Đang tải... (xem toàn văn)
Tiếp cận lâm sàng một bệnh nhân shock
TIẾP CẬN LÂM SÀNG MỘT BỆNH NHÂN SHOCK Bác só Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Nhân Dân 115 ĐẠI CƯƠNG Shock - hội chứng suy tuần hoàn cấp: Do nhiều NN khác gây Có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, Có b/chất: cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng Suy tuần hoàn cấp RL chức tế bàoRL ch/ quan đícht/thương không hồi phục không điều trị kịp thời Bệnh cảnh LS Shock khác tùy theo ng/nhân chế bù đắp thích ứng thể TIẾP CẬN THEO NGUYÊN NHÂN Shock tim: Thực sự: bệnh tim, van tim, loạn nhịp tim Tắc dòng máu: thuyên tắc mạch phổi, chèn ép tim cấp, hẹp van hai hay đmc, u nhày nhó trái… Shock không tim: Giảm thể tích: máu, dịch lưu hành… Phân phối: nhiễm khuẩn, thần kinh… Phản vệ… TIẾP CẬN THEO BỆNH SINH Khả Khả nă năn ng g co co bóp tim Thể tích lưu hành (Tiề (Tiền n tả tảii)) Thể Thể tích tích tố tốn ng g máu Hậu tải Tầ Tần số tim (sứ (sứcc cản n hệ hệ thố thốn ng) g) Cung Cung lượ lượn ng g Tim Tim TIẾP CẬN THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH Thực tế lâm sàng khó tìm nguyên nhân Trong hoàn cảnh cấp cứu, Trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với bn shock, Chưa (không) có đk làm t/thuật xâm lấn huyết động Thực tế LS đòi hỏi định xử trí nhanh: Phục hồi thể tích lưu hành Dùng thuốc vận mạch Cần tiếp cận theo ba vấn đề tim - mạch: Vấn đề tần số Vấn đề thể tích dịch lưu hành Vấn đề sức bóp tim PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SHOCK Dấu hiệu LS giảm tưới máu Cần làm Bản chất vấn đề ? Thể tích Truyền dịch-máu Can thiệp nguyên nhân Xem xét thuốc vận mạch HAtt20g/kg/p) Dobutamined,e 2-20g/kg/p IV HAtt >100mmHg Nitroglycer10-20g/p IV (neáu TMCB HA cao, chỉnh đến hiệu qủa) CẦN LÀM NGAY KHI TIẾP CẬN BN SHOCK Đánh giá quy trình ABC Đánh giá sinh hiệu Bảo vệ đường thở Khai thác bệnh sử Thở oxy Khám lâm sàng Lập đường truyền TM ECG 12 chuyển đạo Gắn monitor (SpO2, HA) XQ tim phổi giường CHÚ THÍCH Đo HM xâm lấn Nên thử bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% không đáp ứng dùng vận mạch Giảm Dopamine ngừng Noradre HA cải thiện Tránh dùng Dopamine (nên dùng Dubotamine) dấu tưới Thêm Dopamine (và tránh Dobutamine) HATT< 90mmHg Bắt đầu cho Nitroglycerin HA phạm vi VẤN ĐỀ GIẢM THỂ TÍCH LƯU HÀNH Nguyên nhân giảm thể tích có hai nhóm: Tuyệt đối (chảy máu, nôn ói, tiêu chảy, đa niệu, ) Tương đối (thể tích lưu hành không tương xứng với trương lực thành mạch - sức cản hệ thống mạch máu qúa thấp) thuốc dãn mạch hay có tái phân phối vào khoảng thứ ba - shock phản vệ Cơ chế giảm thể tích có hai loại: Nguyên phát: Thứ phát: XỬ TRÍ VẤN ĐỀ THỂ TÍCH Đổ đầy "thùng chứa”: Khi có giảm thể tích (tuyệt đối>tương đối) Bằng: dịch tinh thể, keo, sản phẩm máu, máu Số lượng, tốc độ bù phụ thuộc:hm, ALTMTT hct Nên thử bù nước (chalenge) dùng vận mạch nghi ngờ shock liên quan đến vấn đề giảm thể tích Dùng vận