BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ THÙY DUNG NGHI£N CứU MậT Độ XƯƠNG BệNH NHÂN XƠ CứNG Bì ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN BạCH MAI LUN VN THC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ THÙY DUNG NGHI£N CøU MËT §é XƯƠNG BệNH NHÂN XƠ CứNG Bì ĐIềU TRị TạI BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN THỊ MINH HOA HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Dị Ứng Miễn Dịch Lâm Sàng, khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa tỉnh Nghệ An Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tất cả lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.BS Trần Thị Minh Hoa người thầy ln động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo về kiến thức chun mơn hết lịng hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin trân trọng biết ơn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, PGS.TS Nguyễn Mai Hồng, PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS Nguyễn Văn Hùng, TS Trần Thị Tơ Châu, TS Hồng Văn Dũng, người tận tình giảng dạy cho tơi kiến thức chun mơn q trình học tập, thực đề tài Tôi biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu khoa Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Hoàng Phương, anh chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý trung tâm Miễn Dịch Dị Ứng Lâm Sàng giúp đỡ tơi q trình thu thập bệnh nhân Nhân dịp này, tơi kính trọng tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Mẹ, Chị gái, Chú mự, Chồng Con gái giành tất cả để giúp học tập, phấn đấu trưởng thành cuộc sống nghiệp Xin cám ơn tất cả bạn bè, đặc biệt bạn cao học khóa 24 giành cho tơi nhiều giúp đỡ tình cảm chân thành nhất Hà Nội, tháng 10 năm 2017 BS Lê Thị Thùy Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Thị Thùy Dung, học viên cao học khóa 24 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn bản thân trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn PGS.TS.BS Trần Thị Minh Hoa Cơng trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2015 Tác giả luận văn Lê Thị Thùy Dung DANH MỤC VIẾT TẮT ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ALP : Alkaline phosphatase BMD : Bone mineral density (mật độ xương) BMI : Body mas index (chỉ số khối thể) CSTL : Cột sống thắt lưng CXĐ : Cổ xương đùi DXA : Dual energy x-ray absorptiometry (đo hấp thụ tia X lượng kép) FEV1 : Forced expiratory volume (thể tích thở tối đa giây đầu tiên) FVC : Forced vital capacity (dung tích khí tồn phởi) GC : Glucocorticoid LX : Lỗng xương MĐX : Mật độ xương TALĐMP : Tăng áp lực động mạch phổi TGMB : Thời gian mắc bệnh TLC : Total lung capacity (dung tích tồn phởi) T-score : Độ lệch so với mật độ xương trung bình WHO : World Health Organization XCB : Xơ cứng bì XCBTT : Xơ cứng bì tồn thể MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ cứng bì bệnh đứng thứ nhóm bệnh tạo keo, sau lupus ban đỏ hệ thống Tỷ lệ mắc bệnh XCBTT giới từ năm 1969 – 2006 khoảng 7- 489 người/1000 dân năm có khoảng 0,6 đến 122 người/1000 bệnh nhân mắc bệnh [1] Ở Việt Nam, hàng năm có 27 trường hợp mắc triệu dân Tại Bệnh viện Bạch Mai năm có 15 - 20 bệnh nhân mắc vào viện [2] Xơ cứng bì, khơng được điều trị tích cực gây nên căng thẳng, suy giảm chất lượng sống ảnh hưởng lớn tới mối quan hệ người bệnh [3], đặc biệt có nguy tử vong thường biến chứng không phục hồi phổi, thận tim mạch Một biến chứng được để ý đến lỗng xương thứ phát xơ cứng bì [4] Xơ cứng bì bệnh có nguy tỷ lệ lỗng xương cao bệnh mạn tính kéo dài liên tục, kèm theo xơ cứng da làm giảm hấp thu vitamin D gây mất xương lỗng xương Bên cạnh việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, có corticoid thuốc làm tăng nguy lỗng xương nhóm bệnh lý Lỗng xương, mà hậu quả gãy xương tăng lên bệnh nhân xơ cứng bì [5], [6] Tại Đài Loan, có 1.712 bệnh nhân xơ cứng bì, có 54 bệnh nhân gãy xương cột sống, 17 bệnh nhân gãy xương hông bệnh nhân