ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ, XUẤT HUYẾT NÃO VÀ THIẾU MÁU CỤC BỘ THOÁNG QUA Đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não thiếu máu cục thống qua (TIA) giảm lưu lượng tuần hồn máu não gây thiếu máu cục thần kinh trung ương xuất huyết vào nhu mô cấu trúc xung quanh CNS rối loạn chức thần kinh Nhóm rối loạn nguyên nhân tử vong hàng đầu đứng thứ tư Mỹ.1 Định nghĩa Cơn thiếu máu cục não thoáng qua (TIA) TIA định nghĩa thoáng qua rối loạn chức thần kinh thiếu máu cục não khu trú, tủy võng mạc thoáng qua, khơng có tổn thương liên quan tới nhồi máu não vĩnh viễn Nó sử dụng để mơ tả tình trạng lâm sàng mà bệnh nhân tạm thời (kéo dài 24 ) có dấu hiệu thần kinh khu trú nói nhảm, thất ngơn, yếu liệt chi, chí mù Tuy nhiên, định nghĩa ban đầu khơng hợp lý cho TIA nhỏ triệu chứng phục hồi hoàn toàn, nghiên cứu gần kỹ thuật hình ảnh TIA thực dẫn đến tổn thương não tăng nguy đột quỵ tái phát Một số người cho không nên sử dụng thuật ngữ TIA NHỒI MÁU NÃO Nhồi máu não định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương CNS Khơng giống TIA, nhồi máu não có triệu chứng khơng Các dấu hiệu lâm sàng rối loạn khu trú hay toàn chức não, cột sống võng mạc nhồi máu biểu đột quỵ thiếu máu cục có triệu chứng Hai nguyên nhân gây nhồi máu thiếu máu cục dai dẳng XUẤT HUYẾT NÃO Xuất huyết nội sọ liên quan đến dịch chuyển máu từ bên mạch não mô não cấu trúc xung quanh Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến xuất huyết nội sọ tương tự thường nặng so với triệu chứng thiếu máu cục Những triệu chứng thường bao gồm dấu hiệu thần kinh khu trú đau, đầu, nôn suy giảm tri giác Một số bệnh nhân có triệu chứng khác co giật, ECG bất thường cứng gáy Tùy vào loại kích thích xuất huyết nội sọ, triệu chứng phát triển đột ngột xấu dần vài phút đến vài Vị trí xuất huyết nội sọ xác định loại xuất huyết não Xuất huyết nội sọ (ICH) xảy máu di chuyển vào nhu mô não, loại xuất huyết não khác tiến triển máu di chuyển vào không gian xung quanh mơ não DỊCH TỄ Mỗi năm ước tính có 795.000 người Hoa Kỳ xuất đột quỵ tái phát 610.000 số đột quỵ Đây nguyên nhân hay gặp thứ tư gây tử vong người lớn sau bệnh tim, ung thư bệnh đường hô hấp mãn tính Đàn ơng trẻ tuổi có tỷ lệ đột quỵ cao so với phụ nữ độ tuổi; nhiên, nhóm tuổi> 75 tuổi, phụ nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao Người da đen người gốc Tây Ban Nha có nguy đột quỵ cao so với người da trắng Hoa Kỳ Lý xác cho khác biệt không rõ ràng, yếu tố di truyền, địa lý, chế độ ăn uống văn hóa cân nhắc Ngoài ra, tỷ lệ mắc yếu tố nguy đột quỵ tăng huyết áp, tiểu đường tăng cholesterol máu khác nhóm chủng tộc Ở Hoa Kỳ đột quỵ thiếu máu cục loại phổ biến (Hình 61-1) Bệnh xơ vữa động mạch mạch máu não lớn chịu trách nhiệm cho phần lớn biến cố thiếu máu não nhồi máu não Ngoài huyết khối tắc mạch (ví dụ, rung nhĩ), nguyên nhân khác nhiễm trùng viêm động mạch liên quan tới nguy nhồi máu não Hình 61-1 Nguyên nhân đột quỵ p 1302 p 1303 Bảng 61-1 Các yếu tố nguy TIA nhồi máu não Yếu tố thay đổi Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim, bệnh động mạch ngoại biên) THA Hút thuốc Tiểu đường Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng Rung nhĩ Bệnh hồng cầu liềm Các yếu tố có khả Hội chứng chuyển hóa Nghiện rượu Tăng homocysteine Lạm dụng thuốc (e.g., cocaine, amphetamine, methamphetamine) Tăng đông (e.g., anticardiolipin, factor V Leiden, thiếu protein C, thiếu protein S, thiếu antithrombin III) Rối loạn lipid (Tăng cholesterol Giảm HDL) Dùng thuốc tránh thai (nữ 25– 44 tuổi) Chế độ ăn (Na da trắng) giới (nam > nữ) Cân nặng sinh thấp ( ngoại) CD40 ligand >3.71 ng/mL nữ có bệnh tim mạch IL-18 cao hs-CRP >3 mg/L nữ > 45 tuổi Đau đầu Migraine Lp(a) cao Lp-PLA2 cao Ngưng thở ngủ HDL, high-density lipoprotein; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; IL, interleukin; Lp(a), lipoprotein(a); Lp-LPA2, lipoprotein-associated phospholipase A2 Source: Meschia JF et al Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014;45:3754 Có mối liên quan chặt chẽ xuất TIA tăng nguy nhồi máu não sau Nguy nhồi máu não cao 30 ngày đầu sau TIA, nguy vòng 90 ngày kể từ ngày bị TIA % đến 17,3% Ngồi ra, gần 25% bệnh nhân có TIA chết vòng năm Các yếu tố nguy nhồi máu não liệt kê Bảng 61-1 Các yếu tố nguy đột quỵ phân loại khơng thể thay đổi (ví dụ: tuổi, chủng tộc, giới tính) thay đổi (ví dụ: tăng huyết áp, cholesterol cao, hút thuốc) Phòng nhồi máu não tập trung vào loại bỏ kiểm soát yếu tố nguy sửa đổi Việc kiểm sốt yếu tố nguy có tầm quan trọng hàng đầu việc quản lý bệnh nhâncó TIA nhồi máu não Xuất huyết não chiếm 10% tất trường hợp đột quỵ Bắc Mỹ, xuất huyết nhện, thường xảy chứng phình động mạch não, chiếm 3% tất trường hợp đột quỵ Xuất huyết não tăng huyết áp nguyên nhân hay gặp ICH, với 46% số ICH tăng huyết áp Một số loại thuốc bao gồm warfarin thuốc chống đông khác, chẳng hạn dabigatran, rivaroxaban, apixaban, làm tăng đáng kể nguy ICH Ít gặp hơn, ICH xảy dị dạng động mạch (AVM) Bệnh sinh Các di chứng thần kinh thiếu máu cục não nhồi máu não hậu huyết khối chỗ (thrombosis) từ nơi khác tới (embolism) Một cục máu đơng hình thành tim, dọc theo thành mạch máu lớn (ví dụ, động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch nền), động mạch nhỏ thâm nhập sâu vào não Nếu cục máu đơng nằm gần ổ nhồi máu, huyết khối (thrombus), cục máu đông từ nơi xa đến não, embolus Hoặc làm giảm chặn máu lưu thông tới khu vực bị ảnh hưởng não Rối loạn rung nhĩ, bệnh van hai van động mạch chủ, lỗ bầu dục rối loạn đơng máu có liên quan tới hình thành cục máu đơng gây tắc mạch não Cơ chế viêm góp phần vào tiến triển thiếu máu cục bộ, đặc biệt tổn thương huyết khối Các chất, chẳng hạn CRP, chất trung gian gây viêm, tăng lên bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính Viêm cho để tăng cường phát triển tổn thương huyết khối dẫn đến đột ngột, gián đoạn liên tục mạch máu Rối loạn viêm động mạch (Takayasu, tế bào khổng lồ), hội chứng Moyamoya ví dụ bệnh mà viêm đóng vai trò quan trọng tiến triển thiếu máu cục não Lưu lượng máu não não người lớn bình thường 30 đến 70 mL / 100 g mô não / phút Khi cục máu đông tắc nghẽn mạch não, giảm lưu lượng máu não xuống 20 mL / 100 g / phút, chế bù khác kích hoạt Bao gồm giãn mạch tăng tiêu thụ oxy Nếu động mạch bị tắc nghẽn lưu lượng máu não giảm xuống 12 mL / 100 g / phút, tế bào thần kinh bị ảnh hưởng thiếu oxy chết vòng vài phút (Hình 61-2) Tái lưu thông nhanh lưu lượng máu tới khu vực thiếu máu cục trì hỗn, ngăn chặn hạn chế khởi đầu nhồi máu, cải thiện kết cục đột quỵ cấp tính Hình 61-2 Thay đổi sinh lý thiếu oxy não Thiếu máu cục não thường liên quan đến lõi vùng khu