Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠ o Bộ YTÉ ĐA I HO c THÁI NGUYÊN • T TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯONG THỊ TUYÉ T KẾ T QUẢ ĐIỀ u TRỊ BỆ NH NÃO GAN Ở BỆNH NHÂN Xơ GAN TẠ I BỆ NH VỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SỸ Nộ I TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS DƯ0NG HÒNG THÁI THÁI NGUYÊN- NĂM 2018 IJỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các sô liệu, kết quà luận ủn trung thực chưa cơng hố cơng trình khác np e M Tác giả LỜI CẢM ƠN Lirong Thị Tuyết Lòi đầu tiên, em xin chân thành mơn tất Quỷ thầy cô trường Đại hoc Y Dược Thái Nguyên- ngLTỜi đă dạy dồ truyền đạt kiến thức cho em suốt năm học vừa qua Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô môn Nội đă tạo điều kiện cho em thực luận văn tốt nghiệp Em xin bày tỏ lòng biếtơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Dương Hồng Thái tận tình hướng dẫn, bảo truyằn đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện giúp cm hoàn thành tốt đề tài Em xin chân thành mơn thầy, coda đọc, nhận xét góp ỷ đề tài, giúp em hồn thiện luận văn Em xin gửi lời mơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện tiung ương Thái Nguyen, khoa Nội Tiêu Hóa cho phép em tiếnhành đề tài tạ i bệnh viện giúp đờ em việc học tập Đồng thời, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến anh, chị phòng lưu trữ thơng tin, phòng kế hoạch tống hợp, phòng cơng nghệ thơng tin công tác tạ i bệnh viện đà tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài tốt nghiệp Xin gỉ i lờ i mơn tớ i tấ t GÌ bạ n cộng tác viên tham gia hồ tiợ trình khảo sát thu thập dừ liệu Mặc dù nỗ lực, oố gắng để hồn thành luận văn, song kiến thức kinh nghiộm hạn chế nên khơng thể tránh khỏi thiếu sót Em kính mong nhận sụ* thơng Gìm góp ý tận tình Q thầy để luận văn hồn thiện Thái Ngun, ngày 01 tháng ỉ năm 2018 Học viên Lương Thị Tujết DANH MỤC CÁC CHỦ VIÉT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases EASL Hiệp hôi nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ European Association for the Study of the Liver Hiệp hội gan Châu Âu HCC Hepatocellular Carcinoma Ung thư biể u mô é bào gan SBP BN HE Spontaneous Bacterial Peritonitis Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát Bẽ nh nhân ề XHTH Hepatology Encephalopathy Bệ nh não gan Xuấ t h u y ế t tiêu hóa LOLA L ORNITHIN L ASPATAT WHO World Health Organization MỤC LỤC TÀI LỆu THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bci ng 3.17 Liên quan đặc điể m bệ nh nhân xét nghiệ m DANH MỤC CÁC so ĐỒ Sơ đồ Lưu đồ tiế p cậ n chẩn đốn xử trí bệ nh não gan .31 Sơ đồ 2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 46 ĐẶ T VẨN ĐÈ Xơ gan bệnh gan mạn tính đặc trưng sụ* thay mô gan mô xơ, sẹ o thành lậ p nố t tân sinh dẫn đế n mấ t chức gan [31], [77] Xơ gan bệnh lý phổ biến nhiều quốc gia giới ảnh hướng đến khoảng 2,8 triệu người dẫn đến 1,3 triệu người chết năm 2015[43], [74] Theo nghicn cứu Hoa Kỳ, xơ gan nguyên nhân tử vong xếp hàng thí 10 đàn ơng thứ 12 phụ nừ năm 2001, theo thống kê khoang 27.000 người chết năm [17] Theo thống kê Tồ chức Y tế Thế giới (WHO), xơ gan mười tám nguycn nhân gây tử vong Việt Nam nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan cao, chiếm 5% dân số số ca tử vong xo gan Việt Nam chiếm đến 3% tông số ca tử vong bệnh tật gây [7] Xơ gan vớ i nhiề u biế 11 ng nặ ng nề hộ i ng gan thậ n, hôn me gan đến ung thư gan nhiều biến chứng khác 111] Bệnh năo gan hội đứng lâm sàng lối loạn chic gan gây Bệnh biếu tình tiạng lối loạn ỷ thức, hành vi tiến triển dẫn đế hôn mê gan Nguyên nhân củ a tình trạ ng gan không khử đượ c chất độ c biế n ng nặ ng nhấ t củ a bệ nh não gan dẫn đế n tử vong Ở giai đoạ n muộ n, trié u ng củ a bệ nh não gan lấ t Iầ m lộ giai đoạ n sơ m trié u chú* ng lạ i nghèo nàn [10] Trên bệ nh nhân bị xơ gan, thỉ hàng năm nguy phát trie n bệ nh não gan khoảng 20%, số người bị xơ gan có chứng bệnh não mức chiếm khoảng 30-45% Tỷ lệ mắc bệnh não gan tối thiếu phát dựa xét nghiệm tâm thần kinh khoang từ 60-80%; điều dẫn đến làm tăng khả phát triển bệnh não mức tương lai [19] Theo nghiên cứu gạn đây, khoáng 30% bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối có biến đứng bệnh não gan mê đòi hỏi phái nằm viện [34] Tý lệ sơng sót 42% sau năm, sau năm 23% Tý lệ tủ’ vong cùa bệnh não gan giai đoạn cuối, cận mê 30% [24], Chẩn đốn sớm mê gan bệnh gan mạn 10 xơ gan, điều tậ sớm có giá tụ làm giảm tử vong hôn mc gan Điều thường liên quan đến việc chăm sóc hỗ tiợ giải qu}ét yếu tố gây bệnh [26] Hiện lâm sàng, L-ornithine L-aspartate (LOLA) thuốc xử dụng thường xuyên phố biến việc điều tri xơ gan có biến chững não gan LOLA có tác dụng làm giảm nồng độ ammoniac (NH3) máu cùa bệnh nhân Cơ chế LOLA làm giảm nồng độ amoniac cách tăng cường lạo urê thơng qua chu trình urê, đường trao đồi chất loại bỏ amoniac Trên thực é vai trò cùa inỗi thuốc đề cập nhiều nhiên nghicn cứu không hoàn toàn thố ng nin t thừ nghẹ m trôn lâm sàng cho tiny điều tộ bàng LOLA cho người mắc bệnh não gan chưa rõ ràng thuyết phục [36] Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên hàng năm tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vào điều tri nhiều có xu hướng gia tăng Trong có tỷ lệ đáng kể bị bệnh gan cuối hôn mẽ gan Tại khoa dùng hai loại thuốc điều trị Lactulose LOLA.Đổ kiểm tra vai trò cùa LOLA Lactulose điều trị bệnh nhân Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên rút kinh nghiệm cho đồ ng nghiệ p, tiế n hành đề tài với hai rrục ticu: Mô tà số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùa bệnh não gan bệnh nhân xơ gan điều tiị khoa nội tiêu hóa bệnh viện trung ương Thái Nguyên Phân tích kết quà điều tri yếu tô liên quan đến kết quà điều tri bệnh não gan thuốc Lactulose kết top L- ornithine L- aspartate đối tượng CHƯƠNG TỐ NG QUAN TÀI LỆ u 1.1 Dặc điểm cỊch Ể, lâm sàng cận lâm sàng xơ gan / / / TỒ ng quan lề iS ch ê Theo nghiên u củ a vệ n oộng đồ ng quo c gia Mỹ, ty lệ xơ gan năm 1981 12,3/10.000 dân, năm 1991 26/10.000 dân, 65% bệnh nhân xơ gan rượu [73] Xơ gan bệnh tương đố i phổ bénỡ Vệt Nam giới, theo thống kê trước đày bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% bệnh gan mật Trong 76 Karin Weissenborn, Jochen C Ennen, Hans Schomerus, Norbert Rücken, & Hartmut Hecker (2001), Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy, J o u r n a l o f H e p a t o l o g y , 34(5), p 768-773 77 Knies RC (1996), I n t e r n a t i o n a l normalized radio (INR), Emergency Nursing World (http//Enw.org) 77 Johannes Wiegand & Thomas Berg (2013), The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part of a series on liver cirrhosis, D e u t s c h e s Ä r z t e b l a t t I n t e r n a t i o n a l , 110(6), p 85 78 Eelco FM Wijdicks (2016), Hepatic encephalopathy, N e w England J o u r n a l o f M e d i c i n e , 375(17), p 1660-1670 79 Kais Zakharia, Anilga Tabibian, Keith D Lindor, & James H Tabibian (2018), Complications, symptoms, quality of life and pregnancy in cholestatic liver disease, L i v e r I n t e r n a t i o n a l , 38(3), p 399-411 80 Peck-Radosavljevic M (2000), Thrombocytopenia in liver disease Can J G a s t r e n t e r o h 14(suppl D): 60-6D 81 Staedt U, Lcwcling H, Gladisch R, ct al (2003), EVccts of ornithine aspartate on plasma ammonia and plasma amino acid in patients with cirrhosis A double-blind, randomised study using a four-fold crossover design J o u r n a l H e p a t o l 19, p 424- 30 Kirchcis G, Nilius R, Held C, ct al (2005) Therapeutic efficacy of 1- ornithine-l-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebocontrolled, double-blind study H e p a t o l o g y, 25, pi351- 60 Biểu mẫu PHỤ LỤC bệnh ánMã vào viện Ngày: Số điệ n thcạ MẢu BỆNH ÁN NGHIÊN u I/ HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: Tuổi: Ngày tháng năm 3.Giới tính: □ Nam □ Nữ 4.Trình độ văn hóa □ Khơng họ c □ Cấp □ Cấp □ Cấp □ Đạ i họ c tiở lên 4.Nghề nghiệp □ Có □ Không 5.Nơi □ Thành thị n Nông thôn 6.Thu nhập ( VND/tháng) □ Khơng có thu nhậ p □ Dưới triệu □ triệu đến triệu □ triệu đến dướ i trié u □ Từ trié u tĩờ lên II/ Tiền sủ'-bệnh sử 7.Lý vào viện: 8.Chẩn đoán: 9.Uống rượu □ □ □ Không 10 Các bệnh kèm theo □ Không □ Suy thận □ Thiế u máun Lao phô i/hạ ch □ Viêm phố i/ viêm phế quản □ Áp xe lách □ Suy tim □ n Thiếu máu tim □ Nhiễ m ký sinh trùng/nấm □ Bệnh khác 11 Thuốc phối họp điều tụ \ời LOLA Lactulose □ Tên thuốcHàm lượng Cách dùng □ □ □ số bệnh án: Mă vào viện □ Ngày : □ Số điện thoại: □ KHÁM/KHAI THÁC TRỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng □ Triệu ng Lúc vào viện Sau ngày □□ □ Có □ □ □ Có □□ □ Khơng □ □ □ Khơ ng □□ □ Có □ □ □ Có □ □ □□ □ □ Có Khơng □ □ □ □ □ □ □□ □ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Khơng □ □□ □ Có □ □ □ Có □ □ □ □ □□ □ Khơng □ □ □ □ Có Khơ ng □ Khơ □ Có ng □ Có □ Khơ ng □ Khơ ng □ Có □ Có □ Khơ ng □ Khơ □ Có ng □ Có □ Khơ ng □ Khơ ng □ □ sốt > 37,5°c □ □ □ Mệt mỏi, chán ăn □ □ ? □ □ Vàng rnăt, vàng da □ □ Rố i loạn gốc nài □ □ Xam da • □ □ □ □ Chảy máu chân răng, mũi, niêm □ □ □ ma ch • □ □ Sao mạ ch 00, ngực, má □ □ □ □ □ □ Khơng Có Có Khơng □ □ Khơng □□ □ Có □ □ □ Có □ Nơn máu ngồi phân đen □ □□ □ Khơng □ Lòng bàn tay son □ □ □ □ Khơng □ □ □ 10 Phù □ □ □ 11 Tuầ n hoàn bàng hệ □ □ □ 12 CỔ chướng □ □ □ 13 Gan to □ □ □ 14 Lách to □ □r □ 15 Dâu hiệu run tay □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Có □ □ □ Có □ □ □ Không □ □ □ Khô ng □ □ □ Có □ □ □ Có □ □ □ Khơng □ □ □ Khơ ng □ □ □ Có □ □ □ Có □ □ □ Khơng □ □ □ Khơ ng □ □ □ Có □ □ □ Có □ □ □ Không □ □ □ Khô ng □ □ □ Có □ □ □ Có □ □ □ Khơng □ □ □ Khơ ng □ □ □ Có □ □ Có □ □ □ □ □ Phân độ bệ nh não gan theo tiêu chua n West Heven Lúc vào viện Sau ngày □ Biểu mẫu □ Số bệnh án: □ Mã vào viện □ Ngày: □ Số điện thoại' □ TRIỆ u CHỦ NG CẬN LÂM SÀNG I Xét nghiệm huyết học Tên XN □ Lúc vào viên Sau ngày Gió i hạn bình thường □ NE (%) □ 42,0- 85,0 □ □ □ 00 U) □ RBC (T/1) □ Hb (G/gL) □ 110- 170 □ Hct (%) □ 35,0- 45,0 □ PLT (G/L) □ 120-380 □ PT (%) □ 70- 140 □ II Xét nghiệm sinh hóa □ Tên XN Lúc vào viện Sau ngày □ □ Gió i han bình • □ thường □ Glucose (mmol/1) □ 3,6- 5,9 □ Ure (micromol/1) □ 2,5- 8,3 □ Nam: 62115 □ Creatinin (micromol/1) □ □ Nữ: 53-97 □ Na' (mmol/1) □ 135 - 145 □ K (mmol/1) □ Protein TP (g/1) □ □ Albumin (g/1) □ 3,2- 5,0 □ 62-85 □ 3550 □ Bilirubin TP < 17 (micromol/l) □ Bilirubin TT