Sách huognws dẫn kỹ năng mềm

7 26 0
  • Loading ...
1/7 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 02/04/2019, 10:06

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary COMPARISION ON THE RESULTS OF ABNORMAL CYTOLOGY WITH COLPOSCOPY AND PATHOLOGY AT THE NATIONAL HOSPITAL FOR OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (NHOG) Objective of the study was to compare the results among abnormal cytology and colposcopy and pathology at the National Hospital for Obstetrics and Gynecology (NHOG) in 2011 The results showed that abnormal colposcopy images were higher in the suspected cell and cancer cell group (83.7%) than the reactive cell group (37.8%) with significant difference (p < 0.05) The rate of abnormal colposcopy images increased in the severity of cell damage The rate of abnormal pathology lessions increased in the severity of cell damage (p > 0.05) Thus, there were correspondences among colposcopy and pathological lesions and the severity of cell damage The percentage of abnormal colposcopy images and abnormal pathology increased in the severity of cell damage (p < 0.05) In conclusion, there were correspondences mong colposcopy and pathology lesions and the severity of cell damage The percentage of abnormal colposcopy images and abnormal pathology increased in the severity of cell damage (p < 0.05) Keywords: abnormal cytology, colposcopy ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2010 Hà Duy Tiến1, Phạm Thị Thanh Hiền2 Bệnh viện phụ sản Trung ương; 2Trường Đại Học Y Hà Nội Chửa tử cung bệnh lý phụ khoa mang tính chất cấp cứu Có số yếu tố liên quan đến chửa tử cung như: tiền sử nạo hút thai, tiền sử phẫu thuật tiểu khung, điều trị vô sinh, phương pháp hỗ trợ sinh sản, biện pháp sinh đẻ kế hoạch Nghiên cứu hồi cứu mô tả 336 bệnh nhân mổ nội soi cắt vòi tử cung chửa ngồi tử cung bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2010 cho thấy tỷ lệ chửa tử cung năm 2010 8,23% Triệu chứng chậm kinh máu chiếm: 49,1% chậm kinh không máu chiếm: 23,2%, 68,4% bệnh nhân chậm kinh < 14 ngày; dấu hiệu đau bụng chiếm: 72,9%, phát thấy khối lâm sàng có 43,2% trường hợp Bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai nguy chửa tử cung 0,47 lần so với phụ nữ khơng có nạo hút (OR = 0,47; 95% CI: 0,27 - 0,83) Những bệnh nhân chưa có nguy chửa tử cung 1,54 lần so với bệnh nhân có (OR = 1,54; 95% CI: 0,87 - 2,74) Từ khố: chửa ngồi tử cung, bệnh viện Phụ sản Trung ương I ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung bệnh lý phụ khoa mang tính chất cấp cứu gây tử vong 86 khơng xử trí kịp thời Bệnh có chiều hướng gia tăng nước giới, nhiều tác giả đề cập đến số TCNCYH 80 (3) - 2012 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC yếu tố liên quan như: tiền sử nạo hút thai, tiền sử phẫu thuật tiểu khung, điều trị vô sinh, phương pháp hỗ trợ sinh sản, biện pháp P: tỷ lệ mổ chửa ngồi tử cung cắt vòi tử cung qua nội soi 70% q = - p = - 0,70 = 0,30 sinh đẻ kế hoạch Do nghiên cứu nhằm: - Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân d tỷ lệ sai số (= 0,05) Cỡ mẫu tối thiểu: n = 322 Năm 2010 có chửa ngồi tử cung bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2010 1347 ca chửa ngồi tử cung mổ nội cắt vòi rút ngẫu nhiên bệnh - Nhận xét số yếu tố liên quan đến án lấy Thu 336 trường hợp chửa ngồi tử cung II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP có 25 ca điều trị nội khoa chửa tử cung thất bại III KẾT QUẢ Đối tượng Trong năm 2010 có: Tất bệnh nhân điều trị chửa ngồi tử cung phẫu thuật nội soi cắt vòi