1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm kết – giác mạc mùa xuân (VMX) bệnh mắt dị ứng mạn tính Các triệu chứng điển hình ngứa, chảy nước mắt, tăng sản nhú hình đa giác kết mạc mi tăng sản gelatin vùng rìa giác mạc [1] Bệnh gặp chủ yếu trẻ em từ đến 20 tuổi, trẻ nam gặp nhiều nữ với tỷ lệ nam/nữ 4/1 Bệnh kéo dài quanh năm thường nặng lên vào mùa xuân hè, đặc biệt có nhiều ánh nắng mặt trời Mặc dù bệnh thường kéo dài nhiều năm thuyên giảm sau tuổi dậy bệnh tồn số người trưởng thành với triệu chứng nặng tiến triển xu [2] Viêm mùa xuân hỡnh thỏi sn mi (đặc biệt thể nặng) ba hình thái VMX, bÖnh thường kéo dài với tổn thương nhú gai lúc đầu nhỏ sau phì đại, tăng sinh thành nhú gai khổng lồ kết mạc sụn mi với tiết tố lấp đầy khe nhú Khi có tổn thương nhú gai khổng lồ chứng tỏ bệnh giai đoạn nặng đe dọa gây biến chứng giác mạc đặt nhiều thách thức điều trị Điều trị VMX hình thái sụn mi nặng q trình lâu dài, đòi hỏi phối hợp người bệnh việc theo dõi chặt chẽ thầy thuốc Có nhiều phương pháp điều trị thêng phải phối hợp phương pháp để đạt kết mong muốn Phương pháp điều trị nội khoa bao gồm sử dụng thuốc chống dị ứng, corticoid, giải mẫn cảm, liệu pháp áp tia bê - ta, áp mitomycin – C, áp lạnh đông lên kết mạc, thuốc ức chế miễn dịch [3], [4], [5], [6] C¸c phương pháp phẫu thuật sử dụng như: cắt bỏ nhú laser, phÉu thuËt, cắt bỏ toàn kết mạc sụn mi sau vá trượt kết mạc đồ ghép niêm mạc môi thay kết mạc sụn, áp lạnh đông lên kết mạc [7], [8] Liệu pháp corticoid trước coi hiệu điều trị VMX hình thái nặng, bệnh khơng đáp ứng với thuốc khác Với trường hợp VMX hình thái sụn mi nặng thường đáp ứng với phương pháp điều trị trên, số tác giả giới như: Saini JS cộng sự, Ying – Shen MD cộng sự, Sing S cộng sự, tiêm corticoid (Triamcinolon, dexamethason, hydrocortison) di kt mc sn mi Các tác giả nhận thấy có khác biệt hiệu tiêm corticoid dới kết mạc sụn mi so với dùng đờng nhỏ mắt là: gim nhanh cỏc triu chứng ngứa, tiết tố, đỏ mắt, cộm vướng, đặc biệt làm nhú khổng lồ sụn mi nhỏ dần teo Trong loại thuốc điều trị VMX hình thái nặng kết cho thấy tiêm triamcinolon cú thời gian tác dụng dài nên trì hiệu lâu nhất, tỷ lệ tái phát thấp nhất, giúp giảm số lần tiêm (nếu phải tiêm nhắc lại) [5], [9], [10], [11], [12] Hin ti Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng tiêm Triamcinolon kết mạc sụn mi điều trị VMX hình thái sụn mi nặng Với ưu điểm hiệu Triamcinolon điều trị VMX, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị viêm kết giác mạc mùa xuân hình thái sụn mi nặng tiêm Triamcinolon kết mạc sụn mi” víi mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng VMX hình thái sụn mi nặng Đánh giá hiệu tiêm Triamcinolon kết mạc sụn mi điều trị bệnh VMX hình thái sụn mi nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA KẾT MẠC 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu kết mạc Kết mạc màng mỏng, trong, bóng che phủ mét phần b mt nhón cu v toàn mt mi mắt, đảm bảo cho mi mắt khơng dính mà trượt dễ dàng bề mặt nhãn cầu khơng gây tổn thương cho giác mạc [13] VỊ đại thể, kết