Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và ứng dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối tại bệnh viện Bạch mai

22 32 0
  • Loading ...
1/22 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 28/05/2019, 08:48

Đề Tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ứng dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối bệnh viện Bạch Mai Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Vĩnh Ngọc Đặt vấn đề Thoái hoá khớp nguyên nhân gây đau thờng gặp ngời cao tuổi Đau khớp gây ảnh hởng đến lao động sinh hoạt hàng ngày Các THK nặng nguyên nhân gây tàn phế nhiều bệnh nhân, nguyên nhân phổ biến dẫn đến thay khớp háng khớp gối Trong thoái hoá khớp THK gối ảnh hởng nhiều đến chức vận động Theo ớc tính Mỹ có 21 triệu ngời mắc bệnh THK, triệu ngời phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân lại đợc THK gối nặng [4] THK gối nguyên nhân gây tàn tật cho ngời có tuổi đứng thứ sau bệnh tim mạch [5] Tại Pháp bệnh THK chiếm 28,6% tổng số bệnh xơng khớp, có tới 3,4 triệu ngời điều trị THK năm, số cha xác ngời ta cho có khoảng 1/3 số ngời mắc bệnh không tới khám chữa bệnh [14] Việt Nam, đánh giá tình hình bệnh nhân điều trị nội trú khoa Cơ xơng khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm từ 1991 đến năm 2000, thấy bệnh nhân thuộc nhóm bệnh khớp chiếm tỉ lệ cao 45,04%, thoái hoá khớp đứng hàng thứ ba nhóm bệnh khớp (4,66%) Trên giới đ có nhiều công trình nghiên cứu bệnh THK gối có nhiều tiêu chuẩn chẩn ®o¸n bƯnh kh¸c [6], [8], [9] Theo Héi thÊp khớp học Mỹ (ACR) 1986 chẩn đoán THK gối dựa vào lâm sàng lâm sàng xét nghiệm lâm sàng X quang Năm 1991 sở tiêu chuẩn ACR đa tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối mới: thay đổi độ tuổi chẩn đoán THK, loại bỏ số triệu chứng có giá trị chẩn đoán phân biệt Lựa chọn tiêu chuẩn áp dụng dễ dàng, có hiệu điều kiện Việt Nam yêu cầu thiết thực, đặc biệt tuyến y tế sở Vì tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối." Mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoái hoá khớp gối So sánh giá trị chẩn đoán số tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối bệnh nhân Việt Nam I tổng quan 1.1 Bệnh thoái hoá khớp gối Thoái hoá khớp tổn thơng thoái hóa sụn khớp, trình sinh tổng hợp chất tế bào sụn có bất thờng Đặc trng bệnh trình sụn khớp tế bào dới sụn, tổ chức xơng cạnh khớp tân tạo [1] THK gối đợc phân thành loại: thoái hoá khớp gối nguyên phát thoái ho¸ khíp gèi thø ph¸t Trong THK gèi thø ph¸t, l o hoá nguyên nhân Bệnh thờng xt hiƯn mn ë ng−êi trªn 50 ti Cïng víi thay đổi tuổi tác, thích ứng sụn khớp với tác nhân tác động lên khớp ngày giảm Thoái hoá khớp gối thứ phát thờng hậu trình bệnh lý sau chấn th−¬ng, bƯnh lý x−¬ng sơn, bƯnh khíp vi tinh thĨ Nguyên nhân thực bệnh thoá hóa khớp cha đợc khẳng định, hậu trình chuyển hóa sụn hoạt động thoái hóa vợt trội hoạt động tổng hợp Các yếu tố tham gia vào trình tuổi già, béo phì, di truyền, chấn thơng, thể thao nghề nghiệp 1.2 Các đặc điểm Lâm sàng thoái hóa khớp gối Trong triệu chứng đau khớp gối dấu hiệu lâm sàng Đau khớp gối bên triệu chứng thờng gặp, đau tăng vận động đỡ đau nghỉ ngơi [9], [10] Ngoài có triệu chứng gợi ý khác tuổi từ 40 trở lên, dấu hiệu phá gỉ khớp, có tiếng lạo xạo cử động, hạn chế vận động, tăng cảm giác đau xơng, sờ thấy phì đại xơng, nhiệt độ da vùng khớp bình thờng ấm lên không đáng kể 1.3 Các đặc điểm cận lâm sàng thoái hóa khớp gối 1.3.1 Các triệu chứng xét nghiệm giúp chẩn đoán thoái hoá khớp gối Xét nghiệm máu nớc tiểu bệnh nhân THK gối bị thay đổi Xét nghiệm dịch khớp: Dịch màu vàng Độ nhớt bình thờng giảm nhẹ, có 1000 2000 tế bào/1mm3 (50% bạch cầu đa nhân trung tính) Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa sụn khớp dịch khớp, tìm có mặt IL1, yếu tố hoại tử u (TNF) Đây xÐt nghiÖm khã thùc hiÖn th−êng quy ë ViÖt Nam 1.3.2 Các phơng pháp thăm dò hình ảnh khớp để chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối Chụp X- quang quy ớc kỹ thuật đơn giản, tốn kém, đợc sử dụng để đánh giá mức độ tổn thơng THK nhiều năm Có dấu hiệu bản: mọc gai xơng gai, hẹp khe khớp không đồng đều, đặc xơng dới sụn phần