LỜI CẢM ƠN Luận văn thực theo chương trình đào tạo Cử nhân, chuyên ngành Điều dưỡng đa khoa, niên khoá 2015 - 2018 Trường Cao Đẳng Y Tế Thái Nguyên.Trong trình học tập hồn thành khóa luận, em nhận quan tâm, giúp đỡ Ban giám hiệu, khoa Điều dưỡng quý thầy, cô giáo trường Cao Đẳng Y Tế Thái Nguyên; Ban Giám đốc, bệnh viện đa khoa huyện Phú Lương bệnh viện C Thái Nguyên Nhân dịp nàyem xin chân thành cảm ơn giúp đỡ q báu đó.Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới BS Bùi Văn Khanh, thầy giáo trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tác giả suốt thời gian thực hoàn thành luậnvăn.Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp phòng Kế hoạch - Tổng hợp, bệnh viện đa khoa huyện Phú Lương bệnh viên C Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ em suốt thời gianhọc tập hồn thành khóa luận.Cuối em xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè gần xa người thân gia đình giúp đỡ, động viên tác giả suốt thời gian học tập hồn thành khóa luận./ Thái Ngun, ngày tháng năm 2018 Sinh viên DANH MỤC VIẾT TẮT Ký hiệuviếttắt Tên đầyđủ BGĐT Bướu giáp đơnthuần FT3 Free - Triiodthyronin FT4 Free - Thyroxine NB Ngườibệnh TKQN Thần kinh quặtngược T3 Tri - iodthyronin T4 Thyroxine ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp đơn (BGĐT) thường gọi bướu cổ, loại bệnh lý phổ biến Việt Nam giới Theo thống kê Tổ chức y tế giới năm 1994, có khoảng 665 triệu người mắc bệnh bướu cổ - chiếm 12% dân số giới, phân bố rải rác tất châu lục; vùng Địa Trung Hải có tỉ lệ mắc bệnh cao (22,9% dân số), vùng Đơng Nam Á - với dân số 1050 triệu người có tới 100 triệu người mắc bệnh bướu cổ [5];[15] Việt Nam theo Trần Đức Thọ [2] tần suất bệnh BGĐT vào khoảng 10% dân số, cá biệt có vùng tăng lên số 50% vùng thiếu iod (miền núi) Xét góc độ giới tính, BGĐT bệnh gặp chủ yếu nữ giới, với tỉ lệ nữ : nam 10:1[7] Theo nghiên cứu giới: Dựa theo kết điều tra đau sau phẫu thuật Mỹ ước tính có khoảng 80% bệnh nhân trải qua đau cấp tính sau phẫu thuật,trong số bệnh nhân 86% đau vừa đau nặng ( Jeffry L.Apfelbaum.connie che.shilpa s mehta et al 2003) Theo nghiên cứu nước: Tại nước ta nghiên cứu Nguyễn Hữu Tú cộng cho thấy 59% bệnh nhân tuần sau mổ,22% bệnh nhân tuần thứ hai,và 7% tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến đau Hiện Việt Nam bệnh BGĐT phát triển mạnh nguyên nhân thiếu iod, thơng tin tun truyền bệnh hạn chế nên nhiều bệnh nhân chưa hiểu biết diễn biến bệnh để phát hiện, khám điều trị kịp thời Bệnh BGĐT thường tiến triển chậm thầm lặng, nên phần nhiều phát giai đoạn bướu phát triển to Khi bướu to (độ III, độ IV) lồi gây biến dạng vùng cổ, gây nhiều ảnh hưởng đến tâm lí thẩm mỹ người bệnh, đặc biệt gây số biến chứng chèn ép đường thở, đường ăn, cường giáp trạng ung thư hóa, làm suy giảm chất lượng sống người bệnh Cho tới nhiều phương pháp điều trị BGĐT nội khoa ngoại khoa, điều trị ngoại khoa thường mang lại kết lâu dài bền vững Tuy nhiên, sau phẫu thuật BGĐT cần phải chăm sóc người bệnh chu phát kịp thời biến chứng xảy sau mổ Trong đầu thường xảy tai biến nặng nề chảy máu, không phát sớm kip thời khối máu tụ chèn ép vào khí quản gây khó thở cấp dẫn đến suy hô hấp người bệnh tử vong nhanh, nhiều biến chứng khác ví dụ như: tổn thương dây thần kinh quặt ngược (TKQN) khoảng 0,7 - 1,8%, contetani, nhiễm trùng vết mổ, suy giáp, tràn khí, suy hô hấp phù nề quản khoảng 0,5% Do việc chăm sóc theo dõi người bệnh (NB) sau phẫu thuật BGĐT quan trọng cần thiết Nếu NB chăm sóc tốt giảm thời gian nằm viện, giảm tai biến,biếnchứngvàđặcbiệtquantrọnghơnnữalàNBđỡtốnkémchiphívềkinh tế, mặt