………… o0o………… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – PHẦN A CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIM MẠCH Nguyên tắc chung: a Khoa ĐTTC có nhận bệnh nhân hậu phẫu tim lồng ngực b Các hướng dẫn áp dụng bệnh nhân sau phẫu thuật tim cách chọn lọc Hô hấp: a Tất bệnh nhân sau phẫu thuật thở máy BP 7200 với chế độ thở máy sau: SIMV + PS + PEEP + FiO2 = 1.0 b Sau lần xét nghiệm khí máu đầu tiên, điều chỉnh FiO2 để trì PaO2> 80 mmHg c Cai thở máy bệnh nhân phải dựa vào tiền sử bệnh tật, tính chất mổ tình trạng lâm sàng d Các tiêu chuẩn rút NKQ: - Nhiệt độ > 360C - Tỉnh, thực theo lệnh tốt - Được giảm đau đầy đủ - Tình trạng tim mạch ổn định, dùng thuốc vận mạch với liều nhỏ - Khả trao đổi khí tốt, PaO2 > 80 mmHg với FiO2  0,5 - Chảy máu ít: < 100 ml/h e Suy hô hấp sau mổ thứ phát xẹp phổi đông dặc phổi hay gặp - Đảm bảo giảm đau đầy đủ liên tục, vật lý trị liệu phù hợp, - CPAP sử dụng 48h Xử trí chảy máu: a Làm xét nghiệm đầy đủ: ACT, APTT, INR, số lượng tiểu cầu b Xử trí xét nghiệm bất thường: - Protamine 50mg tiêm TM ACT > 150 APTT > 60 giây - FFP INR >1,5 - Demopressin ( DDAVP ): 0,4 g/kg vòng 20 phút máu > 200 ml/h c Nếu chảy máu tiếp tục: - Truyền đơn vị khối tiểu cầu - Chụp XQphổi để loại trừ ép tim - Hội chẩn lại với bác sĩ phẫu thuật tim mạch d Xem xét định phẫu thuật lại nếu: - Chảy máu > 200 ml/h – giờ, - Tổng số máu > 1500 – 2000 ml Tụt huyết áp: a Giảm thể tích: - Bơm máu trở ( return pump blood ) nhanh tốt - Truyền bù lại khối lượng tuần hoàn dịch máu để trì Hb > 80 g/l CVP – 10 mmHg b Suy tim: - Adrenalin thuốc vận mạch lựa chọn để trì huyết áp ( thường trì HATB > 70 – 80 mm Hg ) - Xem xét định đặt catheter động mạch phổi liều Adrenalin > 10 g/ phút bệnh nhân bù đủ dịch - Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu tim cấp, rách cầu cơ, cột ( palpilary muscle rupture ), thủng vách liên thất - Xem xét định đặt máy tạo nhịp tụt huyết áp có liên quan đến nhịp tim ( nhịp tim < 60 lần/ phút ) - Xem xét sử dụng IABP tụt huyết áp trơ với thuốc vận mạch - Xem xét dùng Milrinone bệnh nhân có suy tim tâm trương có tăng áp lực động mạch phổi c Giãn mạch; - Dùng Noradrenalin bệnh nhân tụt huyết áp giãn mạch - Xem xét định đặt catheter động mạch phổi để xác định cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, Stroke volume, để điều chỉnh liều thuốc vận mạch d Ép tim: - Đây cấp cứu, nghi ngờ, bác sĩ phẫu thuật tim mạch phải mời hội chẩn - Chẩn đoán: + Tụt huyết áp trơ bù đủ dịch dùng thuốc vận mạch + Máu dẫn lưu khơng thấy ra + XQ ngực thấy bóng tim to, hình bầu, nghe tim thấy tiếng tim mờ, dấu hiệu không đáng tin cậy + Diastolic equalisation of right- side pressure if a PA cathter has been inserted + - Siêu âm tim: có dấu hiệu ép tim Xử trí: + Nâng HATB cách truyền dịch nhanh sử dụng thuốc vận mạch + Đảm bảo chắn có đủ máu thử chéo(  đơn vị ) + Nếu ổn định: mổ lại phòng mổ + Trong trường hợp đe doạ tính mạng mở ngực cấp cần thực ICU Tăng huyết áp: a HATB nên giữ mức 70 mmHg 24 – 36 h b Con số thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng HA bệnh nhân trước c Xử trí: - Đảm bảo giảm đau đầy đủ - Dùng Nitroprusside 50 mg pha 250 ml Dextrose 5%, điều chỉnh để trì HATB 70 mmHg - Nếu liều Nitroprusside > 40 – 50 ml/h ( g/kg/phút ) xem xét dùng thêm: + - blocker: Atenolol –2 mg TM Esmolol 10 – 25 mg ( khơng có chống định ) + Clonidine: 25 – 50 g TM ( đến 300 g/ 24h ) + Hydralazine: 10 – 20 mg TM Chống đông: a Tất bệnh nhân dùng heparin tiêm da: - < 70 kg: 5000 đv 12h - > 70 kg: 7500 đv 12h b Nếu bệnh nhân ghép tĩnh mạch hiển dùng thêm 300 mg Aspirin / ngày đường uống sau rút NKQ c Đối với bệnh nhân thay van tim rút NKQ bắt đầu dùng Warfarin từ ngày thứ sau từ ngày thứ sau phẫu thuật d Những bệnh nhân thay va thở máy > 48h phải dùng sản phẩm từ heparin e Điều trị thuốc mới: - Ticlopidine: + Mất tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu tối đa sau –11 ngày điều trị + - Liều: 250 mg hai lần/ngày, dùng sau ăn Abciximab ( Reo Pro ): + Kháng thể Glycoprotein IIb/IIIa tiếu cầu: ức chế ngưng tập tiểu cầu + Tác dụng không ảnh hưởng truyền tiểu cầu FFP + Thường sử dụng sau can thiệp mạch + Liều: + Bolus: 0,25 mg/kg vòng 10 – 60 phút trước thủ thuật PTCA + Truyền tĩnh mạch 0,125 g/kg/phút vòng 12h ( tốc độ tối đa 10 g/ph ) - Clopidogrel: + ức chế gắn ADP-tiểu cầu vàức chế thụ thể GP-IIb/IIIa + Liều: 75 mg liều lần ngày Kháng sinh dự phòng: Xem phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh B SUY THẬN Chiến lược: a Sự tiến phương pháp lọc máu liên tục ( CVVHDF ) làm thay đổi cách đáng kể việc điều trị suy thận cấp thể vô niệu ICU b Tỷ lệ tử vong suy thận cấp cao: từ 8% suy thận cấp đơn lên đến 70% kết hợp với suy quan khác suy đa phủ tạng c Việc định điều trị phương pháp CVVHDF nên thảo luận với duty consultant d Các thuốc có nguy độc cho thận sử dụng phải thận trọng điều chỉnh liều cho phù hợp e Khoa thận cần thông báo trường hợp bệnh nhân có khả lọc máu chu kỳ Các nguyên tắc chung bệnh nhân nặng có suy thận: a Số lượng nước tiểu tối thiểu hàng ngày phải đạt 0,5 ml/kg/h · Trong trường hợp có vỡ sọ: khơng cần sử dụng kháng sinh khơng có biểu chảy nước não tuỷ ngồi · Nếu có nhiễm trùng bệnh viện kháng sinh sử dụng theo hướng dẫn + An thân giảm đau: · Khống chế rối loạn giao cảm (large sympathetic swings) morphin/midazolam  Fentatyl bolus ( 100 - 200 g tiêm TM ) · Xem xét việc sử dụng propofol bệnh nhân cần đánh giá lại tình trạng thần kinh · Sử dụng giãn chống định tương đối · Xem xét việc sử dụng - blocker clonidine trường hợp tăng huyết áp không ổn đinh thần kinh + Dinh dưỡng: · Xem xét việc nuôi dưỡng sonde dày · Duy trì nồng độ đường máu (BSL) giới hạn bình thường: tăng đường máu thường xuất giai đoạn cấp tổn thương làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực thẩm thấu hậu bệnh nhân đái nhiều · + Sử dụng insulin truyền tĩnh mạch cần Dự phòng loét dày stress bệnh nhân thở máy trước > 48 + Dự phòng huyết khối: · Chống đông thường chống định bệnh nhân chấn thương đầu cấp, xem xét dùng sau thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh · Tất bệnh nhân phải mặc tất TED (TED stockings) · Xem xét việc xoa bắp chân liên tục Consider sequential calf compression · Những bệnh nhân có nguy cao tắc mạch, nhồi máu phổi, ( tắc mạch chậu, tắc mạch sâu ) nên xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ + Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 300 + Tránh tăng nhiệt độ thể d Theo dõi bệnh nhân chấn thương đầu: - Theo dõi tình trạng hơ hấp, tim mạch thường quy: + Catheter tĩnh mạch trung tâm có định + Theo dõi ETCO2 + Theo dõi điều chỉnh PaCO2 khi: · Thay đổi chế độ thơng khí · áp lực nội sọ tăng