gãy xương quay có liên quan đến loãng xương [7] Các biểu bệnh loãng xương thường kín đáo, khó phát Khi trọng lượng xương mất khoảng 30-40% có dấu hiệu lâm sàng như: đau cột sống, vẹo cột sống hay gãy xương…Hậu quả làm giảm vận động, giảm sức lao động, giảm chất lượng sống, tăng gánh nặng kinh tế cho xã hội Vì việc đánh giá tình trạng xương 69 Sampaio-Barros P.D., Costa-Paiva L., Filardi S cộng (2005) Prognostic factors of low bone mineral density in systemic sclerosis Clin Exp Rheumatol, 23(2), 180–184 70 Jehle P.M (2003) Steroid‐induced osteoporosis: how can it be avoided? Nephrol Dial Transplant, 18(5), 861–864 71 Nguyễn Mạnh Thắng (2015), Khảo sát mật độ xương bệnh nhân viêm tự miễn, Luận Văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 72 Chapurlat R.D., Garnero P., Sornay-Rendu E cộng (2000) Longitudinal study of bone loss in pre- and perimenopausal women: evidence for bone loss in perimenopausal women Osteoporos Int J Establ Result Coop Eur Found Osteoporos Natl Osteoporos Found USA, 11(6), 493–498 73 Trần Hữu Dàng, Nguyễn Trung Hòa, Trần Nguyễn Trà My (2008) Nghiên cứu tình hình lỗng xương ảnh hưởng kinh nguyệt, số phụ nữ 45 t̉i quận Gị Vấp, TP Hồ Chí Minh Vietnam J Physiol, volum 12, Number 74 Trần Thị Uyên Linh, Nguyễn Minh Đức, Cao Thanh Ngọc cộng Tỉ lệ loãng xương yếu tố nguy phụ nữ Mãn kinh nam giới ≥ 50 tuổi điều trị khoa lão Bệnh viện nhân dân Gia Định Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16(Phụ Số 1) 75 J A Kanis, H Johansson, A Oden cộng (2004) A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res, 19(6), 893–899 76 Schlienger R.G., Jick S.S., Meier C.R (2004) Inhaled corticosteroids and the risk of fractures in children and adolescents Pediatrics, 114(2), 469–473 77 T P van Staa, H G Leufkens, L Abenhaim cộng (2000) Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses Rheumatol Oxf Engl, 39(12), 1383–1389 78 P Leszczyński, J K Lacki, S H Mackiewicz (2000) [Glucocorticosteroid induced osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis] Przegl Lek, 57(2), 108–110 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: I HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Giới: Chiều cao: Tuổi (năm): Cân nặng: BMI: Nghề nghiệp: Trí thức □ Cơng nhân □ Nơng dân □ Nghề khác □ Trình độ học vấn: Khơng biết chữ □ Cấp □ Cấp □ Cấp □ Trung cấp trở lên □ Địa chỉ: Ngày vào viện: Số điện thoại: Ngày phỏng vấn: Lý vào viện: Chẩn đoán khoa: Thời gian mắc bệnh: II TIỀN SỬ Bệnh tật: Sản phụ khoa: - Bắt đầu có kinh năm .t̉i Đều □ Khơng đều □ Cịn kinh □ Mãn kinh □ thời gian(năm): - Chu kì kinh ngày - Tiền sử mất kinh sáu tháng: Có □ Không □ - Số con: Dùng thuốc: Glucocorticoid □ Thông tin dùng Glucocorticoid (GC) + Dùng thuốc theo dẫn của: Bác sỹ chuyên khoa □ Người bán thuốc □ Tự dùng □ + Loại GC dùng: Prednisolon □ Methylprednisolon □ Dexamethasone □ Betamethasone □ GC khác: + Liều dùng thuốc (quy đổi prednisolon – mg/24h): + Thời gian dùng thuốc (tháng): + Tổng liều GC(gram): Thuốc ức chế miễn dịch khác □ Methotrexat □ Azathioprine □ Cyclosporine □ Chloroquin □ Cyclophosphamide □ Immunoglobulin □ Rituximab □ Kết hợp Glucocorticoid với thuốc ức chế miễn dịch khác □ Methotrexat □ số lượng………………thời gian… Azathioprine □ số lượng………………thời gian… Cyclosporine □ số lượng………………thời gian… Chloroquin □ số lượng………………thời gian… Cyclophosphamide □ số lượng………………thời gian… Immunoglobulin □ số lượng………………thời gian… Rituximab □ số lượng………………thời gian… Tiền sử điều trị thuốc loãng xương: Fosamax □ Đúng phác đồ □ Thời gian: Aclasta □ Truyền lần thứ .2 .5 Protelos □ Thuốc khác: Tiền sử có gãy xương sau chấn thương nhẹ: Có □ Khơng □ Tiền sử có lún xẹp đốt sống: Có □ Khơng □ Gia đình bố mẹ có bị lỗng xương và/hoặc gãy xương sau chấn thương nhẹ: Có □ Khơng □ - Vị trí: Chế độ luyện tập thường xun: Có □ Khơng □ Chế độ dinh dưỡng thường xuyên: Sữa □ Calci □ Vitamin D □ Số lượng: Thời