mạc đợc chia lam phần : - Kết mạc mi: bờ tự mi, phía sau hàng lỗ tuyến Meibomius Kt mc mi có cấu trúc biểu mô lát tầng khơng bị sừng hóa Kết mạc sụn mi danh thỡ dớnh cht vo sn mi Phn lại kết mạc sụn mi bao gåm kÕt m¹c xung quanh bờ sụn hai đầu sụn mi, vị trí kết mạc bám tơng đối lỏng lẻo, d búc tỏch, ny l ni tiêm thuốc vào dới kết mạc sụn [5], [9], [10], [11], [12] Các động mạch kết mạc có nhánh hai nhóm động mạch: động mạch mi động mạch mi trước Các động mạch mi rải mặt trước sụn mi, tạo thành cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ sụn, xuống mặt sau sụn Khi tiªm thuốc cần ý tránh mạch máu - Kt mạc túi cùng: kết mạc quặt trước tạo túi trên, cách rìa củng giác mạc – 10 mm Túi cách rìa 8mm có chẽ cân dây chằng Lockwood dính vào Túi ngồi cách rìa củng giác mạc 14 mm dính vào thành ngồi hốc mắt Túi cách rìa mm có cục lệ nếp bán nguyệt - Kết mạc nhãn cầu: kết mạc nhãn cầu mỏng suốt Phần kết mạc chia làm hai: + Đoạn trước quanh rìa giác mạc (gọi kết mạc rìa): hỡnh thnh mt vũng rng 3mm, ôm quanh giác mạc Ở vùng kết mạc dính chặt với bao Tenon + Đoạn sau: chỗ cách rìa giác mạc 3mm túi Ở vùng này, kết mạc bao Tenon có lớp tổ chức kết mạc mỏng Trong lớp có động mạch tĩnh mạch kết mạc sâu Lớp tổ chức kết mạc lỏng lẻo, kết mạc di động bình diện sâu bao Tenon kết mạc có bình diện dễ bóc tách [14] 1.1.2 Đặc điểm mơ học kết mạc - Biểu mô kết mạc gồm – hàng tế bào Lớp đáy tế bào hình trụ mỏng dần lên phía bề mặt Trong trường hợp tổn thương mi khô mắt làm cho kết mạc bị bộc lộ kéo dài, lớp biểu mơ bị sừng hố - Nhu mô kết mạc tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu cách biệt với biểu mô kết mạc lớp màng Trong lớp nhu mô chứa tổ chức bạch huyết phát triển sau sinh tháng Nằm sâu lớp tổ chức xơ bình diện với bề mặt sụn mi, kết mạc sụn mi khơng có tổ chức xơ Đặc biệt nhu mơ kết mạc có chứa nhiều tuyến lệ phụ tuyến Krause túi kết mạc, tuyến Wolfring rìa sụn mi (thuộc loại tuyến nang có ống) tuyến chế nhày (gồm tế bào chế nhầy, tuyến Henle tuyến Manz) Nước mắt chế tiết từ tuyến có vai trò quan trọng việc tạo thành lớp phim nước mắt bảo vệ bề mặt nhãn cầu [2] - Trong tổ chức kết mạc có nhiều tế bào viêm bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào, tương bào (plasmocyte) dưỡng bào (mastocyte) Tuy vậy, vị trí kết mạc bình thường khơng phải ln có mặt tất loại tế bào mà chúng phân biệt thành nhóm theo vị trí xuất hiện: nhóm tế bào tìm thấy lớp biểu mơ lớp đệm kết mạc (bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào), nhóm tế bà thường thấy lớp đệm kết mạc (tương bào dưỡng bào), nhóm tế bào vốn khơng có kết mạc bình thường (bạch cầu ưa a-xít bạch cầu ưa ba-zơ) Sự xuất dù tế bào thuộc nhóm sau bất bình thường [15] 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MƠ BỆNH HỌC TRONG VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh VMX hình thái sụn mi nặng có chế bệnh sinh phản ứng mẫn typ Đây loại phản ứng mẫn muộn hay gọi miễn dịch qua trung gian tế bào Các phản ứng mẫn xảy qua trung gian lympho bào T mẫn cảm, phản ứng tiến triển chậm, đạt cường