1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch phổi bệnh lý huyết khối thường gặp biểu lâm sàng nghiêm trọng huyết khối tĩnh mạch Bệnh diễn biến cấp tính với tỷ lệ tử vong cao khơng chẩn đốn điều trị phù hợp Theo thống kê dịch tễ học quốc gia thuộc Liên minh Châu Âu công bố năm 2007 có khoảng 317.000 trường hợp tử vong liên quan đến huyết khối tĩnh mạch Trong có 59% tử vong tắc động mạch phổi cấp mà khơng chẩn đốn[1],[2] Thuốc chống đơng thuốc điều trị bản, chứng minh thuốc điều trị thiếu tắc động mạch phổi cấp từ giai đoạn cấp đến giai đoạn ổn định, từ điều trị đến dự phòng Thuốc tiêu sợi huyết giúp ly giải cục máu đông, làm giảm sức cản mạch phổi, giảm gánh nặng cho tim phải Thuốc tiêu sợi huyết định cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp có sốc, tụt huyết áp; tắc động mạch phổi cấp huyết động ổn định có thay đổi chức thất phải siêu âm tim, giãn thất phải thăm dị hình ảnh học; tăng troponin T tăng NTproBNP Người cao tuổi tăng nguy mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi nói chung tắc động mạch phổi nói riêng[3], [4], ngồi cịn tăng nguy có kết lâm sàng xấu huyết khối tái phát, tăng tỷ lệ chảy máu liên quan đến thuốc chống đông tăng tỷ lệ tử vong[4], [5] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị tắc động mạch phổi tỷ lệ tử vong bệnh nhân 65 tuổi Thụy Sỹ theo nghiên cứu Zwierzina cộng chiếm tỷ lệ cao 9,4%[6] Đồng thời biến chứng chảy máu liên quan đến thuốc chống đông người cao tuổi cao người trẻ, 20,2% so với 13,4%, chảy máu đường tiêu hóa 6% người cao tuổi 1,6% người trẻ tuổi[7] Ở Việt Nam, dân số ngày già hóa, gánh nặng y tế cho người cao tuổi ngày tăng, thiếu nghiên cứu bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp cao tuổi Với nguyên nhân tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cao tuổi bị tắc động mạch phổi cấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nhận xét kết điều trị tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân cao tuổi theo phác đồ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan tắc động mạch phổi cấp 1.1.1 Khái niệm tắc động mạch phổi cấp Tắc động mạch phổi tình trạng động mạch phổi nhánh bị tắc chất di chuyển từ nơi khác đến huyết khối, khối u, khơng khí, chất béo nước ối Trong số tắc động mạch phổi đa phần huyết khối có nguồn gốc từ tĩnh mạch sâu, cịn nguyên nhân khác gặp hơn[8] Tắc động mạch phổi cấp có biểu triệu chứng sau bị tắc vòng 14 ngày 1.1.2 Dịch tễ học tắc động mạch phổi cấp Tắc động mạch phổi cấp biểu nghiêm trọng huyết khối tĩnh mạch, chủ yếu có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu.Nghiên cứu dịch tễ học tắc động mạch phổi cấp cho thấy bệnh lý có nguy tử vong cao lại có biểu đa dạng Đôi tắc động mạch phổi cấp chẩn đoán cách ngẫu nhiên, bệnh nhân khơng có triệu chứng bên cạnh lại có tới ¼ trường hợp tắc động mạch phổi cấp có biểu lâm sàng đột tử[1] Huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi cấp, đứng thứ số bệnh tim mạch thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 100 - 200 ca/100.000 dân[1] Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi nam nữ Tỷ lệ người cao tuổi tăng từ 120 ca/ 100.00 dân nhóm 65 - 60 tuổi lên 700 ca/ 100.00 dân nhóm bệnh nhân 85 tuổi[9] Tại Mỹ, theo nghiên cứu từ 2007 - 2009 năm có 278.000 trường hợp bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện với chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp Nguy tử vong bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp cao gấp 18 lần so với bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy kéo dài tới tháng Các yếu tố nguy độc lập bệnh bao gồm: tuổi cao, giới nam, BMI thấp, nằm viện, suy tim sung huyết, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý thần kinh nghiêm trọng ung thư tiến triển[10] Theo nghiên cứu Punukollu cộng sự, tỷ lệ tử vong viện nhóm bệnh nhân cao tuổi 17%, cao nhóm bệnh nhân trẻ tuổi 5% (p= 0,02)[11] 1.1.3 Tình hình nghiên cứu nước 1.1.3.1 Trên giới Năm 1969, Kakkar cộng tiến hành nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình mà khơng dùng chống đơng dự phịng nhận thấy đa số huyết khối tĩnh mạch xuất cẳng chân Huyết khối cẳng chân tự ly giải khơng điều trị 20 - 25% lan đến tĩnh mạch đoạn gần (tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi…) có nguy tắc động mạch phổi cấp[12] Từ năm 1990 trở lại có nhiều nghiên cứu áp dụng thang điểm Wells, Geneva với phương tiện chẩn đoán đại giúp cho việc chẩn đoán điều trị trở nên rõ ràng hơn, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể[1] Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tử tháng năm 2009 đến tháng năm 2011 Thụy Sỹ D Zwierna cộng cho kết 3,8% bệnh nhân tử vong vòng 30 ngày, tỷ lệ tử vong vòng tháng tăng lên 9,4%[6] Còn nghiên cứu Gong J cộng 539 bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Bệnh viện Beijing Chao Yang từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 12 năm 2013 để đánh giá biến chứng chảy máu bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp sau điều trị cho thấy: Tỷ lệ chảy máu bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi) 20,2%, cao bệnh nhân trẻ tuổi, 13,4% (p = 0,038), tỷ lệ xuất huyêt tiêu hóa 6,0% cao người trẻ tuổi 1,4% (p = 0,005)[7] 1.1.3.2 Tại Việt Nam Trước kỷ XXI, việc chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp nước ta ln câu hỏi khó Về sau này, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đặc biệt chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò áp dụng số sở y tế chuyên sâu Việt Nam có báo cáo tắc động mạch phổi cấp Năm 2006 bệnh viện Chợ Rẫy có 22 trường hợp tắc động mạch phổi báo cáo[13], năm 2009 bệnh viện nhân dân Gia Định báo cáo thêm trường hợp chẩn đoán[14] Từ năm 2006 trở lại đây, Hoàng Bùi Hải cộng có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trị thang điểm lâm sàng Wells, Geneva xét nghiệm D-dimer giúp bác sĩ lâm sàng có định hướng để chẩn đoán sớm điều trị kịp thời tắc động mạch phổi cấp[8] Từ đến chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp dần trở thành hệ thống từ bệnh viện tuyến trung ương đến địa phương Tuy nhiên nghiên cứu dừng lại bệnh nhân tắc động mạch phổi nói chung mà thiếu nghiên cứu nhóm bệnh nhân người cao tuổi 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh tắc động mạch phổi cấp Năm 1859, Rudolf Virchow người ghi nhận cục máu đông động mạch phổi người mổ tử thi có nguồn gốc từ tĩnh mạch Cũng Virchow người mô tả tam chứng bệnh học tượng huyết khối tĩnh mạch là: tăng đơng máu, ứ trệ tuần hoàn tổn thương thành tĩnh mạch, mà ngày gọi tam chứng Virchow Huyết khối hình thành từ hệ tĩnh mạch nhiều nơi, thông thường hay xuất hệ tĩnh mạch nông sâu chi Huyết khối hệ tĩnh mạch nông thường phát triển giãn tĩnh mạch, thường khởi phát kết thúc cách tự nhiên khơng cần can thiệp Ngược lại huyết khối tĩnh mạch sâu nguy hiểm hơn, thường hình thành ban đầu khoeo, xoang tĩnh mạch van tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần có triệu chứng rõ huyết khối vùng khoeo có xu hướng dẫn đến tắc ĐMP cấp hơn[15] 1.1.3.3 Ảnh hưởng đến huyết động Hình 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn huyết động TĐMP cấp[1] Tắc động mạch phổi cấp gây nên tình trạng bù cho tim thất phải khơng thể thích nghi với gia tăng nhanh chóng hậu gánh Thất phải ln trì áp lực tống máu tương đương với áp lực động mạch phổi trung bình tối đa 40 mmHg Để đảm bảo điều đó, thất phải có chế bảo vệ chống lại tải hậu gánh khả giãn huy động hệ thống mạch phổi Huyết áp động mạch phổi trung bình lớn 25 mmHg gọi tăng áp động mạch phổi Áp lực động mạch phổi tăng động mạch phổi bị tắc 30 - 50% Thực nghiệm cho thấy ALĐMP tăng 20 mmHg diện tích lên tới 80% Tắc động mạch phổi cấp làm giảm diện tích vùng tưới máu, làm tăng sức cản mạch phổi Sức cản ĐMP khơng phụ thuộc vào kích thước huyết khối mà phụ thuộc vào mức độ tắc ĐMP[1], [8] Tắc động mạch phổi cấp ngăn cản trao đổi khí lưu thơng khí Suy thất phải tăng ALĐMP nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp Khi mạch máu bị tắc, tế bào nội mạc giải phóng thromboxan A2 serotonin Các chất có tác dụng gây co mạch lại làm tăng áp lực động mạch phổi Sự gia tăng đột ngột ALĐMP làm ảnh hưởng đến dự giãn nở thất phải, ảnh hưởng đến chế co bóp theo định luật Frank -Starling tim thất phải, làm tăng áp lực thất phải[8] Nhờ chế thần kinh thể dịch bù trừ nên giai đoạn đầu máu lưu thơng qua vị trí tắc nghẽn, giúp ổn định tạm thời tình trạng huyết động Sự tăng hậu gánh thất phải cấp tính làm giảm tiền gánh thất trái giảm tuần hoàn trở hệ tĩnh mạch giảm sức chứa thời kỳ tâm trương thất trái Điều dẫn đến tụt huyết áp gây nên thiếu máu cục tim thất phải giảm tuần hoàn mạch vành tăng tiêu thụ oxy Sự kích hoạt mức tắc động mạch phổi cấp kết việc tăng trương lực thất phải sốc dẫn đến viêm tim thứ phát Nồng độ chất sinh học tổn thương tim tăng cao cho thấy thiếu máu tim cục (nhồi máu thất phải) giảm cung cấp oxy 1.1.3.4 Ảnh hưởng đến hô hấp Suy hô hấp tắc động mạch phổi cấp thường hậu rối loạn huyết động Nhiều yếu tố khác tham gia vào tượng giảm oxy máu: giảm cung lượng tim làm giảm dòng máu tĩnh mạch trộn nghèo oxy vào tuần hoàn phổi; tượng tắc động mạch phổi cấp tạo vùng tưới máu vùng khác lại tưới máu nhiều hậu tưới máu khơng phù hợp với thơng khí gây thiếu oxy máu; bệnh nhân lỗ bầu dục dịng shunt phải - trái gia tăng dẫn đến thiếu oxy nặng nề tăng nguy tắc mạch nghịch thường; huyết khối từ tim phải qua tim trái gây đột quỵ não tắc động mạch khác Và khơng có rối loạn huyết động tắc động mạch phổi cấp nhánh nhỏ dẫn đến chảy máu phế nang, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi… gọi nhồi máu phổi Các biểu thường nhẹ, gây rối loạn trao đổi khí trừ xảy bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước[8], [16] 1.2 Chẩn đoán điều trị tắc động mạch phổi cấp 1.2.1 Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 1.2.1.1.Biểu lâm sàng Triệu chứng lâm sàng tắc động mạch phổi cấp thay đổi, tùy theo vào mức độ tắc nghẽn bệnh lý bệnh nhân Bên cạnh đó, tắc động mạch phổi cấp khơng có triệu chứng mà phát tình cờ làm chẩn đốn bệnh khác khám nghiệm tử thi Các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng gợi ý thường gặp bệnh nhân khơng có bệnh lý tim phổi, nhiên nhóm bệnh nhân cao tuổi thường có bệnh lý tim phổi phối hợp[17] Đau ngực triệu chứng thường gặp, có nguồn gốc từ màng phổi, đau khu trú lan tỏa, đau tăng lên theo cử động hô hấp, hít thở sâu Nếu tắc động mạch phổi cấp nhánh gây đau thắt ngực điển hình cần phải chẩn đốn phân biệt với bệnh lý tim mạch khác hội chứng vành cấp, bóc tách động mạch chủ ngực…[18] Khó thở triệu chứng thường gặp nhất, biểu dội tắc nhánh thoáng qua tắc nhánh nhỏ Cơ chế liên quan đến cân thơng khí - tưới máu, shunt phổi, giảm đàn hồi phổi tình trạng xẹp phổi xung huyết, nhồi máu phổi phù phổi khu trú Ho máu xuất huyết phế nang Rối loạn huyết động gặp bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp diện rộng hay gặp người có bệnh lý tim phổi nền[1],[10] Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu[19], ngất thường xuất nhiều so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi[20] 1.2.1.2.Các thang điểm lâm sàng Hiện có nhiều thang điểm lâm sàng ứng dụng việc chẩn đoán tắc động mạch phổi, giúp định chụp MsCT động mạch phổi để chẩn đốn xác định Trong số có hai thang điểm Wells Geneva đánh giá cao cả[21] Thang điểm Wells cải tiến đánh giá qua thông số (bảng 1.1) lại có yếu tố mang tính chất chủ quan người đánh giá cho điểm cao nên yêu cầu người đánh giá phải có kinh nghiệm, gây khó khăn cho bác sĩ trẻ bác sĩ tuyến sở Thang điểm Geneva ban đầu bao gồm đặc điểm lâm sàng, khí máu X-quang phổi, sau rút gọn lại cịn đặc điểm lâm sàng gọi thang điểm Geneva cải tiến (bảng 1.2) Thang điểm gồm thông số đánh giá khách quan[22], [23] Bảng 1.1: Thang điểm Wells cải tiến Đặc điểm lâm sàng Điểm Ho máu Ung thư Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu TĐMP 1,5 Nhịp tim >100 lần/ phút 1,5 Bất động liên tiếp > ngày phẫu thuật vòng tuần (các phẫu thuật lớn) 1,5 Dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu Ít nghĩ đến chẩn đốn khác 6 Cao Bảng 1.2: Thang điểm Geneva cải tiến Đặc điểm lâm sàng Tuổi > 65 Ung thư tiến triển Mổ chấn thương chi vòng tháng Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu TĐMP Ho máu Đau bắp chân bên Đau chân ấn phù bên Nhịp tim 75 – 94 lần/phút ≥95 lần/phút Điểm Đánh giá 0–3 – 10 ≥11 Điểm 2 3 3 Khả lâm sàng Thấp Trung bình Cao 1.2.1.3.Cận lâm sàng Định lượng D-dimer D-dimer sản phẩm giáng hóa fibrin, tạo thành đồng thời trình hình thành ly giải cục máu đơng D-dimer tăng lên nhiều bệnh cảnh khác ung thư, viêm nhiễm, hoại tử, hay bóc tách động mạch chủ Chính thế, D-dimer thường sử dụng để loại trừ tắc ĐMP Khi D-dimer âm tính loại trừ 30% trường hợp nghi ngờ tắc ĐMP cấp khoa cấp cứu mà khơng cần làm thêm thăm dị chẩn đốn hình ảnh khác Tuy nhiên người cao tuổi điểm cut-off biến đổi theo tuổi[24] Trong trường hợp không cần điều trị gì, theo dõi dọc tháng, biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1% Điện tâm đồ: Thay đổi Nhịp nhanh xoang Rung nhĩ S1Q3T3 Bình thường Có Khơng Kết MsCT động mạch phổi: Lúc vào viện TĐMP Thân chung Vị trí TĐMP Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) Lúc viện TĐMP Thân chung Vị trí TĐMP Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) Sau tháng TĐMP Thân chung Vị trí TĐMP Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) Sau tháng TĐMP Vị trí TĐMP Thân chung Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) Kết siêu âm tim Lúc vào Lúc Sau Sau viện viện tháng tháng Đường kính thất trái Đường kính thất phải Áp lực ĐMP V KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Lúc viện: Triệu chứng Không thay đổi Khó thở Đau ngực kiểu màng phổi Ho máu Đỡ Hết Triệu chứng Khơng thay đổi Khó thở Đau ngực kiểu màng phổi Ho máu Sau tháng Đỡ Hết Triệu chứng Khơng thay đổi Khó thở Đau ngực kiểu màng phổi Ho máu Đỡ Hết Sau tháng VI CÁC TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN: Có Xuất huyết da Xuất huyết niêm mạc Xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết đường hơ hấp Xuất huyết màng tim Xuất huyết màng kết mạc Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, buồn nơn, táo bón, tiêu chảy, khó tiêu Ngứa, phát ban mày đay Co thắt phế quản Sốc, tụt huyết áp Khác Không BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ****** PHI TH XUYấN NHậN XéT LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị TắC ĐộNG MạCH PHổI CấP BệNH NHÂN CAO TUổI TạI BệNH VIệN ĐạI HäC Y Hµ NéI Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS BS Hoàng Bùi Hải HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Với tất lịng kính trọng biết ơn chân thành, hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.BS Hoàng Bùi Hải, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, tận tình giúp đỡ, bảo động viên suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Thầy dạy không kiến thức chuyên môn mà đạo đức nghề nghiệp, phương pháp luận khoa học Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập năm qua Xin chân thành cảm ơn người thân gia đình sát cánh tơi, giúp đỡ, động viên tạo điều kiện cho năm học vừa qua Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, động viên để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 31 tháng năm 2018 Học viên Phi Thị Xuyên LỜI CAM ĐOAN Tôi Phi Thị Xuyên, học viên cao học 25, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.BS Hoàng Bùi Hải Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Số liệu sử dụng cho nghiên cứu đồng ý lãnh đạo khoa nhóm nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 31 tháng năm 2018 Học viên Phi Thị Xuyên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian hoạt hóa thromboplastin phần) CLVT : Cắt lớp vi tính ĐMP : Động mạch phổi INR : Internatinal Normalized Ratio MsCT : Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy) NT-proBNP : N-terminal pro B-type natriuretic peptide PESI : Pulmonary Embolism Severity Index (Mơ hình tiên lượng mức độ nặng tắc ĐMP) PIOPEP : Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis sPESI: : Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (Mơ hình tiên lượng mức độ nặng tắc ĐMP rút gọn) TLPTT :Trọng lượng phân tử thấp MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cao tuổi bị tắc động mạch phổi cấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nhận xét kết điều trị tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân cao tuổi theo phác đồ Bệnh viện Đại học Y. .. huyết áp, đái tháo đường, suy tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… 2.4.2 Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cao tuổi bị tắc động mạch phổi cấp điều trị Bệnh viện Đại học Y. .. chủ bệnh nhân dùng thuốc chống đơng trở lại 1.3 1.3.1 Quy trình điều trị tắc động mạch phổi cấp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Phân loại bệnh nhân tắc ĐMP − Tắc động mạch phổi cấp huyết động không