B GIÁO D C VÀ ÀO T O B QU C PHÒNG VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108 TR N THÀNH TRUNG NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU M PH I C A GÂY TÊ C NH C T S NG NG C LIÊN T C D I H NG D N SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL Ng nh: Gây mê h i s c M s : 62.72.01.22 TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C H N i – 2019 Cơng trình c hồn thành t i: VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D Ng C LÂM SÀNG 108 i h ng d n khoa h c: PGS.TS Tr nh V n ng TS ng V n Khoa Ph n bi n: Lu n án s c b o v t i H i ng ch m lu n án c p Vi n h p t i: Vi n Nghiên c u Khoa h c Y D c Lâm sàng 108 Vào h i gi ngày tháng n m 2019 Có th tìm hi u lu n án t i: Th vi n Qu c gia Vi t Nam Th vi n Vi n NCKH Y D c lâm sàng 108 TV N M ph i ph u thu t l ng ng c gâ y au nhi u nh t v y i u tr gi m au sau m r t c n thi t Có nhi u ph au sau m ph i ã màng c ng ng pháp gi m c nghiên c u áp d ng, ó gâ y tê ngồi c xem “Tiê u chu n vàng” Tuy nhiên, gây tê màng c ng (NMC) có th gây h huy t áp, t n th ng th n kinh b ch ng ch nh b nh nhân c ó r i lo n ông máu Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) c ng nh gây tê c nh c t s ng ng c d c ch p nh n nh m t ph ih ng d n siêu â m ang ng pháp thay th cho gâ y tê màng c ng, thu hút c nhi u s quan tâm c a bác s gây mê h i s c ngày c s d ng r ng rãi Trên th gi i, nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày m t nhi u Tuy nhiên, nghiên c u ch a pháp s a d ng c a k t qu ng nh t v ph ng ang gây nhi u tranh lu n Vi t Nam, nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c ít, ch a có nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm gây tê c nh c t s ng ng c ph i Chính v y ti n hành nghiên c u gi m au sau m tài nh m m c tiêu: So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm v i gây tê ngo i m ng c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl ánh giá s thay i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không mong mu n c a hai ph ng pháp gi m au sau m Ch ng T NG QUAN 1.1 ic 1.1.1 S l ng v ph u thu t ph i c v gi i ph u ng d ng 1.1.2 Các ng m ng c ph u thu t ph i 1.1.3 Các ph ng pháp ph u thu t ph i 1.1.3.1 Theo gi i ph u: bao g m c t m t bên ph i, m t thùy ph i, hai thùy ph i, phân thu ph i ho c m t ph n ph i, ph u thu t bóc v ph i 1.1.3.1 Theo cách th c ph u thu t: bao g m ph u thu t m l ng ng c, ph u thu t ph i v i s h tr c a n i soi (VATS) ph u thu t n i soi 1.2 au sau ph u thu t ph i 1.2.1 nh ngh a au au m t tình tr ng khó ch u v m t c m giác hay c m xúc gâ y t n th ng hi n có t l i ph thu c vào m c 1.2.2 M c mô hay ti m tàng ho c n ng, nh c a t n th c mô ng y th i gian au sau ph u thu t ph i 1.2.3 C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i 1.2.4 nh h ng c a au sau ph u thu t ph i 1.2.5 ánh giá m c Có nhi u cách n ng au sau m ánh giá m c au sau m nh d a vào ng máu, cortisol, s d ng thang i m ch quan, nhiên, thang i m VAS (Visual Analogue Scale) s d ng nhi u h n 1.3 Các ph ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i 1.3.1 Gi m au toàn thân 1.3.2 Gi m au vùng: truy n liên t c thu c tê vào v t m , gây tê khoang liên s n, gi m au khoang màng ph i, gi m au màng c ng gi m au c nh c t s ng ng c 1.3.3 Gi m au b nh nhân t i u n (PCA) 1.3.4 Các k thu t không dùng thu c 1.4 Ph ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c 1.4.1 S l c l ch s 1.4.2 Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c Khoang c nh c t s ng ng c m t khoang gi i ph u hình nêm n m sát v i thân t s ng, bên trái r ng h n bên ph i c gi i h n b i: - Thành tr c bên: thành màng ph i - Thành sau: dây ch ng s n m m ngang kéo dài t b d ica m m ngang v i b c a m m ngang phía d i, dây ch ng ti p n i v i màng c liên s n phía ngồi - Thành trong: m t sau bên c a thân chia gi a t s ng, a m l t s ng 1.4.3 Thu c s d ng gây tê nghiên c u 1.4.3.1 Bupivacain: Có nhi u thu c bupivacain c s d ng nh t Th c s d ng gây tê CCSN, ng ph i h p v i epinephrin phát hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng nh huy t t ng kéo dài th i gian gi m au 1.4.3.2 Fentanyl: gây tê CCSN, n ng fentanyl ph i h p thu c tê t 1-2 µg/ml 1.4.3.3 S lan r ng c a thu c tê khoang c nh c t s ng ng c Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t ng ng ho c có th lan r ng t i khoanh t y d i gây phong b th n kinh v n ng, c m giác giao c m m t bên, bao g m c r nguyên y chi ph i nhi u phân o n da vùng ng c b ng Eason Wyatt tìm th y nh t b n khoang liên s m t li u nh t 15ml buvivacain 0,375% n có th c phong b b i 1.4.4 Các ph ng pháp tìm vào khoang c nh c t s ng ng c 1.4.4.1 Ph ng pháp m t s c c n: ph ng pháp c b c ngo t ngang i n mang tính c mô t b i Eason Wyatt M c gi i ph u m m t s ng Dùng k thu t “m t s c c n’’ xác nh kim ã vào khoang CCSN, th ng kho ng 1-1,5 cm t b m m ngang 1.4.4.2 Ph ng pháp o áp l c: máy theo dõi áp l c s d ng nh khoang màng c ng có th dùng xác xác nh khoang CCSN 1.4.4.3 Ph ng pháp kích thích th n kinh 1.4.4.4 xác t catheter d i h nh v trí ng d n siêu âm: siêu âm có th d dàng ng th i có th o kho ng cách t da n m m ngang, thành màng ph i, khoang CCSN Siêu âm c ng có th nhìn th y s ti n c a kim, xác nh v trí xác c a u kim ho c u catheter có n m khoang CCSN hay khơng, ó gây tê CCSN d i h ng d n siêu âm cho phép làm t ng hi u qu tính an tồn 1.4.4.5 Ph ng pháp ph i h p siêu âm v i kích thích th n kinh 1.4.4.6 Ph ng pháp vào khoang tr c ti p lúc m ng c 1.4.5 Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c - Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t: bao g m ch c th ng màng ph i, tràn khí màng ph i; c h c vào m ch máu; t n th ng dây th n kinh; xu t huy t ph i; ch c vào khoang màng c ng; t máu t i vùng ch c; au t i vùng gây tê; g p, t c ho c tu t catheter nhi m khu n t i vùng ch c nhi m khu n khoang c nh c t s ng ng c - Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c tê: ng c thu c tê, t t huy t áp, tê tu s ng toàn b , h i ch ng Claude Bernard Horner - Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c dòng h morphin: ng a, nôn bu n nôn, suy hô h p, bí ti u, an th n m c Ch IT 2.1 it NG VÀ PH ng NG PHÁP NGHIÊN C U ng nghiên c u Nghiên c u ti n hà nh 102 b nh nhân c gi m au sau ph u thu t c t ph i ho c bóc v ph i, v i tiêu chu n sau: 2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân - B nh nhân có ch ch nh ph u thu t ph i m m t bên theo ng trình - Tu i t 16 tr lên - B nh nhân ph ng ý h p tác v i th y thu c ti n hành ng pháp gi m au sau m - B nh nhân có ASA I, II (Theo phân lo i c a Hi p h i Gây mê Hoa k ) 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr - B nh nhâ n không - Ti n s d ng ý tham gia nghiên c u ng v i thu c tê - Có b nh tháo ng ho c suy th ng th n - Nghi n ma túy - Ti n s ho c hi n ang m c b nh tâm th n - ang có nhi m trùng vùng c h c kim gây tê - Ph u thu t n i soi ho c m VATS 2.1.3 Tiêu chu n a kh i nghiên c u - Các b nh nhân có tai bi n ph u thu t - Th má y sau m > gi - M l i - B nh nhâ n không mu n ti p t c tham gia nghiên c u 2.2 Th i gian v a i m nghiên c u T tháng n m 2013 n tháng 12 n m 2017 t i khoa Gây mê h i s c, B nh vi n 74 Trung 2.3 Ph ng ng pháp nghiên c u 2.3.1 Thi t k nghiên c u Nghiên c u c th c hi n theo ph thi p lâm sàng, ng u nhiên, có ng pháp ti n c u can i c h ng 2.3.2 C m u chia nhóm nghiên c u 2.3.2.1 C m u C m u c tính d a theo cơng th c liên t c c ó hai nhóm it ng: = i v i nghiên c u bi n C Trong ó C h ng s c xác nh t ß Tra b ng h ng s C liên quan n , ta ch n C = 10,5 ES h s nh h ng Trong nghiên c u chúng tơi ch n m i nhóm 51 b nh nhân 2.3.2.2 Chia nhóm nghiên c u Các b nh nhân sau ã xác nghiên c u s nh tiêu chu n ch n l a vào c phâ n b ng u nhiên thành nhóm: CCSN NMC, m i nhóm g m 51 b nh nhân 2.3.3 Các d ng c , ph ng ti n thu c Cách pha h n h p bupivacain 0,125% - fentanyl µg/ml: L y 12,5 ml bupivacain 0,5% + 0,1 mg fentanyl (2ml) c dung d ch h n h p bupivacain fenta nyl Pha h n h p bupivacain fentanyl v i dung d ch natriclorua 0,9% cho v a 50 ml, ta ch n h p thu c tê bupivacain 0,125% - fentanyl µg/ml 2.3.4 Ph ng pháp ti n hành 2.3.4.1 Th m khám, t v n, h ng d n b nh nhân tr cm 2.3.4.2 Chu n b b nh nhân t i phòng ph u thu t 2.3.4.3 Ti n hành gây mê ph u thu t T t c b nh nhân nghiên c u khí qu n theo phác u c gây mê n i chung Duy trì mê b ng h th ng gâ y mê vòng kín Khi óng da, b nh nhân c truy n 1g paracetamol Rút ng n i khí qu n tiêu chu n 2.3.4.4 Ti n hành gi m au * i v i nhóm c nh c t s ng ng c - t catheter CCSN d ih ng d n siêu âm Th c hi n b nh nhân k t thúc ph u thu t T th b nh nhân: n m nghiêng V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7 S d ng máy siêu âm xác nh m c gi i ph u nh m m ngang, màng ph i, khoang CCSN a kim vào khoang CCSN, ki m tra v trí xác c a catheter C u kim siêu âm sau ó ti n hành lu n nh catheter b ng optickin b ng dính - Ti n h nh tiêm thu c gi m au + i u ki n làm gi m au: ü B nh nhân t nh táo, ã rút ng n i khí qu n ü M ch, huy t áp, SpO2 bình th ng ü B nh nhân tr l i c câu h i l au b ng th au VAS c o ng giá v m c + Tiêm thu c gi m au sau m : B nh nhân th a mãn i u ki n làm gi m au nh có VAS ≥ i m Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl µg/ml li u: bolus 0,1 ml/kg Sau ó truy n liên t c 0,1 ml/kg/h/24h ml/kg/h/24h ti p theo 0,08 ml/kg/h/48 – 72h sa u m u; 0,09 N u VAS < i m theo dõi ánh giá n i m VAS ≥ ti n hành gi m au nh Các tr ng h p gi m au ho c không hi u qu ( i m VAS > 4): l p máy PCA morphin ng t nh m c h Các thông s t máy PCA: M i l n b m (bolus): mg/1ml morphin; th i gian khóa: 15 phút; li u trì: khơng; t ng li u gi i h n: 10 mg/4 gi - Th i i m rút catheter: sau l y xong s li u nghiên c u c a m c th i i m H72 - Thi t k gi m au sau rút catheter : sau rút catheter b nh nhân au, ti p t c l p máy PCA morphin v i cá c thông s cài ng t nh m ch t nh * i v i nhóm ngo i m ng c ng - t catheter màng c ng Th c hi n b nh nhân k t thúc ph u thu t T th b