bình thường fibroblast nuôi cấy từ bao thẳng bệnh nhân Tác giả tríết tinh chất collagen bao thẳng (ở xa chỗ thoát vị) chứng minh có giảm kết tủa nồng độ hydroxyproline, làm nghĩ đến rối loạn q trình hydroxyl hóa hoạt tính lysyl oxidase, dẫn đến giảm tổng hợp hydroxyproline cuối làm giảm tổng hợp collagen lẫn thay đổi tính chất lý hóa (thay đổi chất lượng)[15] Hút thuốc ảnh hưởng mạnh đến trình phân hủy collagen vùng bẹn Vào năm 1982, Cannon Read nhận thấy bệnh nhân TVB trực tiếp có hoạt tính elastase protease máu tăng cao bình thường, bệnh nhân vị gián tiếp có tượng tương tự mức độ Các men phóng thích từ bạch cầu máu từ nhu mô phổi người nghiện thuốc lá, chúng gây phân hủy elastin collagen bao thẳng, mạc ngang mô liên kết vùng bẹn, dẫn đếnTVB[15] Tăng áp lực ổ bụng Khác với quan niệm trước đây, nghiên cứu cho tăng áp lực ổ bụng yếu tố phụ trợ Điều quan trọng áp lực ổ bụng tăng lên cách chủ động (khi ho, rặn…), chế bảo vệ khởi động để bảo vệ vùng bẹn Nếu áp lực ổ bụng tăng lên cách thụ động (có thai, cổ trướng) chế bảo vệ không xảy ra, thành bụng trạng thái nghỉ Lúc đó, bệnh nhân có ống phúc tinh mạc sàn bẹn không đủ vững chắc, chéo bé đóng cao vị dễ xảy ra[16] 10 Đau mạn tính vùng bẹn Khối máu tụ bìu Rối loạn phóng tinh Tràn dịch màng tinh hoàn Nhiễm trùng, thải trừ lưới Teo tinh hoàn 10 Dự kiến bàn luận: Theo kết nghiên cứu 11 Tài liệu tham khảo: Quinn T H., Richards A T and Fitzgibbons RJ Jr (2001) Abdominal wall hernias Lippincott Williams & Wilkins, 1185-1223 Varjo R Paajanen H (2010) Ten-year audit of Lichtenstein hernioplasty under local anaesthesia performed by surgical residents BMC Surgery, 10 - 24 Vương Thừa Đức (2006) Đánh giá kỹ thuật đặt mảnh ghép Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Francis C Usher, Ochsner, J., Tuttle, L.L.D Jr Am (1958) Use of Marlex Mesh in the Repair of Incisional Hernias Surgeon, 969–974 Dulucq J.L (1991) Traitement des hernies de l'aine par la mise en place d'un patch prothetique par laparoscopie Voi totalement extraperitoneale Cah Chir, 79, 15–16 Delattre J F., Avisse C and Flament J B (2000) The inguinofemoral are from a laparosopic standpoint history, anatomy and surgical application Surg Clin North Am, 35-48 Dion Y.M and Morin J (1992) Laparoscopic inguinal herniorraphy Can J Surg, 35, 209-12 F H Netter (2014) Atlas of Human Anatomy, Elsevier, 252 Wantz GE (1991) Atlas of Hernia Surgery., Raven, New York, 10 Skandalakis J E (2004) The Anatomical Basis of Clinical Practice 31 Gray's Anatomy 11 Arthur F Dalley and Anne M R Agur (2012) Grant's Atlas of Anatomy Lippincott Williams & Wilkins 12 Lê Văn Cường (1997) Giải phẫu học vùng bẹn ứng dụng phẫu thuật Hình thái học, 3-8 13 Vương Thừa Đức (2003) Thoát vị thành bụng, Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Bộ mơn Ngoại - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 62-70 14 Nguyễn Văn Liễu (2004) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Shouldice điều trị thoát vị bẹn Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y 15 Cannon D J and Read R C (1981) Metastatic emphysema: a mechanism for acquiring inguinal herniation Ann Surg, 194(3), 270–278 16 Bùi Trường Tèo (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị thoát vị bẹn mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein Cần Thơ Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y-Dược Huế 17 Ngô Viết Tuấn (2000) Phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp điều trị thoát vị bẹn bệnh nhân trung niên lớn tuổi Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 18 Bombeck C.T Nyhus L.M, Klein M.S (1991) Hernia, Textbook of surgery, WB Saunders Campany, 1134-1148 19 