đầu xơng, hõm khớp Phần xơng đặc thấy số hốc nhỏ sáng Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ THK XQ Nhiều hệ thống đánh giá mức độ tổn thơng XQ, hệ thống phổ biến phân loại theo Kellgren Lawrence [3] Phân loại giai đoạn THK dựa X- quang theo Kellgren Lawrence (1987) : Giai đoạn 1: Gai xơng nhỏ nghi ngờ có gai xơng Giai đoạn 2: Mọc gai xơng rõ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xơng dới sụn Để chẩn đoán THK gèi, ng−êi ta cã thĨ chơp c¾t líp vi tÝnh (CT Scanner) hay chơp céng h−ëng tõ (CHT) CHT lµ kỹ thuật cho thấy hình ảnh biến đổi cấu trúc tổ chức mô mềm xác Vì vậy, quan sát, đánh giá đợc tổn thơng dây chằng, sụn chêm, xơng dới sụn, màng hoạt dịch, phần mềm xung quanh khớp gối cấu trúc nhỏ [3] CHT cung cấp hình ảnh cắt lớp đa chiều nên giải vấn đề chồng ảnh cấu trúc chồng lấn Ngoài ra, nội soi khớp gối phơng pháp chẩn đoán THK xác Có thể nhìn thấy trực tiếp vị trí tổn thơng sụn mức độ khác 1.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối đợc áp dụng nh tiêu chuẩn Lequesne (1984) [8], tiêu chuẩn ACR 1986 tiêu chuẩn ACR 1991 Nhìn chung tiêu chuẩn chẩn đoán có triệu chứng lâm sàng đau khớp gối Một số tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng mà không sử dụng XQ hay xÐt nghiƯm 17% BN ®au khíp THK gèi chứng gai xơng đùi- chày đùi chè- đợc coi nh THK XQ Vì tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng đợc coi có giá trị chẩn đoán sớm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào XQ Việt Nam lựa chọn tiêu chuẩn có giá trị cao, dễ áp dụng mục tiêu nghiên cứu II đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Gồm 116 bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên đến khám phòng khám bệnh viện Bạch Mai điều trị khoa Cơ xơng khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2005 đến 8/2006 đợc chẩn đoán THK gối theo tiêu chuẩn Hội thÊp khíp häc Hoa Kú (ACR) 1991 2.1.1 Tiªu chn chọn bệnh nhân Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chẩn ®o¸n THK gèi cđa Héi thÊp khíp häc Hoa Kú (ACR) 1991 dựa vào lâm sàng xét nghiệm [8]: Đau khớp gối Gai xơng rìa khớp (X-quang) Dịch khớp dịch thoái hóa Tuổi tõ 40 trë lªn Cøng khíp d−íi 30 phút Lạo xạo cử động Chọn bệnh nhân nghiên cứu có yếu tố 2, triệu chứng đau khớp gối XQ có gai xơng (đợc coi tiêu chuẩn vàng nghiên cứu chúng tôi) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ THK gối thứ phát sau bị g y xơng, tổn thơng sụn chêm, dây chằng chấn thơng; bệnh: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, gút, Paget, Canxi hoá sụn khớp, Hemophilie, đái tháo đờng, cờng giáp trạng, cờng cận giáp 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, nghiên cứu tiến cứu Tất bệnh nhân THK gối đợc tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm theo mẫu bệnh án thống Sau chọn đợc nhóm nghiên cứu, mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, khai thác triệu chứng nhóm nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối khác để đánh giá giá trị tiêu chuẩn Bảng đánh giá mức độ tổn thơng khớp gối theo thang điểm Lequesne, 1984 [9] Tình trạng bệnh nhân Điểm I Đau vớng A Ban đêm: - Chỉ cử động số t - Ngay nằm yên B Phá gỉ khớp - Dới 15 phút - Trên 15 phút C Đứng yên dẫm chân 30 phút có đau tăng lên không D Đau - Sau khoảng cách - Đau bắt đầu ngày tăng E Đau vớng đứng lên khỏi ghế mà không vịn tay II Phạm vi tối đa: (Kể có đau) - Giới hạn nhng 1.000m - Khoảng 1.000m (khoảng 15 phút) - Trên 500m ÷ 900m(7 ÷ 15 phót) - Trªn 300m ÷ 500m - Trên 100m ữ 300m - Dới 100m - Cần gậy nạng chống - Cần hai gậy hai nạng chống III Những khó khăn khác: - Ông (bà) lên tầng gác không? - Ông (bà) lên xuống tầng gác không? - Ông (bà) ngồi xổm quì không? - Ông (bà) mặt ®Êt låi lâm kh«ng? 2 1 1 +1 +2 0ữ2 0ữ2 0ữ2 0ữ2 + Có làm đợc: điểm; Làm đợc nhng khó khăn: điểm (hoặc 0,5 1,5); Không làm đợc: điểm + Tổn thơng đợc đánh giá mức độ: Trầm trọng: 14 điểm; Rất nặng: 11 ữ 13 điểm; Nặng: ữ 10 điểm; Trung bình: ữ điểm; Nhẹ: ữ điểm Các tiêu chuẩn đợc đánh giá: Tiêu chuẩn Lequesne (1984) [4]: Hạn chế đau cố gấp cố duỗi khớp gối Hẹp khe khớp đùi - chày đùi - bánh chè Gai xơng đặc xơng dới sụn hốc