1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau nói chung đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng vấn đề lớn hệ thống chăm sóc sức khỏe Đau gây cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội trình phục hồi người bệnh Mặt khác, đau gây hàng loạt rối loạn hệ thống quan khác tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch…từ làm chậm trình hồi phục sau phẫu thuật Ở giai đoạn sớm sau mổ đau dẫn đến biến chứng tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch từ góp phần làm tăng tỉ lệ biến chứng, trí tử vong sau phẫu thuật [1],[2],[3] Bên cạnh đó, đau cấp tính sau mổ khơng quan tâm, điều trị hiệu tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng thương tổn ban đầu giải hoàn toàn [1],[4] Tổ chức Y tế giới (WHO) Hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) coi việc điều trị đau quyền người, nhiều trung tâm đau xem xét dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [5],[6] Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trình nằm viện điều khơng thể chấp nhận khía cạnh chun mơn đạo đức Chính với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung, đặc biệt đau sau mổ nhiệm vụ quan trọng thực hành người làm gây mê hồi sức Kiểm soát đau tốt giúp người bệnh phục hồi sớm chức quan, cho phép vận động sớm, tránh biến chứng, tạo cảm giác thoải mái yên tâm đến bệnh viện Tuy nhiên giới chống đau sau mổ vấn đề lớn với nhiều thách thức Trong thập niên gần hiểu biết đau phát triển mặt dược lý kỹ thuật giảm đau tiên tiến đạt bước tiến lớn, kiểm soát đau thực tế giường không đạt hiệu mong muốn [7],[8] Ngay nước có y học phát triển có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đựng đau nhiều đau sau phẫu thuật [9],[10],[11],[12] Tại Việt Nam, điều tra gần Nguyễn Hữu Tú cộng cho thấy 59% BN tuần sau mổ, 22% tuần thứ hai, 7% tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến đau [13] Bên cạnh biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs, opioid đường da, tiêm bắp tĩnh mạch ngắt quãng…) việc áp dụng biện pháp giảm đau tiên tiến (như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter màng cứng hay giảm đau bệnh nhân tự điều khiển…) mang lại nhiều chọn lựa hiệu cho việc điều trị đau Xuất phát từ thực tế đau cảm nhận mang tính chủ quan, hết bệnh nhân người biết xác mức độ đau đớn nhu cầu điều trị giảm đau, Philiph Sechz (1960) [14],[15] đưa ý tưởng hệ thống cung cấp thuốc giảm đau theo yêu cầu bệnh nhân Tuy nhiên, hệ thống thực áp dụng rộng rãi lâm sàng khoảng hai thập kỷ trở lại nhờ phát triển phần mềm lập chương trình Trên giới, nước phát triển, PCA áp dụng rộng rãi phương pháp thực hành chuẩn có hiệu giảm đau tốt với mức độ thoả mãn bệnh nhân an toàn cao [2],[11] Kết điều tra Châu Âu cho thấy có tới hai phần ba số bệnh viện sử dụng PCA giảm đau sau mổ, phân tích Mỹ ước tính có tới 13 triệu bệnh nhân sử dụng PCA năm [16],[17] Tại Việt nam thập niên trở lại PCA ngày sử dụng nhiều điều kiểm soát đau sau mổ, hạn chế số bệnh viện cho số lượng hạn chế bệnh nhân Nhiều thuốc giảm đau nhiều đường dùng thuốc khác áp dụng với PCA Trong PCA đường tĩnh mạch sử dụng opioid lựa chọn phổ biến nhờ tiện dụng hiệu giảm đau Tuy nhiên, giống phương pháp điều trị khác, bên cạnh giảm đau PCA gây TDKMM ức chế hô hấp, an thần, nơn buồn nơn, ngứa, bí tiểu…[2],[16],[18],[19] Với mục đích đạt hiệu giảm đau tốt giảm đến mức thấp tác dụng không mong muốn, giới có nhiều nghiên cứu liên quan đến chọn lựa opioid thuốc phối hợp opioid (đặc biệt ketamine, thuốc gây mê có tác dụng giảm đau liều thấp) với kết chưa rõ ràng [20],[21],[22] Trong