mạch với đổ đầy: Quyết định "tế nhị": Giảm thể tích tương đối > tuyệt đối Mức độ RLHĐ nặng cần nâng HA nhanh BĐ sinh tồn Không dùng vận mạch từ đầu đơn độc VẤN ĐỀ SỨC BÓP CƠ TIM Chỉ đánh giá OPTIMA thăm dò xâm lấn catheter swans-gantz (CI, CO) Thực tế chủ yếu phải dựa vào LS CO Ngược dòng (ứ huyết phổi, phù phổi, xanh tím, khó thở nhanh, ran, đờm bọt, TM cảnh nổi,…) Xuôi dòng (tụt giảm HA kèm d/hiệu giảm tưới máu, yếu cơ, mạch nhỏ…) Cần cố gắng tìm xác ng/nhân suy bơm: ph/thuật: đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp dùng thuốc: ngộ độc thuốc -blocker, chẹn Ca++ điều trị thích hợp nhiều cứu sống Cần tìm yếu tốCO thứ phát:oxy, glucose, ATP… Xếp loại thuốc kích thích thụ thể - ADRENERGIC Kích thích 1 (Tăng cường co bóp tim) Dobutamine Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol Kích thích 2 (Giãn mạch giảm sức cản hệ thống) Pirbuterol Rimiterol Tretoquinol Terbutaline Soterenol Carbuterol Fenoterol Salbutamol Salmefamol Quinterenol Hỗn hợp Dopamine Tác dụng DOPAMINE DOBUTAMINE DA (µg / Kg / min) Thuốc Dobutamine 5 ß1 + a ß1 Kh/năng co bóp ± ++ ++ ++ Tần số tim ± + ++ ± HA ± + ++ ++ Tưới máu thận ++ + ± + Gây loạn nhịp - ± ++ ± Tác dụng Thụ thể ĐIỀU TRỊ HỖ TR SỨC BÓP Sửa chữa vấn đề kèm (V hay F) Điều chỉnh kịp thời vấn đề tiềm ẩn: thiếu oxy, hạ đường máu, qúa liều hay ngộ độc thuốc…, Hỗ trợ hay tăng cường sức bóp tim: Dùng thuốc tăng co bóp dopamine, dubotamine…, Giảm hậu tải (sức cản h/thống) thuốc giãn mạch, Giảm tiền tải thuốc giãn mạch, lợi tiểu,… Sử dụng thiết bị trợ giúp học (bóng nội động mạch dội ngược) phẫu thuật Thử nghiệm truyền dịch (Fluid Challenge Protocol) Chỉ định: HA mà ứ huyết phổi Mục tiêu: trì HA mức chấp nhận Thận trọng: ECG có NMCT diện rộng cần ECHO tim trước BN lớn tuổi, nghi ngờ có suy tim, thân trọng thấp Cách làm: Sử dụng 50 - 250 ml dịch NaCl 0,9% 10 phút (tuỳ vào CVP) Đánh giá lại sau 10 phút (HA, CVP, LS) Ngưng CVP> - cmH2O Fluid Challenge Protocol Baseline observation Increase during infusion Increase after infusion Increase after 10 wait CVP (mmHg) 4 2 >7 3 Stop >232 2 >3 3 Continue infusion Wait 10 Stop challenge Repeat challenge Source: Modified from Weil * *Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care Critical care: State of the art Soc Crit Care Med (A):1, 1980 ... không hồi phục không điều trị kịp thời Bệnh cảnh LS Shock khác tùy theo ng /nhân chế bù đắp thích ứng thể TIẾP CẬN THEO NGUYÊN NHÂN Shock tim: Thực sự: bệnh tim, van tim, loạn nhịp tim Tắc... Cung lượ lượn ng g Tim Tim TIẾP CẬN THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH Thực tế lâm sàng khó tìm nguyên nhân Trong hoàn cảnh cấp cứu, Trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với bn shock, Chưa (không) có đk... chỉnh đến hiệu qủa) CẦN LÀM NGAY KHI TIẾP CẬN BN SHOCK Đánh giá quy trình ABC Đánh giá sinh hiệu Bảo vệ đường thở Khai thác bệnh sử Thở oxy Khám lâm sàng Lập đường truyền TM ECG 12