khác đem lại cho NB vẻ đẹp mỹ quan bên nâng cao chất lượng sống họ Tại Việt Nam đề tài nghiên cứu đau sau phẫu thuật bướu giáp đơn Đặc biệt chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề bệnh viện A Thái Nguyên bệnh viện C Thái Nguyên.Do chúng em tiến hành nghiên cứu đề tài này: “TÌNH TRẠNG ĐAU Ở NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN VÀ BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN NĂM 2018” nhằm 02 mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng củabệnh Kết chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuậtBGĐT CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nằm vùng cổ trước khí quản hai thành bên quản Tuyến giáp có thùy: thùy trái thùy phải, nối với eo giáp trạng [1] thùy phải thường lớn thuỳ trái Cực thùy nằm áp lên bề mặt sụn giáp, cực xuống tới vòng sụn - khí quản (xem hình 1.1 1.2) Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía trước [13] Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía sau [13 Ở người trưởng thành bình thường tuyến giáp có kích thước dài từ - cm, rộng từ -4 cm, dày từ 1- cm, với trọng lượng khoảng 20 - 30 gram, mật độ mềm mầu đỏ sẫm Tuyến giáp nam giới thường nặng nữ giới [2], [6], [9], [19] Tuyến giáp gồm đơn vị cấu tạo nang giáp Các tế bào nang giáp tiết hormon Tri - iodothyronin (T3) Tetra - iodothyronin (T4) Những hormon có nhiều chức quan trọng đặc biệt chức chuyển hóa Bêncạnh nang giáp có tế bào cạnh nang, tế bào sản xuất calcitonin hormon tham gia chuyển hóa canxi Tuyến giáp nằm vùng cổ nuôi dưỡng nhiều mạch máu, phút tuyến giáp cung cấp khoảng 80 đến 120 ml máu[1] Nằm giáp mặt sau - thùy tuyến giáp dây TKQN Trước vào tuyến giáp, dây TKQN bên phải phía động mạch giáp trạng dưới, dây TKQN bên trái phía sau động mạch [17], thường có hình dạng, kích thước đa dạng Bình thường, ngang mức sát cực tuyến giáp, dây TKQN chia làm hai nhánh có nhiều hơn, theo chiều dọc, rãnh (góc nhị diện) khí quản - giáp trạng, bắt chéo nhánh tận động mạch giáp trạng Dây TKQN liên quan phía với mặt sau - bên khí quản, phía với mặt sau -trong thùy giáp, nhiều dính chặt vào tổ chức tuyến giáp Ở phía trên, dây TKQN từ phía mặt bên thùy giáp trạng vào sâu qua bờ khít họng, xun qua theo hướng từ ngồi vàotrong Dây TKQN, gọi dây thần kinh quản dưới, chi phối nhiều chức vùng quản, ví dụ vận động quản, môn Do vậy, dây TKQN bị tổn thương (do phẫu thuật) gây khàn giọng (nếu bị bên), tiếng (nếu bị hai bên) sặc thức ăn nuốt [4] Chính dây TKQN có chức quan trọng chi phối vận động mở quản, giúp di động dây thanh, tạo giọng nói hít thở dễ dàng Bám vào mặt sau thùy tuyến giáp khối tròn, nhỏ tuyến cận giáp Có tuyến cận giáp (2 tuyến tuyến ) tuyến cận giáp có chức điều hòa canxi phốt thể, nên bị tổn thương nặng (do phẫu thuật tuyến giáp) biểu loạt rối loạn, ví dụ hạ canxi máu, 1.2 Đặc điểm sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp nuôi dưỡng nhiều mạch máu, tuyến có loại tế bào: Tế bào C tiết calcitonin (nội tiết tố làm giảm lượng calci máu) nhiều tế bào tuyến giáp liền tạo thành nang đường kính khoảng 100 - 300 micromet Những tế bào bắt giữ iod máu tăng tổng hợp tiền nội tiết tố nữ tích trữ nang Khi có kích thích TSH (nội tiết tố tuyến yên) nang giải phóng phần nội tiết tố tuyến giáp đãđược tích trữ dạng Tri - iodthyronin hay gọi T3 (chiếm khoảng 20%) Thyroxine gọi T4 (chiếm khoảng 80%) Trong huyết T3, T4 gắn chủ yếu với Albumin Một phần nhỏ hormon dạng tự do, có hormon tự Free Thyroxine (FT4) Free Tri- iodthyronin (FT3) có tác dụng sinh học FT3 có tác dụng mạnh ngắn, FT4 tác dụng chậm kéo dài Trong huyết thanh, nồng độ T4 lớn T3 phần T4 chuyển hoá thành T3 phát huy tác dụng.