Đánh Giá Tình Trạng Dinh Dưỡng Bệnh Nhân Nằm Viện BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Tiêu chí đánh giá - Thay đổi cân nặng - Khả tiêu thụ thực phẩm - Triệu chứng tiêu hóa - Khả vận động - Tình trạng mỡ da, teo cơ, phù Mẫu đánh giá theo “Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) 2.1 Tiền sử 2.1.1 Giảm cân (0-4 điểm) Giảm tháng (%cân thường ngày) > 10 5-9.9 3-4.9 2-2.9 0-1.9 2.1.2 Giảm tháng (%cân thường ngày) > 20 10-19.9 6-9.9 2-5.9 0-1.9 Ăn uống (0-5 điểm) Điểm tháng trước - Không đổi - Nhiều - Ít Hiện - Giảm lượng - An thức ăn cứng - Chỉ ăn thức ăn lỏng - Chỉ uống sữa - Ăn - Nuôi qua sonde nuôi tỉnh mạch 0 1 3 Điểm 2.1.3 Triệu chứng tiêu hóa 0-12 điểm) Điểm tuần trước - Khơng có vấn đề - Buồn nơn - Bón - Miệng khơ - Khơng cảm thấy vị thức ăn - Sợ mùi - Mau no - Đau họng - Nuốt khó - Ăn khơng ngon - Nôn - Tiêu chảy - Đau 2.1.4 1 1 1 2 3 3 Khả hoạt động (0-4 điểm) Điểm tháng trước - Không hạn chế - Tự ngồi dậy làm hoạt động nhẹ - Không làm việc nằm giường ghế → ngày - Chỉ hoạt động phải nằm giường ghế suốt ngày - Nằm liệt giường 2.2 Bệnh lý 2.2.1 Tình trạng bệnh (0-6 điểm) Bệnh Ung thư AIDS Phổi tim Có vết thương hở, dò tiêu hóa, chấn thương > 65 tuổi Stress Điểm 1 1 1 2.2.2 Tình trạng stress (0-3 điểm) Stress Sốt (°C) Thời gian sốt (giờ) Sử dụng Steroid (mg/ngày) 2.3 Khám lâm sàng Điểm Không Không Không 37.5-38.5 < 72 < 10 > 38.5 72 10-29.9 >39 > 72 > 30 1.1.1 Vị trí đánh giá 1.1.1.1 Lớp mỡ da Quanh hố mắt Vùng tam đầu Vùng lưng 1.1.1.2 Khối Cơ thái dương Cơ đòn Cơ vai Cơ gian sườn Cơ đùi Cơ bắp chân 1.1.1.3 Tình trạng phù Mắt cá Xương Báng bụng 1.1.2 Tiêu chuẩn cho điểm : Bình thường : Thiếu nhẹ : Thiếu trung bình : Thiếu nặng Cách đánh giá Trên tổng số điểm mục, chia làm tình trạng dinh dưỡng 0-1 : Dinh dưỡng bình thường 2-3 : Suy dinh dưỡng nhẹ có khả suy dinh dưỡng 4-8 : Suy dinh dưỡng trung bình ≥9 : Suy dinh dưỡng nặng Tài liệu tham khảo 4.1 J Bauer, S Capra and M Ferguson Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer European Journal of Clinical Nutrition 56, 2002, 779-785 4.2 Ottery FD Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology Nutrition 12, 1996, S15- 19 4.3 Ottery FD Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology Sem Oncol 21, 1994, 770 - 778 4.4 Ottery FD Patient-Generated Subjective Global Assessment In: The Clinical Guide to Oncology Nutrition, ed PD McCallum & CG Polisena, pp 11 - 23 Chicago : The American Dietetic Association, 2000 Nhu Cầu Dinh Dưỡng Bệnh Nhân Nằm Viện BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NGƯỜI LỚN 1.1 Năng lượng 1.1.1 Tính chuẩn Năng lượng tổng cộng = Năng lượng sở X (1 + Hệ số tiêu hóa + Hệ số hoạt động + Hệ số stress) 1.1.2 Năng lượng sở: ♦♦♦ Ước tính lượng sở dựa cân nặng chuẩn Nữ Nhóm tuổi 15 Cơng thức tính cân nặng chuẩn = h2 (m2) X 19.69 Năng lượng cần (kcal/kg) 25.3 = h2 (m2) X 20.09 = h2 (m2) X 20.36 = h2 (m2) X 20.57 25.3 25.3 23.6 16 17 18 19 20-24 >24 30-49 50-69 >70 = h2 (m2) X 20.8 = h2 (m2) X 21.46 = h2 (m2) X 22 = h2 (m2) X 22 = h2 (m2) X 22 = h2 (m2) X 22 23.6 23.6 23.6 21.7 20.7 20.7 Công thức tính cân nặng chuẩn = h2 (m2) X 19.92 = h2 (m2) X 20.63 = h2 (m2) X 21.12 = h2 (m2) X 21.45 = h2 (m2) X 