xơng Để sàng lọc áp dụng yếu tố Để chẩn đoán áp dụng yếu tố 1,2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR 1986 [4] ACR - 1986 Lâm sàng xét nghiệm Lâm sàng X- quang Lâm sàng Đau khớp gối kèm theo Đau khớp gối kÌm theo §au khíp gèi kÌm theo Ýt nhÊt triÖu chøng: Ýt nhÊt triÖu nhÊt triƯu chøng: chøng: Ti trªn 50 Ti trªn 50 Ti trªn 50 Cøng khíp d−íi 30 Cøng khíp d−íi 30 Cøng khíp d−íi 30 phót L¹o x¹o cử động Lạo xạo cử động Lạo xạo cử động Đau đầu xơng khám gai xơng Đau đầu xơng Xquang khám Sờ thấy phì đại xơng Sờ thấy phì đại xơng Nhiệt độ da ấm không đáng Nhiệt độ da ấm không kể đáng kể Tốc độ máu lắng 40 mm/h Yếu tố dạng thấp < 1/40 Dịch khớp dịch thoái hóa Độ nhạy 92% Độ nhạy 91% Độ nhạy 95% Độ đặc hiệu 75% Độ đặc hiệu 86% Độ đặc hiệu 69% Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR 1991 [6]: Xquang xét nghiệm Lâm sàng Đau khớp gối Đau khớp Gai xơng rìa khớp (X-quang) Lạo xạo cử động Dịch khớp dịch thoái hóa Cứng khíp d−íi 30 Ti ≥ 40 Ti ≥ 38 Cøng khíp d−íi 30 Sê thấy phì đại xơng Lạo xạo cử động Chẩn đoán xác định có yếu tố 1,2 Chẩn đoán xác định có yếu tố 1,2,3,4 1,3,5,6 1,4,5,6 1,2,5 1,4,5 So sánh giá trị chẩn đoán tiêu chuẩn 2.2.2.2 Cận lâm sàng Các xét nghiệm máu, dịch khớp đợc làm khoa Sinh hoá Huyết học bệnh viện Bạch Mai bao gồm: xét nghiệm máu, máu lắng, xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp (RF), xét nghiệm dịch khớp, chụp X-quang khíp gèi chơp céng h−ëng tõ (CHT) XÐt nghiƯm tế bào dịch khớp: Lấy 1ml dịch khớp quay li tâm, gạn phần lắng phía dới đa vào máy đếm Celltax , đọc công thức bạch cầu Bình thờng số lợng bạch cầu dịch khớp < 1000/mm3 Chụp X- quang khớp gối khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Tất bệnh nhân nghiên cứu khớp gối đợc chụp XQ hai t thẳng, nghiêng Chúng chọn 10 BN chụp cộng hởng từ (CHT) giai đoạn tổn thơng sớm giai đoạn tổn thơng muộn theo phân loại Kellgren Lawrence để tìm tổn thơng khác hình ảnh gai xơng, hẹp khe khớp, đặc xơng dới sụn XQ 2.3 Xư lÝ sè liƯu Xư lý sè liƯu: Sè liệu thu thập đợc xử lý chơng trình SPSS 10.0 III kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong nhóm bệnh nhân có 104 nữ (89,7%) có 12 nam (10,3% ) Đa số bệnh nhân có tuổi từ 50 trở lên gồm 100 ngời (chiếm 88,8%), số có 60 ngời độ tuổi 59 (chiếm 54,3%) Đa số bệnh nhân tổn thơng hai khớp gối (68%) Lao động chân tay chiếm 61,2% Tỷ lệ mắc bệnh từ 1-5 năm cao nhất, có 55 bệnh nhân chiếm 47,4% Nh÷ng ng−êi bÐo (BMI ≥ 23) chiÕm tû lƯ 69% 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thoái hoá khớp gối 3.2.1 Các triệu chứng Triệu chứng phổ biến nhóm nghiên cứu đau khớp đặc biệt xuất tăng lên vận động (đi bộ: 89,7%; lên, xuống thang gác: 80,2%), đứng lâu 30 phút (78,4%) 3.2.2 Các triệu chứng thực thể Lạo xạo cử động khớp chiếm 85,3%, dấu hiệu bào gỗ 74,1%, sờ thấy phì đại xơng chiếm 51,7% Triệu chứng âm tính có giá trị chẩn đoán phân biệt nhiệt độ da ấm lên không đáng kể 94,8% Bệnh nhân có chân bị dị dạng hình chữ O chiếm tỷ lệ 30,2% 3.2.3 Phân loại mức độ tổn thơng thoái hoá khớp gối theo thang ®iĨm Lequesne 1984 Sè BN 45 40 35 30 25 20 15 10 Møc ®é NhĐ Trung bình Nặng Rất nặng Trầm trọng Biểu 3.1: Phân loại mức độ tổn thơng thoái hoá khớp gối theo thang điểm Lequesne 1984 Nhận xét : Đa số gặp tổn thơng từ mức độ nặng trở lên, mức độ trầm trọng chiếm 37,1% 3.2.4 Tần suất triệu chứng theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân THK gối ACR 1991, ACR 1986, Lequesne1984 Bảng 3.1 Tần suất triệu chứng theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân THK gối ACR 1991, ACR 1986, Lequesne1984 TC TC TC TT Tần suất triệu chøng ACR1991hiÖu ACR1986 Lequesne n % n % n % BMI ≥ 23 80 69 69 69,7 80 69 §au ngđ 81 69,9 69 69,7 81 69,9 Đau đứng > 30 phút 91 78,4 77 77,8 91 78,4 Đau 104 89,7 90 91,9 104 89,7 Đau đứng dậy không vịn tay 93 80,2 82 82,8 93 80,2 Đau lên xuống cầu thang 89 76,7 79 79,8 89 76,7 Không ngồi xổm đợc 74 63,8 65 65,7 74 63,8 Cøng khíp d−íi 30 116 100 99 100 116 100 Dấu hiệu bào gỗ 86 74,1 75 75,8 86 74,1 10 L¹o x¹o cư động 99 85,3 85 85,9 99 85,3 11 Đau đầu xơng khám 52 44,8 46 46,5 52 44,8 12 Hạn chế gấp duỗi 60 51,7 48 48,5 60 