đột ngột · Giảm độ bão hồ ơxy xoang cảnh (Jugular bulb desaturation) ( < 55% ) - Theo dõi thần kinh: + Theo dõi áp lực nội sọ: · Bác sĩ phẫu thuật thần kinh đặt catheter để theo dõi áp lực nội sọ có định · Chỉ định: Chấn thương đầu nặng Có bất thường phim CT Scaner Phù não sau lấy bỏ khối máu tụ nội sọ Khi áp lực nội sọ yếu tố xem xét để định phẫu thuật lấp máu tụ nội sọ Bệnh nhân đa chấn thương tình trạng não khơng thể đánh giá cách đầy đủ ( ví dụ bệnh nhân phải thở máy ) Hiếm bệnh nhân không chấn thương có tăng áp lực nội sọ: viêm màng não, hội chứng Reyes · Với bệnh nhân dẫn lưu não thất: Hệ thống dẫn lưu nên kín DNT hàng ngày cần phải gửi làm XN M, C  S Độ cao dẫn lưu đặt hướng dẫn phẫu thuật thần kinh Xuất huyết màng nhện Phân loại Mức độ Mơ tả GCS Chưa vỡ 15 Khơng có triệu chứng, đau đầu nhẹ, gáy cứng 13 - 15 nhẹ Đau đầu từ trung bình đến nhiều, gáy cứng, 13 - 14 khơng có rối loạn thần kinh ( ngoại trừ có liệt dây thần kinh sọ ) Lơ mơ, lẫn lộn, tập trung nhẹ Sững sờ, liệt nửa người từ trung bình đến – 12 13 – 14 nặng, có co cứng não sớm Hôn mê sâu, co cứng não, bệnh nhân -6 giai đoạn hấp hối a Các nguyên tắc xử trí ICU: - - Bệnh nhân vào ICU/ HDU: + Cấp tính trước chụp mạch hay phẫu thuật + Sau phẫu thuật Ưu tiên: + Theo dõi hô hấp, đảm bảo thông khí đầy đủ Chú ý : gây mê cho bệnh nhân mạo hiểm đòi hỏi phải có kinh nghiệm + Duy trì tưới máu não đầy đủ  trì HATB phù hợp với HA trước + Theo dõi tình trạng ý thức ( GCS ) + Nếu GCS giảm nguyên nhân thần kinh  thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh - · Chảy máu lại phình mạch · Co thắt mạch · Tràn máu não thất Theo dõi: + Độ bão hoà oxy + Arterial line + áp lực nội sọ bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất · Có thể đặt dẫn lưu vị trí định ( thường 10 cm ) phía đầu · Nối với phận theo dõi · Nuôi cấy dịch não tuỷ hàng ngày b Điều trị: - Thuốc đặc hiệu: Nimodipine + Chỉ định: · Mức độ –3 , bác sĩ phẫu thuật thần kinh trực tiếp định · Liều 10 mg/h, truyền TM, tốt truyền qua catheter TMTT không bắt buộc · Chuyển sang đường uống sớm tốt + - Biến chứng: tụt huyết áp Điều trị 3H ( tăng HA, tăng thể tích máu, pha lỗng máu ): khơng phải điều trị tiêu chuẩn điều trị chứng minh + Mục đích: trì áp lực tưới máu não đầy đủ có tưới máu đến vùng co thắt mạch + Hạ HA phải điều chỉnh theo HATB: HA tâm thu khơng phản ánh xác HA hệ thống + Nguyên tắc: · Truyền dịch nhanh: Cho đến đái nhiều ( > ml/kg/h ) có biểu lâm sàng thừa dịch Kiểm tra thường xun tình trạng trao đổi khí huyết động Tăng thể tích máu khơng đạt bệnh nhân khoẻ mạnh: trì đủ thể tích đặc biệt bệnh nhân có đái nhiều Theo dõi điền giải đồ 8h: trì áp lực thẩm thấu máu Kali máu bình thường · Tăng HA tương đối: Theo dõi HA động mạch bắt buộc Bắt đầu dùng noradrenalin HATB < 20 mmHg HA trước Điều chỉnh HATB  20 mmHg mức HA Thay đổi lại mục tiêu phải dùng vận mạch với liều cao ( > >40g/phút), xuất loạn nhịp, biến chứng khác · Các biến chứng: Phù phổi, thiếu máu tim Đái nhiều, rối loạn điện giải Làm khó khăn thêm cho q trình kiểm sốt bệnh nhân - Hố chất (papaverine) tác động lên động mạch; + Có vai trò hạn chế mạch co thắt + Đòi hỏi phải vận chuyển để chụp mạch thực ngày - Điều trị phẫu thuật: + Sớm ( vòng ngày ): khuyến cáo cua RAH · Thuận lợi: ngăn chặn xuất huyết tái phát, giảm co thắt mạch, phòng ngừa thiếu máu não · Bất lợi: có nguy cao bị vỡ mạch lúc phẫu thuật, khó phẫu tích + Muộn ( sau 11 ngày ) · Thuận lợi: dễ dàng cho việc phẫu thuật, có thời gian để theo dõi · Bất lợi: dể vỡ lại, kéo dài co thắt mạch - Chống co giật: theo định bác sĩ phẫu thuật thần kinh - Steroids khơng có định Tình trạng động kinh: a Định nghĩa: Hơn 30 phút của: - Co giật liên tục - Có hai hay nhiều co giật, lần co giật ý thức khơng tỉnh hồn tồn b Các ngun tắc xử trí ICU: - Kiểm sốt hơ hấp thơng khí đầy đủ + Đặt NKQ thở máy cần thiết + Tránh dùng thuốc giãn sau đặt NKQ - Đặt đường truyền TM - Khống chế co giật: + Diazepam: 10 – 20 mg TM (theo giật prn), Midazolam: – 10 mg/h truyền TM + Phenytoin: 15mg/kg cơng, sau trì 300 mg hàng ngày Kiểm tra lần dùng thuốc trước, trì liều điều trị 40 – 80 mol/l + Nếu không đáp ứng: (liên hệ với BS thần kinh ) · Clonazepam – mg tiêm TM ( prn ) truyền 0,5 – mg/h · Xem xét sử dụng Valproate có co giật cục bộ: 200- 500 mg uống 8h · Thiopentone truyền TM Liều công: mg/kg ( dung dịch gồm 25 mg/ml) ( 2500 mg/100 ml Nacl 0,9% ) Truyền TM: 1- mg/kg/h (150 mg/h hay 6ml/h ) - Tìm kiếm nguyên nhân điều trị hợp lý: chụp CT scan không rõ ràng + Có tiền sử động kinh trước + Bệnh lý sọ: mạch máu ( xuất huyết, tắc mạch ), co thắt, nhiễm trùng, khối u + Ngoài sọ: · Chuyển hoá: loại trừ hạ đường huyết, thiếu hụt thiamine · Kiểm tra điện giải: đặc biệt Ca++, Mg++, K+, PO4 + Nhiễm trùng + Tăng huyết áp nguy hiểm c Duy trì cân nội mơi: - Đảm bảo đủ nước: trì đủ dịch theo creatinine/urea, Na+ áp lực thẩm thấu - Duy trì lưu lượng nước tiểu: co giật kéo dài kết hợp với tiêu vân Loại trừ tổn thương não tuỷ sau chấn thương a Khơng có tiêu chuẩn đáng tin cậy lâm sàng loại trừ tổn thương não tuỷ sau chấn thương b Tất bệnh nhân in P1 cần chụp phim cột sống cổ thẳng nghiêng c Các phim phải bác sĩ XQ có kinh nghiệm xem d Tổn thương cấp loại trừ hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường bệnh nhân: - Tỉnh, không bị ảnhhưởng thuốc rượu - Khơng có đau cổ, khơng có dấu hiệu triệu chứng thần kinh, cử động đầu cách bình thường - Khơng có tổn thương phối hợp, có biểu tổn thương phía xương đòn e Ở bệnh nhân nặng bệnh nhân hôn mê ICU/HDU: + Chụp CT vùng cột sống cổ nghi ngờ tổn thương mà không rõ ràng phim chụp thẳng ( tốt trước vào ICU/HDU ), đặc biệt + · C0 – C2 · C5 – T1 Nếu bác sĩ XQ có kinh nghiệm loại trừ tổn thương vòng cố định cổ tháo + Nếu nghi ngờ hình ảnh XQ: · Quan sát động tác gấp, duỗi cổ huỳnh quang tăng sáng, công việc người có kinh nghiệm thực Thảo luận với khoa chấn thương cột sống khoa chẩn đốn hình ảnh · Những bệnh nhân cố định cổ không cần thiết Dùng túi cát bất động bệnh nhân đủ lúc bệnh nhân gây mê thở máy f Ghi chép đầy đủ vào bệnh án ...PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – PHẦN A CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIM MẠCH Nguyên tắc chung: a Khoa ĐTTC có nhận bệnh nhân hậu phẫu tim lồng ngực b Các... đơn vị ) + Nếu ổn định: mổ lại phòng mổ + Trong trường hợp đe do tính mạng mở ngực cấp cần thực ICU Tăng huyết áp: a HATB nên giữ mức 70 mmHg 24 – 36 h b Con số thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng... nhện Phân loại Mức độ Mơ tả GCS Chưa vỡ 15 Khơng có tri u chứng, đau đầu nhẹ, gáy cứng 13 - 15 nhẹ Đau đầu từ trung bình đến nhiều, gáy cứng, 13 - 14 khơng có rối loạn thần kinh ( ngoại trừ có