trú não thiếu máu cục nặng dẫn tới chết mơ vùng Mức độ nặng phụ thuộc mơ não tưới máu trực tiếp mạch bị tắc Vùng não xung quanh trở nên thiếu máu cục bộ, gián đoạn chức bình thường Vùng máu xung quanh gọi vùng thiếu máu cục Nếu tiếp tục thiếu máu cục bộ, tế bào thần kinh vùng mô chết Tuy nhiên, lưu lượng máu bình thường phục hồi nhanh chóng, tế bào thần kinh khu vực sống sót Khi tế bào thần kinh bị thiếu máu cục bộ, chất dẫn truyền thần kinh giải phóng, làm kích thích hoạt động tế bào thần kinh liên tục, dẫn tới tăng chuyển hóa, gián đoạn cân nội mơi thần kinh, cạn kiệt ATP, làm tăng tình trạng thiếu oxy Đặc biệt dễ bị tác động thiếu máu cục tế bào thần kinh lớp vỏ não; phần vùng hải mã (các vùng CA1 hồi hải mã), vùng hồi cạnh hải mã tế bào Purkinje tiểu não Ngoài có di chuyển dòng canxi vào nội bào nhanh chóng Cả hai kênh canxi phụ thuộc vào điện hóa học khơng thể hoạt động cổng để ngăn chuyển động canxi suy giảm nguồn lượng tế bào Các nơi lưu giữ ion canxi nội bào bị vỡ giải phóng canxi vào tế bào chất gia tăng nồng độ ion canxi làm tăng hoạt tính phospholipase protease, làm tăng chất chuyển hóa phản ứng, chẳng hạn ion superoxide, hydroxit, nitric oxide Điều cuối gây chết tế bào thần kinh, ngồi ly giải lipid màng tế bào tích tụ chất gây độc cho tế bào thần kinh Cần can thiệp điều trị để hạn chế ngăn ngừa tổn thương thần kinh vĩnh viễn từ biến cố xảy nhanh chóng XUẤT HUYẾT NÃO Xuất huyết não mạch não bị suy yếu, áp lực cao lòng mạch máu bất thường giải phẫu gây Các nguyên nhân cụ thể bao gồm tăng huyết áp, bệnh amyloid mạch não, u não, AVM, rối loạn đông máu chấn thương Cơ chế sinh lý bệnh khác tùy thuộc vào việc chảy máu xảy bên ngồi nhu mơ não vùng nhện, màng cứng, hay vùng phân cách không gian nội sọ Trong xuất huyết nhện, máu di chuyển nhanh chóng vào khoang dịch não tủy (CSF), gây tăng áp lực nội sọ cấp tính (ICP) ICP tăng tăng thêm phù não, tiến triển khối máu tụ não nguyên nhân khác Máu di chuyển vào não thất mô não Tắc nghẽn tái hấp thu dịch não tủy dịch chuyển khỏi não máu não gây tràn dịch não, tích lũy CSF não thất Thiếu máu cục chậm, thường gọi “co thắt mạch máu” mạch máu não, làm phức tạp tình trạng xuất huyết nhện Tụ máu ngồi màng cứng loại xuất huyết nội sọ khác xảy bên ngồi nhu mơ não Tùy thuộc vào kích thước chúng, tụ máu ngồi màng cứng gây chèn ép não dẫn tới tăng ICP thoát vị não hiệu ứng khối Thoát vị não liên quan tới chuyển động bất thường mô não qua cấu trúc bên trọng hộp sọ tăng áp lực nội sọ Việc chèn ép mô não giảm đáng kể lưu lượng máu não làm chết tế bào não Xuất huyết não tự phát tăng huyết áp xuất mạch máu nhỏ phân nhánh từ mạch máu lớn góc 90 độ, THA, áp lực máu cao làm vỡ chảy máu mạch máu nhỏ Trong xuất huyết nội sọ, di chuyển máu từ lòng mạch nhu mơ não kích thích thiếu máu cục mô não phù nề Trong trường hợp xuất huyết lớn phù nề đáng kể, hiệu ứng khối làm tăng ICP, giảm lưu lượng máu đến não có khả gây vị mô não Tổn thương não thứ phát xảy nhiều bệnh nhân sau ICH Nó liên quan tới gián đoạn hàng rào máu não, giải phóng hoạt chất trung gian gây viêm phù nề tiến triển kéo dài từ đến 12 ngày Trong xuất huyết nội sọ tự phát, khối máu tụ lan rộng đồng nghĩa với tiên lượng xấu Các yếu tố nguy thay đổi lan rộng khối máu tụ kích thước khối máu tụ lớn độ cản quang cao phim CT thời điểm chụp, nguy sửa đổi rối