[17] 1.3 Tác dụng nội tiết tố tuyến giáp Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu hết toàn thể như: Hệ tim mạch, hệ thần kinh, hệ da - - xương, tiêu hóa, … đặc biệt tác dụng chuyển hóa Hormon tuyến giáp tăng dẫn tới tăng chuyển hóa bản, suy giáp làm giảm chuyển hóa tới 20% - 50%.[17] 1.4 Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơnthuần BGĐT chủ yếu xảy nữ giới chịu ảnh hưởng giai đoạn thay đổi sinh lý (dậy thì, thai kỳ, tuổi mãnkinh) Có tính chất gia đình, kiểu di truyền đến chưa biết rõ Khối u cổ phát tình cờ bệnh nhân ngườixung quanh, khám sức khỏe nói chung Thường khơng có triệu chứng đơi có cảm giác nghẹn cổ, triệu chứng không đặc hiệu (hồi hộp, rối loạn thần kinh thực vật, …) Để đánh giá độ lớn bướu để đưa định phẫu thuật, người ta thường chia thành nhiều độ dựa theo tiêu chí lâm sàng, cụthể: - Độ I: Sờ thấy bướu bệnh nhânnuốt - Độ II: Bướu lộ rõ da, nhìn sờ thấy vòng cổ chưa thayđổi - ĐộIII:Bướulồirakhỏivòngcổ,chiếmmộtdiệntíchrộngtrướccổ,cho phép xác định kích thước - Độ IV: Bướu to lấn vượt bờ ngồi ức đòn chũm, làm thay đổi đángkể vòng cổ - Độ V: Bướu to, vượt bờ ngồi ức đòn chũm hai bên, sa xuống phía trước cán xương ức Hình 1.4: Bệnh nhân Nguyễn Thị Nh - 59 tuổi số bệnh án: 2978 chẩn đoán: Bướu hỗn hợp giáp trạng thuỳ trái độ IV 1.5 Biến chứng sau phẫuthuật 1.5.1 Các biến chứng sớm 1.5.1.1 Chảy máu thứ phát sau mổ Là biến chứng thường gặp đầu sau mổ, nguyên nhân chủ yếu cầm máu không kỹ, để sót tuột cầm máu, khơng phát sớm kịp thời khối máu tụ chèn ép vào khí quản gây khó thở cấp dẫn đến suy hô hấp người bệnh tử vong nhanh Theo nghiên cứu biến chứng, chảy máu sau mổ gặp từ 0,35 - >3,8%: Đặng Ngọc Hùng cộng 0,35%[3] 1.5.1.2 Suy hô hấp sau mổ Là biến chứng nặng sau mổ bướu giáp cần phải xử trí cấp cứu kịp thời khơng dẫn đến tử vong, nguyên nhân thường viêm phù nề môn, ứ đọng đờm rãi, tụ máu chỗ gây chèn ép khí quản, tổn thương dâyTKQN 1.5.1.3 Tổn thương dây thần kinh quặt ngược Là biến chứng nặng,khó có khả phục hồi Người bệnh bị khàn tiếng đứt, tổn thương đụng dập chèn ép dây TKQN bên nặng dây TKQN bên, gây liệt quản tồn bộ, người bệnh khó thở có nguy tử vong khơng mở khí quản kịp thời Tỷ lệ tổn thương dây TKQN từ 0,1 - 1,8% theo nghiên cứu, ví dụ: Nghiên cứu Nguyễn Xuân Ty cộng 1,13%[14] 1.5.1.4 Cơn hạ canxi huyết (Tetani) tổn thương tuyến cận giáp Biến chứng xảy muộn sau mổ phẫu thuật BGĐT cắt bỏ làm tổn thương đến tuyến cận giáp, gây tượng tê bì chi nặng cogiật 1.5.1.5 Ứ đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ Tuy gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh, ảnh hưởng đến thẩm mỹ vết mổ (sẹo xấu, rúm ró,…) Tỷ lệ biến chứng khoảng 5,5% [10] 1.5.2 Các biến chứngmuộn 1.5.2.1 Nhược giáp sau phẫu thuật Thường gặp trường hợp cắt bỏ tuyến giáp triệt để, phần tuyến giáp để lại q khơng đủ để chức sinh lý tuyến giáp bình thường Tỷ lệ nhược giáp sau mổ thay đổi từ - 72% [20] nhóm phẫu thuật cắt gần hồn tồn giáp trạng Một số nghiên cứu gần cho phần lớn nhược giáp xuất giai đoạn tương đối gần mổ, với 93% chẩn đốn xác định vòng 18 tháng đầu sau mổ[18] 1.5.2.2 Di chứng trình liền sẹo xấu Nghiên cứu Nguyễn Đức Thành (1996) cho thấy tỷ lệ chiếm 11,67% chủ yếu sẹo co kéo sẹo lồi [11] 1.5.2.3 Bướu giáp tái phát sau mổ Thường gặp sau mổ thể bướu nhân, bướu hỗn hợp nguyên nhân hầu hết bỏ sót tổn thương mổ lần đầu, theo thống kê tỷ lệ thay đổ từ 2- 30%, Nguyễn Xuân Ty cộng sự2,7%[14] 1.5.3 Chăm sóc cho người bệnh sau mổ tuyến giáp đơnthuần Việc chăm sóc theo dõi người bệnh sau mổ cần thiết quan