Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠ o Bộ YTÉ ĐA I HO c THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LƢONG THỊ TUYÉ T KẾ T QUẢ ĐIỀ u TRỊ BỆ NH NÃO GAN Ở BỆNH NHÂN Xơ GAN TẠ I BỆ NH VỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SỸ Nộ I TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS DƢ0NG HÒNG THÁI THÁI NGUYÊN- NĂM 2018 IJỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các sô liệu, kết quà luận ủn trung thực chưa công hố cơng trình khác np e M Tác giả Lirong Thị Tuyết Il LỜI CẢM ƠN Lòi đầu tiên, em xin chân thành mơn tất Quỷ thầy cô trƣờng Đại hoc Y Dƣợc Thái Nguyên- ngLTỜi đă dạy dồ truyền đạt kiến thức cho em suốt năm học vừa qua Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô môn Nội đă tạo điều kiện cho em thực luận văn tốt nghiệp Em xin bày tỏ lòng biếtơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dƣơng Hồng Thái tận tình hƣớng dẫn, bảo truyằn đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp cm hoàn thành tốt đề tài Em xin chân thành mơn thầy, coda đọc, nhận xét góp ỷ đề tài, giúp em hồn thiện luận văn Em xin gửi lời mơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện tiung ƣơng Thái Nguyen, khoa Nội Tiêu Hóa cho phép em đƣợc tiếnhành đề tài tạ i bệnh viện giúp đờ em việc học tập Đồng thời, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến anh, chị phòng lƣu trữ thơng tin, phòng kế hoạch tống hợp, phòng cơng nghệ thơng tin công tác tạ i bệnh viện đà tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài tốt nghiệp Xin gỉ i lờ i mơn tớ i tấ t GÌ bạ n cộng tác viên tham gia hồ tiợ trình khảo sát thu thập dừ liệu Mặc dù nỗ lực, oố gắng để hoàn thành luận văn, song kiến thức kinh nghiộm hạn chế nên khơng thể tránh khỏi thiếu sót Em kính mong nhận đƣợc sụ* thơng Gìm góp ý tận tình Q thầy để luận văn đƣợc hoàn thiện Thái Nguyên, ngày 01 tháng ỉ năm 2018 Học viên Lƣơng Thị Tujết Ill DANH MỤC CÁC CHỦ VIÉT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases EASL Hiệp hôi nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ European Association for the Study of the Liver Hiệp hội gan Châu Âu HCC Hepatocellular Carcinoma Ung thƣ biể u mô é bào gan SBP BN HE Spontaneous Bacterial Peritonitis Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát Bẽ nh nhân ề XHTH Hepatology Encephalopathy Bệ nh não gan Xuấ t huyế t tiêu hóa LOLA L ORNITHIN L ASPATAT WHO World Health Organization IV MỤC LỤC ĐẶ T VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỒNG QUAN TÀI LỆU 1.1 Đặc điổ m dị ch tễ, lâm sàng cậ n lâm sàng cùa xơ gan 1.2 Bệnh não gan 10 1.3 Phân loại bệnh não gan 19 1.4 Các nghiên cứu nƣớc 32 CHƢƠNG :ĐỐI TƢƠNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tƣợng nghicn cửu 33 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 33 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 33 2.4 CU ticu nghicn cứu 34 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 37 2.6 Xử lý số liệu 45 2.7 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 46 2.8 Đạo đức nghicn cứu 47 CHƢƠNG : KẾT QUÀ NGHIÊN cửu 48 3.1 Một số đặc điểm chung 48 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 51 3.3 Kết điều tn \ề lâm sàng cận lâm sàng 53 3.4 Các yếu liên quan đến kết điều tộ 56 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Mộ t số đặc điể IT1 chung 63 4.2 Đặc điểm \ề lâm sàng 64 4.3 Đặc điể m cậ n lâm sàng hu>ế thọc 