loạn đơng máu THA khơng kiểm sốt sau nhập viện NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG Nhận biết nhanh triệu chứng đột quỵ bắt đầu điều trị điều cần thiết để xử trí nhồi xuất huyết não Dùng thuốc đột quỵ đòi hỏi phải chẩn đốn xác Điều quan trọng phải phân biệt nhồi máu hay xuất huyết não chẩn đốn sai dùng thuốc sai dẫn tới tình trạng nặng lên chí tử vong Các can thiệp để ngăn ngừa điều trị nhồi máu não giảm yếu tố nguy cơ, loại bỏ điều chỉnh trình bệnh lý nền, giảm tổn thương não thứ phát Trong xuất huyết não, nhấn mạnh tầm quan trọng ngăn tụ máu lan rộng, kiểm soát ICP, hỗ trợ chức thần kinh giảm thiểu biến chứng Phục hồi chức phần quan trọng chăm sóc lâu dài cho nhiều bệnh nhân, đột quỵ nhồi máu hay xuất huyết não DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT NHỒI MÁU NÃO VÀ TIA Phân loại yếu tố nguy QUEST Huyết áp R.B 140 - 150/90 - 100 mm Hg, gần chẩn đốn mắc bệnh tiểu đường Cơ khơng có tiền sử TIA hay đột quỵ Bất kỳ kế hoạch phòng ngừa nguyên phát TIA đột quỵ phải giải việc kiểm soát giảm yếu tố nguy (Bảng 61-2) Đối với R.B., tăng huyết áp yếu tố nguy quan trọng ghi chép đầy đủ cần ý Kiểm soát đầy đủ huyết áp giảm nguy đột quỵ R.B xuống 35% - 44% Trên sở Báo cáo lần thứ (JNC-8), mục tiêu huyết áp RB nên 140/90 mm Hg Thuốc hạ huyết áp có liên quan đến nguy giảm đột quỵ thuốc ức chế men chuyển angiotension (ACE-I), hydrochlorothiazide, thuốc chẹn kênh canxi Vì dùng lisinopril huyết áp kiểm sốt kém, có khả cần dùng liệu pháp phối hợp Việc bổ sung hydrochlorothiazide 25 mg / ngày khuyến khích cho R.B Tiểu đường yếu tố nguy quan trọng khác với RB Ở phụ nữ lớn tuổi, bệnh tiểu đường yếu tố nguy đáng kể đột quỵ so với nam giới Có tranh cãi việc kiểm sốt tích cực nồng độ glucose máu làm giảm nguy đột quỵ Rõ ràng, kiểm soát tốt bệnh tiểu đường dẫn đến kiểm soát tốt tăng huyết áp yếu tố nguy khác đột quỵ.1 Ngoài ra, việc sử dụng thuốc hạ đường huyết làm giảm nguy đột quỵ thơng qua chế khác ngồi kiểm sốt đường huyết Tuy nhiên, kiểm soát chặt chẽ lượng đường máu không làm giảm nguy đột quỵ suốt năm nghiên cứu Có chứng cho thấy thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs) giảm nguy đột quỵ Đối với bệnh nhân tiểu đường có yếu tố nguy bổ sung cho bệnh tim mạch, dùng thuốc ức chế reductase β-hydroxy-β-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) làm giảm nguy đột quỵ khoảng 24% tăng cholesterol máu Người ta biết chất ức chế HMG-CoA reductase có hoạt tính chống viêm ảnh hưởng đến phát triển mảng xơ vữa động mạch trình thiếu máu cục Do tác động thuốc ức chế HMG- CoA, loại thuốc nên bắt đầu dùng để phòng ngừa ban đầu nhồi máu não TIA bệnh nhân khơng có rối loạn lipid máu dự đoán nguy tim mạch 10 năm cao, khuyến nghị năm 2013 “Hướng dẫn ACC / AHA.”4 Bảng 61-2 Dự phòng nguyên phát nhồi máu não Yếu tố THA Mục tiêu Huyết áp 65 tuổi, tiền sử THA, tăng Giảm nguy biến chứng chảy lipid, tiểu đường, yếu tố nguy tim máu mạch 10 năm ≥10%) Khuyến cáo theo JNC-8; sau thay đổi lối sống, dùng thiazide, ACEi ARB, CCB Aspirin 75–325 mg/day; dùng liều thấp Hút thuốc Bỏ thuốc Tập luyện ≥30 phút/ngày aerobic Nghiên rượu Uống ≤2 chén/ ngày với nam ≤1 chén/ngày với nữ không mang thai Chế độ ăn ≤2.3 g/ngày Na; ≥4.7 g/ngày K Ăn nhiểu rau, hoa chất béo bão hòa Tăng lipoprotein(a) Giảm lipoprotein(a) by ≥25% Niacin 2,000 