1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sùi mào gà (viết tắt SMG) bệnh phổ biến bệnh lây truyền qua đường tình dục, chủ yếu gặp người lớn thấy trẻ em ngày tăng Biểu đặc trưng tổn thương nhú, sẩn có màu da tăng sắc tố thường khu trú vùng sinh dục Sùi mào gà xem bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh Tại Mỹ, khoảng 500.000 đến triệu trường hợp mắc sùi mào gà năm khoảng 1% dân số độ tuổi quan hệ tình dục có triệu chứng lâm sàng rõ ràng Cùng với gia tăng SMG người lớn tỷ lệ SMG trẻ em ngày tăng lên [1] Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh dịch tễ bệnh SMG trẻ em Theo ước tính, độ tuổi trung bình mắc bệnh trẻ em từ khoảng 2,8 – 5,6 tuổi Một vài nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh cao trẻ nữ [2], [3] Khác với người lớn, SMG trẻ em đa số khơng phải lây truyền qua đường tình dục Các đường nhiễm HPV trẻ em thường gặp qua tiếp xúc trực tiếp với người chăm sóc bị bệnh, tự lây truyền từ tổn thương HPV gây vùng niêm mạc da, bị lạm dụng tình dục, truyền từ mẹ bị nhiễm HPV sinh dục trình sinh nở, hay tiếp xúc gián tiếp từ đồ dùng khăn, đồ lót bị nhiễm HPV,… Hiện có khoảng 170 type HPV phát cấu trúc [4] SMG người lớn thường HPV type 11, trẻ em type HPV lại đa dạng Type HPV hay gây tổn thương hạt cơm da (type 1-4, đặc biệt type 3) thường phát tổn thương SMG trẻ em Một nghiên cứu tổng quan năm 2010 cho thấy 200 bệnh nhân SMG trẻ em có 56% type 11; 12% type 1-4; 4% type 16 18 [5] Có nhiều phương pháp điều trị SMG chưa có phương pháp đặc hiệu Các phương pháp điều trị chủ yếu nhằm loại bỏ HPV bôi thuốc, đốt điện, áp lạnh, phẫu thuật,…Một số loại thuốc điều hòa miễn dịch chỗ Imiquimod có hiệu đáng kể chưa có chứng rõ rệt độ an toàn sử dụng cho trẻ < 12 tuổi hay gây kích ứng Cùng với phát triển cơng nghệ y học mới, ứng dụng laser điều trị bệnh da hoa liễu ngày phát triển Ứng dụng laser điều trị sùi mào gà đạt hiệu cao sử dụng rộng rãi Cũng có số nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị sùi mào gà Việt Nam Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đối tượng trẻ em đối tượng sức đề kháng nên điều trị không cách gây nhiều tác hại, tâm sinh lý trẻ Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, type HPV kết điều trị sùi mào gà trẻ em Laser CO2” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, type HPV số yếu tố liên quan đến bệnh sùi mào gà trẻ em bệnh viện Da Liễu Trung Ương Đánh giá kết điều trị sùi mào gà trẻ em laser CO2 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lịch sử bệnh Từ thời Hy Lạp cổ đại, sùi mào gà mô tả y văn với tổn thương sung, dâu Năm 1907, Ciuffo lấy phần lọc tổn thương hạt cơm tiêm lên da để chứng minh chất vi rút xuất u nhú vị trí tiêm [6] Năm 1966, Crawford giải mã cấu trúc gen HPV [7] Năm 1972 Ba Lan, Stefania Jablonska đề cập mối liên quan HPV với ung thư da bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm [8] Năm 1976, bốn type HPV xác định nguyên gây hạt cơm (bàn chân: HPV 1, 2; phẳng: HPV 3, mụn cóc: HPV 4) Cũng năm này, Harald zur Hausen đưa giả thiết vai trò HPV nguyên ung thư cổ tử cung [9] Năm 1978, mụn cóc sinh dục nhà khoa học chứng minh HPV gây năm 1980 [6] Năm 1983 1984, Harald zur Hausen cộng chứng