51,7 13 Phì đại xơng 60 51,7 49 49,5 60 51,7 14 Teo tứ đầu đùi 13 11,3 12 12,1 13 11,3 15 Tràn dịch khớp 18 15,6 13 13,5 18 15,6 16 S−ng khíp 30 25,9 23 23,2 30 25,9 17 Nhiệt độ da bình thờng 110 94,8 92 92,9 110 94,8 18 LƯch trơc khíp 43 37,1 40 40,4 43 37,1 19 Tốc độ máu lắng < 40mm/h 98 84,5 89 89,9 98 84,5 20 Dịch khớp dịch thoái hoá 6,8 6,1 6,8 21 Gai xơng XQ 116 100 99 100 116 100 22 Đặc xơng dới sụn XQ 71 61,2 64 64,6 71 61,2 23 HĐp khe khíp trªn XQ 85 73,3 74 74,7 85 73,3 24 Hốc xơng XQ 10 5,1 10 10,1 10 5,1 Số lợng BN đủ ®iỊu kiƯn chÈn ®o¸n 116 100 99 100 116 100 Tæng 116 100 99 100 116 100 NhËn xÐt: Các triệu chứng có tần số xuất cao: Đau ngủ (69,9%), đau đứng 30 phút (78,4%), ®au ®i bé (89,7%), ®au ®øng dËy kh«ng vịn tay (80,2%), đau lên xuống cầu thang (76,7%), đau không ngồi xổm đợc (63,8%), cứng khớp buổi sáng dới 30 phút (100%), dấu hiệu bào gỗ (74,1%), lạo xạo cử động (85,3%), nhiệt độ da bình thờng (94,8%), tốc độ máu lắng dới 40mm/h (84,5%), hẹp khe khớp hình ảnh XQ (73,3%) 3.2.5 Liên quan mức độ tổn thơng theo Lequesne sng khớp Để đánh giá tơng quan mức độ tổn thơng theo Lequesne sng khớp, chia bệnh nhân làm nhóm tổn thơng : Tổn thơng (mức độ nhẹ trung bình) tổn thơng nhiều (nặng, nặng, trầm trọng) Bảng 3.2 Liên quan mức độ tổn thơng theo Lequesne sng khớp Mức độ Tổn th−¬ng Tỉn th−¬ng Ýt Tỉn th−¬ng nhiỊu n % n % Cã 10 27 90 Kh«ng 22 25,6 64 74,4 Tỉng 25 21,5% 91 78,5 % S−ng khíp p < 0,05 Nhận xét: Có mối liên quan mức độ tổn thơng theo Lequesne sng khớp (p < 0,05) 3.2.6 Liên quan mức độ tổn thơng theo Lequesne thời gian bị bệnh Số BN 50 45 40 35 30 §au Ýt 25 §au nhiỊu 20 15 10 Dới 1- năm Trên năm năm Thời gian Biểu đồ 3.2: Liên quan mức độ tổn thơng theo Lequesne với thời gian bị bệnh Không có mối liên quan thời gian đau khớp mức độ tổn thơng theo Lequesne với p > 0,05 3.3 Đặc điểm xét nghiệm bệnh nhân thoái hoá khớp gối 3.3.1 Đặc điểm xét nghiệm máu bệnh nhân thoái hoá khớp gối Tốc độ máu lắng bình thờng chiếm 85,4% Yếu tố dạng thấp âm tính chiếm 95,1% 10 3.3.2 Đặc điểm dịch khớp bệnh nhân thoái hoá khớp gối Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 18 bệnh nhân tràn dịch khớp gối, bệnh nhân có dấu hiệu bập bềnh xơng bánh chè rõ, chọc dịch bệnh nhân này, thấy mẫu có dịch màu vàng nhạt, không màu Cả bệnh nhân có dịch khớp giảm độ nhớt, làm test mucin dơng tính, xét nghiệm dịch khớp thấy số lợng bạch cầu dới 2000 tế bào/ mm3 3.4 Đặc điểm X-quang bệnh nhân thoái hoá khớp gối 3.4.1 Đặc điểm phân bố gai xơng X- quang nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong 116 bệnh nhân có 80 bệnh nhân đau hai khớp 36 bệnh nhân đau khớp, nh có 196 khớp đợc chụp X- quang Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố gai xơng X- quang Số khớp Vị trí gai xơng Gai xơng bánh chè: (n=196) Tỷ lƯ % 44 ChØ ë cùc trªn 11 ChØ ë cực dới Cả cực cực dới 74,4 91 Gai xơng đùi, xơng chày: Gai đầu dới xơng đùi 15 Gai đầu xơng chày 72 Gai xơng đùi xơng chày 75 82,7 Ghi chú: Một khớp tổn thơng nhiều vị trí Nhận xét: Gai xơng bánh chè 74,4%, gai xơng đùi gai xơng chày đơn độc vừa gai xơng đùi gai xơng chày 82,7% 3.4.2 Các dấu hiệu X-quang khác Bảng 3.4 C¸c dÊu hiƯu X-quang kh¸c TriƯu chøng Sè khíp ( n=196) Tû lƯ % HĐp khe khíp 143 73,3 Gai chày nhọn 103 52,7 Đặc xơng dới sụn 120 61,2 Hốc xơng 17 8,6 Nhận xét: Các bệnh nhân nhóm nghiên cứu có gai xơng XQ Trong đa số có hẹp khe khớp (73,3%), đặc xơng dới sụn (61,2) 11 Bảng 3.5: Vị trí tổn thơng thoái hoá khớp XQ Tổn thơng Vị trí Số khớp (n=196) Tỷ lệ % Gai xơng Khe đùi- chày 121 62 Khe đùi- chày 110 56 Bánh chè 155 79,3 Khe đùi- chày 116 59,5 Khe đùi- chày 110 56 Đùi- chè 127 64,7 Khe đùi- chày 88 44,8 Khe đùi- chày 32 16,4 Hẹp khe Đặc xơng Nhận xét: Các tổn thơng gặp khe đùi chè nhiều (Gai xơng bánh chè 74,4%, hẹp khe đùi chè 64,7%), tổn thơng khớp đùi chày nhiều khớp đùi chày 3.4.3 Phân loại giai đoạn tổn thơng khớp gối hình ảnh Xquang theo Kellgren Lawrence 31.9% Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV 41.4% 9.5% 17.2% Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo giai đoạn tổn thơng XQ Ghi chú: BN có khớp chọn khớp tổn thơng nặng