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002) Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất Y học, 65-66 20 F Lassandro et al (2011) Abdominal hernias: Radiological features World J Gastrointest Endosc, 110-117 21 Abrahamson J (1997) Hernias Maigot’s abdominal operation, 497-567 22 Nguyễn Long (1997) Thoát vị bẹn, Bệnh học ngoại khoa bụng, NXB Quân đội nhân dân, 12-2 23 Lê Ngọc Từ (2007) Tràn dịch màng tinh hoàn, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học, 566-569 24 Lê Ngọc Từ (2007) Tinh hoàn ẩn, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y 32 học, 561-565 25 Nguyễn Quang (2007) Giãn tĩnh mạch tinh, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất y học, 592-593 26 Lichtenstein I L and Shulman A G (1986) Ambulatory outpatient hernia surgery Including a new concept, introducing tension-free repair Int Surg, 71(1), 1-4 27 Ralph Ger (1982) The management of certain abdominal herniae by intraabdominal closure of the neck of the sac Ann R Coll Surg Engl, 64(5), 342–344 28 Arregui M.E., Davis C.J and Yucel O (1992) Laparoscopic repair of inguinal hernia using a preperitonal approach: a preliminary report Surg Laparopsc Endosc, 2, 53-8 29 Micheal S Kavis, Stephen M Kavic (2003) History part 2: Laparosocpic inguinal/femoral hernioplasty, Laparoscopic hernia surgery - An operation guide, 33-40 30 Franklin M (2003) Intraperitoneal onlay mesh approach Laparoscopic hernia surgery - An operation guide, 47-51 31 Bittner R and et al (2007) Transabdominal pre-peritoneal approach Laparosopic hernia surgery - An operation guide, 52-64 32 Felix E (2003) Totally extraperitoneal approach Laparosopic hernia surgery - An operation guide, 65-74 33 Wagner J P and et al (2015) Inguinal Hernias Schwartz’s Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 1495-1519 34 Vương Thừa Đức (2007) Điều trị thoát vị vùng bẹn đùi, Điều trị ngoại khoa tiêu hóa, 221-234 35 Gagliardi R.J Malangoni M.A (2004) Hernia Sabiston Textbook of surgery, Elsevier Saunders, 1199-1218 36 Nguyễn Hồng Hà (1996) Phẫu thuật thoát vị thành bụng, Phẫu thuật thực hành, Nhà xuất quân đội, 13:287-295 37 Dana K.A Charles B.F, Timothy R.B, David L.D, John G.H, Raphael E.P (2007) Complication of groin hernia repair, Schwartz’s Princples of surgery, 42-48 33 38 Cunningham J., Temple W J and Mitchell P (1996) Cooperative hernia study: pain in the postrepair patient Ann Surg, 224, 598–602 39 Debord J.R (2001) Prosthesese in hernia surgery: A century of evolution, Abdominal Wall Hernias, Springer-Verlag, 16-32 40 Trịnh Văn Thảo (2010) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn phúc mạc điều trị thoát vị bẹn Luận án tiến sỹ, Học viện Qn y 41 Phạm Hữu Thơng, Đỗ Đình Công Bùi Văn Ninh (2006) Kết phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngả nội soi hoàn toàn phúc mạc điều trị thoát vị bẹn Y học TP HCM, Tập 10 - Số 42 Lương Minh Hải (2008) Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi đặt lưới ngồi phúc mạc điều trị vị bẹn Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y- Dược TP Hồ Chí Minh 1/2018 43 Dulucq J.L., Wintringer P and Mahajna A (2009) Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: lessons learned from 3,100 hernia repairs over 15 years Surg Endosc, 23(3), 482-6 44 Mark A Reiner and Erin R Bresnahan (2016) Laparoscopic Total Extraperitoneal Hernia Repair Outcomes Journal of society of laparoendoscopic surgeons 45 Tamme C., Scheidbach H and Hampe C (2003) Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair Surg Endosc, 17, 190-195 46 Eklund A., Rudberg C and Smedberg S (2006) Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair British Journal of Surgery, 93, 1060–1068 11 Phụ lục nghiên cứu - Mẫu bệnh án BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HSBA……………… A HÀNH CHÍNH 34 Họ tên: Tuổi: Địa chỉ: Điện thoại: Nghề nghiệp: Dân tộc: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày phẫu thuật: B CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: II Tiền sử: III Lâm sàng cận lâm sàng Cơ - Thời gian phát khối thoát vị: (tháng/năm) - Khối thoát vị bẹn xuất khi: 1.