tử cung bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2010 - 12/2010 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân mổ nội soi chẩn đốn (+) chửa ngồi tử cung có cắt vòi tử cung Bệnh nhân điều trị nội thất bại mổ nội soi có cắt vòi tử cung Giải phẫu bệnh lý: có rau thai vòi tử cung, nguyên bào nuôi, sản bào 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân -Tổng số đẻ: 19170 ca đẻ - Tổng số ca chửa tử cung: 1588 ca, tỷ lệ chửa tử cung 8,23% - 1347 ca mổ nội soi cắt vòi tử cung (84,8%) - 80 ca mổ bảo tồn vòi tử cung (5,04%) - 41 ca mổ mở (2,6%) - Điều trị nội khoa 120 ca (7,56%) Qua cho thấy tỷ lệ mổ nội soi điều trị chửa tử cung chiếm gần 90% Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng Tuổi sản phụ - Bệnh nhân chửa tử cung điều trị phẫu thuật mở bụng - Bệnh nhân mổ nội soi chẩn đoán sau chuyển mổ mở - Bệnh nhân mổ nội soi chẩn đốn chửa góc (chửa sừng tử cung) Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả Tuổi n % ≤ 24 30 8,9 25 - 29 85 25,3 30 - 34 96 28,6 ≥ 35 125 37,2 Tổng 336 100 Cỡ mẫu n= Chửa tử cung hay gặp lứa tuổi Z2(1-α/2).p.q (d)2 = 322 Z(1-α/2): hệ số tin cậy mức xác suất 95% (= 1,96) TCNCYH 80 (3) - 2012 sinh đẻ Ít tuổi 18 tuổi cao tuổi 45 tuổi Tuổi trung bình: 32,12 ± 5,70 Lâm sàng cho thấy có 72,3% có triệu chứng 87 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chậm kinh, 72,9 % bệnh nhân bị đau bụng khám lâm sàng có 43,2% trường hợp sờ thấy khối phần phụ 100% bệnh nhân siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy khơng có trường hợp có túi ối buồng tử cung có 44,3% trường hợp niêm mạc dày > 10mm, dịch đồ > 10mm chiếm 42% (bảng 2) Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt n % Chậm kinh Có < 7ngày - 14 ngày > 14 ngày 245 68 162 15 72,3 20,2 48,2 4,5 Chậm kinh + máu 165 49,1 Chậm kinh + không máu 80 23,2 Kinh sớm 25 7,4 Kinh ngày+ rong kinh 66 19,6 Đau bụng 245 72,9 Khối phần phụ 145 43,2 Nồng độ β hCG Nồng độ β hCG lần (n = 336): 9845,7 ± 15405,15UI/l (min: 82 - max: 92,792) Nồng độ β hCG lần (n = 66): 8408,92 ± 15685,71UI/l (min: 80 – max: 87,962) Khơng có khác biệt nồng độ β hCG lần xét nghiệm cách 48 Bảng Mối liên quan tiền sử chửa tử cung tiền sử nạo hút sẩy thai Tiền sử chửa ngồi tử cung Đã hút sẩy Có Khơng Tổng số 43 126 169 n % 64,2 46,8 50,3 Chưa hút sẩy n % 24 143 167 35,8 53,2 49,7 OR 95% CI 0,47 0,27 - 0,83 Những bệnh nhân tiền sử nạo hút thai bị chửa tử cung 0,47 lần so với phụ nữ khơng có nạo hút (OR = 0,47; 95%CI: 0,27 - 0,83) Những bệnh nhân chưa có bị chửa ngồi tử cung 1,54 lần so với bệnh nhân có (OR: 1,54; 95% CI: 0,87 – 2,74) 88 TCNCYH 80 (3) - 2012 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Mối liên quan tiền sử chửa tử cung tình trạng có Tiền sử chửa ngồi tử cung Có Khơng Tổng số Chưa có n 44 47 91 % 65,7 17,5 27,1 IV BÀN LUẬN Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chửa tử cung năm 2010 bệnh viện Phụ sản Trung ương chiếm 8,23% tổng số đẻ, tỷ lệ tăng lên so với năm 2004 4,4% (nghiên cứu Nguyễn Thị Hòa) Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chửa ngồi tử cung Có n % 23 222 245 34,3 82,5 72,9 OR 95% CI 1,54 0,87- 2,74 đau bụng gặp 65 - 70% trường hợp chửa tử cung thường gặp vỡ khối chửa Sờ thấy khối phần phụ di động tử cung đau chiếm 50% trường hợp Khoảng 10% trường hợp chửa tử cung khám lâm sàng khơng phát thấy đặc biệt Qua nghiên cứu cho thấy có 230 bệnh Tuổi bệnh nhân từ 25 - 35 chiếm đa số, nhân chậm kinh < 14 ngày (68,4%) có dấu hiệu bất thường đến viện khám tuổi bệnh nhân trẻ 18 nhiều tuổi 45 tuổi Đây lứa tuổi sinh đẻ Tuổi