mg/ngày HMG-CoA, β-hydroxy-β-methylglutaryl-CoA; INR, international normalized ratio; JNC-8, Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Source: Meschia JF, et al Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014;45:3754–3832 Niacin, dẫn xuất axit fibric, ezetimibe, chất ức chế acid mật cân nhắc cho bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế HMG-CoA reductase HDL thấp; nhiên, hiệu chúng việc ngăn ngừa đột quỵ chưa rõ Những lợi ích thuốc ức chế HMG-CoA reductase dường hiệu ứng lớp, việc lựa chọn thuốc cụ thể nên dựa đặc điểm riêng bệnh nhân Đối với R.B., nên trì việc kiểm sốt chặt chẽ bệnh tiểu đường mình, tiếp tục lisinopril, bắt đầu thuốc ức chế HMG-CoA reductase, simvastatin atorvastatin Chỉ số khối thể R.B 30,2 kg / m2, thuộc type béo phì Nhiều nghiên cứu lớn chứng minh mối quan hệ trực tiếp tăng trọng lượng thể tăng nguy đột quỵ Khơng có sẵn liệu chứng minh xác việc giảm cân để giảm nguy đột quỵ Tuy nhiên, tăng cường hoạt động thể chất dinh dưỡng hợp lý điều cần thiết để giúp giảm cân cải thiện bệnh tiểu đường kiểm soát huyết áp Chế độ ăn nhiều natri có liên quan đến tăng nguy đột quỵ, chế độ ăn nhiều kali dường làm giảm nguy đột quỵ Khuyến nghị cho chế độ ăn uống lượng natri hấp thụ 2,3 g / ngày lượng kali tối thiểu 4.7 g / ngày Ngoài ra, chế độ ăn theo DASH, nhấn mạnh loại trái cây, rau sản phẩm từ sữa chất béo giảm chất béo bão hòa khuyến cáo để giảm huyết áp làm giảm nguy đột quỵ Về hoạt động thể chất, số nghiên cứu cho thấy mối quan hệ nghịch hoạt động thể chất nguy đột quỵ Do đó, nên tập thể dục 40 phút / ngày với cường độ vừa phải 3-4 lần / tuần yếu tố nguy đột quỵ lạm dụng yếu tố nguy khác Ngồi hút thuốc chủ động, hít phải khói thuốc thụ động yếu tố nguy đột quỵ Ngưng hút thuốc làm giảm nguy đột quỵ Cuối cùng, nghiên cứu nghiên cứu cụ thể hiệu dùng hormone với nguy đột quỵ Trên sở kết từ nghiên cứu này, R.B nên ngừng sản phẩm estrogen / medroxyprogesterone trừ việc dùng thuốc có lý khác ngồi kiểm sốt triệu chứng mãn kinh phòng ngừa biến cố tim mạch THUỐC DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT NHỒI MÁU NÃO VÀ TIA ngày làm giảm biến cố mạch máu so với aspirin bệnh nhân tiền sử đột quỵ không tim mạch Tuy nhiên, nhức đầu, tiêu chảy, đánh trống ngực, chóng mặt mạch nhanh thường gặp với cilostazol aspirin, dẫn đến phải ngừng điều trị nhiều (20% so với 12%) Do cilostazol có nguy dẫn tới nhịp nhanh thất nên chống định bệnh nhân suy tim.116 WARFARIN VÀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG Các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn so sánh thuốc chống đơng đường uống với aspirin dự phòng thứ phát sau đột quỵ TIA Trong nghiên cứu, aspirin 30 mg / ngày so sánh với thuốc chống đông đường uống liều điều chỉnh để trì INR khoảng từ 3.0 đến 4.5 Nghiên cứu kết thúc sớm tỷ lệ tử vong biến cố chảy máu lớn nhóm thuốc chống đơng tăng gấp đơi so với nhóm aspirin Trong nghiên cứu này, khơng có khác biệt thuốc chống đơng aspirin nguy đột quỵ Nghiên cứu thứ hai so sánh warfarin, định liều trì INR 1,4 v- 2,8, aspirin 325 mg / ngày Kết từ nghiên cứu không chứng minh khác biệt đáng kể aspirin warfarin phòng đột quỵ biến cố xuất huyết lớn Tuy nhiên, xuất huyết nhỏ hay gặp bệnh nhân dùng warfarin Một nghiên cứu thứ ba kết thúc sớm tác dụng phụ warfarin INR mục tiêu cho nghiên cứu 2-3 với nhóm dùng warfarin so với aspirin Nghiên cứu phải ngừng lại tác dụng phụ đáng kể nhóm dùng warfarin khơng có khác biệt nguy đột quỵ Các biến cố xuất huyết lớn, nhồi máu tim, đột tử tăng lên người dùng warfarin Warfarin thường khơng khuyến cáo để dự phòng đột quỵ tái phát khơng tim mạch Trong dự phòng đột quỵ thứ phát nguyên nhân tim mạch rung nhĩ, ưu tiên warfarin thuốc chống đông đường uống liệu pháp đầu tiên.47 ASPIRIN kết hợp CLOPIDOGREL Một nghiên cứu lớn so sánh clopidogrel 75 mg / ngày với nhóm kết hợp clopidogrel 75 mg / ngày aspirin 75 mg / ngày Khơng có khác biệt nguy đột quỵ tái phát biến cố tim mạch nhóm nhóm điều trị phối hợp có tăng đáng kể nguy chảy máu đe dọa tính mạng Một số bệnh nhân kháng tác dụng aspirin với tiểu cầu Kháng aspirin liên quan đến TXA2 tương tác với thuốc kháng viêm NSAID tăng 11-dehydro-thromboxane B2 Khơng có liệu cho thấy tăng liều aspirin giúp tăng tác dụng kháng tiểu cầu aspirin, rõ ràng tăng liều aspirin làm tăng nguy chảy máu nặng Can thiệp phẫu thuật dự phòng thứ phát Cắt bỏ lớp áo động mạch cảnh đặt stent động mạch cảnh dùng để ngăn đột quỵ thiếu máu cục TIA Chúng đặt để loại bỏ nguồn gây thuyên tắc cải thiện lượng máu lưu thông tới khu vực thiếu máu não Cắt lớp áo động mạch cảnh Cắt lớp áo động mạch cảnh (CEA) phẫu thuật để lấy bỏ mảng xơ vữa gây TIA nhồi máu não CEA kết hợp với dùng thuốc lựa chọn đầu tay với bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh (>70%) Các bệnh nhân khác khơng có lợi nhiều từ phẫu thuật này, lợi ích khơng vượt q nguy CEA hiệu với bệnh nhân có tổn thương cản trở 70% lưu lượng máu qua động mạch cảnh bên người có tiền sử TIA nhồi máu não Chỉ định CEA bệnh nhân làm giảm 60% nguy đột quỵ năm Trong 6/8 bệnh nhân điều trị CEA, có trường hợp bị đột quỵ vòng năm CEA có lợi cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 50% đến 69% Phẫu thuật nên thực vòng tuần sau bị TIA nhồi máu não Nói chung, CEA khơng định bệnh nhân có di chứng thần kinh vĩnh viễn tắc toàn động mạch cảnh Tỷ lệ tử vong phẫu thuật CEA 6% Aspirin dùng để dự phòng thứ phát sau CEA Trong năm sau CEA, 25% bệnh nhân tái tiến triển tổn thương hẹp, ½ số giảm lưu lượng máu tới 50% Stent cách tốt để dự phòng tái phát Các nghiên cứu phối hợp với aspirin 325 mg / ngày dipyridamole 75 mg ba lần ngày làm giảm tỷ lệ tái hẹp stent Tuy nhiên, nghiên cứu ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược sau sử dụng phác đồ bệnh nhân sau CEA không chứng minh phát trước Kết hợp clopidogrel với aspirin chứng minh làm giảm nguy thiếu máu cục sau phẫu thuật.131 Tạo hình động mạch cảnh đặt stent Như giải pháp thay cho CEA, nong mạch đặt stent cải thiện lượng máu qua vị trí hẹp động mạch Đây thủ thuật xâm lấn, gây khó chịu cho bệnh nhân thời gian hồi phục nhanh Trong thủ thuật này, ống thơng có bóng nhỏ bơm đưa đến vị trí động mạch bị hẹp, bơm bóng lên ép tổn thương xơ vữa động mạch vào thành động mạch ống nhỏ ngựa đặt động mạch để ngắn mạch bị xẹp vị trí tổn thương Tạo hình động mạch cảnh đặt stent (CAS) lựa chọn khác Nghiên cứu ban đầu thủ thuật bị ngừng lại kết cục xấu Sau đó, hai nghiên cứu CAS không thua CEA, cần nghiên cứu sâu thêm liệu CAS có lợi CEA hay khơng XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT Triệu chứng lâm sàng điều trị QUESTION 1: S.P., người đàn ông 58 tuổi ngồi nhà xem tivi với vợ xuất lú lẫn, buồn nôn, nhức đầu dội yếu tay phảii Vợ ông gọi xe cứu thương, nhân viên y tế đến, ông tình trạng khơng đáp ứng Tiền sử THA kiểm sốt kém, rung nhĩ viêm đa khớp Ông uống lisinopril 10 mg ngày, warfarin mg uống hàng ngày, acetaminophen 1.000 mg lần/ngày Khi vào cấp cứu, huyết áp ơng 184/114 mm Hg CT scan có xuất huyết nội sọ Điện giải, đông máu công thức máu bình thường trừ INR 4,8 đường huyết 194 mg / dL Các triệu chứng thần kinh S.P xuất xuất huyết não phim CT có phù hợp chẩn đốn xuất huyết nội sọ (ICH) Yếu tố nguy dẫn tới xuất huyết nội sọ tự phát bệnh nhân này? Tăng huyết áp khơng kiểm sốt SP việc sử dụng warfarin làm tăng nguy ICH Cụ thể, việc sử dụng warfarin làm tăng nguy bị ICH từ hai đến năm lần tùy thuộc vào mức độ dùng thuốc chống đông Bệnh nhân SP dùng warfarin trước bị ICH có mức INR> làm tăng nguy xuất huyết lớn kèm theo tiên lượng xấu người có INR thấp Những người dùng chống đơng đường uống có nguy tử vong cao so với người không dùng thuốc chống đơng Các loại thuốc khác làm tăng nguy ICH bao gồm thuốc chống đông đường uống dabigatran, rivaroxaban, apixaban edoxaban; heparin, LMWHs, fondaparinux thuốc chống đông đường tiêm khác; aspirin thuốc kháng tiểu cầu khác; Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin; thuốc giao cảm, amphetamine, phenylpropanolamin, cocaine, loại thuốc có chứa caffeine Các yếu tố nguy khác liên quan tới ICH không chấn thương tuổi cao, tiền sử đột quỵ, đái tháo đường, hút thuốc, nghiện rượu, người Mỹ gốc Phi nồng độ cholesterol thấp, đặc biệt trường hợp không sử dụng thuốc ức chế HMG-CoA reductase Về mặt di truyền khơng có liên quan tới ICH trừ đột quỵ AVM gây CASE 61-3, QUESTION 2: Nguyên tắc điều trị bệnh nhân xuất huyết não tự phát? Ban đầu, việc xử trí ICH tự phát bao gồm (1) ngăn lan rộng khối máu tụ (2) ngăn + xử trí tăng áp lực nội sọ Để ngăn lan rộng máu tụ, nên dùng thuốc để đảo ngược rối loạn đông máu thuốc gây ra, theo dõi sát huyết áp Các biện pháp ngăn xử trí tăng ICP tránh bù tải dịch, biện pháp học + phẫu thuật Hỗ trợ xử trí sốt tránh tăng hay hạ đường huyết đề xuất CASE 61-3, QUESTION 3: Thuốc nên dùng để đảo ngược rối loạn đông máu bệnh nhân S.P? Có tới 20% bệnh nhân ICH có rối loạn đơng máu thuốc gây ra, lan rộng khối máu tụ 24h đầu ICH liên quan trực tiếp tới rối loạn đơng máu warfarin vòng 4h sau khởi phát ICH Tất thuốc chống đông kháng tiểu cầu nên ngừng dùng thuốc để đảo ngược tác dụng chống đông thuốc Mặc dù SP sử dụng warfarin để dự phòng nhồi máu não rung nhĩ, ICH cấp, cần đảo ngược tác dụng warfarin để cải thiện kết cục thần kinh quan trọng nguy đột quỵ thiếu máu cục ngừng dùng chống đơng Nếu bệnh nhân có uống thuốc chống đơng vòng hai qua, than hoạt cân nhắc cho uống để ngăn hấp thụ thuốc; nhiên, bệnh nhân phải uống Trước đây, huyết tương tươi đông lạnh (FFP) dùng để đảo ngược tác dụng chống đông warfarin gây bệnh nhân S.P ; nhiên, phức hợp prothrombin (PCCs) gần thuốc khuyến cáo để nhanh chóng đảo ngược tác dụng chống đơng warfarin FFP chứa tất yếu tố đông máu bị warfarin làm cạn kiệt phải vài để rã đơng dùng, ngồi có biến chứng phổi gây phù tải dịch Ngược lại, PCC đảo ngược INR vòng vài phút chúng truyền nhanh Ngồi ra, PCC gây tải dịch nguy lây nhiễm bệnh thấp FFP Việc sử dụng PCC trường hợp chứng minh làm giảm lan rộng khối máu tụ so với FFP, cải thiện kết cục lâm sàng chưa chứng minh PCC ba yếu tố chứa yếu tố II, IX X PCC yếu tố có thêm yếu tố VII Áp dụng PCC bị hạn chế chi phí điều trị cao Vì thời gian tác dụng PCC FFP ngắn, nên bệnh nhân bị rối loạn đông máu warfarin gây nên đồng thời cho dùng 10 mg IV vitamin K (phytonadione) truyền chậm Thuốc chống đông hệ dùng cho rung nhĩ khơng có bệnh van tim dabigatran, rivaroxaban, apixaban edoxaban Mặc dù liệu liên quan đến việc dùng bệnh nhân ICH hạn chế, số chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng PCC Idarucizumab kháng thể đơn dòng sử dụng để đảo ngược dabigatran Các thuốc đảo ngược đặc hiệu thuốc chống đông khác nghiên cứu Quan trọng hơn, dabigatran loại bỏ cách chạy thận nhân tạo Cũng sử dụng thuốc đảo ngược tác dụng warfarin gây ra, cần dùng than hoạt ICH liên quan bệnh nhân dùng heparin, LMWHs, fondaparinux, thuốc kháng tiểu cầu aspirin clopidogrel Protamine sulfate dùng để đảo ngược tác dụng heparin LMWH, fondaparinux ức chế PCC Khơng có can thiệp chứng minh rõ ràng bệnh nhân bị ICH có dùng thuốc kháng tiểu cầu, nghiên cứu tiến hành Để đảo ngược rối loạn đông máu warfarin gây ra, S.P nên dùng chế phẩm PCC 10 mg IV vitamin K cách truyền IV chậm CASE 61-3, QUESTION 4: Nên xử trí tình trạng tăng huyết áp cấp S.P nào? Tăng huyết áp mức làm lan rộng khối máu tụ, suy giảm thần kinh tiên lượng xấu Một số nghiên cứu việc giảm huyết áp SBP 140 mm Hg an toàn bệnh nhân có ICH kèm tăng huyết áp Ngồi ra, Các nghiên cứu cho thấy kiểm sốt tích cực huyết áp cải thiện kết cục giảm tỷ lệ tử vong Điều quan trọng cần lưu ý bệnh nhân có SBP 220 mmHg người có ICH nặng chưa nghiên cứu Dựa nghiên cứu này, hướng dẫn cho thấy giảm SBP xuống 140 mm Hg bệnh nhân có SBP từ 150 - 220 mm Hg khơng có chống định điều trị hạ huyết áp an tồn cải thiện kết cục cho bệnh nhân Ở bệnh nhân với SBP> 220 mm Hg, nên hạ áp tích cực đường tĩnh mạch theo dõi sát Nicardipine labetalol thuốc hạ huyết áp thường sử dụng bệnh nhân ICH, hydralazine, nitroprusside, nitroglycerin cân nhắc tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng Nếu labetalol dùng để kiểm sốt huyết áp cấp tính, nên bolus IV kết hợp truyền tĩnh mạch Nicardipine nên truyền tĩnh mạch Huyết áp S.P vượt 150 mm Hg, cần sử dụng thuốc hạ áp Nên truyền nicardipin IV mg / chỉnh liều phút để đưa SBP 140mmHg CASE 61-3, QUESTION 5: Vài sau đó, tri giác S.P xấu dần, có khả tăng áp lực nội sọ nặng (ICP) Bạn xử trí sao? ICP tăng tăng áp lực khoang nội sọ gặp bệnh nhân xuất huyết não nặng nhồi máu não, bệnh nhân bị chấn thương sọ não, u não, não úng thủy bệnh não gan Nó dẫn đến thiếu oxy não gây vị não Tình trạng tri giác S.P xấu tăng ICP Các triệu chứng khác tăng ICP bao gồm đau đầu, nôn, liệt, mạch chậm, thở nhanh tăng huyết áp Ở bệnh nhân có triệu chứng suy giảm tri giáp S.P, tránh dùng dịch đẳng trương NS, Ringer lactate, D5W làm nặng thêm phù não tăng ICP nặng Khi cân nhắc dịch bệnh nhân truyền, cần đánh giá dịch trì dịch để pha thuốc truyền tĩnh mạch Ở bệnh nhân có ICP cao, thuốc IV nên pha lỗng 0,9% natri clorua thay dextrose 5% Điều trị tăng ICP liên quan tới chăm sóc bệnh nhân, dùng thuốc can thiệp phẫu thuật Đầu tiên, nên nâng đầu giường 30 độ, đảm bảo S.P không bị giảm thể tích Tăng thơng khí (tăng tần số hơ hấp và/hoặc thể tích khí bệnh nhân hít vào) với mục tiêu PaCO2