BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHAN ANH PHONG Dự đoán sím thiÕu m¸u n·o cơc bé thø ph¸t sau xt huyết nhện vỡ phình mạch dựa vào lâm sàng hình ảnh học LUN N TIN S Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= PHAN ANH PHONG Dự đoán sớm thiếu máu não cơc bé thø ph¸t sau xt hut d­íi nhƯn vỡ phình mạch dựa vào lâm sàng hình ảnh häc Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Vũ Đăng Lưu HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Để thực luận án này, nhận giúp đỡ nhiều thầy, cô với nhiều cá nhân tập thể khác Nhân dịp hồn thành cơng trình này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất thầy, cơ, đồng nghiệp, gia đình bạn bè giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Sở Y tế Hà Nam, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - Tập thể thầy, cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội tận tình bảo, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu - Các nhà khoa học Hội đồng cấp sở Giáo sư phản biện kín có ý kiến vơ q báu giúp tơi hồn thiện luận án Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS Vũ Đăng Lưu, người thầy tận tình ủng hộ, động viên, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: - Tập thể cán nhân viên Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bệnh nhân điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai tham gia vào đề tài nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận án Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình: bố, mẹ, anh chị em, vợ, bạn bè chịu nhiều thiệt thòi ln khích lệ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin ghi nhận tình cảm cơng lao Hà Nội, ngày 18 tháng 02 năm 2019 Phan Anh Phong LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Anh Phong, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Vũ Đăng Lưu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 18 tháng 02 năm 2019 Người viết cam đoan Phan Anh Phong DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II – Thang điểm phân loại mức độ nặng bệnh nhân Cấp cứu DCI : Delayed cerebral ischemia – Thiếu máu não cục thứ phát GCS : Glasgow Coma Scale – Thang điểm hôn mê Glasgow GOS : Glasgow Outcome Scale – Phân loại điều trị theo thang điểm Glasgow NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale - Thang điểm đánh giá đột quỵ Học viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ XHDN : Xuất huyết nhện vỡ phình mạch WFNS : World Federation of Neurosurgical Societies – Liên đoàn nhà phẫu thuật thần kinh giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vài nét đại cương thiếu máu não cục thứ phát sau xuất huyết nhện vỡ phình mạch 1.2 Một số chế gây DCI sau xuất huyết nhện vỡ phình mạch 1.2.1 Tổn thương não sớm vỡ phình mạch DCI 1.2.2 Co thắt mạch não DCI 13 1.2.3 Ức chế vỏ não lan tỏa DCI 15 1.2.4 Vi huyết khối DCI 17 1.2.5 Tuần hoàn bàng hệ 18 1.3 Chẩn đoán DCI 19 1.3.1 Lâm sàng 19 1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ sọ não thường quy 20 1.3.3 Doppler xuyên sọ 20 1.3.4 Chụp mạch não 23 1.3.5 Đánh giá tưới máu não 25 1.3.6 Điện não đồ liên tục 30 1.3.7 Theo dõi áp lực riêng phần độ bão hòa oxy nhu mô não 31 1.4 Nghiên cứu số yếu tố dự đoán sớm DCI 32 1.4.1 Trên giới 32 1.4.2 Tại Việt Nam 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Địa điểm nghiên cứu 38 2.3 Thời gian nghiên cứu 38 2.4 Phương pháp nghiên cứu 39 2.4.1 Thiết kế quy trình nghiên cứu 39 2.4.2 Cỡ mẫu 40 2.4.3 Phương tiện nghiên cứu 41 2.4.4 Các tiêu nghiên cứu 41 2.4.5 Phương pháp thu thập số liệu 48 2.4.6 Phương pháp xử lý số liệu 48 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 49 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 49 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 51 3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh 72 đầu 53 3.3 Phân tích giá trị dự báo biến chứng DCI số đặc điểm lâm sàng hình ảnh 72 đầu 63 3.3.1 Giá trị dự báo biến chứng DCI số yếu tố nguy phân tích độc lập 63 3.3.2 Giá trị dự báo biến chứng DCI số yếu tố nguy mơ hình hồi quy Logistic 68 3.3.3 Xác định giá trị mơ hình dự đốn sớm xây dựng dựa yếu tố nguy 69 Chương 4: BÀN LUẬN 76 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 76 4.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 76 4.1.2 Giới tính 77 4.1.3 Tiền sử bệnh tật 78 4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh 72 đầu 79 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 72 đầu 79 4.2.2 Một số đặc điểm hình ảnh học 72 84 4.3 Kết can thiệp, theo dõi, điều trị 92 4.4 Giá trị dự báo biến chứng DCI số đặc điểm lâm sàng hình ảnh 72 đầu 98 4.4.1 Giá trị dự báo biến chứng DCI biến phân tích độc lập 100 4.4.2 Giá trị dự báo biến chứng DCI số yếu tố nguy mơ hình hồi quy Logistic 102 4.4.3 Giá trị mơ hình dự đốn biến chứng DCI xây dựng dựa yếu tố nguy 103 4.5 Những hạn chế đề tài 109 KẾT LUẬN 110 KIẾN NGHỊ 112 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ co thắt mạch não dựa vào Doppler xuyên sọ 21 Bảng 2.1 Thang điểm hôn mê Glasgow 45 Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh nhân APACHE II 46 Bảng 2.3 Mức độ thương tổn thần kinh đánh giá theo WFNS 47 Bảng 2.4 Thang điểm Fisher 47 Bảng 2.5 Bảng ®iĨm GOS 47 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 51 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh 53 Bảng 3.3 Các triệu chứng khởi phát 53 Bảng 3.4 Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow lúc nhập viện 54 Bảng 3.5 Một số dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện 54 Bảng 3.6 Huyết áp tâm thu lúc nhập viện 55 Bảng 3.7 Các triệu chứng thần kinh 55 Bảng 3.8 Mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm APACHE II 56 Bảng 3.9 Mức độ thương tổn thần kinh theo phân loại WFNS 56 Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não lúc nhập viện 57 Bảng 3.11 Phân loại mức độ xuất huyết nhện theo thang điểm Fisher 58 Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh chụp mạch não 59 Bảng 3.13 Vị trí túi phình 59 Bảng 3.14 Kích thước túi phình 60 Bảng 3.15 Kết điều trị can thiệp nội mạch 60 Bảng 3.16 Các biến chứng phát trình theo dõi, điều trị 61 Bảng 3.17 Biểu lâm sàng bệnh nhân xuất biến chứng 61 Bảng 3.18 Kết cục điều trị đánh giá thời điểm viện 62 Bảng 3.19 Giá trị dự báo yếu tố tuổi 63 ... vấn đề dự đoán sớm biến chứng thiếu máu não cục thứ phát, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Dự đoán sớm thiếu máu não cục thứ phát sau xuất huyết nhện vỡ phình mạch dựa vào lâm sàng hình ảnh học ... 1.1 Vài nét đại cương thiếu máu não cục thứ phát sau xuất huyết nhện vỡ phình mạch 1.2 Một số chế gây DCI sau xuất huyết nhện vỡ phình mạch 1.2.1 Tổn thương não sớm vỡ phình mạch DCI... tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình mạch Phân tích số yếu tố lâm sàng, hình ảnh học giúp dự đoán sớm thiếu máu não cục thứ phát bệnh nhân xuất huyết