độ tối đa sau 24 - 72 Các lymphokin, đặc biệt yếu tố ức chế di tản (MIF) có vai trò phản ứng mẫn muộn [16] Dựa vào xét nghiệm hóa mơ miễn dịch hóa chất trung gian, người ta cho bệnh sinh VMX chủ yếu thông qua tế bào lympho Th2 Khi tế bào Th2 tiếp xúc với kháng nguyên, tế bào Th2 hoạt hóa tiết cytokine có tác dụng gây phản ứng viêm chỗ Các tế bào Th2 làm tăng sản xuất IgE chỗ (thông qua cytokine IL4, IL9 IL13), kêu gọi hoạt hóa tế bào mastocyte (thông qua IL3), bạch cầu toan (thông qua IL5) Trong nước mắt thấy xuất sản phẩm tế bào Th2 như: IL4, IL5, IL13 Corticoid ức chế bộc lộ cytokin nên giảm viêm q trình dị ứng thơng qua hai chế tương tác mà hai ngăn chặn chuyển vị nhân GATA-3 (một chất điều biến chủ yếu cytokin) Thứ corticoid cạnh tranh với GATA-3 để gắn với protein nhân importin alpha Thứ hai corticoid ngăn chặn phosphoryl hóa GATA-3 ngăn chặn GATA-3 gắn với importin alpha Các tế bào mastocyte bạch cầu toan gây phản ứng tức (thơng qua phóng thích histamine) thu hút tế bào viêm (tế bào lympho bạch cầu toan) Sự thâm nhiễm kết mạc tế bào viêm hoạt hóa dẫn đến phóng thích nhiều hóa chất trung gian gây độc tế bào (như EMBP, ECP, MMP – matrix metalloprotease…) gây tổn thương biểu mơ giác mạc Các hóa chất trung gian đặc hiệu cho phản ứng kết mạc VMX histamine, prostaglandins, leucotrienes cytokine thuộc nhóm Th2 kích thích tăng sản xuất chất nhầy, tạo nên sợi nhầy dai nằm nhú gai, có lẽ tăng số lượng chức tế bào đài kết mạc tế bào biểu mô kết mạc tiết chất nhầy IL4, IL5, IL13 IL4 IL5 Dị Nguyên IL4, IL9, IL13 Th2 Tryptase, bFGF IL3 TB MAST B IgE BC toan BC kiềm ECP, EMBP EEEEEEEM BP Histamine, PGs, LTs, Thu hút tế bào viêm Ngứa Phù kết mạc Cương tụ KM Tăng xuất tiết Hình 1.1 Sơ đồ chế bệnh sinh VMX [17] Thuốc kháng Histamin tác động lên thụ thể H1 ức chế có cạnh tranh với histamin receptor H1 làm tác dụng histamin receptor Khi dư thừa histamin, histamin đẩy chất đối kháng khỏi receptor, từ thuốc kháng histamin giảm tác dụng Thuốc ổn định dưỡng bào có tác dụng ức chế trình hạt bạch cầu, ngăn chặn phóng thích histamin tế bào mastocyte cách ức chế canxi màng tế bào mastocytes, ức chế tiền chất hoá chất trung gian acid arachidonic để tổng hợp nên hoá chất trung gian đáp ứng dị ứng [16] Về chế hình thành nhú gai, người ta nhận thấy cytokine IL4 IL13 thuộc loại Th2 có vai trò quan trọng khác chế bệnh sinh bệnh, chúng kích thích xâm nhập, tăng sinh sản xuất collagen nguyên bào sợi kết mạc Sự cân biểu men MMP (matrix metalloproteinase) chất ức chế MMP mô bị thay đổi làm lắng đọng nhiều chất ngoại bào tạo thành nhú gai khổng lồ [17] 1.2.2 Mô bệnh học [18] - Đại thể: Tuỳ giai đoạn bệnh mà nhú có hình dạng kích thớc khác nhau: nhú hình nụ, hình nấm, hình hình đa giác hay hình Những nhú có mật độ dầy chim c din kt mc sn tha rải rác Gia cỏc nhỳ cú nhng khe sõu nơi có tiết tố vàng nhạt làm cho ranh giới nhú rõ ràng - Vi thể : Hình ảnh vi thể nhó qua sinh hiĨn vi ®Ìn khe cã thĨ thÊy: Biểu mô kết mạc VMX bị biến đổi nhiều Trên hầu hết tiêu bản, biểu mô phủ mặt nhú teo mỏng không đều, nhiều chỗ hồn tồn biểu mơ, tạo hình ảnh nhú ‘‘ trần ’’ Biểu mô nhú dầy gấp bội, nối liền đỉnh nhú, đóng kín khe to thnh nang rng Thân nhú đợc cấu tạo chủ yếu lớp đệm tăng sản kết mạc, thấy tổn thơng đặc trng cđa bƯnh Trong lớp đệm, ban đầu thẩm lậu dầy gồm tế bào viêm dạng đơn nhân lympho plasmo bào đặc biệt bạch cầu ưa eosin Các tế bào di chuyển dần phía biểu mô xuất tiết tố Nét đặc trưng tăng sản xơ hóa mạnh tổ chức liên kết, dần thay thẩm lậu viêm, đồng thời mạch máu tăng nhiều dãn to Trong nhú có nhiều mạch máu xuất phát từ lớp đệm, dọc lên nhú cho nhánh nối tiếp tổ chức tăng sản xơ thẩm lậu thân nhú Điều xác minh cấu trúc đặc biệt nhú VMX Tiến triển cuối tượng thối hóa kính, gọi hyalin hóa lớp đệm, lớp sát biểu mơ Các tuyến sụn mi đa số có tổn thương, có phình dãn, có teo đÐt 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VMX HÌNH THI SN MI NNG VKM bệnh mắt dị ứng mạn tính Các triệu chứng điển hình ngứa, chảy nớc mắt, tăng sản nhú hình đa giác kết mạc mi tăng sản gelatin vùng rìa giác mạc VMX hình thái sụn mi (đặc biệt thể nặng) ba hình thái VMX nói chung (hình thái sụn mi, hình thái nhãn cầu, hình thái hỗn hợp) với biểu lâm sàng cận lâm sàng : 1.3.1 Triu chng lõm sng 1.3.1.1 Triu chứng - Ngứa mắt triệu chứng điển hình VMX, gặp tất bệnh nhân mức độ có khác Triệu chứng ngứa nặng nề bệnh nhân phải tiếp xúc với gió, bụi, ánh sáng mạnh khí hậu nóng hay ngồi gần nóng (bếp lửa) Bệnh nhân thường có ngứa dội, ngứa liên quan đến thời gian ngày, thường tăng lên vào buổi chiều tối, sau ngày tiếp xúc với gió bụi, có người phải tự lật mi lên để gãi hay day dụi mắt đỏ ngầu [19], [20] Cơn ngứa tính chất tiết tố đặc trưng bệnh VMX, giúp nhiều cho chẩn đốn phân biệt - Sợ ánh sáng, biểu tổn thương biểu mô giác mạc, thường thấy nhiều hình thái nhãn cầu, làm cho mắt bệnh nhân ln hấp háy, khó mở rộng khe mi, làm trẻ thích chỗ tối [19] Khi nhú kết mạc sụn to cọ xát lên giác mạc gây cảm giác dị vật tổn thương chấm nơng giác mạc tăng tiết nhày [14], [16] - Cộm vướng, cảm giác dị vật triệu chứng thường gặp xuất nhú gai viêm giác mạc chấm nông Nhú gai nhỏ bệnh nhân cảm thấy cộm vướng, nhú trở thành khổng lồ cảm giác dị vật thường xuyên liên tục, gây khó chịu cho bệnh nhân [21] - Giảm thi lực xuất có tổn thương giác mạc, mức độ giảm thị lực phụ thuộc vào tổn thương giác mạc: Khi giác mạc bị viêm chấm rải rác thị lực bắt đầu giảm, giác mạc bị viêm chấm tồn kèm theo có trợt loét giác mạc thị lực giảm nhiều Ngoài nhú sụn mi trở thành nhú khổng lồ gây sụp mi đè ép vào giác mạc gây loạn thị ảnh hưởng tới thị lực [21] 1.3.1.2 Tổn thương thực thể * Sụp mi giả: giống bệnh mắt hột nặng, sôp mi gi¶ triệu chứng thường gặp hình thái sn mi nặng, sp mi gi khụng u hai mắt nên dễ phát ( mt có tổn thương VMX nặng sụp mi nặng hn) Nguyên nhân gây giả sụp mi VMX : nhú sụn mi dầy lên, kết mạc cơng tụ phù nề, tổn thơng làm mi sng nề Hơn tổn thơng 10 giác mạc gây chói làm cho bệnh nhân muốn nhắm mắt [19] * Lông mi dài, tạo cho mắt bị VMX vẻ đặc biệt Triệu chứng phổ biến bật trẻ nhỏ [19] * Tiết tố viêm mùa xuân có dạng dây dai, dính, đơi kéo dài nhiều centimet Ở bệnh nhân có hình thái sụn mi, tiết tố nhiều hình thái nhãn cầu đơn Tiết tố tạo thành lớp mỏng phủ lên khắp diện kết mạc sụn mi, dễ dàng bóc que bơng tạo lại nhanh [19] Bệnh nhân ghi nhận triệu chứng giảm chất tiết dính quánh lấy khỏi đồ [7] * Tổn thương kết mạc - Tổn thương thực thể điển hình nhú kết mạc sụn Nhú đặc trưng viêm kết mạc mãn tính, đặc biệt viêm kết mạc dị ứng nói chung VMX nói riêng Trong VMX nhú tiến triển theo giai đoạn, thời gian từ nhỏ tới to, từ hình dạng khơng điển hình ti in hỡnh [7] Khi điển hình trờn mt kt mạc sụn, nhú có hình dạng viên đá lát đường xếp cạnh tạo khe sâu có cha y tit t Nhỳ VMX hình thái nặng thường có kích thước lớn 1mm có kết mạc sụn mi, không xuất kết mạc đồ Hiện tượng sừng hoá kết mạc thường liên quan với nhú viêm [16] Nhú tiến triển qua giai đoạn: + Giai đoạn khởi phát: Trong giai đoạn này, kết mạc sụn mi khơng có thẩm lậu tỏa lan, mỏng trong, cho thấy rõ hệ thống mạch máu bình thường, khơng có tân mạch hướng vng góc với bề mặt Nhưng diện kết mạc sụn xuất số vết trắng, nhỏ tròn, giống hệt hột non bệnh 31 Jermar C.M, Dellacroce J.T, Heffez J, Peyman G.A, (2007) Triamcinlon Acetonide in Ocular Therapeutics, 52: 503-522 32 Zimmerman T, Kooner K, Sharir M, et al (1997): Textbook of ocular pharmacology Philadelphia, Lippincott-Raven, pp 683-684 33 Dược thư quốc gia Việt Nam, (2002), Nhà xuất y học, Hà Nội; 935 – 937 34 Ho SY, Lai JS (2002) : Subcutaneous steroid injection as treatment for chalazion Hong Kong med J : 18-20 35 Pizzarello LD, Jakobiec FA, Hofeldt AJ, et al [1978] :Intralesionnal corticosteroid therapy of chalazia Am J Ophthalmol 85 : 818-21 36 Vidaurri LJ, Pe J [1986] : Intralesional corticosteroid treatment of chalazia Ann ophthalmol 18 : 339-40 37 Zamir E, Read RW, Smith RE, et al (2002) : A prospective evaluation of subconjunctival injection of triamcinolon acetonide for resistant anterior scleritis Ophthalmology 109 : 798-805 38 Helm CJ, Holland GN (1995) : The effects of posterior subtenon injection of triamcinolon acetonide in patients with intermediate uveitis Am J Ophthamol 120 : 55-64 39 Jenning T, Rusin MM, Tessler HH, et al (1988) : Posterior subTenon injection of corticosteroid in uveitis patients with cystoid macular edema Jpn J Ophthalmol 32 : 385-91 40 Nozik RA (1976) : Periocular injection of steroid Trans Am Acad Ophth Otol 76 : 695-704 41 Riordan- Eva P, Linghtman S (1994) : Orbital floor steroid injections in the treatment of uveitis Eye : 66-9 42 Ebner R, Devoto MH, Weil D, et al (2004) : Treatment of thyroid associated ophthamopathy with periocular injections of triamcinolon Br J Ophthamol 88 : 1380-6 43 Garber MI (1966) : Methylprednisolon in the treatment of exophthalmos Lancet : 958-60 44 Thomas ID, Hart JK ( 1974) : Retrobullbar repository corticosteroid therapy in thyroid ophthalmopathy Med J Aust : 4847 45 Flach AJ (1988) : The incidence, pathogeneis and treatment of cystoid macular edema fllowing cataract surgery Trans Am Ophthamol Soc 96 : 557-634 46 Spaide RF, Yannuzzi LA (1993) : Cystoid