1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SAMDY SEREIKUTT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẢY MÁU TIÊU HÓA DO NGUYÊN NHÂN Ở RUỘT NON TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã số:62720125 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: GS-TS NGUYỄN NGỌC BÍCH TS NGUYỄN NGỌC HÙNG HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hóa dày ruột vấn đề phổ biến phức tạp cho nhà lâm sàng tiêu hóa Ruột non vị trí thường gặp chảy máu dày ruột nguyên nhân phổ biến khó xác định Người ta ước tính chảy máu dày-ruột cao (UGIB - từ thực quản đến tá tràng) chiếm 50%, chảy máu dày-ruột thấp (LGIB - từ đại tràng hậu mơn) chiếm 40% chảy máu tiêu hóa [1] Ruột non gọi vùng tối lĨnh vực tiêu hóa khó tiếp cận qua nội soi, vị trí nó, tính di độngvà chiều dài tương đối dài Khoảng 5-9% xuất huyết tiêu hóa xuất phát từ ruột non Được định nghĩa chảy máu từ lòng ruột, dây chằng góc Treitz đến van hồi manh tràng [2] Những tiến gần dẫn đến việc phân loại lại chảy máu tiêu hóa dày ruột thành ba loại: chảy máu trên, Nếu nguồn xuất huyết GI bóng Vater đầu hồi tràng, gọi xuất huyết tiêu hóa Bởi khó có khả thăm khám ruột non cách, nên bệnh nhân bị chảy máu ruột non thường trải qua nhiều khám chẩn đốn, đòi hỏi phải nhập viện nhiều lần phải truyền máu; đó, việc cần thiết để xác định nguyên nhân chảy máu vị trí xuất huyết trở nên vơ quan trọng, để đưa phương án điều trị thích hợp, hiệu [3,4 ] Trong nhiều thập kỷ qua, xuất phương tiện/phương pháp chẩn đoán tiên tiến nội soi viên nang (CE), nội soi bóng kép (DBE), chụp cắt lớp vi tính dẫn đến hiểu biết tốt bệnh lý chảy máu ruột non có thay đổi mơ hình quản lý chảy máu ruột non Việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân chảy máu Đa số trường hợp điều trị không phẫu thuật phương pháp nội khoa thủ thuật xâm lấn Trong trường hợp chẩn đốn khó khăn, phẫu thuật nội soi mổ giúp chẩn đốn trị hiệu Các định phẫu thuật phổ biến chảy máu ruột non u ruột non, dị sản mạch máu, u vỡ vào ruột non, viêm loét ruột non Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề xuất huyết tiêu hóa ruột non Để có nhìn tồn diện vấn đề chảy máu tiêu hóa ruột non phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý bệnh viện Bạch Mai Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị phẫu thuật chảy máu tiêu hóa nguyên nhân ruột non Bệnh viện Bạch Mai” với 02 mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân chảy máu tiêu hóa ruột non phẫu thuật giai đoạn 2016-2018 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chảy máu tiêu hóa ruột non nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1Giải phẫu ruột non 1.1.1 Khái quát Ruột non quan thuộc hệ tiêu hóa Kéo dài từ mơn vị dày đến van hồi manh tràng Chiều dài thay đổi tùy theo người, giới, trương lực thành ruột, trung bình 5,5-9m, trung bình 6,5m Đường kính giảm dần từ xuống từ 3cm xuống 2cm đoạn cuối ruột non Cấu tạo gồmba phần: tá tràng,hỗng tràng, hồi tràng (hình1.1).Ruột non phân bố từ hạ sườn trái qua trung tâm ổ bụng kết thúc hố chậu phải Trong nghiên cứu nghiên cứu chảy máu ruột non, chúng tơi trình bày vắn tắt giải phẫu hỗng tràng hồi tràng [6] 1.1.2 Hỗng tràng hồi tràng[6] 1.1.2.1 Vị trí Hỗng tràng hồi tràng cuộn lại hình quai ruột hình chữ U gọi khúc ruột, có từ 14-16 khúc, khúc dài từ 20-25cm, phần nằm ngang bên trái, phần nằm dọc bên phải ổ phúc mạc Riêng đoạn cuối ruột non dài khoảng 15cm chạy ngang vào manh tràng 1.1.2.2 Liên quan - Phía trên: Với kết tràng ngang mạc treo kết tràng ngang - Phía dưới: Liên quan với trực tràng, bàng quang, cạc tảng sinh dục Khi tạng đầy, hỗng tràng hồi tràng đẩy lên Khi tạng xẹp hỗng tràng hồi tràng lọt vào khe tạng - Bên phải với manh tràng kết tràng lên - Bên trái với kết tràng xuống - Phía trước với thành bụng qua trung gian mạc nối lớn Giữa hỗng tràng hồi tràng khơng có ranh giới rõ rệt Tuy nhiên có số điểm khác để phân biệt - Đường kính hỗng tràng lớn hồi tràng - Mô bạch huyết hỗng tràng tạo nên nang đơn độc, hồi tràng mảng bạch huyết - Các quai hỗng tràng nằm ngang phía bên trái, quai hồi tràng nằm phía bên phải ổ bụng 1.1.2.3 Cấu tạo Hỗng tràng hồi tràng gồm có lớp từ vào là: Lớp mạc Là lớp phúc mạc bao bọc quanh ruột non liên tiếp với mạc treo Như nơi mạc treo dính vào ruột non khơng có phúc mạc che phủ, điểm yếu khâu nối ruột tận - tận Tấm mạc Rất mỏng lót lớp mạc Lớp Gồm có tầng: - Tâng dọc, mỏng, ngồi - Tầng vòng, dày, Tấm niêm mạc Là tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh Lớp niêm mạc: Gồm có: - Nếp vòng hay van tràng, có hình liềm chiếm 1/2 hay 2/3 chu vi ruột Nếp vòng cao khoảng 8mm dày 3mm, nếp vòng có nhiều đoạn đầu hỗng tràng, xuống nếp vòng nhỏ dần khơng đoạn cuối hồi tràng Có khoảng 800 nếp vòng, nếp vòng làm tăng diện tích hấp thu ruột non - Mao tràng: có bề mặt niêm mạc ruột non, mao tràng cao từ 0,5 –1mm Mao tràng có nhiệm vụ hấp thu dưỡng trấp - Các nang bạch huyết gồm có: + Nang bạch huyết đơn độc: nằm niêm mạc ruột + Nang bạch huyết chùm: nằm lớp niêm mạc niêm mạc, có hồi tràng, nhiều đoạn cuối, nang hình bầu dục dài 1,2 - 7,5cm, rộng từ - 2,5cm - Các tuyến ruột: Có suốt chiều dài ruột non nằm lớp niêm mạc ruột tiết dịch tràng Khi chụp X quang có uống thuốc cản quang sau 20-30 phút, khúc hỗng tràng ngấm thuốc, sau thuốc cản quang qua hết ruột non sang ruột già - Ở hỗng tràng thấy hình xương cá xếp van tràng - Ở hồi tràng hình dãi mờ có van tràng 1.1.2.4 Túi thừa hồi tràng Túi thừa hồi tràng tồn tại, di tích ống nỗn hồng thời kỳ phơi thai dài từ 1-13cm, trung bình - 6cm nằm bờ tự hồi tràng cách goïc hồi manh tràng 80cm, đầu túi thừa tự hay dính vào thành bụng vùng rốn dãi xơ, gây xoắn ruột Túi thừa bị viêm, triệu chứng viêm ruột thừa 1.2Chảy máu tiêu hóa ruột non Chảy máu tiêu hóa hay gọi xuất huyết tiêu hóa (XHTH) tình trạng cấp cứu nội ngoại khoa, biểu lâm sàng nôn máu, phân đen, phân máu phân đen đơn thuần; tiến triển âm thầm lặng lẽ dẫn tới thiếu máu mãn tính, dội dẫn tới thiếu máu cấp tính khơng chẩn đốn điều trị kịp thời ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh, chí tử vong Chẩn đốn có XHTH khơng khó, cần thăm trực tràng thấy có phân đen theo tay xét nghiệm thấy có hồng cầu phân (trong trường hợp chảy máu vi thể: phản ứng Weber-Meyer) Chẩn đoán phân biệt với trường hợp ho máu, nôn thức ăn có màu đỏ đen Tuy nhiên nhiều trường hợp, chẩn đốn ngun nhân khó khăn Do hình thái lâm sàng XHTH đa dạng phong phú, có nhiều nguyên nhân gây XHTH, số bệnh lý gây XHTH phức tạp, có bệnh lý đòi hỏi cần phải có phương tiện đặc hiệu để chẩn đốn Vị trí chảy máu tiêu hóa khác cấu trúc hệ tiêu hóa phức tạp Vì đòi hỏi người thầy thuốc lâm sàng đứng trước trường hợp XHTH phải có kiến thức tồn diện mặt bệnh học tiêu hóa tồn thân, đồng thời phải phốihợp nhiều chun khoa khác chẩn đốn hình ảnh, nội soi, huyết học, ký sinh trùng để chẩn đoán điều trị Về mặt chẩn đoán thái độ xử trí cấp cứu: phụ thuộc vào tình trạng trước nhập viện, phương tiện bệnh viện (trang thiết bị nội soi), vai trò cácthang điểm đánh giá ứng dụng lâm sàng Đối vớichảy máu loét niêm mạc, vai trò thuốc ức chế bơm proton quan trọng Đối với chảy máu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cần phối hợp điều trị chỗ vỡtĩnh mạch thực quản điều trị bệnh lý toàn thân [8] 1.2.1 Nguyên nhân thái độ xử trí 1.2.1.1 Bệnh lý ống tiêu hóa a) Viêm loét niêm mạc ruột non gây chảy máu Loét niêm mạc đường tiêu hóa nguyên nhân tương đối thường gặp chảy máu tiêu hóa Bao gồm nhiều bệnh lý phổ biến như: Viêm loét thực quản, loét dày tá tràng (bệnh lý loét có liên quanđến Helicobacter Pylori), tổn thương cấp tính niêm mạc dày tá tràng, loét thuốc, loét stress, bệnh lý viêm mãn tính đại tràng (viêm loétđại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn ), viêm đại tràng nhiễm khuẩn (E.Coli, amip…), viêm đại tràng thiếu máu nuôi dưỡng, viêm trực tràng không nhiễm khuẩn nhiễmkhuẩn Phần lớn đáp ứng tốt với điều trị nội cách, đủ thời gian [8] TheoCastellsague J(2012), tỷ lệ gặp XHTH loại thuốc aspirin 18%, NSAIDs 13%, chống đông 9%, corticoids 3% [10] Một nghiên cứu liên quan đến 385 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ruột non từ Ấn Độ báo cáo viêm loét ruột non (156/385 bệnh nhân) nguyên nhân phổ biến Các tác giả mô tả tất vết loét, bệnh Crohn chiếm 42/385 bệnh nhân, bệnh lao đường ruột chiếm 12/385 bệnh nhân viêm loét ruột NSAID gây chiếm 12/385 bệnh nhân (Hình 1.7)[ 20] Tỷ lệ loét ruột non tăng theo tuổi, với tần suất báo cáo 13,04% bệnh nhân 65 tuổi, so với 7,27% bệnh nhân 40 tuổi [21] Bệnh Crohn Lao ruột non Loét NSAID Hình 1.7 Các tổn thương viêm loét ruột non nội soi [20] Trong 90% đến 95% trường hợp xuấthuyết tự cầm tỷ lệ chảy máu tái phátghi nhận 12 đến 30% loét tá tràng, 25% đến 48% với loét dày 56 đến 70% với giãn vỡtĩnh mạch thực quản.Nội soi có giá trị chẩn đoán nguyên nhân hết sứcquan trọng 85% đến 96% trường hợp xuấthuyết tiêu hóa cao Rửa dày cầm máu qua nộisoi áp dụng hiệu không cao vàthường áp dụng trường hợp xuất huyết tiêuhóa ạt, máu máu cục lòng dày, tá trànggây khó khăn xác định vị trí thương tổn Tuy nhiên, hiệu đạt mức 40% soitrong vòng 12 đầu từ bắt đầu chảy máu vàgiảm xuống 30% soi muộn hơn.Các phương pháp điều trị thường dùng bao gồmđiều trị nội khoa thuốc giảm tiết dịch vị nhưức chế bơm proton, tiêm xơ qua nội soi, cầm máuqua nội soi quang học đốt điện Can thiệpngoại khoa thường đặt điều trị nộithất bại chảy máu ạt, gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân [11] 10 Phương pháp nội soi cầm máu Phương pháp Clip mạch máu học Bơm bóng cầm máu (blackmore) Thắt búi giãn tĩnh mạch vòng cao su Phương pháp hóa học Tiêm cồn Tiêm thuốc gây co mạch (Epinephrine) Tiêm dung dịch monoethanolamine oleate Tiêm N-butyl-2 cyanoacrylate Tiêm cầm máu (poliocanol) Phương pháp Cầm máu Argon nhiệt đông Cầm máu song cao tần Cầm máu laser (Nd-YAG, diode…) Cầm máu đốt điện Thuốc cầm máu Cầm máu hỗn dịch Sodium alginate Keo fibrin Bảng 1.1 Các phương pháp cầm máu qua nội soi [8] + Tuổi: 3.5 triệu/mm3; Hmt ≥ 35% - Chức thận: Ure, Creatinin - Kết chụp CT scanner (phát hiện, hình ảnh gợi ý, không phát hiện) - Kết chụp MS- CT (phát hiện, hình ảnh gợi ý, khơng phát hiện) - Phương pháp thăm dò: Nội soi viên nang, nội soi bóng đơn - Kết soi: vị trí tổn thương, tình trạng chảy máu 2.2.3.4 Kết điều trị phẫu thuật chảy máu tiêu hóa ruột non * Trong mổ + Số đơn vị máu truyền + Phương pháp mổ + Chấn đoán phẫu thuật - U ruột non: vị trí u, loại u (U mạch, Sarcoma, Carcinoma, Polyp, GISTs) - Dị dạng mạch máu: vị trí - U vỡ vào ruột non: U mạc treo, U xơ tử cung, Loại u (GISTs, Lympho, Carcinoma nguyên bào nuôi) - Viêm loét ruột non: vị trí - Viêm túi thừa: vị trí * Sau mổ + Thời gian hồi phục nhu động ruột (ngày) tình từ sau phẫu thuật đến thời điểm bắt đầu trung tiện + Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) + Biến chứng sớm sau mổ (Trong thời kỳ hậu phẫu) - Nhiễm khuẩn vết mổ - Áp xe tổn dư sau mổ - Tắc ruột sớm sau mổ + Kết giải phẫu bệnh * Kết phẫu thuật -Tôt: loại bỏ nguyên nhân chảy máu khơng di lâm sàng, lưu thơng tiêu hóa lập lại ngay, khơng có biến chứng -khá: loại bỏ hoàn toàn phần nguyên nhân chảy máu xâm lấn, có di căm xa lâm sàng, lưu thơng chưa lập lại, có biến chứng khơng cần phải mổ lại -Trung bình: loại bỏ hoàn toàn phần nguyên nhân chảy máu, có di xa, có biến chứng buộc phải mổ lại, bệnh nhân viện hoăc chuyển viện -Tử vong: gồm tử vong mổ, giai đoạn hậu phẫu tình trạng nặng xin dược coi tử vong -Tai biến biến chứng giai đoạn điều trị viện: tai biến PT, hồi sức, biến chứng sau mổ, xử trí biến chứng kết sau xử trí 2.3 Phân tích số liệu - Số liệu thu thập vào phiếu thu thập thiết kế trước - Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 - Các giá trị trung bình biểu diễn dạng ± SD - So sánh khác biệt tỷ lệ Chi-square test 2.4 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực sau hội đồng thẩm định trường Đại học Y Hà Nội thông qua, cho phép Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai Đây nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp bệnh nhân Các thông tin người bệnh giữ bí mật, sử dụng cho mục đích nghiên cứu, khơng sử dụng vào mục đích khác CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân chảy máu ruột non 3.1.1 Đặc điểm tuổi Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi Nhóm tuổi N % < 30 30 -49 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 Tuổi trung bình (min – max) Nhận xét 3.1.2 Đặc điểm giới Bảng 3.2 bệnh lý gây chảy máu RN giới tính Nguyên nhân Giới n C N ộng T ỷ lệ P am Bệnh lý khối u Lành tính Bệnh ly khơng khối u Viêm RN ữ % Ác tính Túi thừa Loét niêm mạc Không rõ Nhận xét 3.1.3 Đặc điểm tiền sử Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử Tiền sử Loét dày – tá tràng Chả y máu ruột non Thiế u máu N Có Khơ ng Có Khơ ng Có Khơ % mạn ng Nhận xét 3.1.4 Triệu chứng vào viện Bảng 3.4 Đi phân máu Triệu chứng Đi phân máu Màu sắc phân N % Có Khơng Đỏ tươi Đen Tính chất phân Lỏng Sệt Nhận xét Bảng 3.5 Tình trạng tồn thân Tình trạng n Tỉnh Tri giác Lơ mơ, mê Kích thích Niêm mạc Hồng % Da xanh, nhợt Nhận xét Bảng 3.6 Tình trạng mạch huyết áp ± SD Min Max Huyết áp Mạch Nhận xét 3.1.5 Tình trạng cận lâm sàng nhập viện Bảng 3.7 Công thức máu nhập viện ± SD Min Hồng cầu Hct Hb MCV MCH MCHC Nhận xét Bảng 3.8 Chức thận nhập viện Max ± SD Min Max Ure Creatinin Nhận xét Bảng 3.9 Các kỹ thuật chẩn đoná hình ảnh tham gia chẩn đốn Kết Thăm dò Thấ y tổn thương Hìn Khơn h ảnh gợi g thấy T ý thương CT scan MRI MS CT Nội soi bóng đơn Nội soi mổ Nhận xét Bảng 3.10 Kết nội soi T T ỷ lệ % Tình trạng N % Thành tia Cục máu đơng Tình trạng chảy mảu Rỉ máu Hỗng tràng Vị trí Hồi tràng Nhận xét 3.2 Kết điều trị 3.2.1 Số đơn vị máu truyền Bảng 3.11 Số đơn vị máu truyền trung bình ± SD Mi n M ax Số đơn vị truyền trung bình Nhận xét 3.2.2 Chẩn đốn sau phẫu thuật Bảng 3.12 Chẩn đoán sau phẫu thuật Vị trí Số ca % Tổng số (n;%) U ruột non Hỗng tràng Hỗng tràng hồi tràng Dị sản mạch máu Hỗng tràng Hồi tràng U vỡ vào ruột non U mạc treo U xơ tử cung Viêm loét ruột non Hỗng tràng Hồi tràng Túi thừa ruột non Nhận xét: 3.2.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh Bảng 3.13 Chẩn đốn giải phẫu bệnh Vị trí Phân loại Số ca Tổng (n;%) U mạch GISTs Sarcoma Hỗng tràng U trơn Carcinoma ruột non tuyến Polyp tuyến Hỗng tràng Carcinoma hồi tràng tuyến U mạc treo U U xơ tử cung GISTs Lympho Carcinoma K hông xác định Nhận xét 3.2.3 Thời gian nằm viện sau mổ Bảng 3.14 thời gian nằm viện sau mổ số (n;%) Thờ Nguyên nhân p i gian nằm viện Do khối u Bệnh lý không khối u sau mổ n % n % 14 ngày Tổn g Nhận xét: 3.2.4 Biến chứng sau mổ Bảng 3.15 Biến chứng xử trí Xử trí Biến chứng Xuất huyết tiêu hóa Bục miệng nối Mổ lại Điều trị nội khoa T % Hẹp miệng nối Nhiễm trùng vết mổ Tổng Nhận xét 3.2.5 kêt phẫu thuật Bảng 3.16 kết điều trị sớm Kết sớm Tốt Trung bình Tổng Nhận xét N Tỷ lệ % CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ... huyết tiêu hóa ruột non Để có nhìn tồn diện vấn đề chảy máu tiêu hóa ruột non phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý bệnh viện Bạch Mai Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: Kết điều trị phẫu thuật. .. trị phẫu thuật chảy máu tiêu hóa nguyên nhân ruột non Bệnh viện Bạch Mai với 02 mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân chảy máu tiêu hóa ruột non phẫu thuật giai đoạn... cứu thực 78 bệnh nhân nghi chảy máu tiêu hóa ruột non nội soi ruột non bóng đơn bệnh viện Bạch Mai thời gian 06/2011 – 06/2014 Hiệu chẩn đốn chảy máu tiêu hóa ruột non nội soi ruột non bóng đơn