nước ta nghiên cứu sử dụng PCA chủ yếu phương tiện đánh giá hiệu thuốc biện pháp giảm đau khác (thông qua lượng morphin tiêu thụ PCA), chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khác biệt opioid phối hợp opioid với ketamine kiểm sốt đau sau mổ Chính chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu tác dụng morphin, fentanyl (hai opioid phổ biến thực hành) kết hợp morphin với ketamine PCA đường tĩnh mạch sau phẫu thuật bụng với tên đề tài là: “Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau sau mổ bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với số thuốc giảm đau khác nhau” với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp PCA tĩnh mạch sử dụng thuốc morphin, fentanyl morphin phối hợp với ketamine So sánh tác dụng không mong muốn PCA tĩnh mạch dùng thuốc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU 1.1.1 Định nghĩa Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP); “đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [23] Đây định nghĩa chấp nhận rộng rãi nay, cho thấy chất tính chất phức tạp q trình cảm nhận đau Về mặt lâm sàng, định nghĩa khác cho thực tế coi “đau bệnh nhân trải qua, cảm thấy cho đau” [24] Về chất đau dấu hiệu có tính chất chủ quan khó lượng giá cách xác đầy đủ Chính đánh giá đau coi “gót chân Achille” nghiên cứu liên quan đến đau Về mặt sinh lý, đau chế bảo vệ thể Cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thương làm xuất đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau Hầu tất bệnh nhân đến bệnh viện có triệu chứng đau Khả chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức đau thầy thuốc [25],[26] 1.1.2 Đau cấp tính đau mạn tính Đau cấp tính gây ngun nhân thực thể xác định (như chấn thương, phẫu thuật), với diễn biến lâm sàng thường cải thiện vài ngày đến vài tuần nguyên nhân ban đầu giải Đau cấp chuyển thành mạn khơng kiểm sốt tốt Đau mạn tính chẩn đốn đau kéo dài bình thường sau trình bệnh lý, chấn thương phẫu thuật (điển hình tháng), khơng liên quan đến nguyên nhân thực thể Đặc điểm loại đau dai dẳng, khó khu trú, khơng giảm dùng liều giảm đau chuẩn (đặc biệt opioid) Ngồi đau phân loại dựa chế vị trí đau [2],[27] 1.2 CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU Dẫn truyền đau khơng phải q trình dẫn truyền đơn giản xung động từ ngoại vi đến trung tâm vỏ não, mà tượng phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn mà kết cuối khu trú cảm nhận đau Ở giai đoạn, xung động gây đau bị ức chế tế bào thần kinh liên kết chỗ sợi ức chế xuống, chịu chi phối nhiều chất dẫn truyền điều phối thần kinh (neurotransmitters and neuromodulators) Tất bất thường đường dẫn truyền đau ngoại vi trung tâm bao gồm tượng hoạt hóa bệnh lý cân q trình hoạt hóa đường ức chế làm tăng mức độ đau cấp góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau phẫu thuật [2],[27],[28] 1.2.1 Hoạt hóa tận thần kinh cảm giác Quá trình cảm thụ đau (nociception) bắt đầu hoạt hóa thụ thể cảm giác hướng tâm ngoại vi, gọi thụ thể đau (nociceptor) Đây thụ thể cảm giác đặc hiệu chịu trách nhiệm phát kích thích gây đau chuyển kích thành tín hiệu điện (điện hoạt động), tín hiệu sau chuyển đến hệ thần kinh trung ương Thụ thể đau tận tự phía ngoại vi tế bào (sợi) thần kinh hướng tâm nguyên phát (tận phía trung tâm kết thúc tủy sống) [3],[29] Thụ thể đau phân bố rộng khắp thể dẫn truyền cảm giác đau từ bề mặt (như da, niêm mạc) từ bên (như khớp xương, ruột), bị hoạt hóa kích thích học, kích thích hóa học kích thích nhiệt Hoạt hóa thụ thể đau liên quan đến dòng Ca2+ khử cực “khởi tạo điện hoạt động”-“generator potential” Khi đạt đến ngưỡng định, phần xa sợi trục khử cực qua dòng Na+ vào tạo điện hoạt động dẫn truyền vào trung tâm [3] Kích thích gây đau (ở dạng điện hoạt động) truyền từ thụ thể đau ngoại vi vào sừng sau tủy sống thông qua hai loại sợi thần kinh có khơng có myeline Các sợi thần kinh phân loại theo mức độ myeline hóa, đường kính tốc độ dẫn truyền sau [2],[26],[28],[29] - Các sợi trục A-delta myeline hóa cho phép điện hoạt động di chuyển tốc độ nhanh, xấp xỉ 6-30 mét/giây hướng đến hệ thần kinh trung ương Các sợi chịu trách nhiệm “đau đầu tiên” “đau nhanh”, cảm giác nhanh (1 giây), khu trú tốt, rõ ràng thời gian ngắn Cảm nhận đau cảnh báo cho cá thể thương tổn mô thực thể tiềm tàng hình thành chế thối lui phản xạ - Các sợi trục C không myeline hóa dẫn truyền chậm với tốc độ khoảng mét/giây Đây gọi sợi dẫn truyền đau đa phương thức đáp ứng với thương tổn học, nhiệt hóa học Sợi C trung gian dẫn truyền cảm giác “đau thứ phát” (“second pain”), loại đau có khoảng chậm (từ vài giây đến vài phút) mổ tả cảm giác rát bỏng lan tỏa (diffuse burning) dao đâm (stabbing) thường dai dẳng khoảng thời gian dài - Các sợi trục A-beta lớn hơn, đáp ứng với đụng chạm nhẹ tối đa và/hoặc kích thích chuyển động, điển hình khơng gây đau ngoại trừ trường hợp bệnh lý Có nhiều thụ thể nằm thần kinh hướng tâm nguyên phát (primary) liên quan đến trình dẫn truyền đặc hiệu kích thích đau đặc thù Thụ thể vanilloid (VRI) giống vanilloid-1 bị kích thích nhiệt độ VRI kênh ion nhạy cảm axit (acid-sensing ion channels) bị kích thích tác nhân học Nhiệt độ cảm thụ thông qua thụ thể kênh điện thụ thể thoáng qua (transient receptor potential -TRP) Một kênh TRP quan trọng nghiên cứu rộng rãi thụ thể TRPV-1 Capsacian chất phong bế TRPV-1 khác lúc đầu gây hoạt hóa sau làm bất hoạt thụ thể đau thời gian dài [27] Một số chất trung gian q trình viêm đau giải phóng có tổn thương mơ có liên quan đến q trình dẫn truyền đau ngoại vi [26],[27]: - Chất P (substance P) neuropeptide giải phóng từ sợi hướng tâm ngun phát khơng myeline hóa, có vai trò rõ ràng cảm nhận đau Ảnh hưởng chất bị phong tỏa sử dụng capsaicin (neurotoxin) làm hủy hoại tận thần kinh hướng tâm Tác dụng tiền viêm chất P bao gồm giãn mạch huyết tương, giải phóng hạt dưỡng bào từ dẫn đến giải phóng histamine, thu hút hóa học tăng sinh bạch cầu, giải phóng cytokine - Bradykinin chất có tác dụng gây đau (algesic) rõ ràng có khả hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau ngoại vi - Histamine dự trữ hạt nhỏ dưỡng bào giải phóng tác động chất P chất trung gian đau (noxious mediators) khác Tác dụng histamine thông qua tương tác với thụ thể đặc hiệu, gây giãn tĩnh mạch, phù sưng nề tổ chức tăng tính thấm tiểu tĩnh mạch sau mao mạch - Serotonin 5-hydroxytryptamine (5-HT) dự trữ thể hạt tiểu cầu, có tác dụng tăng cường tính thấm vi mạch - Prostaglandins (PGs) có vai trò lớn hoạt hóa ban đầu thụ thể đau làm tăng cường trình viêm phù nề vị trí tổn thương Điều hòa lên cyclooxygenase - dẫn đến chuyển nhanh arachidonic acid từ màng tế bào tổn thương thành nhiều loại prostanoids (PGs thromboxane A2) - Cytokines interleukins giải phóng phần đáp ứng viêm ngoại vi dẫn đến tăng sản xuất PGs não Tích lũy chất trung gian gây đau vị trí tổn thương gây kích thích trực tiếp thụ thể đau, huy động thụ thể đau liên tục làm giảm ngưỡng hoạt hóa thụ thể Đây sở tượng tăng đau nguyên phát (primary hyperalgesia) [27] 1.2.2 Dẫn truyền đau đến tủy sống hành tủy (medulla) Hầu hết sợi cảm giác hướng tâm tận sừng sau tủy sống (về mặt mô học vùng chia thành 10 lớp thường gọi Rexed laminae) hành tủy (medulla) Các thụ thể đau sợi C không myeline chủ yếu tận lamina II (substantia gelatinosa) Thụ thể sợi A-delta nhỏ có myeline tận lamina I sừng sau Các tận tế bào thần kinh hướng tâm thứ (nguyên phát) tủy sống tạo sinap vận chuyển tín hiệu đau đến tế bào thân kinh thứ hai thơng qua giải phóng số chất dẫn truyền thần kinh bao gồm glutamate chất P Các tế bào thần kinh thứ hai liên quan đến đường dẫn truyền đau chủ yếu có hai loại; loại thứ tế bào thần kinh đặc hiệu với thụ thể đau, tế bào đáp ứng với xung động vào từ sợi A-delta sợi C Loại thứ hai tế bào thần kinh có hoạt động rộng (wide-dynamic-range: WDR), đáp ứng với kích thích gây đau khơng gây đau Kích thích có tần số cao lặp lại gây hoạt hóa thụ thể NMDA, làm tế bào WDR tăng tần số phát xung phát xung kéo dài khơng có kích thích từ sợi C (hiện tượng “wind-up”) Trong tình tế bào thần kinh WDR trở nên tăng nhạy cảm phản ứng, dẫn truyền đáp ứng xúc giác (tactile) bình thường khơng đau kích thích gây đau Những thay đổi tượng nhạy cảm hóa trung ương sở tượng tăng đau thứ phát (secondary hyperalgesia) làm tăng mức độ đau cấp tính Các đường phản xạ tủy kết nối sợi dẫn truyền đau hướng tâm nguyên phát với tế bào thần kinh vận động sợi thực vật ly tâm Hoạt hóa đường dẫn đến đáp ứng xương phản xạ (co cứng cơ) đáp ứng thần kinh thực vật (tăng trương lực mạch máu, tăng huyết áp, mạch nhanh hoạt hóa thượng thận) Chất dẫn truyền, điều phối thần kinh thụ thể tương ứng chúng có liên quan đến dẫn truyền sừng sau tủy sống phân thành hai nhóm; Các chất dẫn truyền kích thích giải phóng từ thụ thể đau hướng tâm nguyên phát tế bào thần kinh liên kết tủy sống Các chất dẫn truyền ức chế giải phóng tế bào thần kinh liên kết tủy sống có nguồn gốc tủy Thông thường thời điểm có nhiều chất dẫn truyền thần kinh giải phóng Aspartate, glutamate amino-acid (EAA) kích thích liên quan đến dẫn truyền đau Glutamate chất dẫn truyền thần kinh kích thích chủ yếu hệ thần kinh trung ương trung gian trình khử cực nhanh ngắn tế bào thần kinh thứ hai Các peptide chất P neurokinin tham gia vào trình khử cực chậm kéo dài EAA hoạt động nhiều thụ thể khác nhau, bao gồm thụ thể alpha amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA), N-demethylD-asprtate (NMDA), kaniate (KA) thụ thể metabotropic glutamate EAA gây hoạt hóa thụ thể AMPA tạo dòng natri vào, khử cực tế bào chiếm giữ (priming) nhanh thụ thể NMDA Chất P peptide khác gắn 10 với thụ thể neurokinin dẫn đến hoạt hóa chất truyền tin thứ hai, kết cuối thay đổi trình tổng hợp protein, hoạt hóa genomic hoạt hóa chậm thụ thể NMDA Hoạt hóa thụ thể NMDA liên quan tới di chuyển Ca2+ gây khử cực mạnh kéo dài tế bào thần kinh khử cực phần Tăng canxi tế bào hoạt hóa đường dẫn truyền xuống, từ gây kích hoạt (triggering) chất truyền tin thứ hai bao gồm PG, inositol triphosphate (IP3), cGMP, eicosanoids, nitric oxide protein kinase C Hoạt hóa bệnh lý kéo dài đường dẫn đến nhạy cảm hóa trung tâm tình trạng đau mạn tính tiềm tàng [2],[3],[27] 1.2.3 Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến cấu trúc tủy Một số hệ thống lên chịu tránh nhiệm dẫn truyền xung động đau từ sừng sau tủy sống đến vị trí đích tủy, bao gồm; hệ thống tủy sống đồi thị (spinothalamic), tủy sống lưới (spinoreticular), tủy sống màng não (spinomesencephalic) tủy sống limbic (spinolimbic) Các trụ tủy sống cổ đồi thị (spinocervicothalamic) trụ sừng sau hậu sinap liên quan đến cảm thụ đau Trong số hệ thống trên, hệ tủy sống đồi thị coi đường nhận cảm đau nguyên phát (primary perception pathway) Các sợi trục đến hệ tủy sống đồi thị (STT) tới số vùng đồi thị nơi tín hiệu đau lan tỏa đến vùng rộng lớn vỏ não STT chia thành hai hệ: hệ tân tủy sống đồi thị (neo-spinothalamic tract- nSTT) hướng trực tiếp đến vùng tân đồi thị hệ paleo tủy đồi thị (paleo-spinothalamic tract-pSTT) nằm sâu Đây vùng tổ chức cao với tế bào truyền tải xung động đau trực tiếp đến vỏ não chi phối cảm giác thân (somatosensory cortex), chịu trách nhiệm nhận cảm đau nhanh rút nhanh khỏi kích thích đau Các hệ thống bên phân bố rải rác giải thích chất lượng cảm giác, đau nhói đau rát bỏng pSTT đường dẫn truyền đa sinap chậm hướng tới hệ thống hoạt hóa lưới (reticular activating system - RAS), 164 Lehmann, K.A., et al (1991), Transdermal fentanyl for the treatment of pain after major urological operations A randomized double-blind comparison with placebo using intravenous patient-controlled analgesia Eur J Clin Pharmacol, 41(1): 17-21 165 Laitinen, J and L Nuutinen (1992), Intravenous diclofenac coupled with PCA fentanyl for pain relief after total hip replacement Anesthesiology, 76(2): 194-8 166 McCoy, E.P and P.M.C Wright (1993), Patient-controlled analgesia with and without background infusion Analgesia assessed using the demand:delivery ratio Anaesthesia, 48: 256-265 167 Nguyễn Đức Lam (2004), Nghiên cứu phương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA) với morphine tĩnh mạch sau mổ tim mở Trường đại học Y Hà nội 168 Tsui, S.L., et al (1996), The efficacy, applicability and side-effects of postoperative intravenous patient-controlled morphine analgesia: an audit of 1233 Chinese patients Anaesth Intensive Care, 24(6): 658-64 169 Cheung, C.W., et al (2009), An audit of postoperative intravenous patient-controlled analgesia with morphine: evolution over the last decade Eur J Pain, 13(5): 464-71 170 Wheeler, M., et al (2002), Adverse events associated with postoperative opioid analgesia: a systematic review The Journal of Pain, 3(3): 159-180 171 Lee, L.A., et al (2015), Postoperative Opioid-induced Respiratory DepressionA Closed Claims Analysis The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 122(3): 659-665 172 Nesher, N., et al (2008), Ketamine spares morphine consumption after transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic effects Pharmacol Res, 58(1): 38-44 173 Sveticic, G., U Eichenberger, and M Curatolo (2005), Safety of mixture of morphine with ketamine for postoperative patient-controlled analgesia: an audit with 1026 patients Acta Anaesthesiol Scand, 49(6): 870-5 174 Ho, K.Y and T.J Gan (2009), Opioid-Related Adverse Effects and Treatment Options, in Acute Pain Management 175 Nguyễn Thị Dung (2014), So sánh hiệu bơm PCA dùng lần bơm tiêm điệm PCA giảm đau sau mổ Đại học Y Hà Nội 176 Kollender, Y., et al (2008), Subanaesthetic ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients Eur J Cancer, 44(7): 954-62 177 Hercock, T., et al (1999), The addition of ketamine to patient controlled morphine analgesia does not improve quality of analgesia after total abdominal hysterectomy Acute Pain, 2(2): 68-72 178 Scholz J, Steinfath M, and Meybohm P (2011), Antiemetics, in Anesthetic Pharmacology New York: 855–73 179 Gan, T.J., et al (2014), Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting Anesthesia & Analgesia, 118(1): 85-113 180 Đào Thị Kim Dung (2003), Nghiên cứu yếu tố nguy tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ bệnh viện Việt Đức Trường Đại Học Y Hà Nội 181 Apfel CC and Greim CA (1999), A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults Acta Anaesthesiol Scand, 42: 495-501 182 Hồ Văn Huấn, Trần Xuân Thịnh, Hồ Khả Cảnh (2010), Đánh