66 4.4 Đặc điề m cậ n lâm sàng sinh hóa 68 4.5 Hiệu Lactose kêt top với LOLA điêu trị bệnh xơ gan có ệ \ biế n chứng não gan 69 4.6 Các yếu é liên quan đến kết điều tri 70 KẾT LUẬN 73 TÀI LỆu THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại xơ gan theo Child -Pugh Bàng 1.2 Phân loại bệnh não gan 19 Bả ng 1.3 Phân độ Bệ nh não gan 21 Bảng 1.4 Lƣợng giá test nố i số A 27 Bàng 1.5 Phân loại mức độ Bệnh não gan theo West Haven 40 Bảng 1.6 Thang hôn me Glasgow 42 Báng 3.1 Đặc điểm tuổi giới cùa đối tƣợng nghiên cứu 48 Bảng 3.2 Đặc điể m văn hóa, nơi thu nhập 49 Báng 3.3 Đặc điềm \ề thuốc dùng phối hợp bệnh kèm theo 50 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng cùa đối tƣợng nghiên cứu 51 Báng 3.5 Phân độ nức độ xơ gan theo Child - Pugh 52 Bảng 3.6 Triệu chứng cận lâm sàng hu)ết học 52 Bảng 3.7 Triệu chứng cận lâm sàng sinh hóa 53 Bảng 3.8 So sánh kết quà điều tri huyết học 53 Bảng 3.9 So sánh kế t quà điều tri sinh hóa 54 Bảng 3.10 Tình tiạng tinh thần (test nối số) 55 Bàng 3.11 Tình tạng ý thức ( West Haven) 55 Bảng 3.12 Liên quan tuổi tình trạng tinh thần( test nối số) 56 Bảng 3.13 Liên quan giũa đặc điềm bệnh nhân tình trạng tinh thần (test nối số A) 56 Bảng 3.14 Liên quan tiền sử uống rƣợu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH tình trạng tinh thần (test nối số) 57 Bàng 3.15 Liên quan (ặc điểm bệnh nhân tình trạng ý thức (West Haven) 58 Bàng 3.16 Liên quan tiền sử uống rƣợu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH tình trạng ý thức (West Haven) 58 Bci ng 3.17 Liên quan đặc điể m bệ nh nhân xét nghiệ m NH3> 56 ịxmol/ỉ 59 Bảng 3.18 MÉi liên quan tiền sử uống rƣợu, nguyên nhân xơ gan, biến chứng XHTH xét nghiệm NH3 > 56 ịimol/l 60 Being 3.19 Liên quan xét nghiệm NH3 tình trạng ý thức (West Haven) trƣớc điề u trị) .60 Bảng 3.20 Liên quan giừa xét nghiệm NH3 tình tiạng ý tlức (West Haven) sau điều tri 61 Bảng 3.21 Liên quan giừa giừa xét nghiệm NH3 tình trạng tinh thần (test nố i số) trƣớc điề u tri 61 Bảng 3.22 Liên quan gíra xét nghiệm NH3 tình tĩạng tinh thằn (test nố i số) sau điều tn .62 DANH MỤC CÁC so ĐỒ Sơ đồ Lƣu đồ tiế p cậ n chẩn đốn xử trí bệ nh não gan 31 Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 46 of Point-of-Care Diagnostic Tests, Am J Gastroenterol, 113(4), p 529-538 71 Graham Teasdale & Bryan Jennett (1974), Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, The Lancet, 304(7872), p 81-84 72 J A Udell, C S Wang, J Tinmouth, J M FitzGerald, N T Ayas, D L Simel, M Schützer, E Mak, & E M Yoshida (2012), Does this patient with liver disease have cirrhosis?, Jama, 307(8), p 832-842 73 H Vilstrup, P Amodio, J Bajaj, J Cordoba, P Ferenci, K D Mullen, K Weissenborn, & P Wong (2014), Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver, Hepatology, 60(2), p 715-35 74 Haidong Wang, Mohsen Naghavi, Christine Allen, Ryan M Barber, Zulfiqar A Bhutta, Austin Carter, Daniel C Casey, Fiona J Charlson, Alan Zian Chen, & Matthew M Coates (2016), Global, regional, and national life expectancy, allcause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 19802015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015, The lancet, 388(10053), p 1459-1544 75 K Weissenborn, J C Ennen, H Schomerus, N Ruckert, & H Hecker (2001), Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy, J Hepatol, 34(5), p.768-73 76 Karin Weissenborn, Jochen C Ennen, Hans Schomerus, Norbert Rücken, & Hartmut Hecker (2001), Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy, Journal of Hepatology, 34(5), p 768-773 77 Knies RC (1996), International normalized radio (INR), Emergency Nursing World (http//Enw.org) 77 Johannes Wiegand & Thomas Berg (2013), The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part of a series on liver cirrhosis, Deutsches Ärzteblatt International, 110(6), p 85 78 Eelco FM Wijdicks (2016), Hepatic encephalopathy, New England Journal of Medicine, 375(17), p 1660-1670 79 Kais Zakharia, Anilga Tabibian, Keith D Lindor, & James H Tabibian (2018), Complications, symptoms, quality of life and pregnancy in cholestatic liver disease, Liver International, 38(3), p 399-411 80 Peck-Radosavljevic M (2000), Thrombocytopenia in liver disease Can J Gastrenteroh 14(suppl D): 60-6D 81 Staedt U, Lcwcling H, Gladisch R, ct al (2003), EVccts of ornithine aspartate on plasma ammonia and plasma amino acid in patients with cirrhosis A double-blind, randomised study using a four-fold crossover design Journal Hepatol 19, p 424- 30 82 Kirchcis G, Nilius R, Held C, ct al (2005) Therapeutic efficacy of 1- ornithinel-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebocontrolled, double-blind study Hepatology, 25, pi351- 60 PHỤ LỤC Biểu mẫu bệnh ánMã vào viện Ngày: Số điệ n thcạ MẢu BỆNH ÁN NGHIÊN u I/ HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Ngày tháng năm Giới tính: □ Nam □ Nữ Trình độ văn hóa □ Khơng họ c □ Cấp □ Cấp □ Cấp □ Đạ i họ c tiở lên Nghề nghiệp □ Có □ Khơng Nơi □ Thành thị n Nông thôn Thu nhập ( VND/tháng) □ Khơng có thu nhậ p □ Dƣới triệu □ triệu đến dƣới triệu □ triệu đến dƣớ i trié u □ Từ trié u tĩờ lên II/ Tiền sủ'-bệnh sử Lý vào viện: Chẩn đốn: Uống rƣợu □ Có □ Không 10 Tiền sử viêm gan B □ Không rõ □ Có □ Khơng 11 Tiề n sử viêm gan c □ Khơng rõ □ Có □ Khơng 12 Te n sử xuấ t huyế t tiêu hóa □ Khơng rõ □ Có □ Khơng 13 Các bệnh kèm theo □ Không □ Suy thận □ Thiế u máu n Lao phô i/hạ ch □ Viêm phố i/ viêm phế quản □ Áp xe lách □ Suy tim n Thiếu máu tim □ Nhiễ m ký sinh trùng/nấm □ Bệnh khác 14 Thuốc phối họp điều tụ \ời LOLA Lactulose Tên thuốc Hàm lƣợng Cách dùng số bệnh án: Mă vào viện Ngày: Số điện thoại: KHÁM/KHAI THÁC TRỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng Triệu ng Lúc vào viện Sau ngày □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng sốt > 37,5°c Mệt mỏi, chán ăn Rố i loạn gốc nài Chảy máu chân răng, mũi, niêm ma ch • Nơn máu ngồi phân đen □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ Có ? Vàng rnăt, vàng da Xam da • Sao mạ ch 00, ngực, má Lòng bàn tay son 10 Phù 11 Tuầ n hoàn bàng hệ 12 CỔ chƣớng 13 Gan to 14 Lách to r 15 Dâu hiệu run tay Không □ Không Phân độ bệ nh não gan theo tiêu chua n West Heven Lúc vào viện Sau ngày Biểu mẫu Số bệnh án: Mã vào viện Ngày: Số điện thoại' TRIỆ u CHỦ NG CẬN LÂM SÀNG I Xét nghiệm huyết học Tên XN Lúc vào viên Sau ngày Gió i hạn bình thƣờng KJ ì •i U) RBC (T/1) 42,0- 85,0 00 NE (%) Hb (G/gL) 110- 170 Hct (%) 35,0- 45,0 PLT (G/L) 120-380 PT (%) 70- 140 II Xét nghiệm sinh hóa Tên XN Lúc vào viện Sau ngày Gió i han bình • thƣờng Glucose (mmol/1) 3,6- 5,9 Ure (micromol/1) 2,5- 8,3 Nam: 62- 115 Creatinin (micromol/1) Na' (mmol/1) K (mmol/1) Protein TP (g/1) Albumin (g/1) Nữ: 53-97 135 - 145 3,2- 5,0 62-85 35-50 WBC (G/l) Bilirubin TP 4,0- 9,0 < 17 (micromol/l) Bilirubin TT