trong, hậu ghê gớm mà gây cho người bệnh như: Chảy máu thứ phát, hạ calci huyết, nhiễm trùng vết mổ, … Nếu khơng chăm sóc chu đáo người bệnh có nhiều tai biến xẩy nguy hiểm đến tính mạng Là người điều dưỡng điều không cần làm tốt công tác điều dưỡng - chăm sóc tốt người bệnh giúp phát kịp thời biến chứng xẩy ra, mà bên cạnh cần có chăm sóc cách tồn diện cho người bệnh Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT người điều dưỡng cần phải quan tâm chăm sócđến vấn đề sau: - Theo dõi (dẫn lưu, vết mổ, cháy máu, khóthở…) - Thực y lệnh (tiêm thuốc, uống thuốc, thay băng vết thương,…) - Dinh dưỡng đủ cho ngườibệnh - Động viên, an ủi bệnh nhân giúp họ phát sớm biến chứng biết cách phòngngừa Nhận xét: Qua bảng 3.10 hình 3.7 cho thấy với việc chăm sóc tốt, chuyên môn, kỹ thuật tỷ lệ bệnh nhân viện đạt 94,9% vết mổ đạt loại tốt, loaị chiếm 5,1%, khơng có loại Hình 3.8: Bướu độ IV sau cắt - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh ánsố 2868 Hình 3.9: Tình trạng vết mổ trước viện - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44tuổi Bệnh án số 2868 chẩn đoán bướu hỗ hợp thuỳ độ IV CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN BGĐT bệnh lý phổ biến Việt Nam giới Bên cạnh phương pháp điều trị nội khoa, phương pháp điều trị BGĐT phẫu thuật thường đem lại kết cao, có tính triệt để hơn, phải chấp nhận tỉ lệ tai biến biến chứng định, liên quan đến khâu gây mê - hồi sức, phẫu thuật quan trọng khâu chăm sóc người điều dưỡng sau bệnh nhân phẫu thuật Mặc dù có nhiều biến chứng việc chăm sóc tốt, thực kỹ thuật, chun mơn có vai trò quan trọng việc đem lại cho bệnh nhân vẻ đẹp mỹ quan bên ngoài, làm cho bệnh nhân quên hết cảm giác khó chịu, chán nản, bi quan, họ thấy yêu đời yêu sống Với vai trò người chăm sóc cho người bệnh, người điều dưỡng không giúp người bệnh theo dõi biến chứng bất thường xẩy ra, hiểu biết thêm bệnh này, mà phải giúp người bệnh hiểu áp dụng chế độ dinh dưỡng hợp lý, cách chăm sóc vết mổ cho thân họ hàng ngày để điều trị kiểm soát biến chứng giúp họ lạc quan, tin tưởng vào sống Dựa vào kết thu từ nghiên cứu, chúng em có số bàn luận dướiđây 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiêncứu 4.1.1 Tuổi, giớitính Kết nghiên cứu bảng 3.1 cho thấy bệnh BGĐT mắc nhiều lứa tuổi 41- 65 tuổi (56,7%), tuổi từ 16 - 40 mắc bệnh (39,8%) thấp bệnh nhân nhóm tuổi cao 65 tuổi (3,1%) Số liệu chúng em phù hợp với nhận xét tác giả nước, phần lớn bệnh nhân mổ lứa tuổi lao động [4], [10], [9] Qua thấy tỉ lệ bệnh nhân bị BGĐT nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 4165 nhiều nghiên cứu Nguyễn Bá Quang (33.5%) [9] tương đương với kết nghiên cứu Đặng Ngọc Hùng Trần Tử Bình (54,1%)[4] Kếtquảbảng3.2chothấy,bệnhnhânmắcBGĐTchủyếulànữgiới,tỉlệnữ/nam 18,6/1 Tỷ lệ nghiên cứu cao Trần Đức Thọ 10/1, Nguyễn Khánh Dư 5/1 [12], Trần Tử Bình 8,5 /1 [16] Nguyễn Bá Quanglà12,3/1[9].Chúngemchorằngsựchênhlệchtỷlệmắcbệnhgiữanamvànữ có mối liên quan với ảnh hưởng nội tiết tố nữ, tỷ lệ nữ giới nghiên cứu lớn tác giả khác, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, tác giả khác giới nhận thấy BGĐT gặp hầu hết lứa tuổi nữ giới nhiều nam giới [2], [8],[9] 4.1.2 Nơiở Kết bảng 3.3 cho thấy 98 bệnh nhân nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh nhiều nơng thôn chiếm 61 bệnh nhân với tỉ lệ 62,2% thành thị chiếm 37 bệnh nhân với tỉ lệ 37,8%, có lẽ thành thị thơng tin tun truyền cập nhật ngày đài vô tuyến trình độ dân trí cao nên nhân dân có ý thức việc khám chữabệnh 4.1.3 Thời gian mắcbệnh Thời gian mắc bệnh tính thời gian bệnh nhân phát triệu chứng bệnh đến điều trị phẫu thuật BGĐT bệnh phát triển từ từ thầm lặng ảnh hưởng tức đến sức khỏe nên người bệnh dễ bỏ qua giai đoạn đầu bệnh [2], [5] Do người bệnh đến khám xin điều trị sở ngoại khoa đa số bướu to, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ có biểu chèn ép vùng cổ, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật Theo tác giả ngồi nước đa số bệnh nhân BGĐT phẫu thuật có thời gian mắc bệnh 10 năm [5] nghiên cứu Trần Tử Bình có 72,7% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh 10 năm [16] Nhưng nghiên cứu bảng 3.4 cho thấy đa số bệnh nhân mắc bệnh BGĐT phẫu thuật 10 năm (86,8%) tỷ lệ mắc bệnh từ 1- năm nhiều (49%), tỷ lệ 10 năm thấp nhiều (13,2%) Sự khác biệt giải thích người bệnh có điều kiện sống tốt hơn, dân trí tăng cao hơn, nên họ có điều kiện để quan tâm đến sức khỏe nhu cầu thẩm mỹ bệnh nhân đến bệnh viện đề nghị điều trị sớm thời kìtrước 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng trướcmổ Qua kết bảng 3.5 3.6 cho thấy bướu giáp đơn phát triển to (độ III IV), bướu chèn ép vào tổ chức xung quanh gây nên số dấu hiệu khó thở nhẹ, đặc biệt nằm ngửa, cảm giác khó nuốt hay nuốt nghẹn, bướu to lại phát triển phía sau - trong, gây chèn ép vào TKQNgâythay đổi giọng nói hay khàn tiếng Kết nghiên cứu bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ biến chứng chèn ép gây khó thở 10,2%, gây nuốt khó, vướng 7,1% gây chèn ép TKQN 1% Các tỷ lệ thấp kết nghiên cứu Nguyễn Đình Liên (theo thứ tự 20,3% - 19,5% - 4,5%) [10] Trần Tử Bình (theo thứ tự 66,9% - 54,1% - 24,8%) [16] Sự khác biệt lý giải số yếu tố như: đối tượng nghiên cứu Trần Tử Bình chủ yếu BGĐT độ IV V, với tỉ lệ bướu chìm cao (11,3%) [16] Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy dấu hiệu chèn ép bướu to biểu lâm sàng thường gặp, không gặp BGĐT từ độ III trởlên 4.2 Chuẩn bị trước phẫuthuật Trước mổ cho bệnh nhân, ngồi thủ tục hành chính, chuẩn bị dụng cụ thuốc men phòng mổ quan trọng, có ý nghĩa to lớn việc đánh giá kết mổ có thành cơng hay khơng? đề phòng biến chứng xảy sau phẫu thuật.Trước mổ bệnh nhân vệ sinh toàn thân, dùng băng ép Urgoband Việc vệ sinh vùng cổ, dinh dưỡng cho bệnh nhân trước mổ nhìn ăn từ 22h hơm trước mổ đến hôm sau lên bàn mổ yếu tố cần thiết phải nhận thấy việc chuẩn bị trước mổ tốt, chu đáo khâu vô khuẩn, dinh dưỡng đầy đủ, tình trạng bệnh nhân ổn định cho phẫu thuật có ý nghĩa lớn có kết thu với 97,9% (theo bảng 3.7) bệnh nhân khơng có biến chứng saumổ 4.3 Kết chăm sóc bệnh nhân sau phẫuthuật Bảng 3.7 cho thấy có bệnh nhân (1%) chảy máu vào thứ sau mổ, bệnh nhân Vũ Thị L - 46 tuổi, bệnh án số 3204 Chẩn đoán bướu giáp hỗn hợp thùy phải độ IV, nguyên nhân chảy máu mạch máu nhỏ da vùng cổ, bệnh nhân điều dưỡng chăm sóc khoa xử trí cách băng ép nhẹ vết mổ Chúng em cho nguyên nhân chảy máu sau mổ chủ yếu cầm máu không kỹ, tuột buộc mạch máu, bất động vùng cổ không tốt, bệnh nhân nuốt nhiều, nơn nhiều gây chảy máu Vì ta phải cầm máu vết mổ thật kỹ, đặt dẫn lưu vùng mổ theo dõi sát diễn biến vết mổ đầu sau mổ Trong nghiên cứu chúng em có trường hợp xuất ngàythứ2saumổ,cắtgầnhồntồngiáptrạngtrênmộtbệnhnhân(1%)bướucổtái Tetani vào phát (bệnh nhân Tạ Thị P - 40 tuổi, bệnh án số 2690) Đã điều dưỡng tiêm Canxi tĩnh mạch hàng ngày, triệu chứng co cứng giãn dần, từ ngày thứ sau mổ bệnh nhân khỏi hoàn toàn Ngoài biến chứng chảy máu thứ phát Tetani bảng 3.7 cho thấy có 96 bệnh nhân khơng xảy biến chứng phẫu thuật chăm sóc sau mổ gây nên Đây kết khả quan, việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ có ý nghĩa quan trọng, giúp cho người bệnh nhanh chóng bình phục vết mổ, sức