làm xét nghiệm thăm dò Từ giúp chẩn đốn sớm điều trị kịp thời mà chưa có trung bình: 32,12 ± 5,70 Trong nghiên cứu cho thấy chửa tử cung hay gặp biến chứng Các xét nghiệm cận lâm sàng sử phụ nữ có ≥ 41,6% phụ nữ chưa dụng: xét nghiệm định lượng βhCG, siêu âm có 27,1% Triệu chứng: Rối loạn kinh nguyệt (chậm (đường bụng đầu dò âm đạo) 100% bệnh nhân siêu âm đầu dò âm đạo cho kinh, kinh ngày, kinh sớm): tỷ lệ bệnh nhân chậm kinh máu chiếm 49,1%; thấy khơng có trường hợp có túi ối buồng tử cung có 44,3% trường hợp niêm có 23,2% bệnh nhân có dấu hiệu chậm kinh không máu âm đạo, đau mạc dày >10mm, dịch đồ > 10mm chiếm 42% Nồng độ βhCG trung bình lần (n = bụng chiếm 72,9%, thăm khám phát 336): 9845,7 ± 15405,15U/l, sau 48 có 43,2% trường hợp có khối phần phụ Như nghiên cứu cho thấy có 66 bệnh nhân làm xét nghiệm máu lần với nồng độ βhCG trung bình: 8408,92 ± khơng có triệu chứng lâm sàng gặp 100% bệnh nhân chửa tử cung 15685,71U/l Tương tự nghiên cứu Mark Pearlman Resad triệu chứng đau bụng thường chửa tử cung Một số yếu tố liên quan với tiền sử gặp chiếm 90% trường hợp, máu Tiền sử nạo hút thai âm đạo chiếm 50 - 80% trường hợp Khoảng 20% phụ nữ máu tháng đầu Trong nghiên cứu có 76 trường hợp có hút thai lần (22,6%), có tới 46 trường hợp kết thúc thai nghén bình thường Sự có mặt triệu chứng: chậm kinh, máu, hút thai ≥3 lần (13,7%) Theo y văn nêu tiền sử nạo hút thai liên quan chặt chẽ với TCNCYH 80 (3) - 2012 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC xuất chửa tử cung Nghiên cứu sinh, sẩy, nạo hút thai) có mối liên quan mật Tạ Thị Thanh Thủy (1999) thành phố Hồ Chí Minh, tiền sử nạo hút thai yếu tố nguy thiết với chửa tử cung, phụ nữ có thai từ ≥ lần có nguy chửa tử chửa tử cung, nguy tương đối 3,1 Theo Lê Thị Hòa nghiên cứu bệnh - cung cao gấp 3,2 lần so với phụ nữ có thai từ 1-2 lần (95%CI = 1,86 - 5,67) chứng 260 trường hợp cho thấy nhóm nạo hút thai nguy chửa ngồi tử cung cao gấp 2,97 lần so với nhóm khơng nạo hút Nghiên cứu Cost cs (2008) Pháp cho thấy mối liên quan tiền sử nạo hút thai chửa ngồi tử cung có tỷ suất chênh 1,5 Nạo hút thai nguyên nhân trực tiếp gây chửa ngồi tử cung mà điều kiện thuận lợi đưa đến viêm nhiễm sinh dục q trình tiến hành thủ thuật khơng đảm bảo ngun tắc vơ khuẩn tuyệt đối Q trình viêm sinh dục lâu ngày Tiền sử mổ đẻ Mổ lấy thai phẫu thuật can thiệp vùng chậu dẫn đến viêm dính, ảnh hưởng đến độ thơng chức vòi tử cung, gây cản trở di chuyển trứng thụ tinh di chuyển buồng tử cung nên dễ gây chửa tử cung Trong nghiên cứu có 68 trường hợp tiền sử mổ lấy thai nguy bị chửa tử cung gấp 0,27 lần so bệnh nhân khơng có tiền sử mổ đẻ (OR = 0,27; 95% CI :0,1 - 0,73) Tiền sử điều trị vô sinh gây viêm phần phụ làm chít hẹp, dính, bán tắc vòi tử cung hậu cuối chửa nữ có tiền sử điều trị vơ sinh có nguy bị ngồi tử cung Do để làm giảm chửa ngồi tử cung cần chửa tử cung cao gấp 1,9 lần phụ nữ không điều trị Nghiên cứu tiến hành hạn chế nạo hút thai, hút phải tiến hành Atlanta cho thấy tiền sử điều trị vô sinh coi yếu tố làm tăng nguy cở sở y tế công lập để đảm bảo vơ khuẩn , nâng cao trình độ nhân viên y tế sau thủ thuật sử dụng kháng sinh dự phòng chống viêm nhiễm Số lần sinh Theo Hallat cho khả sinh đẻ phụ nữ mắc chửa tử cung phụ thuộc vào tiền sử sinh đẻ người Tác giả nhận thấy chửa tử cung xảy bệnh nhân có tiên lượng tốt nhiều so với phụ nữ mắc chửa tử cung lần Theo Nguyễn Minh Nguyệt có 17,32% chửa tử cung xảy lần mang thai Shoen Nowakcho cho gần 30% phụ nữ bị chửa tử cung lần mang thai bị chửa tử cung lần tỷ lệ tái phát chửa tử cung toàn 10 - 20% Theo Lê Anh Tuấn số lần mang thai (số lần 90 Theo nghiên cứu Lê Anh Tuấn phụ chửa tử cung với RR = 2,2 (1,6 < RR < 4,2) Có khác có lẽ chênh lệch tỷ lệ bệnh nhân vô sinh nơi.Trong phương pháp hỗ trợ sinh sản (IUI, IVF) bệnh nhân chuyển nhiều phôi vào buồng tử cung làm tăng nguy chửa tử cung tỷ lệ 6,5% Trong nghiên cứu có 26 trường hợp bệnh nhân mổ nội soi điều trị VSI, VSII gỡ dính tạo hình loa vòi tử cung Đây yếu tố nguy làm tăng chửa tử cung, nhiều nghiên cứu cho thấy 98,3% chửa tử cung xảy vòi tử cung nguyên nhân vòi tử cung bị chít hẹp, dính, cản trở di chuyển trứng thụ tinh trở buồng tử cung Tiền sử chửa tử cung Trong nghiên cứu có 67 trường hợp bị chửa ngồi tử cung lần thứ chiếm 19,9% TCNCYH 80 (3) - 2012 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Những bệnh nhân có tiền sử chửa ngồi tử cung bệnh lý vòi tử cung có từ trước can thiệp vòi tử cung phẫu thuật phối hợp yếu tố nguy TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Thanh Hiền (1999) Tình hình điều trị chửa ngồi tử cung năm 1998 khác dẫn đến chửa tử cung lần So Viện bảo vệ bà mẹ & trẻ sơ sinh Tạp chí thơng tin Y dược , Số đặc biệt chuyên đề sản với tác giả khác Nguyễn Minh Nguyệt phụ khoa, 22 - 25 (1991) tỷ lệ 5,68%, nghiên cứu viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh bệnh Lê Thị Hòa (2004) Nghiên cứu yếu tố liên quan giá trị triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán sớm viện Phụ sản Trung ương Theo nghiên cứu chửa tử cung bệnh viện Phụ sản Mark Pearlman cho thấy 30% phụ nữ bị Trung ương năm 2003.,Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II Đại học Y Hà Nội Phạm Thanh Hiền (1999) 11,11% tiến hành chửa ngồi tử cung khó có thai tỷ lệ tái phát chửa tử cung chiếm - 20% lên tới 32% bệnh nhân có tiền sử Nguyễn Minh Nguyệt (1991) Tổng hợp chửa tử cung Viện bảo vệ bà mẹ & lần chửa tử cung trẻ sơ sinh, năm 1985 - 1989 Hội nghị V KẾT LUẬN tổng kết nghiên cứu khoa học điều trị viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh: 11 - 19 Triệu chứng lâm sàng - 49,1% có triệu chứng chậm kinh , máu âm đạo có tới 23,2% bệnh có chậm kinh không bị máu 68,4% bệnh nhân chậm kinh 14 ngày - 72,9% bệnh nhân có biểu đau bụng - 43,2% trường hợp sờ thấy khối phần phụ Bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai bị chửa tử cung 0,47 lần so với phụ nữ khơng có nạo hút (OR = 0,47; 95%CI: 0,27 - 0,83) Những bệnh nhân chưa có bị chửa tử cung 1,54 lần so bệnh nhân có (OR = 1,54; 95%CI: 0,87 - 2,74) Tạ Thị Thanh Thủy (1997) Thai tử cung tiền nạo hút thai: Một nghiên cứu bệnh-đối chứng thành phố Hồ Chí Minh Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Hùng Vương 5/1997: 98 - 103 Lê Anh Tuấn (2004) Hút điều hòa kinh nguyệt có biến chứng sớm hậu CNTC bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tạp chí Y học thực hành số 482, tháng 7/2004, 16 - 19 Mark Pearlman, Judith E.Tintinalli, Palmela L Dyne (2003) Ectopic pregnancy Obstetric & Gynecologic emergencies: diagnosis and management: 217 - 225 Resad P Pasic, Ronald L Levine (2007) Ectopic pregnancy, A Pratical Manual of Laparoscopy and Minimally Invasive,156 - 168 Summary CLINICAL FACTORS ASSOCIATED WITH ECTOPIC PREGNANCY AT THE NATIONAL HOSPITAL FOR OBSTETRICS AND GYNECOLOGY IN 2010 Ectopic pregnancy is a gynecological disease emergency Among them are relevant factors such as history of abortion, history pelvic surgery, infertility treatment, methods of assisted reproduction, measures for family planning Retrospective study of 336 patients with salpingectomy TCNCYH 80 (3) - 2012 91 