để phân loại Nhận xét: Tổn thơng giai đoạn III cao (41,4%), giai đoạn IV 31,9% 3.4.4 Liên quan thời gian bệnh hình ảnh Xquang khớp gối Để đánh giá mối liên quan chia giai đoạn tổn thơng XQ theo KellgrenLawrence làm nhóm, nhóm có gai xơng gồm: tổn thơng giai đoạn I II, nhóm có hẹp khe khớp gồm: giai đoạn III IV Kết nghiên cứu cho thấy mối liên quan thời gian bị bệnh hình ảnh tổn thơng XQ theo Kellgren-Lawrence (p > 0,05) 12 Bảng 3.6 Liên quan thời gian bệnh hình ảnh XQ khớp gối Thời gian Có gai x−¬ng Tỉng Cã hĐp khe khíp n % n % n % Dới năm 17 54,8 22 25,9 39 33,6 Từ năm trở lên 14 45,2 63 74,1 77 64,4 Tỉng 31 100 85 100 116 100 Kh«ng có mối liên quan thời gian bị bệnh hình ảnh tổn thơng XQ theo Kellgren-Lawrence (p > 0,05) 3.4.5 Liên quan mức độ tổn thơng theo số Lequesne giai đoạn tổn thơng khớp gối hình ảnh XQuang theo Kellgren Lawrence Bảng 3.7 Liên quan mức độ tổn thơng theo số Lequesne giai đoạn tổn thơng khớp gối theo Kellgren Lawrence Có gai xơng Mức độ Tổn thơng Tỉn th−¬ng nhiỊu Tỉng Cã hĐp khe khíp Tỉng n % n % n % 25,8 17 20 25 21,6 23 74,2 68 80 91 78,4 31 100 85 100 116 100 p < 0,05 Cã mèi liªn quan mức độ tổn thơng theo số Lequesne giai đoạn tổn thơng khớp gối theo Kellgren Lawrence với p < 0,05 3.5 Tổn thơng cộng hởng từ nhóm nghiên cứu Bảng 3.8: Các dấu hiệu đặc trng CHT XQ 10 bệnh nhân nghiên cứu P.pháp Các dấu hiệu XQ phát đợc Các dấu hiệu XQ không phát đợc Gai Hẹp Hốc Đặc Tràn Dày Rách Rách xơng khe xơng xơng dịch màng dây sụn dới khớp hoạt chằng chêm khíp sơn CHT 10 XQ 10 dịch Trong 10 bệnh nhân THK gối đợc chụp CHT phát hẹp khe khớp 70%, gai xơng 90%, tràn dịch khớp 40%, hốc xơng 20%, dày màng hoạt dịch 20%, rách sụn chêm 10% CHT phát hẹp khe khớp sớm XQ tổn thơng phần mềm mà XQ 13 thờng không phát đợc Ngoài CHT dự đoán đợc tiến triển cấu trúc khớp thoái hoá 3.6 áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối dựa vào lâm sàng lâm sàng xét nghiệm lâm sàng XQ, bệnh nhân đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1991 gåm 116 BN (100%), ACR 1986 gåm 99 BN (85,3%), Lequesne 1984 gồm 116 BN (100%) 3.6.1 Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa vào lâm sàng xét nghiệm Bảng 3.9 Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa vào lâm sàng xét nghiệm (không dựa vào XQ) Tiêu Thứ DÊu hiÖu tù Sè BN (n= 116) Tû lÖ % chn ACR 1986 §au khíp gèi 116 100 √ Ti trªn 50 99 85,3 √ Ti ≥ 40 116 100 Cøng khíp bi s¸ng d−íi 116 100 √ Tiªu chn ACR 1991 √ √ 30 Lạo xạo cử động 99 85,3 Đau đầu xơng khám 52 44,7 Phì đại xơng 60 51,7 Nhiệt độ da bình thờng 116 100 Tốc độ máu lắng < 40mm/h 88 84,5 √ 10 RF < 1/40 98 95,1 11 Dịch khớp dịch thoái hoá 6,8 √ √ 77 99 66,4 85,3 Sè bƯnh nh©n chÈn đoán xác định theo tiêu chuẩn Tỷ lệ % Nhận xét: Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa vào lâm sàng xét nghiệm (không dựa vào XQ) theo ACR 1986 đựơc 66,4%; ACR 1991 đợc 85,3% 14 3.6.2 Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa vào lâm sàng Bảng 3.10: Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa vào lâm sàng T chuẩn T.chuẩn ACR 1986 ACR 1991 100 √ √ 99 85,3 √ Tuæi ≥ 38 116 100 Cøng khíp bi s¸ng < 30 116 100 √ Sè BN TT DÊu hiƯu §au khíp gèi 116 Ti trªn 50 (n= 116) Tû lƯ % phút Lạo xạo cử động 99 85,3 Đau đầu xơng khám 52 44,7 Phì đại xơng 60 51,7 116 100 Nhiệt độ da bình thờng Số bệnh nhân chẩn đoán 99 99 85,3 85,3 xác định theo tiêu chuẩn Tỷ lệ % Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa vào lâm sàng theo ACR 1986 ACR 1991 tơng tự nh 85,3% 3.6.3 Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa theo tiêu chuẩn ACR 1991 dựa vào Xquang xét nghiệm Bảng 3.11: Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa theo tiêu chuẩn ACR 1991 dùa vµo X-quang vµ xÐt nghiƯm Sè BN Thø tù DÊu hiƯu §au khíp gèi 116 100 Gai xơng XQ 116 100 Lạo xạo cử ®éng 99 85,3 Cøng khíp bi s¸ng < 30 116 100 Ti tõ 40 trë lªn 116 100 Dịch khớp dịch thoái hoá 6,8 116 100 Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn (n= 116) Tỷ lệ % 15 Tất 116 bệnh nhân (100%) đợc chẩn đoán THK theo tiêu chuẩn dựa vào X-quang xét nghiệm nhng triệu chứng xét nghiệm dịch khớp dịch thoái hoá 6,8% triệu chứng xét nghiệm dịch khớp có giá trị 3.6.4 Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa theo tiêu chuẩn ACR 1991 dựa vào lâm sàng Bảng 3.12: Chẩn đoán bệnh nhân THK dựa theo tiêu chuẩn ACR 1991 dựa vào lâm sàng TT Dấu hiệu Số BN (n= 116) Tû lƯ % §au khíp 116 100 Lạo xạo cử động 99 85,3 Cứng khớp < 30 116 100 Ti ≥ 38 116 100 Phì đại xơng 60 51,7 Chẩn đoán xác định có 1,2,3,4 99 85,3 Chẩn đoán xác định có 1,2,5 51 44 Chẩn đoán xác định có 1,4,5 60 51,7 Nhận xét: Chẩn đoán xác định có 1,2,3,4: Đau khớp gối; Lạo xạo cư ®éng; Cøng khíp d−íi 30 phót; Tuổi từ 38 trở lên; Có độ nhạy cao 85,3% 3.5 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Bảng 3.13 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR 1991 ACR 1986 Lequesne n % n % n % Lâm sàng, xét nghiệm, XQ 116 100 99 85,3 116 100 Lâm sàng vµ xÐt nghiƯm 99 85,3 77 66,4 99 85,3 99 85,3 Chẩn đoán dựa Chỉ dựa vào lâm sàng Chẩn đoán bệnh nhân THK theo tiêu chuẩn ACR 1991 có độ nhạy cao ACR 1986 16 IV bàn luận 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Các tác giả Dakar M (2003) [9] cho nữ bị THK nhiều nam thay đổi hocmon Tuổi bệnh nhân THK gối yếu tố quan trọng nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Theo John H Klippel [10], 50% ngời 65 tuổi bị tho¸i ho¸ khíp gèi Theo Paul Dieppe (2000) [11], bÐo phì yếu tố nguy quan trọng gây THK gối Theo ông tăng trọng lợng thể lên kg nguy mắc bệnh tăng lên 35% 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân THoái hoá khớp gối 4.2.1 Các triệu chứng Đặc điểm lâm sàng THK gối đau khớp hạn chế vận động Theo nghiên cứu đa số BN có thời gian mắc bệnh dới năm, nhng có 69% bị đau khớp gối bên điều chứng tỏ THK có mức độ tiến triển đáng kể 4.2.2 Các triệu chứng thực thể: Bệnh nhân có chân bị dị dạng hình ch÷ O chiÕm tû lƯ 30,2% Theo Wluka A.E (2002) [13], có 85% có chân biến dạng chữ O, có chân biến dạng hình chữ X 4.3 Đặc điểm xét nghiệm bệnh nhân thoái hoá khớp gối 4.3.1 Đặc điểm xét nghiệm máu dịch khớp bệnh nhân thoái hoá khớp gối Tốc độ máu lắng sau 1h sau 2h bình thờng 84,5%; 15,5% tăng biểu tình trạng viêm phản ứng màng hoạt dịch Nhận xét tơng tự với tác giả khác nh Đặng Hồng Hoa [2], Brandt [6] Kết xét nghiệm dịch khớp gối thấy có giá trị chẩn đoán phân biệt THK gối với viêm khớp khác nh viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn 4.3.2 Đặc điểm X-quang bệnh nhân thoái hoá khớp gối Chúng thấy gai xơng bờ dới xơng bánh chè gặp (5,6%) có lẽ mặt sau dới xơng bánh chè diện khớp mà có túi mỡ Hoffa sụn khớp vùng bị chấn thơng học nên bị thoái hoá Gai xơng đầu dới xơng đùi (7,7%) đầu xơng chày (36,7%) theo lồi cầu xơng đùi không phẳng nh mâm chày, gai xơng đùi bị chồng lấn cấu trúc xơng phía trớc phía sau nên phim XQ th−êng qui khã ph¸t hiƯn Theo Ravaudp, Audeley G.R (1996) [14], trung bình chiều cao sụn xơng chày giảm 5% năm 17 4.3.3 Phân loại giai đoạn tổn thơng khớp gối hình ảnh Xquang theo Kellgren Lawrence Theo kết nghiên cứu có 73,3% BN tổn thơng giai đoạn III, IV theo phân loại Kellgren Lawrence Theo nghiên cứu Marc (1995) [dẫn theo 5] cộng đồng dân c Anh tỷ lệ 27,5% 4.3.4 Liên quan thời gian bệnh hình ảnh Xquang khớp gối Không có mối liên quan thời gian bị đau khớp hình ¶nh XQ khíp gèi cđa nhãm nghiªn cøu (p > 0,05) Theo Paul Dieppe (2000), [11] 20% ng−êi ë tuæi 40 bị THK gối dù cha có triệu chứng lâm sµng, chØ cã 30% ng−êi cã biĨu hiƯn THK gèi XQ có đau khớp 4.3.5 Liên quan mức độ tổn thơng theo số Lequesne giai đoạn tổn thơng khớp gối hình ảnh XQuang theo Kellgren Lawrence Pavelka cộng (1992) [12] nghiên cứu mối liên hệ triệu chứng lâm sàng với thay đổi phim XQ 162 BN THK gối thấy có mối tơng quan chặt chẽ dấu hiệu mọc gai xơng, hẹp khe khớp với mức độ tổn thơng theo Lequesne Theo John (2000) [10] gai xơng kéo căng đầu dây thần kinh màng xơng, làm co kéo dây chằng khớp gây nên đau đớn cho BN 4.3.6 Tổn thơng trªn céng h−ëng tõ cđa nhãm nghiªn cøu Theo Biswal S (2002), [7], kết hợp đau khớp gối, XQ CHT bệnh nhân THK gối: 58 ngời đau khớp gối có XQ bình thờng theo phân loại Kellgren Lawrence, 26% có khuyết sụn CHT, 10% giảm 50% độ dày sụn, có nghĩa 1/3 số ngời khuyết sụn nhng XQ bình thờng 4.4 áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp Điểm khác tiêu chuẩn là: + Độ tuổi bệnh nhân + Các yếu tố có giá trị âm tính có mặt tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR 1986 mà tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khíp gèi ACR 1991: * Sê khíp gèi thÊy nhiƯt độ da ấm lên không đáng kể * Tốc độ máu lắng * Yếu tố dạng thấp So sánh tiêu chuẩn tiêu chuẩn ACR 1991 chọn BN bắt đầu có triệu chứng THK gối nên bá sãt BN so víi ACR1986, triƯu chøng tiªu chuẩn ACR1991 nên dễ sử dụng hơn, quan trọng độ nhạy tiêu chuẩn ACR 1991 cao tiêu chuẩn ACR 1986 tiêu chuẩn Lequesne Theo nên sử dụng tiêu chuẩn ACR 18 1991 thay tiêu chuẩn ACR 1986 áp dụng tiêu chuẩn để nghiên cứu sàng lọc cộng đồng tốt nhất, dễ dàng áp dụng tiêu chuẩn để chẩn đoán THK gối tuyến y tế sở Ngoài chẩn đoán dựa vào lâm sàng phát bệnh nhân THK sớm XQ Theo Christopher cộng [8] xem xét tiêu chuẩn chẩn đoán THK ACR 1986 tạo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1991 gồm triệu chứng lâm sàng đơn giản hơn, để chẩn đoán BN sụn khớp sớm mà XQ cha biểu Điều quan trọng chẩn đoán sớm điều trị sớm THK gối có đợc kết tốt Để chẩn ®o¸n tho¸i ho¸ khíp gèi ë c¸c tun y tÕ cần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối ACR 1991 dựa vào XQ xét nghiệm - Chẩn đoán xác định có yếu tố 1,2 tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu, đợc coi tiêu chuẩn vàng nghiên cứu - Chẩn đoán xác định có yếu tố 1,3,5,6, tiêu chuẩn cần xét nghiệm dịch khớp Tràn dịch khớp triệu chứng gặp không thờng xuyên bệnh nhân THK, nghiên cứu có 15,6% tràn dịch khớp, mặt khác chọc dò dịch khớp, xét nghiệm dịch khớp nghiên cứu có 6,8%, kỹ thuật thực tuyến y tế sở Vì áp dụng triệu chứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân thoái hoá khớp gối hiệu Theo nên bỏ triệu chứng tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối Việt Nam - Chẩn đoán xác định có yếu tố 1,4,5,6 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, tiêu chuẩn mà thấy sử dụng điều tra THK cộng đồng có giá trị Trong tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối ACR 1991 dựa vào lâm sàng, theo nghiên cứu tiêu chuẩn dựa vào: Đau khớp gối Lạo xạo cử động Cứng khớp dới 30 phút Tuổi từ 38 trở lên Có độ nhạy cao 85,3% áp dụng tiêu chuẩn để nghiên cứu sàng lọc cộng đồng tốt nhất, dễ dàng áp dụng tiêu chuẩn để chẩn đoán THK gối tuyến y tế sở Ngoài chẩn đoán dựa vào lâm sàng phát bệnh nhân THK sớm XQ 19 Kết luận Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thoái hoá khớp gối - Đặc điểm chung: nữ gặp nhiều nam, tuổi từ 50 trở lên, BMI 23 69%, tổn thơng hai khớp gối 69%, lao động chân tay làm công việc nặng nhọc 61,2% - Đặc điểm lâm sàng: đau khớp hoạt ®éng > 80,2%, l¹o x¹o cư ®éng 85,3%, dÊu hiệu bào gỗ 74,1%, phì đại xơng 51,7%, đau đầu xơng khám 44,8%, dị dạng trục chân 37,1%, theo phân loại Lequesne 78,5% bệnh nhân tổn thơng từ mức độ nặng trở lên - Đặc điểm XQ: gai xơng đùi, xơng chày 82,7%; gai xơng bánh chè 74,4%; hẹp khe khớp 73,3%; theo phân loại Kellgren Lawrence tổn thơng giai đoạn III, IV 73,3% - Cộng hởng từ: So sánh với XQ CHT XQ phát gai xơng tơng tự nh nhau, CHT phát hẹp khe khớp sớm XQ, tổn thơng phần mền CHT phát XQ không phát đợc Vì không nên sử dụng CHT chẩn đoán xác định THK gối, nên sử dụng phát tổn thơng phần mềm nh dây chằng, sụn chêm, màng hoạt dịch So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Chẩn đoán bệnh nhân THK theo tiêu chuẩn ACR 1991 không bỏ sót BN trẻ, tiêu chuẩn có triệu chứng đơn giản hơn, có độ nhạy cao ACR 1986 Nên sử dụng tiêu chuẩn ACR 1991 thay tiêu chuẩn ACR 1986 - Để điều tra dịch tễ nên áp dụng tiêu chuẩn ACR 1991 dựa vào lâm sàng gồm triệu chứng: Đau khớp gối (100%) Lạo xạo cử động (85,3%) Cøng khíp d−íi 30 (100%) Ti tõ 38 trở lên (100%) Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối nên áp dụng Việt Nam là: Đau khớp gối Gai xơng rìa khớp Tuổi 40 Cứng khớp dới 30 phút Lạo xạo cử động Chẩn đoán xác định có Đau khớp gối Gai xơng rìa khớp Hoặc Đau khớp gèi Ti ≥ 40 Cøng khíp d−íi 30 phút Lạo xạo cử động 20 Summary Clinical and paraclinical features of osteoarthritis