khỏe tốt vết mổ không bị nhiễm trùng Nếu xảy nhiễm trùng tác động xấu đến thẩm mỹ vết mổ (sẹo xấu, rúm ró) Do để chăm sóc bệnh nhân sau mổ tốt đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức chun mơn nắm vững kỹ thuật chăm sóc tốt cho người bệnh như: cách giữ gìn độ ép, chất vải băng theo dõi toàn trạng bệnh nhân sau phẫu thuật, dù bệnh nhân nằm ngồi, quay nghiêng phải, trái khơng có biến chứng xảy điều nói lên chăm sóc tốt người điều dưỡng khơng có sai sót chun mơn xảy ra, tạo niềm tin cho bệnh nhân an tâm phối hợp điềutrị 4.3.1 Theo dõi bệnh nhân sau phẫuthuật Trên bệnh nhân sau phẫu thuật phải đặt tiêu chuẩn theo dõi lênhàng đầu, bệnh nhân sau phẫu thuật bướu giáp cần: - Theo dõi chức sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịpthở - Theo dõi khóthở - Theo dõi khàntiếng - Theo dõi dịch dẫn lưu (màu sắc, tính chất, số lượng), xemhình 4.1 - Theo dõi tràn dịch, trànkhí dướida.Theo dõi chảy máu, tụ máu da - Theo dõi hạ canxihuyết 4.3.2 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫuthuật - Trước tiên thực ylệnh - Bù nước điệngiải - Chế độ dinh dưỡng phùhợp - Vệ sinh cánhân - Động viên bệnh nhân an tâm điều trị, tạo niềm tin nơi ngườibệnh - Phát sớm biến chứng báo bác sĩ xử lý kịp thời Hình 4.1: Theo dõi dịch dẫn lưu sau phẫu thuật Hình 4.2: Chăm sóc vết mổ tốt không bị nhiễm trùng 4.3.3 Tư vấn người bệnh trước raviện - Đối với người chưa mắc bệnh phải thường xuyên khám định kỳ 6tháng1 lần để phát sớm bệnh điều trị hiệu - Tư vấn cho bệnh nhân chế độ điều trị biết cách phát sớmcácbiến chứng xảy - Khi bệnh nhân bị suy giáp mê, vậyphải chăm sóc tích cực đềphòng co giạt tử vong - Saukhiraviệntừ3- 6thángphảiđếnkhámlạiphòngtránhtaibiếnxảyrachậm Hình 4.3: Điều dưỡng viên tư vấn cho bệnh nhân trước raviện KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 98 bệnh nhân chẩn đoán điều trị phẫu thuật tuyến giáp Khoa điều dưỡng đa khoa– Bệnh viện A C Thái Nguyên năm 2018, cho phép chúng em rút kết luận sau: - Lứa tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu từ 16 - 65tuổi - Hầu hết đối tượng nghiên cứu nữ chiếm 93 bệnh nhân(94,9%) - Đối tượng nghiên cứu sống thành thị 37 bệnh nhân (37,8%), nông thôn 61 bệnh nhân(62,2%) - Đối tượng nghiên cứu có triệu chứng lâm sàng (sưng cổ, khó thở, nuốt vướng khàntiếng) - Tỉ lệ biến chứng saumổ: + Khơng có biến chứng: 96 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 97,9%; + Có biến chứng: bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 2% 100% bệnh nhân nằm phòng hậu phẫu 12giờ - Có 95,9% bệnh nhân đuợc chăm sóc tốt với kết quả: vết mổ liền sẹo tốt, số lại ứ dịch nhẹ vết mổ Thời gian nằm điều trị sau mổ trung bình 6,7 ± 1,2 ngày - Kết chung có 94,9%bênh nhân viện với tình trạng vết mổ đạt loại tốtvà khơng có loại KIẾN NGHỊ Để cơng tác chăm sóc bệnh nhân điều dưỡng bệnh viện đa khoa huyện Phú Lương, bệnh viện C A Thái Nguyên ngày nâng cao đạt hiệu tốt,emxin đề xuất ý kiến sau: - Luônchútrọngđàotạo,tậphuấn,nângcaotaynghềchokhốiđiềudưỡngviên cơng tác chăm sóc người bệnh với hình thức - Cầntiếptụccónhữngnghiêncứutiếptheonhằmhồnthiệnviệcđánhgiámức độ chăm sóc người bệnh ngày hồn thiện - Tăng cường cơng tác chăm sóc chỗ để cải thiện biến chứng sau phẫu thuật CS xảyra TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Bài giảng giải phẫu học (2007), NXB Y học Hà Nội, tr236 Bệnh học Ngoại khoa tập (1976), Bướu giáp trạng NXB Y học, tr32 - 34 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh (1996), Điều trị ngoạikhoa bệnhtuyến giáp, NXB Y học Hà Nội, tr 328 - 358 Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Mỹ, Trần Tử Bình (1994), Phẫu thuật bướu giáp độ 4, độ vô cảm châm tê, Y học quân sự, Tr45 Đặng Trần Duệ (1996), Bệnh tuyến giáp rối loạn thiếu Iod.NXB Y học HàNội.