gian:… 10 Hút thuốc lá: Có □ Thời gian: Không □ 11 Uống rượu thường xuyên: 1.Có □ Thời gian: Không □ III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN Da tổ chức da - Xơ cứng da: Vị trí: - Bộ mặt vô cảm: - Giãn mạch da: ……………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… - Bạch biến: ………………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… - Canxi hóa da: ……………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… - Lt da đầu chi…………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… - Hoại tử khơ đầu ngón:…………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… - Đặc điểm khác: …………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… - Thang điểm Rodnan: Móng tay - Nứt giịn dễ gãy: ………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… - X́t huyết dường móng tay: ……………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… - Đặc điểm khác: …………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………… Biểu vi mạch - Hiện tượng Raynaud: Vị trí: ………………………………………………………………… Tổn thương khớp: - Biến dạng khớp:  Vị trí: - Đau khớp  Vị trí: Mức độ đau (VAS): - Hạn chế vận động khớp:  Mức độ: Vị trí: Cơ - Đau  Mức độ: ……………………………………………………… Vị trí: …………………………………………………………………… - Mỏi cơ:  Mức độ: ………………………………………………………………… Vị trí: …………………………………………………………………… - Teo  Mức độ: …………………………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………………… - Yếu  Mức độ:………………………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………………… Triệu chứng đường tiêu hóa: Khó nuốt  Khó há miệng  Bỏng rát sau xương ức ………………………………………………… Uống sặc ………………………………………………………………… Ợ hơi, ợ chua  ……………………………………………………… Rối loạn hấp thu ……………………………………………………… Táo bón/ỉa lỏng …………………………………………………………… Hơ hấp – Tim mạch: Khó thở ………………………………………………………………… Đau ngực …………………………………………………………… Ho  ………………………………………………………………… Đánh trống ngực  …………………………………………………… Tiếng tim bất thường …………………………………………………… Rale phổi  …………………………………………………………… RRPN phổi ……………………………………………………………… Mạch: ……………………………………………………………… Huyết áp:……………………………………………………………… Thận – Tiết Niệu: Rối loạn tiểu tiện ……………………………………………………… Đái ………………………………………………………………… Đái máu  ………………………………………………………… Các quan khác: ………………………………………………… - Mắt ………………………………………………………………… - Tuyến giáp ………………………………………………………… - Cơ quan khác: ………………………………………………………… Kết cận lâm sàng Công thức máu: HC Hb (T/l) (g/l) Hct BC BCTT/Lymph TC Máu lắng (G/L) o (G/l) (1h/2h) Kết quả Đánh giá Sinh hóa máu: Xét nghiệm Glucose Creatinin Calci Calci ion ALP Cortisol GOT GPT CRP.hs Giá trị bình thường Nam Nữ 3,9 - 6,4 3,9 - 6,4 44 - 106 44 - 106 2,15 - 2,6 2,15 - 2,6 1,17-1,29 1,17-1,29 < 129 < 104 171-536 171-536 < 37 < 31 < 41 < 31 < 0,05 < 0,05 - Kết đo mật độ xương: + Mật độ xương cột sống thắt lưng: Đơn vị mmol/l umol/l mmol/l mmol/l U/l mmol/l U/l U/l mg/dl Vị trí BMD (g/cm²) T-score Z-score L1 L2 L3 L4 Total + Mật độ xương cở xương đùi: Vị trí BMD (g/cm²) T-score Neck(CXĐ) Troch(MCL) Inter Total(Tổng) Wards THANG ĐIỂM RODNAN Họ tên BN: Z-score Khoa: Giường số: Ngày vào viện: Ngày vấn: Chẩn đoán: Mặt Ngực Bụng PHẢI TRÁI Cánh tay 3 Cẳng tay 3 Mu tay 3 Mu ngón tay 3 Đùi 3 Cẳng chân 3 Mu chân Tổng điểm: Hà Nội, ngày … tháng… năm… Người khám BS: Lê Thị Thùy Dung ... hành làm đề tài: ? ?Nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì điều trị bệnh viện Bạch Mai? ?? với mục tiêu: Xác định mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì điều trị bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2015... xương nhóm bệnh lý Lỗng xương, mà hậu quả gãy xương tăng lên bệnh nhân xơ cứng bì [5], [6] Tại Đài Loan, có 1.712 bệnh nhân xơ cứng bì, có 54 bệnh nhân gãy xương cột sống, 17 bệnh nhân gãy xương. .. phởi bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống [64] 36 Vậy, chưa có nghiên cứu nước đánh giá về mật độ xương đối tượng bệnh nhân Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân xơ cứng