Đi đứng 2.Tăng ALOB(ho, rặn, làm việc nặng) 3.T/xuyên - Khối thoát vị vào ổ phúc mạc khi: 1.Nằm 2.Dùng tay đẩy vào 3.Ko vào ổ phúc mạc Thực thể KT khối thoát vị (so với d/c bẹn): Trên mức Dưới mức Xuống bìu Đẩy khối vị: Vào ổ phúc mạc Xẹp phần Không xẹp Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: Dương tính Âm tính Khám tiền liệt tuyến: Cận lâm sàng: Siêu âm bẹn bìu: 35 Chẩn đoán: - Chẩn đoán trước mổ: - Chẩn đoán sau mổ: IV Điều trị A: Trong mổ Vị trí vị: Phải Trái Hai bên PL cổ điển: Trực tiếp Gián tiếp Hỗn hợp Kích cỡ lưới: Cố định lưới: Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng 1.trocar 2.bóc tách Thời gian mổ: Dẫn lưu: Tai biến mổ Tai biến vô cảm: Tai biến phẫu thuật: - Rách phúc mạc: Do: - Tổn thương ống dẫn tinh Có Khơng - Tổn thương ĐM, TM đùi Có Khơng - Tổn thương ĐM t/vị Có Khơng - Tổn thương tạng vị Có Khơng - Tổn thương thần kinh Có Khơng - Bí tiểu phải đặt sode tiểu Có Khơng - Chảy máu vết mổ Có Khơng - Tràn khí da: Có Khơng B: Sau mổ Biến chứng sớm sau mổ 36 - Tụ máu bẹn bìu Có Khơng - Sưng bìu tinh hồn Có Khơng - Nhiễm trùng lỗ trocar Có Khơng - Nhiễm trùng lưới Có 2.Khơng Thời gian có trung tiện: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân: Mức độ đau sau ngày 1………… ngày Cácmổ: khoản Dự2……… tồn kinh phí chi phí Đánh giá kết sớm sau mổ: Trong Triệu đồng khoán chi Đánh giá kết muộn sau mổ: % Tái sau trực tháng Chi phí tiếp A khám Kết quả: Nhân công lao động khoa học - Thời gian trở lại làm việc: Nguyên vật liệu - Tái phát: không bên Thiết bị, dụng cụ Thời gian tái phát sau mổ…………………… bên lại, chứng: cơng tác phí -Đi Biến Teo Phíhồn: dịch vụ th ngồi tinh Có Khơng Thời gian Sa tinh hồn: Chi phí trực tiếp khác Tràn dịch màng tinh hồn: B Chi phí gián tiếp Rối loạn cảm giác bẹn- bìu: Có Khơng Thời gian Có Khơng Thời gian Có Khơng Thời gian Không Thời gian Không Thời gian 100% Thời gian Chi phí quản lý hoạt Có Rối loạn cảm giác xương mu động hỗ trợ tổ chức chủ trì Đau vết mổ: Có Cộng : Thải trừ lưới: Có 12 Tiến độ thực đề tài: (trong 10 tháng) 37 Khơng 13 Kinh phí thực đề tài :……………… (triệu đồng) Trong : +Kinh phí đơn vị :……….(triệu đồng) +Kinh phí từ nguồn khác :………… (triệu đồng) Ý kiến Lãnh đạo đơn vị Chủ nhiệm đề tài Các khoản chi phí Dự tồn kinh phí Triệu đồng A Chi phí trực tiếp Nhân cơng lao động khoa học Nguyên vật liệu Thiết bị, dụng cụ Đi lại, cơng tác phí Phí dịch vụ th ngồi Chi phí trực tiếp khác B Chi phí gián tiếp Chi phí quản lý hoạt động hỗ trợ tổ chức chủ trì Cộng : Trong khốn chi % 100% 38 SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN THANH NHÀN ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2019 Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT LƯỚI NGOÀI PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Cơ quan thực đề tài : Bệnh viện Thanh Nhàn Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Đào Quang Minh Thư ký đề tài : Bs Phạm Văn Biên Hà Nội, tháng năm 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên TH : Trường hợp TVB : Thoát vị bẹn TEP : Total extraperitoneal repair IPOM : Intraperitoneal onlay mesh TAPP : Transabdominal Pre-peritoneal repair MỤC LỤC Tên đề tài 2.Thời gian thực 3.Cấp quản lý .1 Họ tên chủ nhiệm đề tài Các cán tham gia nghiên cứu Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu đề tài 7.Tổng quan tài liệu .2 7.