1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) loại ung thư đứng hàng đầu loại ung thư phụ nữ Theo Globocan năm 2012, có 1,67 triệu trường hợp mắc UTV chiếm 25% tổng số loại ung thư Ung thư vú nguyên nhân tử vong hàng đầu phụ nữ nước phát triển hàng thứ hai nước phát triển [1] Tại Việt Nam, UTV đứng hàng đầu loại ung thư phụ nữ, tỷ lệ mắc có xu hướng ngày tăng Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi giai đoạn 2001 - 2004 29,7/100.000 dân, thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ 19,1/100.000 dân Có khoảng 80% trường hợp UTV phát giai đoạn II-III Các BN giai đoạn II-IIIA khối ung thư chưa xâm nhiễm có định phẫu thuật [2] Sau phẫu thuật, điều trị bổ trợ hóa trị, xạ trị nội tiết giúp giảm nguy tái phát tử vong Mặc dù điều trị giai đoạn sớm có ổ vi di căn, hóa trị giúp tiêu diệt ổ vi di Tuy tỷ lệ mắc có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong lại có xu hướng giảm, nhờ tiến điều trị UTV Năm 1976, Bonadona lần đưa hóa chất phác đồ CMF (cyclophosphamide, methotrexat, 5FU) vào điều trị, đánh dấu đời điều trị hóa chất bổ trợ UTV Hiệu phác đồ cho thấy cải thiện rõ thời gian sống thêm giảm tỷ lệ tái phát Thập niên 80 - 90, nhóm thuốc anthracyclin (doxorubicine, epirubicin) taxane (paclitaxel, docetaxel) đưa vào điều trị ung thư vú cho kết khả quan, cải thiện thời gian sống thêm toàn thời gian sống thêm khơng bệnh Vai trò anthracyclin taxane khẳng định qua thử nghiệm NSABP B-11, B-23, B-28, CALGB 9344 Trong nghiên cứu nhóm taxane dùng đồng thời với nhóm anthracycline Từ phác đồ có phối hợp anthracycline taxane coi phác đồ mang lại hiệu cao điều trị ung thư vú áp dụng rộng rãi thực hành lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy phác đồ hóa chất bổ trợ có thêm taxane cải thiện có ý nghĩa thời gian sống thêm [3] Những nghiên cứu sử dụng paclitaxel hàng tuần đối tượng ung thư vú di cho thấy hiệu đồng thời ghi nhận độc tính so sánh với nhóm dùng paclitaxel tuần thông thường [4] Thử nghiệm E1199 Sparano BN ung thư vú giai đoạn sớm sử dụng paclitaxel hàng tuần 12 tuần sau trải qua chu kỳ AC giúp giảm nguy tử vong 32% đồng thời cải thiện thời gian sống thêm khơng bệnh thời gian sống thêm tồn so với phác đồ sử dụng paclitaxel chu kỳ tuần [5] Đây kết khả quan Tại Việt Nam phác đồ bổ trợ sử dụng paclitaxel hàng tuần sau bệnh nhân trải qua chu kỳ AC đưa vào điều trị vài năm gần đây, nhiên nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị bổ trợ phác đồ 4AC – 12P cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II-IIIA Đánh giá số tác dụng không mong muốn phác đồ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư vú yếu tố nguy Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư hay gặp phụ nữ, nước phát triển phát triển Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu phụ nữ nước phát triển hàng thứ hai nước phát triển Nguy mắc UTV theo suốt đời người phụ nữ Theo GLOBOCAN năm 2012, UTV bệnh phổ biến phụ nữ với khoảng 1,7 triệu ca mắc chiếm 25% tất bệnh ung thư 591.000 ca tử vong, chiếm 15% tổng số nguyên nhân tử vong ung thư phụ nữ Nhìn chung bệnh có tỷ lệ mắc cao Bắc Mỹ, Úc, New Zealand, Bắc Âu, Tây Âu Tỷ lệ mắc trung bình nước Trung Âu, Đơng Âu, nước Mỹ Latin, vùng Caribbean Tỷ lệ mắc thấp nước châu Phi Châu Á Sự khác biệt tỷ lệ mắc UTV nước giới phản ánh khác khả phát bệnh giai đoạn sớm công tác ghi nhận ung thư nước [1] Tại Việt Nam, UTV đứng đầu ung thư phụ nữ tỷ lệ mắc Theo ghi nhận ung thư Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc ung thư vú năm 2003 ước tính khoảng 17,4/ 100.000 dân [6, 7] Tỷ lệ mắc có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong bệnh có xu hướng giảm nhờ thành tựu cơng tác dự phòng, tầm sốt điều trị bệnh, đặc biệt điều trị toàn thân Mặc dù bệnh UTV chưa biết rõ có số yếu tố làm tăng nguy phát triển UTV Rất nhiều trường hợp UTV giải thích hiểu biết yếu tố nguy gây bệnh tuổi có kinh lần đầu, tuổi sinh đầu lòng, tuổi mãn kinh, bệnh tăng sản tuyến vú + Tuổi: nguy mắc UTV tăng lên theo tuổi Khi trình lão hóa diễn ra, thể già thời điểm thuận lợi cho đột biến gen xảy Lúc khả sửa chữa sai sót gen thể Đột biến xảy ung thư xuất Theo liệu SEER, xác suất mắc UTV phụ nữ Mỹ khoảng từ 2011 2013 độ tuổi khác nhau: từ sinh đến 49 tuổi 1,9%, từ 50 đến 59 tuổi 2,3%, từ 60 đến 69 tuổi 3,5%, 70 tuổi 6,8% [8] + Yếu tố chủng tộc: Mỹ, phụ nữ da trắng có tỷ lệ ung thư vú cao so với phụ nữ Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha hay gốc Á Tuy nhiên bệnh phụ nữ Mỹ gốc Phi có xu hướng ác tính hơn, bệnh thường giai đoạn tiến triển chẩn đốn Có thể vấn đề chăm sóc sức khỏe, tiếp cận y tế phụ nữ không phụ nữ Mỹ da trắng, ảnh hưởng thói quen sinh hoạt khác chủng tộc Ung thư vú với ba âm tính gặp nhiều phụ nữ Mỹ gốc Phi [9] + Yếu tố gia đình: người có tiền sử gia đình mẹ, chị em gái, gái bị UTV có nguy bị UTV cao gấp hai đến ba lần so với người bình thường [10] Những phụ nữ bị UTV có liên quan đến tiền sử gia đình thường có xu hướng trẻ có tỷ lệ UTV hai bên cao [11] Protein BRCA1 BRCA2 protein sửa chữa tổn thương ADN Một số người mang đột biến BRCA1 BRCA2 chế sửa chữa ADN bị khiếm khuyết, tăng nguy ung thư vú ung thư buồng trứng, đột biến truyền sang cho hệ sau + Yếu tố nội tiết: estrogen thúc đẩy phát triển hoạt động tăng sinh hệ thống ống tuyến vú, làm tăng nguy UTV việc kích thích sinh tế bào chưa biệt hóa Nồng độ estrogen nội sinh phụ nữ bị UTV cao so với người không bị ung thư Việc sử dụng hormon ngoại sinh thuốc tránh thai làm tăng nguy mắc UTV [12] + Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh lần đầu, tuổi mãn kinh yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV Phụ nữ có kinh lần đầu trước 13 tuổi có nguy UTV cao người có kinh sau 15 tuổi [13] Tương tự vậy, mãn kinh muộn sau 55 tuổi yếu tố nguy + Tuổi mang thai lần đầu: Phụ nữ có thai lần 30 tuổi nguy UTV tăng từ - lần so với phụ nữ đẻ trước 20 tuổi [14] Các tế bào vú phát triển từ thời kì thiếu niên chưa thực hồn thiện Q trình thai nghén giúp chúng phát triển hoàn chỉnh trưởng thành Đây lí giúp giải thích thai nghén lại yếu tố bảo vệ chống lại ung thư vú + Thói quen sinh hoạt : Sử dụng đồ uống có cồn làm tăng nguy UTV phụ nữ Chất cồn làm tăng nồng độ estrogen vài loại hormon khác liên quan đến thụ thể hormon UTV Mặt khác rượu làm tổn thương ADN dẫn đến hình thành tế bào bị đột biến Hút thuốc làm tăng nguy UTV, nghiên cứu cho thấy tăng nguy tập trung người bắt đầu hút thuốc sớm, thời gian hút thuốc dài có số bao năm cao Nguy UTV vú tương tự người hút thuốc thụ động [15] [16] + Các yếu tố môi trường: tiếp xúc với xạ ion hóa làm tăng nguy phát triển UTV 1.2 Bệnh sinh ung thư vú Đa số tế bào ung thư vú xuất phát từ tế bào biểu mơ lót mặt tiểu thùy ống dẫn sữa tuyến vú Các ung thư xuất phát từ thành phần khác tuyến vú gặp Các tế bào biểu mô bị ung thư hóa nhân lên nhanh chóng với chu kỳ tế bào khoảng 60 ngày Ban đầu nhân lên, tế bào chưa phá vỡ màng đáy Nếu bệnh phát giai đoạn gọi ung thư biểu mô chỗ Về sau tế bào phá vỡ màng đáy, trở thành ung thư thể xâm nhập Từ tế bào ung thư lan tràn đường sau đây:  Xâm lấn trực tiếp: xâm lấn trực tiếp thường phân nhánh, cho hình ảnh đặc trưng hình phẫu tích bệnh phẩm chụp Xquang tuyến vú Nếu không điều trị u xâm lấn da cân ngực lớn phía  Phát triển dọc theo ống tuyến vú : gây nên tổn thương tồn vú, điển hình UTV thể viêm  Theo đường bạch huyết : thông qua mạng mạch bạch huyết dày đặc, tế bào ung thư lan tới chặng hạch hạch nách hay gặp vị trí dẫn lưu dịch, bạch huyết vú Từ tế bào ung thư lên hạch thượng đòn vào hệ tĩnh mạch Ngoài ra, tế bào ung thư di đến hạch vú trong, hạch trung thất  Theo đường máu : di đến tạng xương, phổi, gan, não Khoảng 2030% BN có hạch nách âm tính lại có di xa đến tạng 1.3 Sàng lọc ung thư vú Sàng lọc ung thư vú giúp phát bệnh giai đoạn sớm để bệnh nhân nhận lợi ích nhiều từ phương pháp điều trị cho giai đoạn sớm Trong cơng tác tầm sốt UTV, việc tính tốn nguy phát triển UTV quan trọng Phân tầng mức độ nguy phát triển thành UTV giúp đưa khuyến cáo biện pháp tần suất thực tầm soát UTV Cần phải xác định yếu tố nguy chủ yếu để nhận định phụ nữ nguy trung bình, nguy vừa hay nguy cao phát triển thành UTV Nguy nguy bị UTV suốt đời nguy tử vong UTV Nguy chia làm nhóm sau : nguy trung bình (dưới 15%), nguy vừa (15 – 20%), nguy cao (trên 20%) suốt đời Hầu hết phụ nữ phân loại dựa vào khai thác tiền sử Các yếu tố chủ yếu tiền sử dùng để phân tầng nguy là:  Tiền sử thân ung thư buồng trứng, ung thư phúc mạc, ung thư vú  Tiền sử gia đình ung thư buồng trứng, ung thư phúc mạc, ung thư vú  Khuynh hướng di truyền học (khi bệnh nhân biết tình trạng gen BRCA số gen khác)  Tiền sử xạ trị vào vùng ngực từ 10 đến 30 tuổi Nếu khơng có nguy điểm xếp vào nguy trung bình Hầu hết phụ nữ xếp vào nguy trung bình với nguy mắc UTV suốt đời vào khoảng 12,4% [17] Có nhiều cơng cụ tính tốn nguy này, cách tính tốn dựa vào nhiều yếu tố khác tiền sử mắc bệnh ung thư gia đình, kết sinh thiết trước tổn thương sản không điển hình Tuổi tác yếu tố quan trọng để đưa khuyến cáo việc tầm soát UTV tỷ lệ UTV tăng dần theo tuổi Đã có nhiều nghiên cứu vấn đề xác định độ tuổi để đưa khuyến cáo tầm soát, tần suất thực Tỷ lệ mắc UTV thấp độ tuổi 40, khơng khuyến cáo tầm sốt phụ nữ 40 tuổi có nguy mắc bệnh trung bình Các đặc điểm phim chụp Xquang vú phụ nữ trẻ khơng điển hình Theo kết nghiên cứu 73335 phụ nữ độ tuổi 35 đến 39 tầm soát UTV chụp Xquang tuyến vú, giá trị tiên đoán dương tính 1,3% [18] Tại hội nghị thường niên Hiệp hội phẫu thuật vú Hoa Kỳ năm 2011, có nghiên cứu trình bày cho thấy phụ nữ UTV độ tuổi 40 – 49 phát phương pháp khác có giai đoạn muộn so với phát chụp Xquang tuyến vú Hơn nữa, độ tuổi này, tỷ lệ UTV có HER2 dương tính ba âm tính cao so với nhóm 50 tuổi Theo hướng dẫn National Comprehensive Cancer Network (NCCN), phụ nữ độ tuổi từ 40 – 49 có nguy UTV trung bình khuyến cáo tầm sốt hàng năm chụp Xquang tuyến vú, lợi ích từ việc giúp làm giảm tỷ lệ tử vong [19] 1.4 Chẩn đoán ung thư vú 1.4.1.Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng UTV đa dạng Tại quốc gia có chương trình tầm sốt UTV, phần lớn bệnh nhân phát nhờ bất thường phim chụp Xquang vú Nhưng có 15% bệnh nhân mà tổn thương không phát phim 30% u vú xuất khoảng thời gian hai lần chụp phim [20] Cũng có đối tượng khơng thực tầm sốt 40 tuổi, bệnh nhân đến viện sờ thấy khối vú, nách có thay đổi quầng vú Theo khuyến cáo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, có thay đổi vú điểm sau dấu hiệu ung thư vú:  Thay đổi toàn hay phần vú  Da vú bị kích thích bị kéo lõm  Đau vú  Đau núm vú, co kéo núm vú  Đỏ da vú, sần da cam, dày da vú, núm vú  Tiết dịch bất thường núm vú  Sờ thấy khối nách Bệnh nhân trang bị hiểu biết tuyến vú thường có ý thức tự khám vú Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến hành phụ nữ Trung Quốc Những phụ nữ khơng tầm sốt chụp Xquang vú, chia làm nhóm: nhóm trang bị kiến thức thực tự khám vú theo hướng dẫn, nhóm lại theo dõi Kết theo dõi sau 10 năm cho thấy, tự khám vú không làm thay đổi tỷ lệ tử vong nhóm tự khám vú số lượng tổn thương lành tính phát nhiều [21] Khám lâm sàng tuyến vú có vai trò quan trọng, giúp phát khối u giai đoạn sớm đặc biệt tổn thương khơng điển hình phim chụp Xquang vú Tuy nhiên khám lâm sàng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm kỹ thuật người khám Trong số thử nghiệm tầm soát UTV, khám lâm sàng tuyến vú có độ nhạy 54% độ đặc hiệu 94% [22] 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng + Chụp X- quang tuyến vú (mammography): vai trò chụp tuyến vú phát tổn thương nghi ngờ ác tính Hình ảnh điển hình tổn thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ khơng đều, tổn thương hình sao, có lắng đọng canxi vi lắng đọng canxi ung thư thể ống chỗ Tỷ lệ bệnh nhân UTV có hình ảnh vi vơi hóa khoảng 60 %, canxi lòng ống nguồn gốc u hoại tử u tiết Hệ thống đánh giá BIRADS BIRADS : đánh giá chưa hoàn thiện BIRADS : âm tính, hình ảnh âm tính hồn tồn BIRADS : u lành tính BIRADS : lành tính Tổn thương khơng có đầy đủ đặc điểm lành tính khả ác tính ≤ 2% BIRADS : ác tính 4A : nghi ngờ mức độ thấp Nguy ác tính > ≤ 10% 4B : nghi ngờ mức độ vừa Nguy ác tính > 10 ≤ 50% 4C : nghi ngờ mức độ cao Nguy ác tính > 50 ≤ 95% BIRADS : Xu hướng ác tính cao Nguy ác tính 95 – 100% BIRADS : Tổn thương ác tính xác chẩn sinh thiết + Siêu âm: khối u, siêu âm có giá trị để phân biệt u đặc u nang Siêu âm giúp phát khối vùng thay đổi cấu trúc nhu mô vú Độ nhạy phát u ác tính 98,4%, giá trị tiên đốn 10 âm tính 99,5% [23] Qua siêu âm đánh giá tình trạng hạch nách, qua hình ảnh gợi ý hạch nách bị di Ngoài siêu âm phương tiện hướng dẫn cho can thiệp vào u vào hạch + Chụp cộng hưởng từ vú (Magnetic resonance imaging - MRI) : phương pháp có độ nhạy cao (88-100%) nhiên độ đặc hiệu lại không cao (73%) tổn thương lành tính tăng tín hiệu MRI [24] [25] Vì MRI q nhạy nên có giả thiết cho có nên sử dụng MRI đánh giá thường quy trước phẫu thuật để xác định lan rộng khối u thay dùng phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường hay khơng Điều giúp bác sỹ phẫu thuật đưa phương pháp phẫu thuật phù hợp đảm bảo diện cắt an toàn Tuy nhiên kết cho thấy việc sử dụng MRI thường quy để đánh giá trước phẫu thuật khơng làm tăng thời gian sống thêm tồn lại cải thiện tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn giảm tỷ lệ tái phát chỗ [26, 27] + Các xét nghiệm đánh giá toàn thân giúp chẩn đoán giai đoạn Cần phải đánh giá giai đoạn cách xác trước bắt đầu điều trị Do cần định biện pháp chẩn đốn hình ảnh phù hợp để phát di xa Theo hướng dẫn NCCN version 2.2018: Đối với giai đoạn I - IIB - Nếu bệnh nhân có biểu đau xương xét nghiệm có phosphatase kiềm (ALP) tăng nên xạ hình xương Nếu xạ hình xương âm tính mà lâm sàng nghi ngờ kết hợp với chụp MRI vùng nghi ngờ để phát di xương - Nếu bệnh nhân có giảm chức gan, tăng men gan, đau bụng, khám bụng có dấu hiệu bất thường nên định chụp cắt lớp (Computed Tomography - CT) ổ bụng có tiêm thuốc cản quang MRI ổ bụng PHỤ LỤC II PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THEO AJCC 2010 ● T (U nguyên phát) Tx: Không xác định u nguyên phát T0: Khơng có dấu hiệu u ngun phát Tis: Ung thư biểu mô chỗ: ung thư biểu mô ống chỗ; ung thư biểu mô tiểu thuỳ chỗ bệnh Paget núm vú khơng có u T1: U có đường kính ≤ cm T1 mic: U có đường kính ≤ 0,1 cm T1a: 0,1 cm < U có đường kính ≤ 0,5 cm ● T 1b: 0,5 cm < U có đường kính ≤ cm ● T 1c: cm < U có đường kính ≤ cm T2: < đường kính u ≤ cm T3: U có đường kính > cm T4: U với kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực da (thành ngực bao gồm xương sườn, liên sườn, trước, khơng tính ngực lớn) T4a: U xâm lấn tới thành ngực T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú có nhiều u nhỏ dạng vệ tinh vú bên T4c: Bao gồm T4a T4b T4d: UTV thể viêm ● N (Hạch vùng theo lâm sàng) Nx: Không xác định hạch vùng N0: Không di hạch vùng N1: Di hạch nách bên, di động N2a: Di hạch nách bên hạch dính vào dính vào mơ xung quanh N2b: lâm sàng có di hạch vú bên khơng có di hạch nách N3a: di hạch hạ đòn N3b: di hạch nách với hạch vú bên N3c: di hạch thượng đòn bên ● pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ) Phân loại dựa phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa pNX : Không thể đánh giá hạch bạch huyết vùng pN0: Khơng có di hạch vùng; không cần xét nghiệm bổ sung tế bào u phân lập pN0(i-): Khơng có di hạch mơ bệnh học, hóa mơ miễn dịch âm tính pN0(i+): Khơng có di hạch mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch dương tính; khơng thấy có cụm tế bào có đường kính >0,2mm pN0(mol-): Khơng có di hạch mơ bệnh học xét nghiệm phân tử (theo phương pháp RT-PCR) âm tính pN0(mol+): Khơng có di hạch mơ bệnh học, xét nghiệm phân tử (theo phương pháp RT-PCR) dương tính pN1: Di tới 1-3 hạch nách bên và/hoặc hạch vú mức vi thểđược phát phẫu tích hạch cửa song khơng rõ rệt lâm sàng pN1mi: Di vi thể (< 0,2mm; khơng có hạch >2,0mm) pN1a: Di tới 1-3 hạch nách pN1b: Di vi thể tới hạch vú với tổn thương vi thể phát phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa song khơng biểu rõ phương diện lâm sàng pN1c: Di tới 1-3 hạch nách bên với hạch vú với tổn thương vi thểđược phát nhờ phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu rõ phương diện lâm sàng Nêu kết hợp với >3 hạch nách dương tính, hạch vú phân loại giai đoạn N3b để phản ánh tình trạng tăng nặng khối u pN2: Di tới 4-9 hạch nách hạch vú biểu rõ lâm sàng song khơng có hạch nách pN2a: Di tới 4-9 hạch nách pN2b: lâm sàng có di hạch vú bên khơng có di hạch nách pN3: Di tới > 10 hạch nách, tới hạch đòn, hạch vù bên rõ rệt lâm sàng kèm với hay nhiều hạch nách dương tính; tới > hạch nách song biểu di lâm sàng hạch vú trong; tới hay nhiều hạch thượng đòn bên pN3a: Di tới ≥ 10 hạch nách (ít phải có u > 2,0mm), hay di tới hạch vú pN3b: Di tới hạch vú bên thấy rõ lâm sàng kèm với nhiều hạch nách dương tính phát phẫu tích hạch nách kèm theo hay khơng kèm theo phẫu tích hạch cửa song khơng biểu rõ phương diện lâm sàng pN3c: Di tới hay nhiều hạch thượng đòn bên ● M (Di xa) Mx: Không xác định di xa thời điểm chẩn đốn M0: Khơng di xa M1: Di xa ● Giai đoạn Giai đoạn 0: Tis N0 M0 Giai đoạn I: T1 N0 M0 (bao gồm T1mic) Giai đoạn IIA: T0,1 N1 M0; T2 N0 M0 (bao gồm T1mic) Giai đoạn IIB: T2 N1 M0; T3 N0 M0 (bao gồm T1mic) Giai đoạn IIIA: T0,1,2 N2 M0; T3 N1,2 M0 (bao gồm T1mic) Giai đoạn IIIB: T4 Giai đoạn IIIC: T N3 Giai đoạn IV: T N M1 N0,1,2 M0 M0 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** HONG TH NGC MAI Đánh giá kết hóa trị bổ trợ phác đồ 4ac-12p cho bệnh nhân ung th vú giai đoạn II-IIIA bệnh viện K Chuyờn ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Thanh Đức HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Với lòng người trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Thanh Đức, người trực tiếp hướng dẫn, truyền cho em tình yêu nghề y, nhiệt tình công việc trách nhiệm với bệnh nhân, giúp em hoàn thiện kiến thức kỹ năng, chia sẻ em khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Ung thư, trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo tạo điều kiện tốt cho em suốt thời gian học tập Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tồn thể bác sĩ điều dưỡng khoa Nội 5, Bệnh viện K giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện tốt cho em trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, phòng ban chức trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn chia sẻ đến bệnh nhân hợp tác, giúp em thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè người ln bên động viên giúp đỡ em suốt trình học tập trở thành thạc sỹ y học Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2018 Học viên Hoàng Thị Ngọc Mai LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Thị Ngọc Mai, học viên cao học Ung thư khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Lê Thanh Đức Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng 09 năm 2018 Học viên Hoàng Thị Ngọc Mai DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt AC ADR AI AJCC ALP ASR BC BIRADS Tiếng Anh Doxorubicine, cyclophosphamide Adverse Drug Reaction Aromatase Inhibitors Nhóm thuốc ức chế men American Joint Committee aromatase Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ Cancer Alkaline phosphatase Age-standardized rate Tiếng Việt Phosphatase kiềm Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi Bạch cầu Breast Imaging Reporting and Data System BN CALGB CIPN Bệnh nhân Cancer and Leukemia Group B Chemotherapy-induced peripheral Bệnh lý thần kinh ngoại biên CT DFS neuropathy Computed tomography Disease free survival hóa trị Chụp cắt lớp vi tính Thời gian sống thêm không ĐMH EBCTCG Early Breast Cancer Trialists bệnh Độ mơ học Nhóm hợp tác nhà nghiên ECOG Collaborative Group Eastern Cooperative Oncology cứu ung thư vú giai đoạn sớm Nhóm hợp tác ung thư miền ER FAC Group Estrogen receptor 5FU ,doxorubicine, Đông Thụ thể estrogen cyclophosphamide G - CSF Granulocyte colony stimulating Yếu tố kích thích dòng bạch factor Global Cancer cầu hạt GLOBOCA Harzard Ratio Immunohistochemistry Tỷ suất nguy Hóa mơ miễn dịch Mô bệnh học N HR IHC MBH MRI NCCN Magnetic Resonance Imaging National Comprehensive Cancer Chụp cộng hưởng từ Mạng lưới hiểu biết ung thư Network National Surgical Adjuvant Breast Quốc gia NSABP OS P PET – CT and Bowel Project Overall survival Paclitaxel Positron emission tomography– PR RT – PCR computed tomography Progesterol receptor Real-time quantitative chain SEER reaction Surveillance, Epidemiology, and SIADH End Results Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone STKB TAC Thời gian sống thêm toàn Thụ thể progesterol Hội chứng tiết hormone chống tiệu khơng thích hợp Sống thêm khơng bệnh Docetaxel, doxorubicine, cyclophosphamide TC TTNT UTBM UTV WHO World Health Organization Tiểu cầu Thụ thể nội tiết Ung thư biểu mô Ung thư vú Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư vú yếu tố nguy 1.2 Bệnh sinh ung thư vú 1.3 Sàng lọc ung thư vú 1.4 Chẩn đoán ung thư vú 1.4.1.Lâm sàng 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.4.3 Chẩn đốn mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 11 1.4.4 Chẩn đoán xác định .13 1.4.5 Chẩn đoán giai đoạn 14 1.5 Điều trị ung thư vú chưa di xa .14 1.5.1 Điều trị ung thư vú xâm nhập giai đoạn I, II .15 1.5.2 Điều trị ung thư vú xâm nhập giai đoạn III 26 1.6 Một vài nghiên cứu hiệu phác đồ paclitaxel hàng tuần 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .30 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .30 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 30 2.3.1 Ghi nhận thông tin từ hồi cứu bệnh án 30 2.3.2 Điều trị 31 2.3.3 Theo dõi sau điều trị 34 2.4 Nội dung biến số nghiên cứu 35 2.4.1 Đánh giá thời gian sống thêm phác đồ 4AC - 12P 35 2.4.2 Đánh giá số tác dụng không mong muốn phác đồ 35 2.5 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 36 2.6 Phân tích xử lý số liệu 37 2.7 Đạo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .39 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 39 3.1.1 Tuổi 39 3.1.2 Tình trạng kinh nguyệt 40 3.1.3 Lý vào viện .40 3.1.4 Vị trí u 41 3.1.5 Tình trạng hạch nách lâm sàng .41 3.1.6 Chụp Xquang tuyến vú 42 3.1.7 Kết tế bào học .42 3.1.8 Thể mô bệnh học 43 3.1.9 Độ mô học 43 3.1.10 Tình trạng thụ thể nội tiết 44 3.1.11 Tình trạng HER2 .45 3.1.12 Loại phẫu thuật 45 3.1.13 Kích thước u 46 3.1.14 Số hạch nách bị di .46 3.1.15 Giai đoạn bệnh 47 3.1.16 Các điều trị phối hợp 47 3.2 Đánh giá kết điều trị 48 3.2.1 Đặc điểm tái phát di 48 3.2.2 Đánh giá thời gian sống thêm không bệnh 49 3.2.3 Mối liên quan thời gian sống thêm không bệnh số yếu tố .50 3.3 Đánh giá số độc tính phác đồ .56 3.3.1 Các độc tính huyết học 56 3.3.2 Các độc tính ngồi hệ tạo huyết 59 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Bàn luận thời gian sống thêm 61 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 61 4.1.2 Bàn luận kết điều trị 66 4.2 Bàn luận số độc tính phác đồ 83 4.2.1 Độc tính huyết học .83 4.2.2 Độc tính ngồi hệ tạo huyết 86 KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Độc tính huyết học 36 Bảng 2.2 Độc tính ngồi huyết học 36 Bảng 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu .39 Bảng 3.2 Lý vào viện 40 Bảng 3.3 Vị trí u 41 Bảng 3.4 Tình trạng hạch nách .41 Bảng 3.5 Kết chụp Xquang tuyến vú .42 Bảng 3.6 Kết tế bào học 42 Bảng 3.7 Thể mô bệnh học 43 Bảng 3.8 Độ mô học .43 Bảng 3.9 Tình trạng ER 44 Bảng 3.10 Tình trạng PR 44 Bảng 3.11 Tình trạng HER2 45 Bảng 3.12 Loại phẫu thuật 45 Bảng 3.13 Kích thước u 46 Bảng 3.14 Di hạch nách 46 Bảng 3.15 Giai đoạn bệnh 47 Bảng 3.16 Các phương pháp điều trị khác 47 Bảng 3.17 Tỷ lệ tái phát, di 48 Bảng 3.18 Tỷ lệ tái phát di theo thời gian 48 Bảng 3.19 Tỷ lệ sống thêm không bệnh qua năm 49 Bảng 3.20 Tỷ lệ sống thêm không bệnh năm theo nhóm tuổi 50 Bảng 3.21 Tỷ lệ sống thêm không bệnh năm theo giai đoạn bệnh 50 Bảng 3.22 Tỷ lệ sống thêm không bệnh năm theo kích thước u .51 Bảng 3.23 Tỷ lệ sống thêm khơng bệnh theo tình trạng hạch nách .52 Bảng 3.24 Tỷ lệ sống thêm không bệnh theo độ mô học .53 Bảng 3.25 Tỷ lệ sống thêm khơng bệnh theo tình trạng thụ thể nội tiết 54 Bảng 3.26 Tỷ lệ sống thêm khơng bệnh theo tình trạng HER2 55 Bảng 3.27 Tỷ lệ giảm bạch cầu 56 Bảng 3.28 Tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính 57 Bảng 3.29 Tỷ lệ giảm huyết sắc tố .58 Bảng 3.30 Tỷ lệ giảm tiểu cầu 58 Bảng 3.31 Tỷ lệ độc tính thận .59 Bảng 3.32 Tỷ lệ tăng SGOT 59 Bảng 3.33 Tỷ lệ tăng SGPT 60 Bảng 3.34 Tỷ lệ tê bì tay chân 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố tình trạng kinh nguyệt 40 Biểu đồ 3.3 Tình trạng thụ thể nội tiết 44 Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm không bệnh tất bệnh nhân 49 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sống thêm không bệnh năm theo nhóm tuổi 50 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ STKB năm theo giai đoạn bệnh 51 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ STKB năm theo kích thước khối u .52 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ STKB năm theo tình trạng hạch nách 53 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ sống thêm không bệnh theo độ mô học 54 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ STKB năm theo trình trạng thụ thể nội tiết 55 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ sống thêm không bệnh năm theo tình trạng HER2 .56 38,39,40,44,49,50,51,52,53,54,55,56,128 ... đánh giá hiệu phác đồ Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá thời gian sống thêm sau điều trị bổ trợ phác đồ 4AC – 12P cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II- IIIA Đánh giá. .. cứu bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II - IIIA hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật phác đồ 4AC - 12P bệnh viện K từ tháng 1/2015 đến tháng 8/2017 bệnh viện K 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân. .. Về điều trị sau phẫu thật BN giai đoạn IIIA mà khơng hóa trị tiền phẫu tương tự giai đoạn II  Đối với giai đoạn IIIA (ngoại trừ T3N1M0), IIIB, IIIC Bệnh nhân UTV tiến triển chỗ có nguy cao bệnh