giá số yếu tố liên quan đến nôn buồn nôn sau mổ bệnh nhân sau gây mê nội khí quản Y học TP Hồ Chí Minh, 14 (1): 98-104 183 Dolin S.J and Cashman J.N (2005), Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention Evidence from published data Br J Anaesth, 95(5): 584-91 184 Hazem, E.S.M and E.M Mokbel (2014), Postoperative analgesia after major abdominal surgery: Fentanyl–bupivacaine patient controlled epidural analgesia versus fentanyl patient controlled intravenous analgesia Egyptian Journal of Anaesthesia, 30(4): 393-397 185 Ganesh, A and L.G Maxwell (2007), Pathophysiology and management of opioid-induced pruritus Drugs, 67(16): 2323-33 186 Frost, E.A (2009), Preventing paralytic ileus: can the anesthesiologist help Middle East J Anaesthesiol, 20(2): 159-65 187 Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Thị Hằng (2014), Ảnh hưởng phương pháp giảm đau sau mổ qua catheter màng cứng lên phục hồi nhu động ruột bệnh nhân sau mổ Tạp chí Nguyên cứu y học, 2014(4) 188 Petros, J.G., et al (1995), Patient-controlled analgesia and prolonged ileus after uncomplicated colectomy Am J Surg, 170(4): 371-4 189 O'Riordan, J.A., et al (2000), Patient-controlled analgesia and urinary retention following lower limb joint replacement: prospective audit and logistic regression analysis Eur J Anaesthesiol, 17(7): 431-5 190 Nguyễn Thị Dung (2014), Đánh giá hiệu giảm đau morphin sử dụng hệ thống PCA COOPDECH IST6-1020 phẫu thuật bụng Đại học Y Hà Nội 191 Herrick, I.A., et al (1996), Postoperative cognitive impairment in the elderly Choice of patient-controlled analgesia opioid Anaesthesia, 51(4): 356-60 192 Himmelseher, S and M.E Durieux (2005), Ketamine for perioperative pain management Anesthesiology, 102(1): 211-20 193 Vicente, K.J., et al (2003), Programming errors contribute to death from patient-controlled analgesia: case report and estimate of probability Can J Anaesth, 50(4): 328-32 194 Doyle, J and Vicente (2001), Electrical Short Circuit As a Possible Cause of Death in Patients on PCA Machines: Report on an Opiate Overdose and a Possible Preventive Remedy The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 94(5): 940-940 195 Paul, J.E., et al (2010), Impact of a comprehensive safety initiative on patient-controlled analgesia errors Anesthesiology, 113(6): 1427-32 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TON THNG Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn phơng pháp giảm đau sau mổ bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với số thuốc giảm đau khác Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI – 2015 LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Tồn Thắng, nghiên cứu sinh khóa 28, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Hữu Tú Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Toàn Thắng CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CS Cộng HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình MNDA N-methyl-D-aspartate NC Nghiên cứu NKQ Nội khí quản NSAIDs Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) Opioids Các thuốc giảm đau họ morphin PCA Giảm đau bệnh nhân kiểm soát (Patient controlled analgesia) TDKMM Tác dụng không mong muốn VAS Visual Analogue Scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Đau cấp tính đau mạn tính 1.2 CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU 1.2.1 Hoạt hóa tận thần kinh cảm giác 1.2.2 Dẫn truyền đau đến tủy sống hành tủy 1.2.3 Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến cấu trúc tủy 10 1.2.4 Kiểm soát đau xuống .11 1.3 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN 13 1.3.1 Ảnh hưởng tim 14 1.3.2 Ảnh hưởng hô hấp 14 1.3.3 Ảnh hưởng hệ thống mạch máu, đông máu .15 1.3.4 Tại vị trí thương tổn 16 1.3.5 Ảnh hưởng hệ tiêu hóa .17 1.3.6 Ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương 17 1.3.7 Hiện tượng tăng đau cấp tính opioid 18 1.3.8 Đau mạn tính sau phẫu thuật .19 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU 19 1.4.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS .20 1.4.2 Thang điểm lượng giá số 22 1.4.3 Thang điểm lượng giá lời nói 23 1.5 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG 23 1.5.1 Paracetamol thuốc chống viêm giảm đau không steroid 24 1.5.2 Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp da 24 1.5.3 Các phương pháp gây tê 26 1.6 GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT 28 1.6.1 Lịch sử phát triển PCA .28 1.6.2 Nguyên lý hoạt động PCA đường tĩnh mạch 29 1.6.3 Cài đặt thông số bơm tiêm PCA 31 1.6.4 Hiệu giảm đau PCA .36 1.6.5 Tác dụng không mong muốn PCA .38 1.6.6 Các thuốc sử dụng PCA đường tĩnh mạch .39 1.7 NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG FENTANYL VÀ KETAMINE TRONG PCA 42 1.7.1 Fentanyl PCA đường tĩnh mạch .42 1.7.2 Phối hợp morphine ketamine PCA đường tĩnh mạch 43 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .46 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu .46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 46 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 47 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47 2.2.2 Cỡ mẫu 47 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 48 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu nghiên cứu .51 2.2.5 Thời điểm thu thập số liệu 55 2.2.6 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 56 2.2.7 Xử lý số liệu 57 2.2.8 Vấn đề đạo đức luận án 58 2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu .59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 60 3.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 60 3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 62 3.1.3 Đặc điểm liên quan đến gây mê 63 3.2 CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM ĐAU 65 3.2.1 Mức độ đau nghỉ ngơi 65 3.2.2 Mức độ đau vận động 66 3.2.3 Tiêu thụ thuốc giảm đau sau mổ qua PCA 68 3.2.4 Tỉ lệ số lần bấm máy số lần bấm đáp ứng 71 3.2.5 Nhu cầu bổ xung giảm đau 71 3.2.6 Mức độ hài lòng bệnh nhân PCA 72 3.3 CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN AN TỒN VÀ TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN 73 3.3.1 Thay đổi liên quan đến hô hấp 73 3.3.2 Thay đổi liên quan đến huyết động 76 3.3.3 Tác dụng không mong muốn .80 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85 4.1 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN, GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT 85 4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 85 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 88 4.1.3 Đặc điểm liên quan đến gây mê 89 4.2 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ 91 4.2.1 Mức độ đau sau rút ống 92 4.2.2 Lượng thuốc cần để chuẩn độ nhóm .92 4.2.3 Điểm VAS thời điểm nghiên cứu 94 4.2.4 Tiêu thụ thuốc qua PCA nhóm 97 4.2.5 Tỉ lệ A/D nhu cầu bổ xung thuốc 102 4.2.6 Mức độ hài lòng bệnh nhân giảm đau PCA 103 4.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PCA 105 4.3.1 Thay đổi hô hấp 108 4.3.2 Thay đổi tuần hoàn .110 4.3.3 Mức độ an thần sau mổ 112 4.3.4 Buồn nôn nôn sau mổ 113 4.3.5 Ngứa sau mổ 117 4.3.6 Trở lại nhu động ruột .119 4.3.7 Bí đái sau mổ 120 4.3.8 Hiện tượng ảo giác 122 4.3.9 Hoa mắt chóng mặt đau đầu .122 4.3.10 Tử vong liên quan đến PCA 123 4.3.11 Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA 123 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ .126 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Liều opioid PCA đường tĩnh mạch 40 Bảng 1.2 Tác dụng thuốc phối hợp với morphin PCA 41 Bảng 2.1 Nồng độ cách pha thuốc giảm đau .49 Bảng 2.2 Các thông số cài đặt máy PCA 50 Bảng 2.3 Các thuốc giảm đau sử dụng nghiên cứu .56 Bảng 3.1 Các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3.2 Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 62 Bảng 3.3 Các đặc điểm liên quan đến gây mê 63 Bảng 3.4 Điểm VAS trung bình nằm yên thời điểm NC .65 Bảng 3.5 Điểm VAS trung bình vận động thời điểm NC 66 Bảng 3.6 Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA cộng dồn sau mổ 68 Bảng 3.7 Lượng giảm đau tiêu thụ trung bình qua PCA ngày đầu ngày thứ sử dụng PCA 70 Bảng 3.8 Tỉ lệ A/D thời điểm 24 48 sau sử dụng PCA 71 Bảng 3.9 Nhu cầu bổ xung giảm đau .71 Bảng 3.10 Mức độ hài lòng bệnh nhân với giảm đau 72 Bảng 3.11 Tần số thở trung bình thời điểm nghiên cứu 73 Bảng 3.12 Bão hòa ơxy (SpO2) trung bình thời điểm nghiên cứu 75 Bảng 3.13 Tần số tim trung bình thời điểm nghiên cứu .76 Bảng 3.14 HATB trung bình thời điểm nghiên cứu 78 Bảng 3.15 Điểm an thần trung bình nhóm thời điểm NC .80 Bảng 3.16 Tỉ lệ an thần sâu (Ramsay ≥ 4) ba nhóm 81 Bảng 3.17 Tỉ lệ PONV ngày thứ hai sau dùng PCA 82 Bảng 3.18 Các TDKMM 48 sử dụng PCA .83 Bảng 3.19 Các nguy liên quan đến thiết lập cài đặt vận hành PCA 84 Bảng 4.1 Hiệu giảm đau TDKMM phối hợp morphin ketamine PCA tĩnh mạch .100 Bảng 4.2 Tiêu thụ morphin ngày thứ sử dụng PCA 101 Bảng 4.3 Cài đặt, liều trung bình hiệu giảm đau fentanyl PCA tĩnh mạch 102 Bảng 4.4 Tỉ lệ TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo đường dùng thuốc .106 Bảng 4.5 Tỉ lệ TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo loại thuốc sử dụng 107 Bảng 4.6 Tỷ lệ buồn nôn nôn sau mổ dùng PCA 114 Bảng 4.7 Tỉ lệ buồn nôn và/hoặc nôn PCA tĩnh mạch theo thuốc sử dụng 116 Bảng 4.8 Tỉ lệ ngứa theo loại thuốc sử dụng PCA 118 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tiêu thụ giảm đau ba nhóm khoảng thời gian sau sử dụng PCA 68 Biểu đồ 3.2 Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA cộng dồn sau mổ 69 Biểu đồ 3.3 Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ ngày thứ sau mổ 70 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ mức độ thỏa mãn với giảm đau nhóm 72 Biểu đồ 3.5 Phân bố tỉ lệ buồn nôn / nơn theo giới tính 83 Biểu đồ 4.1 Điểm đau trung bình hai ngày dùng PCA 95 DANH MỤC ĐỒ THỊ Đồ thị 3.1 Điểm VAS nằm yên thời điểm nghiên cứu 65 Đồ thị 3.2 Điểm VAS vận động thời điểm nghiên cứu 67 Đồ thị 3.3 Thay đổi tần số thở trung bình trình sử dụng PCA 74 Đồ thị 3.4 Thay đổi tần số tim trung bình trình sử dụng PCA 77 Đồ thị 3.5 Thay đổi HATB trung bình trình sử dụng PCA 79 ... là: Đánh giá hiệu tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau sau mổ bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với số thuốc giảm đau khác nhau với mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp PCA... (acetaminophen) thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs) Đây coi nhóm thuốc kiểm sốt đau cấp tính nói chung Acetaminophen thuốc giảm đau yếu so với điều trị khác Tác dụng giảm đau thuốc có hiệu. .. Giảm đau bệnh nhân kiểm soát thuật ngữ dùng để phương pháp sử dụng bơm tiêm điện phương tiện dùng lần cho phép bệnh nhân tự sử dụng liều nhỏ thuốc giảm đau (thường opioid) cần thiết Khái niệm không