macular edema after cataract surgery Sem Ophthalmol : 121-9 47 Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, et al (2004) : Macular edema Surv Ophthalmol 49 : 470-490 48 Lê Thị Diễm Hương, (2012), Đánh giá hiệu điều trị viêm kết mạc mùa xuân thuốc nhỏ mắt cyclosporin Luận văn thạc sỹ, Trường Đại Học Y Hà Nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VMX I Hành Số hồ sơ……………… Họ tên :…………………………………………………………… Nghề nghiệp : Học sinh □ Sinh viên □ Tri thức □ Công nhân □ Nông dân □ Khác □ Địa dư : Nông thôn □ Miền núi □ Thành thị □ Địa :………………………………………… Địa cần báo tin :…………………………………………… … Điện thoại liên hệ :…………………………………………………… Ngày đến khám :……………………………………………………… II Lý đến khám :………………………………………………… Bệnh sử : - Năm phát bệnh :………………………………………………… - Số lần tái phát năm :…………………………………………… - Thời điểm bệnh tái phát năm :………………………………… - Các thuốc dùng : Steroid □ Chống dị ứng □ nước mắt nhân tạo □ Kháng sinh □ Thuốc co mạnh □ Giải mẫn cảm □ Các thuốc khác :………………………………………………………… Thời gian dùng thuốc : ………….…………………………………… - Kết điều trị : Khỏi □ Đỡ □ Không thay đổi □ Nặng lên □ - Phẫu thuật làm :…………………………………………………… Bệnh mắt phối hợp : …………………………………………………… Bệnh toàn thân : - Tiền sử dị ứng :……………………………………………………… - Nguyên nhân dị ứng : ………………………………………………… - Các thuốc dùng toàn thân ( Loại thuốc , thời gian sử dụng ) : …………………………………………………………………………… Tiền sử bệnh mãn tính :……………………………………………………… Tiền sử dị ứng thành viên gia đình Khám lần : Triệu chứng : Ngứa Đỏ Cảm giác dị vật Nhìn mờ Chảy nước mắt Rử mắt Sợ ánh xuất sáng tiết 0.Khơng có 1.Nhẹ 2.Trung bình 3.Nặng Triệu chứng thực thể : Dấu hiệu mức độ Thị lực khơng kính Thị lực có kính Nhãn áp Mi Bình thường Sưng nhẹ Sưng trung bình Sưng nặng Cương Khơng cương tụ tụ kết Cương tụ nhẹ mạc Cương tụ vừa Cương tụ nặng Nhú Nhú KL độ viêm Nhú KL độ Nhú KL độ Viêm Khơng có rìa 1/4 rìa giác 2/4 rìa mạc 3/4 rìa Viêm Khơng có chấm 1/4 GM GM 2/4 GM 3/4 GM Loét Khơng lt GM Có lt Tân Khơng có mạch 1/4 GM GM 2/4 GM 3/4 GM MP MT III Khám lần ( khám sau điều trị tuần ) 1.Triệu chứng : Ngứa Đỏ Cảm giác dị vật Nhìn mờ Chảy nước mắt Rử mắt xuất tiết 0.Khơng có 1.Nhẹ 2.Trung bình 3.Nặng 2.Triệu chứng thực thể : Dấu hiệu mức độ Thị lực khơng kính Thị lực có kính Nhãn áp Mi Bình thường Sưng nhẹ Sưng trung bình Sưng nặng Cương Không cương tụ tụ kết Cương tụ nhẹ mạc Cương tụ vừa Cương tụ nặng Nhú Khơng nhú viêm viêm Nhú KL độ Nhú KL độ Nhú KL độ Viêm Khơng có rìa 1/4 rìa giác 2/4 rìa mạc 3/4 rìa Viêm Khơng có chấm 1/4 GM GM 2/4 GM 3/4 GM Loét Không loét GM Có loét MP MT Sợ ánh sáng Tân mạch GM Khơng có 1/4 GM 2/4 GM 3/4 GM Tác dụng phụ thuốc dùng • Nhiễm trùng □ • Xung huyết □ • Dị ứng □ • Đục thể thủy tinh bao sau □ • Tăng nhãn áp □ • Khác … IV Khám lần ( khám sau tháng điều trị ) Triệu chứng : Ngứa Đỏ Cảm giác dị vật Nhìn mờ Chảy nước mắt Rử mắt Sợ xuất ánh tiết sáng 0.Không có 1.Nhẹ 2.Trung bình 3.Nặng Triệu chứng thực thể : Dấu hiệu mức độ Thị lực khơng kính Thị lực có kính Nhãn áp Mi Bình thường Sưng nhẹ Sưng trung bình Sưng nặng Cương Không