of the knee and evaluation of ACR 1991 criteria for the diagnosis of the knee osteoarthritis Nguyen Vinh Ngoc, Nguyen Thi Ngoc Lan, Nguyen Thi Ai (Rheumatology Department, Bachmai Hospital) Our main purpose is evaluation of ACR 1991 criteria for diagnosis of osteoarthritis of knee by comparing this criteria with some others criteria like ACR 1986 and Lequesne criteria 116 patients, suffered from osteoarthritis of the knee, diagnosed following ACR 1991 criteria were selected The clinical caracteristic of these patients are: joint pain on mouvement 80.2% crepitus 85.3% bone enlargement 51.7% axes abnormality 37.1% The X-ray caracteristic are: spiculus of the femur and tibia 82.7%, of patella: 74.7% reduction of articular cartilage 73.3% The MRI features of osteoarthritis of the knee: MRI is able not only to detect the bone spiculus as well as X-ray of knee, but also some lesions of the soft tissue ie ligament, synovial membrane We found some avantages of ACR 1991 criteria: simple symptoms, higher sensibility, than ACR 1986 criteria For epidemiological purpose we should use ACR 1991 clinical criteria: pain of knee (100%), crepitus (85.3%), morning stiffness less than 30 minutes (100%), age more than 38 years old (100%) Tài liệu tham khảo Trần Ngọc Ân (1995), “H− khíp vµ cét sèng”, BƯnh thÊp khíp, NXB Y học, 193-209 Đặng Hồng Hoa (1997), Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh h khớp gối, Luận văn thạc sĩ y häc Tr−êng §H Y HN, 56-65 Amin S, Valley LA (2004) “ Cartilage loss at theknee on MRI and its relation to knee radiographic progression”, Arthritis Rheum; 50: S254 Ando G, Tsukimot (2002), “ Osteoarthritis of knee joint” standar concept and diagnosis Clin Calcium Jan, 12 (1), 47-52 Andrew L, Concoff MD (2005), “ Patients information: clinical and paraclinical manifestations and diagnosis of osteoarthritis” Up to date Patients information: clinical and paraclinical manifestations and diagnosis of osteoarthritis Brandt K.D (1994), “ Osteoarthritis” Harisons principles of internal medicine” edited by Braun Wald E, Mc Graucehill Book company, 1692-1699 Biswal S (2002), risk factors for progression of meniscal tears demonstred by MRI in osteoarthritis of the knee” The Journal of bone anf joint surgery American: 85: 4-9 Christopher W.U (2005), “ Validation of the ACR osteoarthritis criteria” Seminars in Arthritis and Rheumatism 21 Dakar M (2003), “ Epidemiological & clinical features of the knee osteoarthritis” Article in French 48 (3) 171-5 10 John H Klippel (2000), “ Rheumatology” Second Edition, Mosby 13.1 11 Paul Dieppe (2000), “ Osteoarthritis: Clinical features and diagnostic problems” Rheumatology, 1692-1699 12 Pavelks K, (1992), “ Correlation between knee Xray changes and clinical symptoms in osteoarthritis”, Rev Rheum mal, 59: 553-559 13 Wluka A.E, (2002), “ The determinants of change in tibial cartilage volume in osteoarthriticknees” Arthritis and Rheumatism 46: 682-688 14 Ravaudp, Audeley G.R (1996), “ Cause et profiles evolutifs des arthrose” La revue du praticien, 46 : 2173-2176 22 ... áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối. " Mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoái hoá khớp gối So sánh giá trị chẩn đoán số tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá. .. áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp Điểm khác tiêu chuẩn là: + Độ tuổi bệnh nhân + Các yếu tố có giá trị âm tính có mặt tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR 1986 mà tiêu chuẩn chẩn. .. sánh tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối Bảng 3.13 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp gối ACR 1991 ACR 1986 Lequesne n % n % n % Lâm sàng, xét nghiệm, XQ 116 100 99 85,3 116 100 Lâm
- Xem thêm -

Xem thêm: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và ứng dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối tại bệnh viện Bạch mai, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và ứng dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp gối tại bệnh viện Bạch mai

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn