ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 Suy giảm chức thận suy tim cấp BS.Giang Minh Nhật PGS.TS Châu Ngọc Hoa Bộ môn Nội Tổng Quát TP HCM, ngày 30 tháng năm 2018 Đặt vấn đề Suy tim cấp • Nguyên nhân nhập viện hàng đầu bệnh nhân ≥ 65 tuổi • Tái nhập viện tử vong tháng đầu chiếm 50% Tổn thương thận cấp • 3% - 7% bệnh nhân nhập viện • 30% bệnh nhân nằm ICU Suy giảm chức thận suy tim cấp 10% - 40% J.E, Eur Go.A.S,Circulation, 127 (1),e6-e245 Felker G.M, J Card Fail, 10 (6),460-6 MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 57 (12),309-12 Liano F., Kidney Int, 50 (3),811-8 Blair Heart J, 32 (20),2563-72 Mullen W., J Am Coll Cardiol, 53 (7),589-96 Đặt vấn đề 1860 1990 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 • 2004, NHLBI định nghĩa “hội chứng tim thận” • 2010, ADQI định nghĩa phân típ “hội chứng tim thận” • Cơ chế bệnh sinh suy tim cấp tổn thương thận cấp phức tạp -> mối liên hệ nhân khó đánh giá • Hầu hết nghiên cứu dùng thuật ngữ “suy giảm chức thận (SGCNT) suy tim cấp” Damman K., Eur Heart J, (2015) 36, 1437–1444 Đặt vấn đề • Tiên lượng SGCNT suy tim cấp tuỳ thuộc:  Tình trạng lâm sàng  Chức thận ban đầu mức độ tăng Creatinine HT  Thời điểm khởi phát thời gian kéo dài SGCNT • Tại Việt Nam, nghiên cứu SGCNT suy tim cấp ít, chủ yếu khảo sát tần suất Đặt vấn đề Định nghĩa “hội chứng tim thận” • NHLBI (2004): “Rối loạn điều hoà tim-thận mức độ cao dẫn đến hội chứng tim thận, điều trị nhằm làm giảm triệu chứng sung huyết suy tim bị hạn chế suy giảm chức thận” • ADQI (2010): “Hội chứng tim thận rối loạn tim thận, rối loạn chức cấp hay mạn tính quan dẫn đến rối loạn chức cấp hay mạn tính quan lại” Group NHLBI Working Cardio-renal connections in heart failure and cardiovascular disease 2004 Ronco C., Eur Heart J (2010),31 (6):703-11 Đặt vấn đề Định nghĩa “hội chứng tim thận” Đặt vấn đề Định nghĩa “hội chứng tim thận” Phân típ Định nghĩa Típ Típ Típ Típ Típ Giảm cấp tính chức tim dẫn đến tổn thương/rối loạn chức thận Bất thường mạn tính chức tim dẫn đến tổn thương/rối loạn chức thận Tổn thương thận cấp gây tổn thương/rối loạn chức tim Bệnh thận mạn gây tổn thương, bệnh, rối loạn chức tim Rối loạn hệ thống gây tổn thương/rối loạn chức đồng thời tim thận Tổn thương Suy tim cấp, tiên phát hội chứng vành cấp, choáng tim Tổn thương Tổn thương thứ phát thận cấp Ronco C., Eur Heart J (2010),31 (6):703-11 Bệnh tim mạn Tổn thương thận cấp Bệnh thận mạn Suy tim cấp, hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp, chống Bệnh thận mạn Bệnh tồn thân (nhiễm trùng, amyloidosis ) Bệnh tim mạn, Suy tim cấp, suy tim cấp, hội chứng hội chứng vành cấp, tổn vành cấp thương thận cấp, bệnh tim mạn, bệnh thận mạn Đặt vấn đề Dịch tễ học “hội chứng tim thận” Tác giả Năm Định nghĩa Tần suất Damman 2009 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% (XV – NV) 11% Blair 2011 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL ( XV – NV) 14% Chittineni 2010 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV) 21% Forman 2004 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV) 27% Krumholz 2000 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL (XV – NV) 28% Testani 2010 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV 31% Herout 2013 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV 33% Cowie 2006 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% N0,2,3, 48h 33% Metra 2008 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25% so với lúc NV 34% Mullen 2009 Creatinine HT tăng ≥ 0.3 mg/dL hay ≥ 25%, ngày 40% Zhou 2012 RIFLE 44% Hata 2010 RIFLE (bệnh nhân ICU) 73% Li 2014 KDIGO, RIFLE, AKIN Damman K Eur Heart J 2014; 35 (7): 455-469 37%-26%-28% Đặt vấn đề Sinh lý bệnh “suy giảm chức thận suy tim cấp ” Tăng nhạy cảm tổn thương Rối loạn chế tự điều hồ Co mạch Giảm thể tích máu lưu thông Giảm tương đối cung lượng tim TK giao cảm RAAS AVP Endothelin Chức (trước thận) Tổn thương cầu thận-mô kẽ Giảm áp lực tưới máu Tăng tiền tải Peptide lợi niệu natri Kinin-kallikrein Prostaglandins Relaxin nội mô Tăng áp lực Sung huyết tĩnh mạch Tổn thương thận cấp tái diễn tĩnh mạch Môi trường uremic Claudio Ronco et al JACC 2012;60:1031-1042 Tổn thương nhu mô Tổn thương xơ hoá Bệnh thận mạn9 Đặt vấn đề Sinh lý bệnh “suy giảm chức thận suy tim cấp ” Tích tụ thuốc Giảm co bóp Liên quan điều trị Ly giải u, Rối loạn chức qua trung gian urat Tích tụ Suy tim Hình ảnh  hậu tải co bóp  hậu tải Loạn nhịp Mất cân V1/V2 Quá tải dịch Thiếu dịch Claudio Ronco et al JACC 2012;60:1031-1042 Nhiễm acid lactic Tổn thương mô kẽ Metformin Hoá trị Kháng sinh NSAIDS Cản quang ACE-i/ARB Kháng aldosterone Chẹn thụ thể AVP Lợi tiểu Kết tập urat Tổn thương mô kẽ Tổn thương độc chất Suy giảm chức thận Thiếu máu cục thoáng qua Stress oxy hoá  phân suất lọc  Phản hồi cầu-ống  tái hấp thu natri Tăng kali Đa niệu Lợi tiểu mức Giảm thể tích 10 Kết - Bàn luận Tần suất Biến thiên nồng độ Creatinine HT trung bình SGCNT Tỉ lệ phần trăm Creatinine HT tăng Trung vị Giá trị 25% Giá trị 75% Nồng độ Creatinine HT tăng (%) 49,5 36,6 69,2 Nồng độ Creatinine HT tăng (mg/dL) 0,57 0,44 0,80 32 Kết - Bàn luận Biến thiên nồng độ Creatinine HT trung bình SGCNT Tác giả Logeart Chúng tơi Logeart D Int J Cardiol 2008, 127 (2):228-32 Biến thiên nồng độ Creatinine HT (mg/dL) 0,64 ± 0,40 0,57 (0,44 – 0,80) 33 Kết - Bàn luận Mức độ nặng SGCNT suy tim cấp theo phân độ KDIGO 1,2% 9,4% Giai đoạn Giai đoạn 89,4% Giai đoạn 34 Kết - Bàn luận Mức độ nặng SGCNT suy tim cấp theo phân giai đoạn KDIGO Tác giả Định nghĩa SGCNT Mức độ nặng SGCNT Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Hata RIFLE 54,9 25,5 19,6 Roy KDIGO 74,7 12,9 12,4 Chúng KDIGO 89,4 9,4 1,2 Hata N Eur J Heart Fail 2010, 12 (1):32-7 Roy A K Cardiorenal Med 2013, (1):26-37 35 Kết - Bàn luận Tỉ lệ hồi phục chức thận 23,5% 76,5% Có hồi phục Khơng hồi phục 36 Kết - Bàn luận Tỉ lệ hồi phục chức thận Tác giả Logeart Chúng Logeart D Int J Cardiol 2008, 127 (2):228-32 Định nghĩa Tần suất (%) Creatinine HT tăng trình nằm viện trở giá trị bình thường (Creatinine lúc NV) trước XV 66,6 ADQI 2017 76,5 37 Kết - Bàn luận Tỉ lệ hồi phục chức thận 100.0% 90,50% 90.0% 80.0% Tỉ lệ phần trăm 70.0% 65,40% 58,80% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 4-6-8-10 Ngày xuất SGCNT 38 Kết - Bàn luận Tỉ lệ SGCNT thống qua 20,0% Có hồi phục sau 48h 80,0% Không hồi phục sau 48h 39 Kết - Bàn luận Yếu tố nguy SGCNT suy tim cấp Các yếu tố nguy Hồi qui logistic đơn biến OR Hồi qui logistic đa biến KTC 95% p OR KTC 95% p Đặc điểm lúc nhập viện Tuổi 1,03 1,01 – 1,05 0,004 1,02 0,99 – 1,05 0,166 Phù phổi cấp 2,34 1,15 – 4,62 0,017 1,83 0,71 – 4,73 0,212 NYHA IV 3,27 1,79 – 5,95 0,001 2,82 1,29 – 6,16 0,009 Natri máu 0,94 0,88 – 0,99 0,039 0,93 0,85 – 1,01 0,092 Creatinine HT 21,59 7,41 – 62,87 0,001 21,12 3,10 – 143,73 0,002 40 Kết - Bàn luận Yếu tố nguy SGCNT suy tim cấp Các yếu tố nguy Hồi qui logistic đơn biến Hồi qui logistic đa biến OR KTC 95% p OR KTC 95% p Suy tim mạn 1,96 1,03 – 3,71 0,039 1,50 0,62 – 3,64 0,366 Bệnh thận mạn 3,45 1,27 – 9,41 0,011 1,76 0,58 – 5,33 0,320 Đái tháo đường 1,97 1,06 – 3,67 0,031 1,36 0,66 – 2,80 0,403 Dùng ACE-i/ARB 1,85 1,05 – 3,28 0,034 1,44 0,73 – 2,82 0,290 Dùng lợi tiểu quai 2,00 1,03 – 3,91 0,040 1,76 0,79 – 3,94 0,170 Đặc điểm tiền 41 Kết - Bàn luận Yếu tố nguy SGCNT suy tim cấp Tăng kali Hạ natri Rung nhĩ Nhịp tim nhanh Hút thuốc Huyết áp tâm thu < 90mmHg Độ NYHA Kháng aldosterone Nữ EF thất trái Dấu hiệu sung huyết Bệnh mạch máu/thiếu máu tim Thiếu máu /nồng độ Hemoglobin Tuổi 11 Dùng lợi tiểu uống 12 Đái tháo đường 13 Tăng huyết áp 13 GFR/Creatinine HT 28 Damman K Eur Heart J 2014; 35 (7): 455-469 10 15 Số lượng nghiên cứu 20 25 30 42 Kết luận Tần suất SGCNT suy tim cấp: 43,4% Đặc điểm SGCNT suy tim cấp:  80,0% SGCNT suy tim cấp xuất vòng 48 đầu sau NV  Creatinine HT trung bình NV: 1,30 ± 0,41 mg/dL, tương ứng với 66,8% bệnh nhân có eGFR (MDRD) < 60 ml/ph  Creatinine HT tăng trung vị 49,5% (36,6% 69,2%) Kết luận Đặc điểm SGCNT suy tim cấp:  BUN/Creatinine HT trung bình lúc NV: 18,4 ± 6,7  BUN/Creatinine HT ≥ 20 lúc SGCNT: 56,5%  89,4% SGCNT suy tim cấp nhẹ Yếu tố nguy SGCNT suy tim cấp:  NYHA IV (OR = 2,82, KTC 95% 1,29 – 6,16, p=0,009)  Creatinine HT (OR = 21,12, KTC 95% 3,10 – 143,73 p=0,002) Kiến nghị • Bệnh nhân suy tim cấp nên theo dõi nồng độ Creatinine HT định kỳ trình nằm viện, 48-96 • Khi xuất SGCNT : tìm nguyên nhân giải nguyên nhân kịp thời để phục hồi nhanh chóng chức thận • Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) nên tính tốn thường qui tất bệnh nhân suy tim cấp CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP! ... nguy suy giảm chức thận bệnh nhân nhập viện suy tim cấp Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chuyên biệt Xác định tần suất suy giảm chức thận suy tim cấp Xác định đặc điểm suy giảm chức thận suy tim cấp... nhập viện nghi ngờ suy tim cấp -Bệnh sử, tiền căn, khám Khẳng định chẩn đoán theo lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp ESC 2012 lâm sàng -Công thức máu, ion đồ, NT-proBNP, siêu âm tim Khơng có tiêu chuẩn... nghĩa “hội chứng tim thận” • NHLBI (2004): “Rối loạn điều hoà tim- thận mức độ cao dẫn đến hội chứng tim thận, điều trị nhằm làm giảm triệu chứng sung huyết suy tim bị hạn chế suy giảm chức thận”