minh diện HPV 16, 18 ung thư cổ tử cung [10], [11] Năm 1999, kết xét nghiệm PCR cho thấy diện ADN HPV 99,7% mẫu ung thư cổ tử cung nghiên cứu [8], [12] Căn nguyên gây bệnh Tác nhân gây bệnh SMG Human Papilloma virus (HPV) loài vi rút sinh u nhú chứa vật liệu di truyền ADN, có tính mạnh với biểu mơ, đặc biệt biểu mô lát tầng da niêm mạc Hình thái cấu trúc HPV Hình 1.1 Hình dạng HPV HPVs thuộc loại vi rút trần, có sức đề kháng mạnh, hạt vi rút hình cầu, đường kính 52-55nm Cấu trúc gồm vỏ protein bên (capsid) bao quanh ADN chuỗi xoắn kép, đối xứng hình khối [13] GEN ĐẦU El-Sao mã E2-Sao chuyển mã E4-Phóng thích vi rút E5-Trốn miễn dịch E6-Phá hủy gen p53 E7-Bất hoạt gen pRP Hình 1.2: Cấu trúc HPV Phân tử ADN chuỗi kép có 8000 cặp nucleotid chia thành gen sớm, gen muộn vùng điều hịa Gen sớm mã hóa cho protein từ E1 đến E7 chịu trách nhiệm nhân đôi ADN để tạo vi rút tế bào bị nhiễm, tác động lên tế bào vật chủ đáp ứng nhu cầu nhân lên vi rút Gen muộn mã hóa cho protein L1 L2 có tác dụng bảo vệ gen ln trì ổn định, tạo nên phản ứng tương tác vi rút lên tế bào vật chủ Phân loại Ban đầu, Papillomavirus xếp nhóm với Polyomavirus thuộc họ Papillomaviridae Tuy nhiên, theo ủy ban quốc tế phân loại vi rút, Papillomavirus đuợc xem họ riêng biệt họ Papillomaviridae [14] Hiện có cách phân loại HPV:  Phân loại theo tương đồng trình tự nucleotide gen E6, E7, L1 Việc xác định type HPV dựa mức độ giống thành phần nucleotide mức độ tương đồng thành phần acid amin chuỗi gen E6, E7 L1 nên thường gọi type HPV [15], [16] Một type HPV đuợc cơng nhận tồn bộ gen chép có trình tự ADN khung đọc mở L1 có khác biệt 10% so với loại PV đuợc biết đến gần Sự khác biệt từ 2% đến 10% xác định phân nhóm 2% biến thể [16] Hiện nay, HPV phân thành chi bao gồm alpha, beta, gamma, mu, nu Hầu hết HPV gây bệnh người động vật thuộc chi alpha (thích ứng niêm mạc) thuộc chi gamma (thích ứng biểu mơ sừng)  Phân loại theo khả tác động HPV tế bào chủ (gây ung thư) (1) Nhóm type HPV “nguy thấp”: gồm type gây bệnh hạt cơm (mụn cóc) khối u lành tính Bộ gen chúng tồn dạng episome, ADN dạng vịng nằm ngồi nhiễm sắc thể tế bào vật chủ Các type HPV nhóm nguy thấp thường gặp là: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89 CP6108 [15] (2) Nhóm type HPV “nguy cao”: gồm type HPV có khả tích hợp ADN vào hệ gen người, làm rối loạn trình nhân lên tế bào vật chủ, gây tượng tăng sinh hóa tế bào hình thành khối u ác tính Các type HPV nhóm nguy cao thường gặp là: 16, 18, 31, 33, 35, 38, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 HPV 26, 53, 66 (3) Nhóm type HPV ”chưa xác định nguy cơ” gồm type HPV chưa xác định nguy gây bệnh như: 2a, 3, 7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 HPV 26, 53, 66 [15]  Phân loại theo vị trí gây bệnh HPV (1) Nhóm HPV da: xâm nhiễm da, hình thành dạng hạt cơm thông thường (HPV 2, 4, 26, 27, 29, 57), hạt cơm phẳng (1, 2, 4), hạt cơm Butcher (HPV 7), loạn sản thượng bì dạng hạt cơm (HPV 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 25, 36, 37, 46, 47, 50) (2) Nhóm HPV niêm mạc: niêm mạc miệng hầu họng (HPV 6, 11, 13, 32), sùi mào gà (HPV 6, 11, 42, 43, 44, 54), ung thư cổ tử cung, ung thư dương vật, ung thư âm hộ, ung thư âm đạo (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82) Cơ chế bệnh sinh Sự xâm nhập Papillomaviruses có tính mạnh với biểu mơ lây nhiễm chọn lọc sang tế bào biểu mô da niêm mạc Các vi rút khơng gây tình trạng nhiễm vi rút hệ thống, không phá hủy tế bào biểu mô HPV xâm nhập vào lớp biểu mô sâu qua vết xước vi tổn thương lây qua lớp tế bào đáy có khả phân chia tế bào (tế bào mầm hay tế bào khuếch đại thoáng qua) Ở vi rút gắn vào intergrin α6β4 đáy tế bào đáy chuỗi ADN vi rút vào tế bào vật chủ Quá trình nhiễm diễn chậm, khoảng 12-24h cho lần nhân Sau gắn với thụ thể phân giải protein furin phụ thuộc vào L2, HPV thường tiếp nhận thông qua clathrin phụ thuộc nội bào Sau trình tháo rời lớp vỏ túi nội mô, ADN vi rút phóng thích vào bào tương gắn với protein vỏ L2 nhỏ qua vi sợi, di chuyển đến nhân tế bào nơi chúng tự nhân lên với số lượng nhỏ gây nhiễm trùng dai dẳng 7 Cơ chế gây bệnh HPV gây tăng sinh tế bào biểu mô gây biến đổi tế bào qua bước sau (1) Xâm nhập chuỗi gen HPV vào tế bào chủ: dạng episome (ADN dạng vòng nhiễm sắc thể vật chủ) HPV nhóm “nguy thấp” tích hợp ADN vào nhiễm sắc thể vật chủ HPV nhóm “nguy cao” Ở dạng episome, vùng gen mã hóa E2 khơng bị biến đổi Nồng độ protein E2 tăng lên với tăng sinh chép ADN HPV gây tăng sinh tế bào đồng thời ức chế giải mã gen sớm kìm chế hoạt động E6 E7 Khi E6 E7 bị kìm chế hoạt hóa đường p53 yếu tố ức chế hình thành u pRb giúp tế bào sửa chữa chết theo chương trình phụ thuộc vào mức độ phá hủy Do đó, có tượng tăng sinh số lượng lớn tế bào kiểm soát p53 pRb Khi chuỗi gen HPV xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ gây phá vỡ gen E2 giải phóng kìm chế hoạt động E6 E7 Hai oncogen E6, E7 có khả gắn làm giảm chức p53 pRb, điều kiện quan trọng để gây biến đổi gen tế bào chủ (2) Gây hóa tế bào: Protein E6, E7 type HPV nhóm “nguy cao” cịn có khả kết hợp với ras Protetin ras phân tử truyền thông tin nội tế bào, ras hoạt hóa làm tế bào phát triển, biệt hóa trì sống Gen mã hóa protein ras coi gen gây ung thư phát Cơ chế protein E6 gây tế bào chứng minh khả bất hoạt p53, bộc lộ hTERT (human telomerase reverse transcriptase) tăng hoạt động telomerase (3) Bất ổn định gen tế bào chủ: Bất thường trình phân bào gây protein E6 E7 type nhóm “nguy cao” mà khơng gặp type nhóm “nguy thấp”, gây alen số gen định mà gen liên quan đến xuất tiến triển ung thư E6 gây bất ổn định gen khả ức chế chức p53 dẫn đến rối loạn trình sửa chữa ADN bình thường hậu gây thay đổi gen E7 gây bất ổn định gen thông qua bất hoạt pRb gây bất ổn định gen khả tác động lên tổng hợp trung thể hậu gây biến đổi chia tách ADN trình phân bào (4) Biến đổi đáp ứng với phá hủy ADN: Gen E6 E7 gây khả đáp ứng thể với phá hủy ADN Khi có phá hủy ADN, thể đáp ứng hoạt hóa p53 tạo protein điều hịa q trình nghỉ hai chu trình nhân lên tế bào E6 E7 có khả ức chế q trình nghỉ q trình phân bào điều khiển p53 E6 kết hợp bất hoạt p53, E7 không gây rối loạn chức yếu tố điều hòa chu trình tế bào, pRb mà bất hoạt p21, chất ức chế enzym kinase phụ thuộc cycline, yếu tố cần thiết p53 hoạt hóa (5) Tăng sinh biệt hóa tế bào: HPV nhân lên theo q trình biệt hóa tế bào đáy dạng episome, đồng thời nhân lên tế bào lớp tế bào đáy khỏi chu trình nhân lên tế