cương tụ tụ kết Cương tụ nhẹ mạc Cương tụ vừa Cương tụ nặng Nhú Khơng nhú viêm MP MT viêm Viêm rìa giác mạc Viêm chấm GM Loét GM Tân mạch GM 3 3 1 Nhú KL độ Nhú KL độ Nhú KL độ Khơng có 1/4 rìa 2/4 rìa 3/4 rìa Khơng có 1/4 GM 2/4 GM 3/4 GM Không loét Có lt Khơng có 1/4 GM 2/4 GM 3/4 GM Tác dụng phụ thuốc dùng • Nhiễm trùng □ • Xung huyết □ • Dị ứng □ V • Đục thể thủy tinh bao sau □ • Tăng nhãn áp □ • Khác … Khám lần ( sau tháng điều trị ) Triệu chứng : Ngứa Đỏ Khơng có 1.Nhẹ 2.Trung bình 3.Nặng Cảm giác dị Nhìn vật mờ Chảy nước mắt Rử mắt Sợ xuất ánh tiết sáng Triệu chứng thực thể : Dấu hiệu mức độ Thị lực khơng kính Thị lực có kính Nhãn áp Mi Bình thường Sưng nhẹ Sưng trung bình Sưng nặng Cương Không cương tụ tụ kết Cương tụ nhẹ mạc Cương tụ vừa Cương tụ nặng Nhú Khơng nhú viêm viêm Nhú KL độ Nhú KL độ Nhú KL độ Viêm Khơng có rìa 1/4 rìa giác 2/4 rìa mạc 3/4 rìa Viêm Khơng có chấm 1/4 GM GM 2/4 GM 3/4 GM Loét Khơng lt GM Có lt Tân Khơng có mạch 1/4 GM GM 2/4 GM 3/4 GM Tác dụng phụ thuốc dùng • Nhiễm trùng □ • Xung huyết □ • Dị ứng □ MP MT • Đục thể thủy tinh bao sau □ • Tăng nhãn áp □ • Khác … BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VĂN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT GIÁC MẠC MÙA XUÂN HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG BẰNG TIÊM TRIAMCINOLON DƯỚI KẾT MẠC SỤN MI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VĂN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KẾT GIÁC MẠC MÙA XUÂN HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG BẰNG TIÊM TRIAMCINOLON DƯỚI KẾT MẠC SỤN MI Chuyên ngành: Nhãn Khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HOÀNG THỊ MINH CHÂU HÀ NỘI – 2013 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN ………………………… Bệnh nhân GM ………………………… Giác mạc KM………………………… Kết mạc KMNC …………………… Kết mạc nhãn cầu KL ………………………… Khổng lồ MP ………………………… Mắt phải MT ………………………… Mắt trái NC……………………………Nghiên cứu STT ………………………… Số thứ tự TB ………………………… Trung bình TCCN ……………………… Triệu chứng TCTT ……………………… Dấu hiệu thực thể TL ………………………… Thị lực VMX ………… Viêm mùa xuân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA KẾT MẠC .3 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu kết mạc 1.1.2 Đặc điểm mô học kết mạc .4 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MƠ BỆNH HỌC TRONG VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG .5 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Thuốc kháng Histamin tác động lên thụ thể H1 ức chế có cạnh tranh với histamin receptor H1 làm tác dụng histamin receptor Khi dư thừa histamin, histamin đẩy chất đối kháng khỏi receptor, từ thuốc kháng histamin giảm tác dụng Thuốc ổn định dưỡng bào có tác dụng ức chế q trình hạt bạch cầu, ngăn chặn phóng thích histamin tế bào mastocyte cách ức chế canxi màng tế bào mastocytes, ức chế tiền chất hoá chất trung gian acid arachidonic để tổng hợp nên hoá chất trung gian đáp ứng dị ứng [16] Về chế hình thành nhú gai, người ta nhận thấy cytokine IL4 IL13 thuộc loại Th2 có vai trò quan trọng khác chế bệnh sinh bệnh, chúng kích thích xâm nhập, tăng sinh sản xuất collagen nguyên bào sợi kết mạc Sự cân biểu men MMP (matrix metalloproteinase) chất ức chế MMP mô bị thay đổi làm lắng đọng nhiều chất ngoại bào tạo thành nhú gai khổng lồ [17] .7 1.2.2 Mô bệnh học [18] .7 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG .8 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng * Tổn thương giác mạc vµ vùng rìa .13 1.3.2 Cận lâm sàng 14 1.4 ĐIỀU TRỊ VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG 16 1.4.1 Điều trị không dùng thuốc 16 Các phương pháp điều trị khơng dùng thuốc mang tính chất hỗ trợ điều trị VMX hình thái sụn mi nặng như: loại trừ dị ngun kiểm sốt mơi trường, chườm lạnh .16 1.4.2 Điều trị thuốc 16 1.4.3 Giải mẫn cảm 23 1.4.4 Liệu pháp tia bêta 23 1.4.5 Phẫu thuật 23 1.4.6 Điều trị bổ xung 24 1.5 TRIAMCINOLON VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG 24 1.5.1 Cơng thức hóa học [32] .25 1.5.2 Dược lý chế tác dụng 25 1.5.3 Ứng dụng Triamcinolon nhãn khoa 26 1.5.4 Tác dụng không mong muốn nhãn cầu [31], [34], [45], [46], [47] 27 1.5.5 Ứng dụng Triamcinolon điều trị VMX hình thái sụn mi nặng 27 Chương .28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .29 2.2.4 Cách thức nghiên cứu 30 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 34 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .35 Chương 35 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 35 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 36 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36 3.1.5 Thuốc điều trị trước nghiên cứu 36 3.1.6 Tiền sử dị ứng thân .37 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .38 3.2.1 Triệu chứng 38 3.2.2 Triệu chứng thực thể 38 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 38 3.3.1 Kết triệu chứng 38 3.3.2 Kết triệu chứng thực thể 39 3.3.3 Kết điều trị theo thời gian theo dõi 40 40 Chương .40 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 41 4.1.1 Đặc điểm chung .41 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 41 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 41 4.2.1 Kết cụ thể TCCN TCTT 41 4.2.2 Thị lực .41 4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 41 4.3.1 Tuổi 41 4.3.2 Địa dư .41 4.3.3 Thời gian bệnh 41 4.3.4 Tiền sử dị ứng toàn thân 41 4.3.5 Mức độ bệnh trước điều trị 41 4.3.6 Các yếu tố khác 41 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .41 KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... điểm hiệu Triamcinolon điều trị VMX, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết điều trị viêm kết giác mạc mùa xuân hình thái sụn mi nặng tiêm Triamcinolon kết mạc sụn mi víi mục tiêu: Nhận xét... tăng sản nhú hình đa giác kết mạc mi tăng sản gelatin vùng rìa giác mạc VMX hình thái sụn mi (đặc biệt thể nặng) ba hình thái VMX nói chung (hình thái sụn mi, hình thái nhãn cầu, hình thái hỗn hợp)... lâm sàng VMX hình thái sụn mi nặng Đánh giá hiệu tiêm Triamcinolon kết mạc sụn mi điều trị bệnh VMX hình thái sụn mi nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA KẾT MẠC 1.1.1 Đặc