nh nhân: n m nghiêng V trí ch c kim: T4-5, T5-6 ho c T 6-7 S d ng k thu t m t s c c n - Ti n hành tiêm thu c gi m au + i u ki n làm gi m au: t ng t nhóm CCSN + Tiêm thu c gi m au sau m : BN th a mãn i u ki n làm gi m au nh có VAS ≥ i m Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl µg/ml li u bolus theo công th c [chi u ca o (cm)– 100] /10 (ml) Li u trì nh CCSN Các tr ng h p gi m au ho c không hi u qu : l p máy PCA morphin Các thơng s t máy PCA nh nhóm CCSN - Th i i m rút catheter v thi t k gi m au sau rút catheter: t ng t nhóm CCSN 12 T ng li u fentanyl 72 gi sau m c a nhóm CCSN 335,8 ± 58,21 µg, c a nhóm NMC: 346,4 ± 57,86 µg Khơng có s khác bi t v t ng li u bupivacain fentanyl gi a hai nhóm Ph m vi lan t a thu c tê nhóm CCSN 4,6 ± 0,8 th i i m sau tiêm thu c 15 phút t, th p h n nhóm NMC: 4,9 ± 1,1 t, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05 Các th i i m t sau tiêm thu c gi th tr i, ph m vi lan t a thu c tê hai nhóm khơng có s khác bi t (p > 0,05) 3.2.3 M c 3.2.3.1 M c au sau m hai nhóm au n m yên (VAS t nh ) hai nhóm B ng 3.1 i m VAS n m yên (VASt nh ) Nhóm CCSN (n = 51) Th i m X SD Min-Max hai nhóm NMC (n = 51) X SD p Min-Max H0 6,9 ± 1,4 - 10 6,5 ± 1,2 4-9 > 0,05 H1/4 3,5 ± 1,0* 2-6 3,5 ± 0,9* 2-6 > 0,05 H1/2 2,9 ± 0,8* 2-6 3,1 ± 0,7* 2-5 > 0,05 H1 2,7 ± 0,6* 2-4 2,7 ± 0,5* 2-4 > 0,05 H2 2,6 ± 0,6* 2-4 2,7 ± 0,8* 2-6 > 0,05 H4 2,6 ± 0,6* 2-4 2,5 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H6 2,5 ± 0,9* 1-5 2,4 ± 0,6* 1-4 > 0,05 H12 2,1 ± 0,6* 1-5 2,2 ± 0,6* 1-4 > 0,05 H24 1,9 ± 0,5* 1-3 2,0 ± 0,72* 1-4 > 0,05 H48 1,6 ± 0,6* 0-3 1,7 ± 0,7* 0-3 > 0,05 H72 1,4 ± 0,8* 0-3 1,5 ± 0,8* 0-3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H Nh n xé t: i m VAS t nh t i th i i m nghiên c u hai nhóm khác 13 bi t khơng có ý ngh a th ng kê sau tiêm thu c 15 phút tr i m au VAS t nh t i cá c th i i m i gi m c ó ý ngh a th ng kê so v i th i i m H0 3.2.3.2 M c au v n B ng 3.2 i m VAS v n Nhóm ng (VAS ng (VAS CCSN (n = 51) Th i m X SD ng) hai nhóm ng) hai nhóm NMC (n = 51) Min-Max X SD p Min-Max H0 8,0 ± 1,2 - 10 7,8 ± 1,1 - 10 > 0,05 H1/4 4,8 ± 0,9* 3-7 4,4 ± 0,9* 3-7 > 0,05 H1/2 3,9 ± 0,9* 3-6 3,7 ± 0,7* 3-5 > 0,05 H1 3,6 ± 0,8* 2-6 3,6 ± 0,7* 3-5 > 0,05 H2 3,4 ± 0,6* 2-5 3,4 ± 1,0* 2-8 > 0,05 H4 3,1 ± 0,6* 2-4 3,2 ± 0,9* 2-7 > 0,05 H6 3,1 ± 1,1* 2-7 3,0 ± 0,7* 2-5 > 0,05 H12 2,6 ± 0,8* 2-6 2,6 ± 0,8* 2-5 > 0,05 H24 2,4 ± 0,5* 2-4 2,5 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H48 2,1 ± 0,6* 1-4 2,3 ± 0,6* 2-5 > 0,05 H72 2,0 ± 0,6* 1-3 2,0 ± 0,5* 1-3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H0 Nh n xé t: i m au VAS tr ng t i th i i m sau tiêm thu c 15 phút i gi m so v i th i i m H có ý ngh a th ng kê Gi a hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê 3.2.4 ánh giá m c M c gi m au hai nhóm gi m au b nh nhân n m yên t i th i i m sau m c a hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) T th i i m H24 tr i, m c gi m au t t 100% 14 c hai nhóm T l b nh nhân có m c gi m au t t c a nhóm CCSN t i th i i m H 48 H 72 cao h n so v i nhóm NMC, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) 3.2.5 T l b nh nhân v l ng morphin s d ng b sung B ng 3.3 T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung PCA Nhóm CCSN NMC PCA n % n % Yêu c u b sung 10 19,6 13,7 Không yêu c u 41 80,4 44 86,3 T ng s 51 100,0 51 100,0 p > 0,05 Nh n xé t: T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA morphin t nh m ch nhóm CCSN nhóm NMC khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê B ng 3.4 T ng li u morphin s d ng gi m au b sung Nhóm Morphin (mg) CCSN NMC (n=10) (n=7) p T ng li u X ± SD 5,2 ± 3,6 3,7 ± 2,5 > 24 gi Min - Max - 20 - 10 0,05 T ng li u X ± SD 8,6 ± 5,2 5,8 ± 4,0 > 48 gi Min - Max - 23 - 15 0,05 T ng li u X ± SD 10,1 ± 6,6 8,7 ± 5,2 > 72 gi Min - Max - 23 - 16 0,05 Nh n xé t: T ng li u morphin s d ng khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê gi m au b sung hai nhóm 15 3.2.6 c i m v n ng B ng 3.5 N ng glucose c ortisol máu glucose máu (mmol/l) Nhóm CCSN NMC Th i i m (n = 51) (n = 51) Tr cm 5,7 ± 1,0 6,1 ± 2,7 > 0,05 Tr c tiêm thu c 8,5 ± 2,2* 8,5 ± 3,0* > 0,05 Ngày th nh t sau m 7,7 ± 2,4* 7,4 ± 3,1* > 0,05 Ngày th hai sau m 6,7 ± 1,4* 6,3 ± 1,3 > 0,05 Ngày th ba sau m 6,3 ± 2,4 5,9 ± 1,3 > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr p cm Nh n xé t: N ng gucose máu t i th i i m khơng có ý ngh a th ng kê N ng th i i m tr hai nhóm khác bi t glucose máu c a nhóm NMC t i c tiêm thu c ngày th nh t sau m t ng h n so v i th i i m tr c m (p < 0,01) B ng 3.6 N ng Nhóm Th i i m cortisol máu (µg/dl) CCSN NMC (n = 51) (n = 51) p Tr cm 11,3 ± 6,4 12,0 ± 5,7 > 0,05 Tr c tiêm thu c 26,6±12,2* 28,4±11,5* > 0,05 Ngày th nh t sau m 19,6 ± 6,6* 22,6 ± 6,1* > 0,05 Ngày th hai sau m 17,1 ± 5,4* 17,5 ± 5,3* > 0,05 Ngày th ba sau m 15,6 ± 4,8* 14,9 ± 5,1* > 0,05 Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr cm Nh n xé t: N ng cortisol máu c a hai nhóm t i cá c th i i m tr tiêm thu c cá c ngày sau m t ng h n so v i th i i m tr c cm 16 có ý ngh a th ng kê T i th i i m ngà y th cortisol máu nhóm CCSN th p h n nhóm NMC T l % 3.2.7 M c hài lòng v ph 78.5 82.3 100 50 Bi u sau m , n ng ng pháp gi m au 17.6 15.7 R t hài lòng 3.1 M c CCSN p > 0,05 3.9 M c Khơng hài lòng Hài lòng h i lòng v ph NMC hài lòng ng pháp gi m au Nh n xé t: T l b nh nhân có ánh giá t ph m c hài lòng tr lê n v i ng pháp gi m au CCSN 96,1%; NMC 98% Không có s khác bi t v m c 3.3 Thay hài lòng gi a hai nhóm i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không mong mu n 3.3.1 Thay Nh p tim i v tu n hoàn t i th i i m sau m th i i m sau tiêm thu c c a nhóm NMC cao h n so v i nhóm CCSN, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Huy t áp trung bình c a nhóm CCSN c ao h n so v i nhóm NMC t i th i i m H1 (p < 0,01) H (p < 0,05) T i th i i m l i s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) 3.3.2 Thay 3.3.2.1 Thay i v hô h p t i th i i m sau m i v nh p th SpO2 T i t t c th i i m sau tiêm thu c, nh p th c a nhóm NMC gi m h n có ý ngh a th ng kê so v i th i i m H (p < 0,01) 17 SpO t i t t c th i i m sau m khơng có s khác bi t gi a h i nhóm (p > 0,05) 3.3.2.2 Thay i v c h c n ng hơ h p Ch c n ng thơng khí c a c hai nhóm tr u gi m h n so v i c m (p < 0,01) S h i ph c PEF ngày th th ba sau m c a nhóm CCSN t t h n so v i nhóm NMC, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,01 3.3.2.3 Thay i v khí máu ng m ch T i th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO HCO 3c a hai nhóm khơng có s khác bi t (p > 0,05) T l % 3.3.3 M t s tác d ng không mong mu n Bi u 10 p > 0,05 5.9 p > 0,05 9.8 5.9 CCSN NMC 3.9 Ch c vào m ch máu au v trí ch c kim Tác d ng không mong mu n 3.2 Tác d ng không mong mu n liên quan n k thu t Nh n xé t: T l ch c vào m ch máu au t i choc ch c kim c a nhóm CCSN th p h n nhóm NMC, nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê Không g p tr ng h p b tràn khí màng ph i, g p ho c t c catheter hay nhi m trùng v trí ch c kim gây tê T l % 18 17.6 20 15 11.8 9.8 10 3.9 T t huy t áp CCSN Bi u p < 0,05 c ch hô h p c ch v n ng Tác d ng khô ng mong mu n NMC 3.3 Tác d ng không mong mu n liên quan n thu c tê Nh n xé t: T l g p bi n ch ng t t huy t áp, c ch hô h p c ch v n ng hai chi d i nhóm NMC cao h n nhóm CCSN, s khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p < 0,05 Không g p tr ng h p b gây tê t y s ng toàn b , gây tê màng c ng gây tê CCSN ho c ng 25 p > ,05 p > 0,05 15.7 T l 20 15 7.8 10 c thu c tê 19.6 p > 0,05 p > 0,05 15.7 11.8 9.8 5.9 7.8 Nôn, bu n nôn CCSN Bi u Run NMC Bí ti u Ng a Tác d ng không mong mu n 3.4 Tác d ng không mong mu n liên quan n morphin Nh n xé t: T l tác d ng không mong mu n liên quan n thu c dòng h morphin nh nơn, bu n nơn, bí ti u, ng a, run c a hai nhóm khơng có s khác bi t có ý ngh a th ng kê 19 Ch ng BÀN LU N 4.1 c i m chung 4.1.1 Các c i mv it ng nghiên c u Nghiên c u c a th y s khác bi t có ý ngh a th ng kê v tu i tu i trung bình, chi u cao, cân n ng BMI gi a hai nhóm (p > 0,05) Nam gi i chi m t l c ao h n so v i n gi i, khơng có s khác bi t v gi i tính c a hai nhóm (p > 0,05) K t qu phù h p v i nghiên c u c a Singh (2017) v i t l nam/n nhóm t ng ng 19/6 16/9, i u t l b nh nhân m c b nh ph i 4.1.2 Các nam th ng cao h n so v i n c i m v ph u thu t Các ph u thu t nghiên c u c a bao g m c t ph i: 41,2% bóc v ph i: 58,8% Khơng có s khác bi t v lo i ph u thu t gi a hai nhóm nghiên c u (p > 0,05) Vi c s d ng thu c m c i m v th i gian gâ y mê, th i gian ph u thu t, th i gian thơng khí m t ph i th i gian rút ng n i khí qu n có nh h 4.1.3 Các c i m v ph ng nm c au sau m ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c Nghiên c u c a có s d ng siêu âm d n ng vi c xác nh v trí c m m ngang, khoang CCSN, màng ph i c ng nh nh xác c kho ng cách t da ó t l th t b i c a t ng n m c gi i ph u i th p 4.2 Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm so v i ngo i m ng c ng 4.2.1 Th i gian ch tác d ng gi m au Th i gian ch tác d ng gi m au thay i tùy thu c vào k 20 thu t gây tê, n ng th tích thu c tê c s d ng Theo Nguy n H ng Th y, th i gian ch tác d ng gi m au trung bình 14,7 phút (10 - 20 phút) Hara th y b t u gi m c m giác au s au tiêm thu c tê 10 phút; Abdallah: th i gian ti m tàng trung bình 10 phút (10,3 - 14,3 phút) 4.2.2 Thu c s d ng ph m vi lan t a thu c tê Khơng có s khác bi t v t ng li u bupivacain fe ntanyl gi a hai nhóm Các th i i m t sau tiêm thu c gi th tr ph m vi lan t a thu c tê 4.2.3 M c i m VAS c i, hai nhóm khơng khác bi t (p > 0,05) au sau m hai nhóm lúc n m yê n v n ng t i th i i m nghiên c u c a nhóm NMC th p h n nhóm CCSN Tuy nhiên, s khác bi t khơng th ng kê có ý ngh a (p > 0,05) K t qu t v i nghiên c u c a Pintaric, Gulbahar Ng ng t c l i Richardson l i th y r ng i m V AS ngh ng i ho th p h n k nhóm gây tê CCSN so v i NMC (p = 0,02 0,0001 t ng ng) 4.2.4 ánh giá m c M c gi m au hai nhóm gi m au b nh nhân n m yên t i th i i m sau m c a hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) ồn Kim Hun (2017) khơng ghi nh n s khác bi t có ý ngh a th ng kê v m c nhóm au nh , au trung bình au n ng gi a hai th i i m nghiên c u c ngh ng i g ng s c (p> 0,05) 4.2.5 T l b nh nhân v l ng morphin s d ng b sung T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA morphin t nh m ch nhóm CCSN 19,6% cao h n so v i nhóm NMC (13,7%), nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê v i p > 0,05 Trong ó, t ng li u morphin s d ng, t ng l n yêu c u 21 PCA s l n khơng áp ng hai nhóm c ng khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Gulbahar nh n th y khơng có s khác bi t v u c u gi m au b sung morphin sulphat gi a hai nhóm 4.2.6 c i m v n ng glucose c ortisol máu N ng glucose cortisol máu t i cá c th i i m hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Nghiê n c u c a Gulbahar cho th y n ng glucose huy t trung bình i m sau ph u thu t cao h n tr CCSN p < 0,01 n ng th i i m sau m so v i tr khơng có s khác bi t v n ng nhóm c m cortisol máu gi a hai nhóm t i ng ng 4.2.8 M c hài lòng v ph T l b nh nhân có ph c ph u thu t v i p = 0,001 nhóm NMC El-Hamid cho r ng có s t ng cortisol máu th i i m t th i ng pháp gi m au ánh giá t m c hài lòng tr lên v i ng pháp gi m au CCSN 96,1%; NMC 98% Khơng có s khác bi t v m c hài lòng gi a hai nhóm (p > 0,05) K t qu c a phù h p v i tác gi Riain, i m hài lòng sau m theo thang i m 10 trung bình 4.3 Thay i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không mong mu n 4.3.1 Thay i v tu n hồn, hơ h p t i th i i m sau m K t qu nghiên c u c a cho th y, gây tê CCSN có cs n nh v huy t ng h n so v i gâ y tê NMC, i u c ng phù h p v i nghiên c u c a Swati Bisht (2015), Cucu (2005) Richardson (1999) Tác gi Pintaric (2011) c ng có kê t lu n t ng t gâ y tê CCSN r ng liên t c c ó k t qu gi m au t t nh ng n nh huy t b nh nhân có m ng c ng ng h n so v i gây tê màng c ng 22 Sau m , ch c n ng thông khí ph i gi m nhi u so v i tr cm (p < 0,01) Tuy nhiên, s ph c h i ch c n ng thơng khí sau m t t h n nhóm gây tê CCSN K t qu c ng phù h p v i k t qu nghiên c u c a tác gi Bisht Richardson nh n xét r ng ch c n ng hô h p cb o t nt th n nhóm CCSN so v i nhóm NMC T i th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO HCO 3c a hai nhóm khơng có s khác bi t (p > 0,05) K t qu c a phù h p v i Aly (2010), tác gi c ng có nh n xét r ng pH, PaO 2, PaCO c a nhóm CCSN NMC t ng t th i i m 4.3.2 M t s tác d ng không mong mu n Các tác d ng không mong mu n liên quan n k thu t gây tê c a nhóm CCSN bao g m ch c vào m ch máu: 3,9%, au t i ch c kim: 5,9% Các tác d ng không th p h n so v i nhóm NMC (5,9% 9,8%), nhiên s khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Theo Naja, t l ch c m ch máu: 6,8%, t máu: 2,4%, au v trí ch c: 1,3%, th ng màng ph i: 0,8%, tràn khí màng ph i: 0,5% T l t t huy t áp c a t ng (không g p c ch hô h p, t t huy t áp: 3,3% NMC), th p h n Öztürk (g p 28% ng v i El-Hamid CCSN so v i 20% nhóm NMC cao h n nhóm CCSN (p = 0,02) T l tác d ng không mong mu n liên quan n thu c dòng h morphin c a hai nhóm khơng có s khác bi t có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) Marret th y tác d ng ph (bu n nơn, nơn, bí ti u) g p h n nhóm CCSN (30% so v i 75%, p < 0,005 El-Hamid g p bi n ch ng nhóm CCSN nh ng a: 6,6% ó 16,6% bu n nơn: 16%; nơn 0%; bí ti u: 0%; nhóm NMC t l g p 30%; 10%; 16,6% 23 K T LU N Gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d d ng t t ih ng d n siêu âm có tác gi m au sau m ph i, hi u qu gi m au t ng v i gây tê ngoà i màng c ng, th hi n yê n c ng nh v n i m VAS lúc n m ng t i t t c th i i m nghiên c u; t ng li u bupivacain fentanyl dùng 72 gi n ng ng sau ph u thu t; glucose cortisol sau ph u thu t c a hai nhóm khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05) T l b nh nhân yêu c u s d ng thêm morphin t ng li u morphin ã dùng c a nhóm gây tê c nh c t s ng ng c nhóm ngồi màng c ng khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê (p > 0,05): 19,6% 10,1 ± 6,6 mg so v i 13,7% 8,7 ± 5,2 mg t ng ng Gây tê c nh c t s ng ng c gây nh h ng t i tu n hoàn hô h p h n so v i gâ y tê màng c ng: t l b nh nhân h huy t áp c ch hô h p 3,9 0% so v i 17,6% 9,8%, p < 0,05) Nhóm gây tê c nh c t s ng ng c th y c ác ch s FVC, FEV1 PEF sau ph u thu t c h i ph c t t h n so v i nhóm gâ y tê ngồi màng c ng (p < 0,01) T l tác d ng không mong mu n gây tê c nh c t s ng ng c b ng h n h p bupivacain – fentanyl th p, không g p tai bi n ho c bi n ch ng nguy hi m, t l khác bi t khơng có ý ngh a th ng kê so v i gây tê màng c ng (p > 0,05): ch c vào m ch máu (3, 9% so v i 5,9%); au v trí tiêm (5,9% so v i 9,8%); bí ti u (7,8% so v i 19,6%), ng a (11,8% so v i 15,7%) t ng ng hai nhóm 24 KI N NGH K thu t gây tê c nh c t s ng ng c nên c a tài li u t o t o liên t c cho bác s gây mê h i s c Vi t Nam nên c s d ng r ng rãi h n nh ng tr ch gi m au sau m ph i, nh t ng h p gây tê màng c ng th t b i ho c có ch ng nh Ti p t c có cá c nghiên c u thêm v hi u qu tính a n tồn c a gâ y tê c nh c t s ng ng c nói chung, gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih thu t khác ng d n siêu âm nói riê ng nhi u lo i ph u DANH M C CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U LIÊN QUAN N LU N ÁN Ã Tr n Thành Trung, Tr nh V n C CÔNG B ng, ng V n Khoa v cs (2018), “So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê màng c ng v i c nh c t s ng ng c liên t c d d n siêu âm”, T p chí Y D ih ng c Lâm sàng 108, T p 13, s c bi t 9/2018, tr 81-87 Tr n Thành Trung, Tr nh V n (2018), “Thay m ph i d ih ng, ng V n Khoa i v tu n hồn hơ h p c a b nh nhân sau c gi m au b ng gây tê c nh c t s ng ng c liên t c ng d n siêu âm”, T p chí Y h c th c hành, s 1075, tr 271-276 Tr n Thành Trung, Tr nh V n ng, ng V n Khoa (2018), “Nghiên c u m t s tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm gi m au sau m ph i”, T p chí Y h c th c hành, s 1075, tr 276-280 ... ng ng c ít, ch a có nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm gây tê c nh c t s ng ng c ph i Chính v y chúng tơi ti n hành nghiên c u gi m au sau m tài nh m m c... m c tiêu: So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm v i gây tê ngo i m ng c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl ánh giá s thay i v tu n ho... gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) c ng nh gây tê c nh c t s ng ng c d c ch p nh n nh m t ph ih ng d n siêu â m ang ng pháp thay th cho gâ y tê màng c ng, thu hút c nhi u s quan tâm c a bác s gây