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn 7.1.1 Các thành ống bẹn .3 7.1.2 Các lỗ bẹn 7.1.3 Thành phần ống bẹn 7.2 Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng 7.2.1 Phúc mạc .4 7.2.2 Khoang tiền phúc mạc 7.2.3 Mạc ngang 7.2.4 Dây chằng lược 7.2.5 Cơ thẳng bụng bao thẳng bụng 7.2.6 Các vùng nguy hiểm PTNS 7.3 Sinh lý học thoát vị bẹn .9 7.4 Nguyên nhân gây thoát vị bẹn 7.4.1 Nguyên nhân bẩm sinh 7.4.2 Nguyên nhân mắc phải 10 7.5 Chẩn đoán thoát vị bẹn 11 7.5.1 Lâm sàng 11 7.5.2 Cận lâm sàng .12 7.5.3.Chẩn đoán phân biệt 12 7.5.4 Phân loại TVB 14 7.6 Biến chứng 15 7.6.1 Thoát vị kẹt 15 7.6.2 Thoát vị nghẹt 15 7.6.3 Chấn thương thoát vị 15 7.7 Điều trị thoát vị bẹn 15 7.7.1 Các phương pháp mổ mở điều trị thoát vị bẹn 15 7.8 PTNS điều trị thoát vị bẹn .16 7.8.1.PTNS đặt lưới ổ bụng 16 7.8.2 PTNS đặt lưới phúc mạc qua đường ổ bụng .17 7.8.3 PTNS đặt lưới phúc mạc 17 7.8.4.Tai biến, biến chứng điều trị thoát vị bẹn 18 7.9 Tiêu chuẩn lưới 20 7.10 Tình hình nghiên cứu nước giới 21 7.10.1 Thế giới 21 7.10.2 Tại Việt Nam 21 Phương pháp đối tượng nghiên cứu 22 8.1 Đối tượng nghiên cứu .22 8.2 Mẫu phương pháp chọn mẫu 22 8.3 Phương pháp nghiên cứu 22 8.3.1 Phương pháp nghiên cứu 22 8.3.2 Mô tả phẫu thuật TEP thực nghiên cứu 22 8.4 Phương pháp thu thập số liệu 26 8.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu 26 8.6 Xử lý phân tích số liệu 26 8.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 26 8.8 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số .26 Dự kiến kết nghiên cứu: 27 9.1 Đặc điểm chung .27 9.2 Đặc điểm lâm sàng 27 9.2.1 Lý vào viện 27 9.2.2 Thời gian mắc bệnh 27 9.2.3 Phân loại thoát vị bẹn 28 9.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28 9.3.1 Siêu âm 28 9.4 Đặc điểm phẫu thuật 28 9.4.1 Thời gian phẫu thuật 28 9.4.2 Tai biến mổ 29 9.4.3 Đặt dẫn lưu sau mổ 29 9.5 Kết sau mổ 29 9.5.1 Mức độ đau 29 9.5.2 Biến chứng sớm sau mổ 30 9.5.3 Thời gian nằm viện sau mổ .30 9.5.4 Kết sớm sau mổ 30 9.5.5 Biến chứng muộn sau mổ 31 10 Dự kiến bàn luận 31 11 Tài liệu tham khảo .31 11 Phụ lục nghiên cứu 35 12 Tiến độ thực đề tài .38 13 Kinh phí thực đề tài 38 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân bố tuổi 27 Bảng 2: Lý vào viện .27 Bảng 3: Thời gian mắc bệnh 27 Bảng 4: Phân loại thoát vị bẹn 28 Bảng 5: Siêu âm 28 Bảng 6: Thời gian phẫu thuật theo phân loại thoát vị .28 Bảng 7: Các tai biến xảy mổ 29 Bảng 8: Đặt dẫn lưu sau mổ 29 Bảng 9: Mức độ đau 29 Bảng 10: Biến chứng sớm sau mổ .30 Bảng 11: Thời gian nằm viện sau mổ 30 Bảng 12: Kết sớm sau mổ 30 Bảng 13: Biến chứng muộn sau mổ 31 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước đường cung Hình 1.2: Hình minh họa lỗ lược Hình 1.3: Mơ tả vùng nguy hiểm PTNS điều trị TVB Hình 2.1: Bơm bóng tạo khoang ngồi phúc mạc 23 Hình 2.2: Vị trí đặt trocar phẫu thuật TEP .23 Hình 2.3: Phẫu tích vào khoang Bogros 24 Hình 2.4: Phẫu tích, giải phóng bao vị .24 Hình 2.5: Đặt lưới nhân tạo 25 Hình 2.6: Đóng lại lỗ trocar 26 ... bệnh nhân thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc BV Thanh Nhàn Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc BV Thanh Nhàn 7.Tổng quan tài liệu 7.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn. .. khai điều trị TVBtừ năm 2018, để đánh giá kết phẫu thuật này, đề tài Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc bệnh viện Thanh Nhàn được thực với mục tiêu: Mô tả... thuật nội soi đặt lưới phúc mạc khoa ngoại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2019 Thốt bị bẹn đơn (khơng phối hợp với thoát vị khác thoát vị đùi, thoát vị thành bụng ) Đồng ý điều