Đỗ Xuân Hợp ( 1971), Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ, tập Hầu, quản, khí quản, tuyến giáp cận giáp, NXB Y học Hà Nội, tr 421- 450 Đinh Văn Lực, Nguyễn Tuyết Dung, Lê Nam Hùng ( 1987), Châm tê có tiền mê để mổ bướu giáp Tóm tắt cơng trình nghiên cứu khoa học 1957 - 1987, Viện dân tộc y học Hà Nội, tr237 LêHuyLiệu(1991),Bướucổđơnthuần.Báchkhoathưbệnhhọc1,Trungtâm quốc gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, tr 90 - 94 NguyễnBáQuang(2000),Nghiêncứutácdụngcủachâmtêkếthợpthuốchổ trợ giải phẫu bướu tuyến giáp, Luận án TS y học, HàNội Nguyễn Đình Liên (1996), Nghiên cứu số đặc điểm sinh lý điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn ( qua 200 trường hợp phẫu thuật khoa B12 bệnh viện 103) Luận văn chuyên khoa cấp II,Hà Nội 10 Nguyễn Đức Thành (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc bệnh việnViệt Tiệp, HảI Phòng Luận văn chuyên khoa cấp II, Hà Nội 11 Nguyễn Khánh Dư (1985), Bệnh học ngoại khoa đại cương Chương 4: Bệnh học tuyến giáp NXB Y học - Hà Nội, tr 68 - 95 12 Nguyễn Quang Quyền (2004), Giải phẫu người - Tập 1, NXBY học 13 Nguyễn Xuân Ty - CS (1972), Kết mổ điều trị bướu giáp 10năm1962 – 1972 Tại bệnh viện Việt - Đức 14 Thái Hồng Quang (1989), Bệnh học nội tiết, bệnh tuyến giáp, HVQY - Hà Nội, tr 59 - 104 15 TrầnTửBình(1996),Nghiêncứuđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngvàđiềutrị phẫu thuật bướu giáp lớn (Độ IV, Độ V), Luận án TS y học, Hà Nội Tiếng Anh: 17 Bourguinat E, Barrau S, Mayayaux M.J lt al (1995), “Conditions of the remaining thyroid tissue after partials thyroidectomy”, Ann otolarngol Chir Cerivicofac, 112 (7), PP 330 - 335 18 Hedley A.J., Jone S.J., Matheson N.A.et al (1983), “Late onset hypothyro idism subtotal thyroidectomy for hyperthyroidism”, BrJ Surg., 70, PP 740 - 743 19 Prives M., Lysenkov N., Buskovich V, (1985), The thyroidgland Human Anatomy (Mir publishers Moscow, No 1, 586 - 588) 20 Weetmean A.P., Wiersinga W.M (1998), “Current managementg thyroid arsocialted opthalmopathy in Europe results of an international survey”, Clin Endocrionl Oxt., 49 (1), PP 21- 28 PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT SBA 88 123 181 277 405 551 596 55 605 10 611 11 727 12 750 13 787 14 821 15 820 16 924 17 928 18 1071 19 1077 20 1110 21 1163 22 1373 23 1374 24 2113 25 1376 26 1456 27 1470 28 529 29 600 30 1532 31 1581 32 1633 33 1652 34 1703 35 1696 36 1656 37 1763 38 1749 39 976 40 41 Họ tên Nam Huỳnh Thị H Đỗ Thị Th Vũ Thị H Nguyễn Thu M Nguyễn Thị N Lưu Thị H Hoàng Thị D Nguyễn Thị D Vũ Hồng H Nguyễn Thị S Quách Thị N Mai Thị Q Đỗ Thị Nh Trần Thị Hồng V Nguyễn Thị H Đỗ Thị Nh Vũ Thị B Nguyễn Thị Nh Nguyễn Thị Th Chu Thị H Nguyễn Thị L Lê Thị B Nguyễn Thị H Nguyễn Thị H Nguyễn Ngọc Q 52 Cấn Thị D Nguyễn Thị T Đặng Thị Ch Nguyễn Văn Đ 38 Nguyễn Thị Th Lê Thị Th Nguyễn Thị Th Lê Thị Th Cao Thị T Dương Thị Th Phạm Thị Th Bùi Thị Th Nguyễn Thị M Nguyễn Văn T 45 1830 Nguyễn Thị T 1827 Nguyễn Thị O Tuổi Nữ 43 49 43 52 41 48 78 40 28 57 57 26 58 38 33 58 43 52 52 52 75 51 37 44 68 60 45 28 49 53 19 27 47 41 55 55 Ngày vào viện Ngày viện 5/2/2018 26/2/2018 10/2/2018 14/1/2018 16/2/2018 18/2/2018 2/3/2018 27/2/2018 12/3/2018 10/3/2018 25/3/2018 20/3/2018 31/3/2018 3/4/2018 2/2/2018 10/2/2018 31/3/2018 10/4/2018 1/4/2018 9/4/2018 13/4/2018 8/4/2018 15/4/2018 21/4/2018 20/4/2018 24/4/2018 21/4/2018 28/4/2018 22/4/2018 5/5/2018 4/5/2018 29/4/2018 4/5/2018 12/5/2018 18/5/2018 12/5/2018 18/5/2018 28/5/2018 20/5/2018 26/5/2018 26/5/2018 3/6/2018 17/6/2018 4/6/2018 17/6/2018 24/6/2018 1/6/2018 24/6/2018 15/6/2018 8/6/2018 29/6/2018 21/6/2018 29/6/2018 7/7/2018 2/7/2018 7/7/2018 20/7/2018 14/7/2018 6/7/2018 28/7/2018 9/7/2018 14/7/2018 13/7/2018 15/7/2018 14/7/2018 29/7/2018 20/7/2018 21/7/2018 20/7/2018 27/7/2018 14/7/2018 27/7/2018 21/7/2018 21/7/2018 21/7/2018 29/7/2018 22/7/2018 27/7/2018 53 28/7/2018 30/7/2018 36 28/7/2018 4/8/2018 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 1828 1865 1876 1878 1333 1904 1905 1915 1942 2032 634 652 2083 2142 700 2199 2207 2208 2369 761 2391 2389 2434 779 2428 2421 2420 2423 2422 2432 2431 2430 2429 2443 2442 2441 2440 2459 2464 2469 2487 2488 2489 Dương Thị M Bùi Thị L Hoàng Thị Th Phạm Thị H Nguyễn Văn T Đặng Thị Th Đặng Thị Thanh H Nguyễn Thị V Phạm Thị S Nguyễn Thị Y Đào Thị Ch Trương Thị T Nguyễn Thị Nh Bùi Thị L Nguyễn Thị K Nguyễn Thị X Nguyễn Thị Th Bùi Thị H Nguyễn Thị H Lê Thị H Trịnh Thị M Mai Cơ Tr Lê Thị B Nguyễn Thị H Hà Thị Đ Đỗ Thị L Đỗ Thị Kh Nguyễn Thị H Nguyễn Thị B Trần THị L Bùi Thị Đ Nguyễn Thị Th Nguyễn Thị T Nguyễn Thị Thu H Nguyễn Thanh Đ Lại Thị N Nguyễn Thị H Trần Thị Th Nguyễn Thị M Lê Thị V Lê Thị Thuận H Nguyễn Thị Đ Trịnh Thị T 2486 Bùi Thị T 2504 Phạm Thị L 52 46 22 38 41 45 19 50 48 50 39 23 63 48 40 57 35 27 53 42 48 33 50 42 49 33 41 43 41 44 46 32 54 47 43 46 52 50 16 62 33 43 52 46 52 28/7/2018 3/8/2018 3/8/2018 3/8/2018 15/6/2018 4/8/2018 4/8/2018 5/8/2018 10/8/2018 17/8/2018 10/8/2018 17/8/2018 24/8/2018 31/8/2018 7/6/2018 7/7/2018 7/8/2018 8/4/2018 23/4/2018 23/8/2018 28/8/2018 28/6/2018 7/7/2018 30/7/2018 6/7/2018 6/17/2018 6/7/2018 6/6/2018 6/6/2018 6/4/2018 7/4/2018 7/4/2018 7/8/2018 8/6/2018 8/6/2018 8/6/2018 8/5/2018 12/5/2018 13/6/2018 13/6/2018 19/1/2018 19/1/2018 19/1/2018 19/1/2018 21/1/2018 4/8/2018 4/8/2018 10/8/2018 11/8/2018 10/8/2018 22/6/2018 11/8/2018 11/8/2018 13/8/2018 17/8/2018 24/8/2018 20/8/2018 25/8/2018 1/9/2018 7/9/2018 17/9/2018 15/9/2018 14/9/2018 15/9/2018 29/9/2018 29/9/2018 6/10/2018 29/9/2018 14/10/2018 7/10/2018 13/10/2018 13/10/2018 14/10/2018 13/10/2018 14/10/2018 14/10/2018 14/10/2018 13/10/2018 13/10/2018 15/10/2018 15/10/2018 15/10/2018 15/10/2018 20/10/2018 20/10/2018 26/10/2018 26/10/2018 26/10/2018 26/10/2018 26/10/2018 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 2505 2520 2541 2552 2568 2571 2581 2612 2651 2868 3036 3204 Nguyễn Thị Th Nguyễn Thị T Nguyễn Thị M Nguyễn Thị Y Nguyễn Thị L Nguyễn Thị L Nguyễn Thị L Nguyễn Thị H Nguyễn Thị L Nguyễn Thị H Nguyễn Văn Nh Vũ Thị L 61 38 39 30 47 21 62 40 42 44 40 46 21/1/2018 27/1/2018 2/1/2018 4/1/2018 9/1/2018 9/1/2018 11/1/2018 24/1/2018 7/2/2018 10/2/2018 15/2/2018 11/2/2018 29/10/2018 29/10/2018 3/11/2018 10/11/2018 12/11/2018 16/11/2018 17/11/2018 18/11/2018 1/12/2018 15/12/2018 18/12/2018 25/12/2018 ... này: “TÌNH TRẠNG ĐAU Ở NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN VÀ BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN NĂM 2018” nhằm 02 mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng củabệnh Kết... bệnh nhân sau phẫuthuật Trên bệnh nhân sau phẫu thuật phải đặt tiêu chuẩn theo dõi lênhàng đầu, bệnh nhân sau phẫu thuật bướu giáp cần: - Theo dõi chức sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịpthở... trị phẫu thuật bướu giáp đơnthuần khoa điều dưỡng – Bệnh viện A C Thái Nguyên từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2018 2.2.2 Tiêu chuẩn loạitrừ - Bệnh nhân chuẩn đốn bướu cổ đơn khơng có định phẫu thuật