bào nhờ vai trị tái thiết lập chương trình tiếp tục tổng hợp ADN tế bào sừng bị nhiễm E6, E7 HPV Sự đào thải HPV tồn tế bào bị nhiễm khoảng thời gian định, hầu hết trạng thái tiềm tàng, gây triệu chứng 70% nhiễm HPV hết sau năm, 90% sau năm hầu hết trường hợp lành tự nhiên Khoảng 5-10% phụ nữ nhiễm HPV mắc bệnh dai dẳng, dễ phát triển tiền ung thư cổ tử cung ung thư xâm lấn sau [17] Nhiều yếu tố nguy vật chủ tuổi lớn, liệu pháp thay hormon, nhiễm trùng sinh dục kèm theo, tình trạng suy giảm miễn dịch, phụ nữ sinh nhiễm nhiều type HPV biến thể HPV liên quan đến tồn HPV dai dẳng, giảm khả đào thải HPV Sự đào thải vi rút không tạo miễn dịch bền vững, có tái nhiễm hay người bệnh tiếp xúc với nguồn lây liên tục người bệnh có khả nhiễm vi rút có/khơng biểu lâm sàng Dịch tễ học bệnh sùi mào gà trẻ em đường lây truyền Nhiễm HPV coi bệnh lây truyền qua đường tình dục Việc phát HPV trẻ sơ sinh trẻ nhỏ cho thấy có lây truyền khơng tình dục, nhiên tỷ lệ đường lây truyền xác chưa xác lập Các khả lây truyền khơng tình dục bao gồm lây truyền theo chiều dọc ngang tự lây nhiễm 10 Lây truyền dọc Việc lây truyền theo chiều dọc chia thành ba loại theo thời gian lây truyền HPV: trình thụ thai, trước sinh (trong mang thai) chu sinh (trong sinh sau đó)  Trong trình thụ tinh Theo lý thuyết, lây truyền q trình thụ tinh xảy qua trứng tinh trùng bị nhiễm bệnh ADN HPV phát 864% mẫu tinh dịch từ nam giới không triệu chứng Cả tinh dịch tinh trùng chứng minh có chứa ADN HPV Hơn nữa, HPV16 có hoạt tính phiên mã tinh trùng [18] Khơng thể loại trừ HPV có mặt nội mạc tử cung giai đoạn xâm nhập nuôi ADN HPV phát phận sinh dục nữ lên đến nội mạc tử cung, chí buồng trứng [19] Hiện nay, khơng có nghiên cứu phát HPV nỗn bào Do mặt lý thuyết, lây truyền vi rút bắt nguồn từ phơi sau thụ tinh  Trong trình mang thai Cũng có liệu lây truyền tử cung, thương tổn HPV gây có sinh Trẻ sơ sinh có ADN HPV dương tính sinh từ bà mẹ có HPV âm tính Tuy nhiên, khơng thể loại trừ nhiễm khuẩn bệnh viện trường hợp Sinh mổ không hoàn toàn bảo vệ trẻ sơ sinh chống lại HPV [20] 10 Các chứng khác báo cáo có ADN HPV dịch màng ối, thai máu dây rốn Trong giai đoạn nhiễm vi rút huyết, thai màng đệm thai bị nhiễm trực tiếp số vi rút vào tế bào ối sau nhiễm vào thai nhi Một số nghiên cứu ban đầu cho thấy có mặt ADN HPV tế bào đơn nhân máu ngoại biên ADN HPV phát tế bào máu đông lạnh từ bệnh nhân nhi bị HIV tế bào máu tươi từ người hiến khỏe mạnh [21], [22] Tseng cho ADN HPV máu dây rốn có liên quan chặt chẽ với ADN HPV mẫu máu ngoại vi tế bào cổ tử cung âm đạo mẹ [23] Tỷ lệ phát ADN HPV trẻ sơ sinh không khác theo cách thức đẻ Sau sinh ngả âm đạo, 14,4% (35/243) trẻ sơ sinh xét nghiệm dương tính với HPV sinh dục 10% (23/242) HPV miệng Sau mổ lấy thai, tỉ lệ phát 18% (12/65) 6% (4/64) Sự phát HPV máu rốn thai có liên quan đến tiền sử mẹ nhiễm HPV sinh dục, với phát ADN HPV người mẹ trước sinh [24], [25] Điều việc lấy mẫu khơng đủ cạo chỗ ADN (-) Hơn nữa, thai bị nhiễm HPV giai đoạn đầu thai kỳ giải phóng khỏi cổ tử cung lúc đẻ  Trong thời kì chu sinh Sự lây truyền theo chiều dọc cho kết chủ yếu từ tiếp xúc bào thai với tế bào cổ tử cung âm đạo bị nhiễm bệnh sinh Một số nghiên cứu phát ADN HPV mẫu cổ tử cung mẹ trước sinh dịch hút mũi họng mẫu phết tế bào sinh dục trẻ sơ sinh Tuy nhiên, nhiều tranh cãi liệu có hay khơng HPV lây nhiễm thụ động nhiễm trùng thực trẻ sơ sinh Sự phù hợp nhiễm HPV người mẹ trẻ sơ sinh 39%, với khoảng từ 0,2% đến 73% Có số chứng cho thấy bà mẹ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh có PHỤ LỤC Bệnh viện Da Liễu Trung Ương Khoa Laser Săn sóc da Mã bệnh nhân: Mã phiếu nghiên cứu: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Phần hành - Họ tên: - Tuổi: - Giới: Nam [ ] Nữ [ ] - Địa chỉ: - Nghề nghiệp bố: Nghề nghiệp mẹ: - Điện thoại: - Dân tộc: Kinh [ ] Dân tộc khác [ ] - Khám bệnh ngày: II Phần chuyên môn Lý đến khám: Bệnh sử 2.1 Tuổi bắt đầu bị bệnh: < tuổi [ ] – tuổi [ ] 3-5 tuổi [ ] 2.2 Thời gian phát bệnh: < tuần [ ] tuần – tháng [ ] Tiền sử 3.1 Bản thân - Mắc bệnh khác HPV: Hạt cơm thường [ ] Hạt cơm lòng bàn tay bàn chân [ ] > tháng [ ] Sẩn dạng Bowen [ ] - Can thiệp y tế: + Nong hẹp bao quy đầu nam [ ] Lộn đơn [ ] Cắt hẹp bao quy đầu [ ] + Tách dính mơi âm hộ nữ [ ] - Bị lạm dụng tình dục Không [ ] Nghi ngờ [ ] Khẳng định [ ] 3.2 Gia đình Người thường xun chăm sóc trẻ nhất:……………… Có người bị bệnh HPV gây nên: - Đối tượng: Bố và/hoặc mẹ [ ] Người chăm sóc khác [ ] ……………… - Mắc bệnh:  Khác [ ]……………  Hạt cơm thường [ ]  Hạt cơm lòng bàn tay, bàn chân [ ]  Sùi mào gà [ ] - Mẹ phát mắc SMG trình mang thai [ ] Từ tháng đầu [ ] Từ tháng [ ] Từ tháng cuối [ ] Khám lâm sàng : 4.1 Mức độ tổn thương theo vị trí giải phẫu Lần Lần Lần / / / Số lượng Số lượng Số lượng Vị trí Lần / Số lượng Nữ Lỗ tiểu Âm hộ Âm đạo Cổ tử cung Da mu tầng sinh môn Hậu môn, quanh hậu môn Nam Miệng sáo Quy đầu Thân dương vật Da mu, bìu tầng sinh mơn Hậu mơn, quanh hậu môn N: nhú S: sẩn D: sẩn dẹt Cận lâm sàng : 5.1 Xét nghiệm xác định bệnh lây truyền qua đường tình dục: HIV [ ] Giang mai [ ] 5.2 PCR HPV [ ] Type :……… PCR HPV mẹ [ ] Type :……… Điều trị sùi mào gà: 6.1 Số lần điều trị:……………………………………… 6.2 Thời gian lành tổn thương: 6.3 Tác dụng không mong muốn Tác dụng phụ Đau Loét, nhiễm trùng Phù nề Sẹo co kéo Tăng sắc tố Giảm sắc tố Có Khơng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI PHAN TH BèNH MINH Đặc điểm lâm sàng, type HPV kết điều trị sùi mào gà ë trỴ em b»ng Laser CO2 Chun ngành : Da Liễu Mã số : 60 72 0152 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập làm luận văn tơi nhận quan tâm giúp đỡ nhiều nhà trường, bệnh viện gia đình Tơi xin trân trọng cảm ơn giúp đỡ của: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, khoa phòng Bệnh viện Da liễu Trung Ương Với tất kính trọng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Hữu Sáu Thầy người hướng dẫn tận tình bảo ban, quan tâm giúp đỡ động viên tơi suốt q trình thực đề tài nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn thầy, cô môn Da liễuTrường Đại học Y Hà Nội, thầy cô hội đồng chấm luận văn giúp đỡ từ những giảng phương pháp nghiên cứu Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình bạn bè động viên, giúp đỡ suốt trình học tập Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018 Phan Thị Bình Minh LỜI CAM ĐOAN Tơi Phan Thị Bình Minh, học viên nội trú khóa 41, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2018 