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC laparoscopy in the treatment of ectopic pregnancy at the National Hospital for Obstetrics and Gynecology (NHOG) in 2010 showed that the ratio of ectopie pregnancie: 8.23%, 49.1% among them have symptoms of amenorrhea with vaginal bleeding; 23.2% of patients signs amenorrhea but not having vaginal bleeding; 68.4% of patients amenorrhea under 14 days; abdominal pain take about 72.9% and 43.2% has been found adnexal mass by clinical examination Number of patients with history of abortion pregnancy was 0.47 times higher than the risk compared with women without abortion (OR = 0.47; 95% CI: 0.27 to 0.83) Nulliparous patients have the risk of ectopic pregnancy is 1.54 times the patient has children (OR = 1.54; 95% CI: 0.87 to 2.74) Keywords: ectopic pregnancy KẾT QUẢ SOI CỔ TỬ CUNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ PHIẾN ĐỒ ÂM ĐẠO - CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Cung Thị Thu Thủy Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu thực nhằm nhận xét kết soi cổ tử cung bệnh nhân có tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường bệnh viện Phụ sản Trung ương Kết cho thấy 41,6% tổn thương lành tính 53,3% tổn thương nghi ngờ ác tính Ra máu bất thường phối hợp hai chiếm tỷ lệ cao tổn thương bất thường (18,8% 20,5%) Ra khí hư triệu chứng tổn thương cổ tử cung soi cổ tử cung (89,3% tổn thương lành tính, 77,7% tổn thương nghi ngờ), 82,2% bệnh nhân Tổn thương bất thường cổ tử cung soi có tiền sử điều trị viêm nhiễm Kết luận: - 41,9% tổn thương lành tính, 53,3 có tổn thương bất thường soi cổ tử cung; - Ra khí hư tiền sử điều trị viêm nhiễm cổ tử cung có liên quan đến tổn thương bất thường cổ tử cung Từ khoá: soi cổ tử cung, phiến đồ âm đạo – cổ tử cung I ĐẶT VẤN ĐỀ Phiến đồ âm đạo – cô tử cung phương pháp sàng lọc phát sớm tổn thương nghi ngờ, tiền ung thư ung thư cổ tử cung Soi cổ tử cung thực bệnh nhân có tế bào bất thường để tìm hình ảnh bất thường giúp cho việc sinh thiết cổ tử cung xác vùng tổn thương Chẩn đoán sớm chẩn đoán tổn thương cổ tử cung để có phương pháp điều trị kịp thời giảm tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung Chúng nghiên cứu đề tài nhằm nhận xét kết soi cổ tử cung bệnh 92 nhân có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường bệnh viện Phụ sản Trung ương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chọn 293 bệnh nhân đến khám phụ khoa từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2011có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường, soi cổ tử cung bệnh viện Phụ sản Trung ương đồng ý tham gia nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mơ tả Cỡ mẫu tính theo cơng thức ước tính tỷ lệ: n= Z p(1 - p) (1- α ) d 2 TCNCYH 80 (3) - 2012 ... tuyệt đối Quá trình viêm sinh dục lâu ngày Tiền sử mổ đẻ Mổ lấy thai phẫu thuật can thiệp vùng chậu dẫn đến viêm dính, ảnh hưởng đến độ thơng chức vòi tử cung, gây cản trở di chuyển trứng thụ tinh... TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Thanh Hiền (1999) Tình hình điều trị chửa ngồi tử cung năm 1998 khác dẫn đến chửa tử cung lần So Viện bảo vệ bà mẹ & trẻ sơ sinh Tạp chí thơng tin Y dược , Số đặc biệt... tử cung tiền nạo hút thai: Một nghiên cứu bệnh-đối chứng thành phố Hồ Chí Minh Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Hùng Vương 5/1997: 98 - 103 Lê Anh Tuấn (2004) Hút điều hòa kinh nguyệt có biến
- Xem thêm -

Xem thêm: Sách huognws dẫn kỹ năng mềm, Sách huognws dẫn kỹ năng mềm

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay