BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC KHIÊM NGHI£N CøU THựC TRạNG PHẫU THUậT NộI SOI CắT Tử CUNG HOàN TOàN ĐIềU TRị U XƠ Tử CUNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN NAM ĐịNH NĂM 20152017 CNG LUN VN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC KHIÊM NGHI£N CøU THùC TR¹NG PHẫU THUậT NộI SOI CắT Tử CUNG HOàN TOàN ĐIềU TRị U XƠ Tử CUNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN NAM ĐịNH NĂM 20152017 Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mó số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS-TS Lê Hoàng HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tử cung 1.1.1 Kích thước vị trí tử cung tiểu khung 1.1.2 Hình thể ngồi liên quan 1.1.3 Phương tiện giữ tử cung 1.1.4 Mạch máu, thần kinh .7 1.2 U xơ tử cung 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.3 Phân loại UXTC 10 1.2.4 Chẩn đoán UXTC 10 1.2.5 Các phương pháp điều trị UXTC 13 1.2.6 Các kỹ thuật cắt tử cung 15 1.3 Cắt tử cung qua nội soi .17 1.3.1 Chỉ định .17 1.3.2 Chống định 17 1.3.3 Ưu điểm .18 1.3.4 Nhược điểm 18 1.3.5 Tai biến 19 1.3.6 Một số nghiên cứu cắt tử cung thuật nội soi điều trị UXTC 20 1.3.7 Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2.Thời gian nghiên cứu 29 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 29 2.2.4 Cỡ mẫu chọn mẫu 29 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu .29 2.2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu .30 2.2.7 Biến số nghiên cứu 30 2.2.8 Xử lý số liệu 31 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng 33 3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 34 3.3 Điều trị kết 36 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi người bệnh 33 Bảng 3.2 Nghề nghiệp 33 Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa 34 Bảng 3.4 Tiền sử phụ khoa: 34 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 34 Bảng 3.6 Kích thước tử cung lâm sàng .35 Bảng 3.7 Kích thước u xơ siêu âm: 35 Bảng 3.8 Nồng độ huyết sắc tố trước mổ 35 Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật xử trí phần phụ nhóm tuổi 36 Bảng 3.10 Thời gian phẫu thuật 36 Bảng 3.11 Trọng lượng tử cung sau cắt .36 Bảng 3.12 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 37 Bảng 3.13 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật 37 Bảng 3.14 Nhiệt độ người bệnh sau mổ .37 Bảng 3.15 Dùng thuốc giảm đau sau mổ 38 Bảng 3.16 Tình trạng vết mổ thành bụng, mỏm cắt âm đạo 38 Bảng 3.17 Tai biến phẫu thuật 38 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 39 Bảng 3.19 Kết xét nghiệm mô bệnh học 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí tử cung tiểu khung .3 Hình 1.2 Hình thể ngồi phận sinh dục nữ .4 Hình 1.3 Mạch máu tử cung .8 Hình 2.1 Kiểm tra ổ bụng tử cung, phần phụ 24 Hình 2.2 Đốt cắt cuống mạch phần phụ 25 Hình 2.3 Bóc tách túi tử cung – bàng quang 25 Hình 2.4 Đốt cắt động mạch tử cung] 26 Hình 2.5 Đốt cắt bó mạch cổ tử cung – âm đạo 26 Hình 2.6 Mở âm đạo 27 Hình 2.7 Kiểm tra rửa ổ bụng 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung phẫu thuật phổ biến chuyên ngành sản phụ khoa Phẫu thuật cắt tử cung định để điều trị số bệnh lý : U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, sa sinh dục, xuất huyết tử cung bất thường, ung thư Theo thống kê Mỹ nghiên cứu năm 2003 tỷ lệ cắt tử cung hàng năm 5,38/1000 phụ nữ/ năm với 602.457 trường hợp cắt tử cung Tỉ lệ cắt tử cung từ 6,1 - 8,6/1000 phụ nữ lứa tuổi, 75% thuộc nhóm tuổi từ 20 - 49 tuổi tỉ lệ thay đổi tùy thuộc vào tuổi, chủng tộc, địa lý, điều kiện kinh tế xã hội, định bác sĩ… Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt tử cung khác phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo, cắt tử cung qua đường bụng, cắt tử cung nội soi… Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo thực sớm Conrad Langenbeck năm 1813, đến năm 1843 phẫu thuật cắt tử cung bán phần qua đường bụng thực Charler Clay, năm 1929 EH Richardson báo cáo phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng Vào tháng - 1989 Herry Reich thực trường hợp cắt tử cung qua nội soi (Laparoscopic Hysterectomy) giới[12] Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào nhiều yếu tố : tình trạng lâm sàng người bệnh, điều kiện trang thiết bị sở y tế, trình độ phẫu thuật viên…, phương pháp có ưu nhược điểm riêng Hiện phẫu thuật nội soi phẫu thuật xâm lấn, phát triển mạnh mẽ ứng dụng nhiều chuyên ngành phẫu thuật tiêu hóa, lồng ngực, mũi họng, phụ khoa…Cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi bước thay phẫu thuật mổ mở khắc phục số vấn đề khó khăn mổ mở phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo Cắt tử cung qua nội soi có giá trị hữu ích với trường hợp có kết giải phẫu bệnh lý tử cung lành tính hay ác tính Tỉ lệ tử vong (3,3/100000) biến chứng hậu phẫu (4,69/1000) giảm thấp so sánh với cắt tử cung qua đường bụng đường âm đạo[19] Phẫu thuật nội soi mang lại cho bệnh nhân thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng với đau đớn, sử dụng kháng sinh, nhanh hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện, có tính thẩm mỹ Do bệnh nhân dễ dàng chấp nhận phương pháp phẫu thuật Tuy nhiên bên cạnh ưu điểm kể trên, phẫu thuật nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải huấn luyện đầy đủ có hệ thống, chu đáo có kinh nghiệm chi phí phẫu thuật cao hạn chế nhượcđiểm nhấtđịnh Từ tháng 10/2015,bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định bước đầu triển khai cắt tử cung qua nội soi, định cho số bệnh lý: UXTC, lạc nội mạc tử cung, …trong chủ yếu u xơ tử cung, đem lại kết tốt Bước đầu đánh giá hiệu phương pháp bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định, tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu thực trạng phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn điều trị u xơ tử cung bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định năm 2015-2017”với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u xơ tử cung phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định năm 2015-2017 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn điều trị u xơ tử cung bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định năm 2015-2017 33 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng Bảng 3.1 Tuổi người bệnh Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ % 12 tuần Tổng Bảng 3.7 Kích thước u xơ siêu âm: (%) 35 Kích thước u n (%) ≤50 mm 50-60 mm > 60 mm Tổng Bảng 3.8 Nồng độ huyết sắc tố trước mổ Hb (g/dl) n (%) ≥ 12,0 10,0 – 11,9 8,1 – 9,9 ≤ 8,0 Tổng 3.3 Điều trị kết Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật xử trí phần phụ nhóm tuổi Xử trí phần phụ Cắt TCHT Cắt TCHT Cắt TCHT để phần phụ cắt phần phụ cắt phần phụ n (%) n (%) n Nhóm tuổi 90 phút Thời gian PT trung bình n (%) Bảng 3.11 Trọng lượng tử cung sau cắt Trọng lượng (gram) < 200 200 – 300 > 300 Tổng n (%) Bảng 3.12 Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công Phẫu thuật n (%) PTNS thành công Chuyển mổ mở Tổng Bảng 3.13 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật Thời gian( giờ) n (%) 48h Tổng Bảng 3.14 Nhiệt độ người bệnh sau mổ Ngày Có sốt ≥ 37°5 Khơng sốt 5 ngày Tổng Bảng 3.19 Kết xét nghiệm mô bệnh học Tổn thương mô bệnh học UXTC UXTC + LNMTC UXTC + nang buồng trứng lành tính UXTC + LNMTC buồng trứng UXTC + tổn thương CTC (lành tính) Tổng n (%) 40 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN - Dự kiến bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u xơ tử cung cắt tử cung nội soi bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định năm 2015-2017 - Dự kiến bàn luận kết điều trị tai biến xảy bệnh nhân u xơ tử cung cắt tử cung nội soi bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định năm 2015-2017 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Dự kiến kết luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u xơ tử cung cắt tử cung nội soi bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định năm 2015-2017 - Dự kiến kết luận kết điều trị tai biến xảy bệnh nhân u xơ tử cung cắt tử cung nội soi bệnh viện Phụ sản tỉnh Nam Định năm 2015-2017 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Qada L Ahmad A, Hassan N, Najarian K, (2000), uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian funtion in younger women, J Vasc Interv Radio, Oct; 13(10): , tr 1017-20 A Dall'Asta, et al., (2013), Total laparoscopic hysterectomy: our experience from 2008 to 2012 Ann Ital Chir,84(6), tr 645-8 Đỗ Minh Thịnh (2007), Đánh giá phẩu thuật cắt tử cung đường âm đạo Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2003 - 2007, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Hà Nội,, tr 372 - 388 Dương Thị Cương – Nguyễn Đức Hinh (2004), U xơ tử cung, in Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất Y học, Editor tr 88-107 Nguyễn Đức Hinh Dương Thị Cương (1999), phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành,, book, tr 88 - 107 Frank H Netter MD in Atlas of Human Anatomy tr 371 Hoàng Văn Kết (2003,), Nhận xét tình hình điều trị u xơ tử cung Viện BVBMTSS năm 2002, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa, Trường Đại học y Hà nội Kim Trang (2003), Làm tắc động mạch tử cung phương pháp hiệu điều trị u xơ tử cung, tuần tin tức Y dược qua mạng internet số 41 Phil D Millerjanet Lochrane (2003), Uterine Fibroid Embolization Radiology round, December, Volumel, Issue7 10 Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2001,), AP dụng kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi Bệnh Viện Từ Dũ Tạp chí phụ sản,số 2, tr 29 - 32 11 Nguyễn Đức Hinh (2011), Chỉ định, chống định, tai biến cắt tử cung qua nội soi,, in Một số kỹ thuật cắt tử cungNhà xuất Y học tr 186-191 12 Nguyễn Đức Hinh (2011), Lịch sử cắt tử cung, in Một số kỹ thuật cắt tử cung, Nhà xuất Y học, Editor tr 9-17 13 Nguyễn Đức Hinh (2011), Tai biến phẫu thuật nội soi cắt tử cung, in Một số kỹ thuật cắt tử cungNhà xuất Y học: Hà Nội tr 188-190 14 Nguyễn Đức Hinh (2011), U xơ tử cung, in Một số kỹ thuật cắt tử cungNhà xuất Y học tr 44-45, 62-63,67-68 15 Nguyễn Đức Hinh Nguyễn Đức Vy (2005), Đánh giá hiệu quả, độ an toàn khả chấp nhận thuốc Trinh nữ hoàng cung điều trị u xơ tử cung, Đề tài nghiên cứu cấp bộ, nghiệm thu tháng 8/2005 16 Nguyễn Quốc Tuấn (2010), đánh giá kết phẩu thuật cắt tử cung qua nội soi bệnh viện phụ sản trung ương 17 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2009), Điều trị u xơ tử cung, Hội nghị khoa học thường niên HOSREM lần 18 Nguyễn Văn Giáp (2006), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học y Hà nội 19 Mc Cutcheon SP O’ Hanlan KA., Mc Cucheon JG (2011,), “Laparoscopic hysterectomy: Impact of uterine size”, J Minim Invasive Gynecol, Jan-Feb, 18 (1): 20 P.G Paul, et al., (2014), Secondary hemorrhage after total laparoscopic hysterectomy Jsls, , tr 18(3) 21 Phan Trường Duyệt (1998), Phẩu thuật sản phụ khoa, nhà xuất y học, 22 Phan Trường Duyệt (2011), Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật tử cung, in Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Editor tr 428453 23 Đinh Thế Mỹ Phan Trường Duyệt (2007), U xơ tử cung, in Lâm sàng sản phụ khoaNhà xuất Y học tr 574-575 24 Ravina J.H (2000), Arterial embolization of uterine myoma results of 286 cases, in J Gynecol Obstet tr 272-275 25 Ravina J.H (2000), Pregnancy after embolisation of uterine myoma: report of 12 case, in Fertil steril tr 1241-1243 26 Tôn Thất Bách Trần Bình Giang (2005), Biến chứng phẫu thuật nội soi, in Phẫu thuật nội soi ổ bụngNhà xuất Y học 27 Trần Thanh Hương (2012), Nghiên cứu kết cắt tử cung u xơ tử cung phẩu thuật nội soi bệnh viện 108, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, trường Đại học y Hà Nội 28 Nguyễn Viết Tiến Vũ Bá Quyết, Nguyễn Đức Hinh , (2009), Kết cắt tử cung qua nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2005 - 2008”, Nội san sản phụ khoa, 29 Vũ Nhật Thăng (2005), U xơ tử cung, in Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Editor tr 398-402 30 Back Matter (2004), in Understanding Human Anatomy & Physiology tr 353 31 J E Carter, J Ryoo, A Katz (1994), Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy: A Case Control Comparative Study with Abdominal Hysterectomy, J Am Assoc Gynecol Laparosc, số 1(4, Part 2), tr S7 32 M M Ferrari, N Berlanda, R Mezzopane, G Ragusa, M Cavallo, G Pardi (2000), Identifying the indications for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomised comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterine fibroids, Bjog, số 107(5), tr 620-5 33 R Garry (2006), Laparoscopic surgery, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, số 20(1), tr 89-104 34 P Harkki-Siren, J Sjoberg, J Makinen, P K Heinonen, M Kauko, E Tomas, T Laatikainen (1997), Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations, Am J Obstet Gynecol, số 176(1 Pt 1), tr 118-22 35 K J Neis, W Zubke, M Fehr, T Romer, K Tamussino, M Nothacker (2016), Hysterectomy for Benign Uterine Disease, Dtsch Arztebl Int, số 113(14), tr 242-9 36 R O Schwartz (1993), Complications of laparoscopic hysterectomy, Obstet Gynecol, số 81(6), tr 1022-4 MẪU BỆNH ÁN CẮT TỬ CUNG NỘI SOI - Số thứ tự:…………………………… - Họ tên:……………………………… - Nghề nghiệp: - Ngày vào viện: - Tiền sử sản khoa: Chưa đẻ Mã bệnh án:……………… Tuổi:……………………… Ngày viện: ≥2 - Tiền sử phụ khoa: Rối loạn kinh nguyệt Có Tình trạng mãn kinh Có Tiền sử phẫu thuật ổ bụng Có Lý phẫu thuật : Không Không Không - Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng hạ vị Rong kinh rong huyết Tự sờ thấy u hạ vị Phát bệnh tình cờ Ra máu sau mãn kinh Có Có Có Có Có Không Không Không Không Không - Kích thước tử cung lâm sàng TC to TC có thai 12 tuần Mặt trước Eo tử cung 60mm - Phương pháp phẫu thuật xử trí phần phụ: Cắt hồn tồn + phần phụ Cắt hoàn toàn để lại phần phụ Cắt bán phần + phần phụ - Thất bại chuyển mổ mở: Có Khơng Lý chuyển mổ mở: - Thời gian phẫu thuật : phút - Trọng lượng tử cung sau phẫu thuật : gram - Thời gian trung tiện (giờ) sau phẫu thuật: 48h - Nhiệt độ người bệnh sau mổ Ngày thứ 1: Ngày thứ 2: Ngày thứ 3: - Dùng thuốc giảm đau sau mổ Ngày thứ 1: Có Khơng Ngày thứ 2: Có Khơng Ngày thứ 3: Có Khơng - Tình trạng vết mổ thành bụng, mỏm cắtâm đạo Bình thường Nềđỏ, bầm tím Chảy máu thành bụng Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu mỏm cắt Nhiễm trùng mỏm cắt - Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ : ngày - Tai biến phẫu thuật: Chảy máu Nhiễm trùng Tổn thương tạng tiết niệu Tồn thương tạng tiêu hóa Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật:…… ngày ≤3 ngày 4-5 ngày 3.>5 ngày - Kết xét nghiệm mô bệnh học : ... Cắt tử cung ph u thuật phổ biến chuyên ngành sản phụ khoa Ph u thuật cắt tử cung định để đi u trị số bệnh lý : U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, sa sinh dục, xuất huyết tử cung bất thường, ung... Việc đi u trị nội khoa h u hết đóng vai trò đi u trị hỗ trợ trước ph u thuật [5] Đi u trị ph u thuật bao gồm: Cắt u xơ niêm mạc qua soi buồng tử cung, bóc nhân xơ tử cung, ph u thuật cắt tử cung. .. phần cắt tử cung hoàn toàn 1.2.6 Các kỹ thuật cắt tử cung 1.2.6.1 Kỹ thuật cắt tử cung Ph u thuật cắt tử cung có nhi u mức độ khác nhau, định áp dụng loại ph u thuật cắt tử cung tùy thuộc vào bệnh