Người viết cam đoan Phan Thị Bình Minh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Acquired immune deficiency syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ADN : Deoxyribonucleic acid HE : Hematoxylin - eosin HPV : Human papilloma virus Vi rút gây u nhú người HIV : Human immunodeficiency virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải người PCR : Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi Polyme Protein PV : Papillomavirus SMG : Sùi mào gà TCA : Acid tricloaxetic MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Lịch sử bệnh 1.2.Căn nguyên gây bệnh 1.2.1 Hình thái cấu trúc HPV 1.2.2 Phân loại 1.3.Cơ chế bệnh sinh 1.3.1 Sự xâm nhập 1.3.2 Cơ chế gây bệnh 1.3.3 Sự đào thải .8 1.4.Dịch tễ học bệnh sùi mào gà trẻ em đường lây truyền .9 1.4.1 Lây truyền dọc 1.4.2 Lây truyền ngang 11 1.5.Đặc điểm lâm sàng 13 1.5.1 Biểu lâm sàng rõ 13 1.5.2 Biểu lâm sàng 14 1.5.3 Khơng có biểu lâm sàng 14 1.6.Chẩn đoán 14 1.6.1 Chẩn đoán 14 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 14 1.7.Các phương pháp điều trị SMG 15 1.7.1 Phương pháp phá hủy tổn thương chỗ 15 1.7.2 Các thuốc bơi tiêm có tính chất kích thích tạo miễn dịch 16 1.7.3 Các phương pháp điều trị khác không khuyến cáo 16 1.8.Laser CO2 17 1.8.1 Định nghĩa laser .17 1.8.2 Các tượng quang học laser 17 1.8.3 Cấu trúc điển hình thiết bị laser 17 1.8.4 Phân loại laser .18 1.8.5 Tính chất laser 18 1.8.6 Các hiệu ứng laser với tổ chức sống .18 1.8.7 Laser CO2 19 1.9.Điều trị sùi mào gà trẻ em 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2 Cỡ mẫu 24 2.2.3 Vật liệu nghiên cứu .24 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 25 2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 27 2.3 Các thông số nghiên cứu 27 2.3.1 Đặc điểm SMG trẻ em .27 2.3.2 Đánh giá hiệu điều trị 29 2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 30 2.5 Phân tích xử lý số liệu 30 2.6 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ 31 3.1 Đặc điểm bệnh SMG trẻ em .31 3.1.1 Tình hình bệnh nhân SMG trẻ em đến điều trị 31 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .32 3.1.3 Đặc điểm phân bố theo tuổi 32 3.1.4 Các yếu tố nguy lây nhiễm .33 3.1.5 Thời gian phát tổn thương 34 3.1.6 Hình thái tổn thương 34 3.1.7 Phân bố vị trí tổn thương .35 3.1.8 Mức độ tổn thương 36 3.1.9 Các type HPV 37 3.1.10 Tình trạng đa nhiễm HPV 38 3.1.11 Hình thái tổn thương vị trí tổn thương 38 3.1.12 Mối liên quan tình trạng đa nhiễm HPV mức độ nặng tổn thương 39 3.2 Kết điều trị SMG trẻ em laser CO2 40 3.2.1 Kết điều trị laser CO2 sau điều trị 40 3.2.2 Số lần điều trị thời gian điều trị khỏi tổn thương 41 3.2.3 Mối liên quan tỷ lệ hoàn toàn tổn thương với vị trí giải phẫu sau tháng điều trị .41 3.2.4 Thời gian số lần điều trị khỏi theo vị trí giải phẫu 42 3.2.5 Mối liên quan tỷ lệ hoàn toàn tổn thương sau tháng điều trị với mức độ bệnh .43 3.2.6 Mối liên quan thời gian số lần điều trị khỏi với mức độ nặng tổn thương 43 3.2.7 Mối liên quan tình trạng đa nhiễm HPV với tỷ lệ hoàn toàn tổn thương sau tháng điều trị 44 3.2.8 Mối liên quan tình trạng đa nhiễm HPV với thời gian số lần điều trị khỏi 45 3.2.9 Biến chứng sau thủ thuật .45 Chương 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm bệnh SMG trẻ em 46 4.1.1 Tình hình bệnh nhân SMG trẻ em đến điều trị 46 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .46 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .47 4.1.4 Các yếu tố nguy lây nhiễm .48 4.1.5 Thời gian phát tổn thương 50 4.1.6 Hình thái tổn thương 51 4.1.7 Phân bố vị trí tổn thương .52 4.1.8 Mức độ tổn thương 53 4.1.9 Các type HPV gặp bệnh nhân trẻ em .54 4.1.10 Tình trạng đa nhiễm HPV 55 4.1.11 Hình thái tổn thương vị trí tổn thương 56 4.1.12 Mối liên quan tình trạng đa nhiễm mức độ nặng tổn thương 56 4.2 Kết điều trị SMG trẻ em 57 4.2.1 Kết điều trị laser CO2 sau điều trị .57 4.2.2 Số lần thời gian điều trị khỏi tổn thương 59 4.2.3 Mối liên quan vị trí giải phẫu với kết điều trị .60 4.2.4 Mối liên quan mức độ nặng tổn thương với kết điều trị 60 4.2.5 Mối liên quan tình trạng đa nhiễm với kết điều trị .61 4.2.6 Biến chứng sau điều trị 62 KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tình hình bệnh nhân SMG trẻ em đến điều trị bệnh viện Da Liễu Trung Ương qua năm 31 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 32 Bảng 3.3: Phân bố bệnh SMG theo tuổi 32 Bảng 3.4:Thời gian phát tổn thương 34 Bảng 3.5: Phân bố theo hình thái tổn thương 34 Bảng 3.6: Mức độ tổn thương theo Perry J Johnson 1997 36 Bảng 3.7: Tỷ lệ type HPV gặp bệnh nhân trẻ em nghiên cứu .37 Bảng 3.8: Tình trạng đa nhiễm HPV bệnh nhân trẻ em nghiên cứu 38 Bảng 3.9: Hình thái tổn thương vị trí tổn thương 38 Bảng 3.10: Mối liên quan tình trạng đa nhiễm HPV mức độ nặng tổn thương .39 Bảng 3.11: Kết điều trị laser CO2 sau điều trị 40 Bảng 3.12 Số lần điều trị thời gian điều trị .41 Bảng 3.13 Mối liên quan tỷ lệ hoàn toàn tổn thương sau tháng điều trị với vị trí giải phẫu .41 Bảng 3.14 Thời gian số lần điều trị khỏi theo vị trí giải phẫu 42 Bảng 3.15 Mối liên quan tỷ lệ hoàn toàn tổn thương sau tháng điều trị mức độ bệnh theo Perry J Johnson 1997 43 Bảng 3.16: Mối liên quan thời gian số lần điều trị khỏi với mức độ nặng tổn thương 43 Bảng 3.17 Mối liên quan tình trạng đa nhiễm HPV với tỷ lệ hồn toàn tổn thương sau tháng điều trị 44 Bảng 3.18: Mối liên quan tình trạng đa nhiễm HPV thời gian số lần điều trị khỏi 45 Bảng 3.19 Biến chứng sau thủ thuật tuần 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các yếu tố nguy lây nhiễm 33 Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí tổn thương nam .35 Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí tổn thương nữ 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình dạng HPV .4 Hình 1.2: Cấu trúc HPV ... cứu đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng, type HPV kết điều trị sùi mào gà trẻ em Laser CO2? ?? nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, type HPV số yếu tố liên quan đến bệnh sùi mào gà trẻ em bệnh viện... kê với p > 0,05 3.2 Kết điều trị SMG trẻ em laser CO2 3.2.1 Kết điều trị laser CO2 sau điều trị Bảng 3.11: Kết điều trị laser CO2 sau điều trị Kết điều trị Sau tuần Sau 12 tuần 41 Sạch hoàn toàn... tổn thương vị trí vị trí cũ sau điều trị ‐ Số lần điều trị: số lần điều trị đến kết thúc điều trị ‐ Thời gian điều trị khỏi: thời gian điều trị đến kết thúc điều trị ‐ Đánh giá biến chứng: 31 