21.86 = h2 (m2) X 22 = h2 (m2) X 22 = h2 (m2) X 22 = h2 (m2) X 22 = h2 (m2) X 22 Năng lượng cần (kcal/kg) 27 27 27 24 24 24 24 22.3 21.5 21.5 Nam Nhóm tuổi 15 16 17 18 19 20-24 >24 30-49 50-69 >70 h: chiều cao tính mét (m) • Tính chuẩn - Dựa vào Creatinine/ nước tiểu 24 - Năng lượng chuyển hóa sở = [ 0.488 X Creatinine/ nước tiểu 24 (mg)] + 964 1.2 Hệ số - Hệ số tiêu hóa: 0.1 - Hệ số hoạt động: • Nhẹ: Nằm giường: 0.2 Đi lại: 0.3 • Trung bình: 0.5 • Nặng: 0.7 - Hệ số stress: * * * * * * * * * * * * * * * * * * Sốt: Hậu phẩu: Nhiễm khuẩn: Gãy xương: Đa chấn thương: Đa chấn thương + nhiễm khuẩn Bỏng 30-50% Bỏng 50-70% Bỏng 70-90% Viêm phúc mạc: Suy hô hấp: Ghép tủy xương: Bịnh tim phổi có phẩu thuật: Suy thận cấp: Suy gan: Ghép gan: Dò tiêu hóa: Viêm tụy: Mỗi độ 38°C 0.12 0.1 0.3 0.2 0.5 0.6 0.7 0.8 1.0 0.05 - 0.25 0.3 - 0.35 0.2 - 0.3 0.3 - 0.55 0.3 0.3 - 0.55 0.2 - 0.5 0.5 - 0.7 0.3 - 0.8 1.3 Tính nhanh ❖ Ước tính lượng sở + lượng tiêu hóa + lượng họat động Dựa vào BMI (1) (BMI= Trọng lượng thể (kg)/ bình phương chiều cao (m2) BMI (kg/ m2) < 15 15-19 20-29 ≥ 30 Năng lượng cần (kcal/kg/ngày) 35-40 30-35 20-25 15-20 ❖ Ước tính tổng lượng nhu cầu (năng lượng sở + tiêu hóa + hoạt động + bệnh lý) Bệnh lý Sau phẫu thuật Đa chấn thương Nhiễm khuẩn Bỏng 1.4 Đạm: + Ước lượng Năng lượng cần (kcal/kg/ngày) 25-30 30-35 25-40 30-45 Điều kiện bệnh lý Khoẻ, khơng stress Ghép tủy Bịnh gan khơng có mê gan Bịnh gan có mê gan Suy thận khơng thẩm phân Suy thận có thẩm phân Có thai Tính nhanh Stress chuyển hóa nhẹ (Bệnh nhẹ) Stress chuyển hóa TB Đạm nhu cầu (g/kg cân nặng chuẩn/ngày) 0.8 1.4 - 1.5 - 1.5 0.5 - 0.75 0.6 - 1 - 1.3 1.3 - 1.5 - 1.1 1.2 - 1.4 (Biến chứng sau điều trị, nhiễm khuẩn) Stress chuyển hóa nặng 1.5 - 2.5 (Chấn thương nặng, viêm tụy, nhiễm khuẩn) + Dựa vào Urê/nước tiểu 24 Protein cần = [ 0.69 X Urê/ nước tiểu 24 (g) + 3.3] X 6.25 Hoặc [ Urê/ nước tiểu 24 (g) + ] X 6.25 ✓ Béo: 25-30% lượng phần ✓ Nước: Nhu cầu 16-30 tuổi: 40 ml/kg/ngày 25-55 tuổi: 35 ml/kg/ngày 56-65 tuổi: 30 ml/kg/ngày ≥65 tuổi: 25 ml/kg/ngày • Nếu có qua đường bất thường dò tiêu hóa Nước nhu cầu = Nước qua dò + Nước tiểu + Nước không nhận biết (500 ml) • Nếu có sốt 100-150 ml/ngày cho độ 38 0C 1.5 Điện giải 1.5.1 Bù = Nhu cầu + qua đường bất thường • Nhu cầu: ni qua đường tiêu hóa tĩnh mạch Na+ 0.5- 5g 60-150 meq/ngày K 2-5 g 60-100 meq/ngày Cl 80-100 meq/ngày Ca 800-1200 mg 5-15 meq/ngày Mg 8.1-20 meq/ngày P 800-1200mg 12-24 meq/ngày • Thành phần điện giải dịch tiêu hóa Vị trí Dạ dày Mật Tụy Tá tràng Ruột non đoạn Hồi tràng Đại tràng Na (meq/l) 65 150 150 90 140 40 40 K Cl HCO3 10 15 90 100 100 80 90 100 60 15 35 75 15 20 70 30 1.5.2 Bù theo điện giải đồ • Hạ Natri máu - Nếu có triệu chứng thần kinh: * Nguyên tắc bù: Tăng 1-2 meq/l/giờ không vượt 5meq/l/giờ 8meq/l/24giờ * Cách bù: Na bù đầu meq X 0.6 X cân nặng(kg) Và meq X 0.6 X cân nặng(kg) 24 đầu * Dung dịch bù: NaCl 3% với 100ml chứa 50 meq Na - Nếu khơng có triệu chứng thần kinh: Bù theo công thức: Na nhu cầu 24 + Na thiếu Na thiếu = 0.6 X cân nặng(kg) X (135Na/máu) lượng bù đầu → lượng bù 16 lại • Ha Kali máu - Chỉ định: bù K/máu< 3.5 meq/l - Cách pha: 40 meq/l tối đa 80 meq/l - Tốc độ truyền 0.3 meq/kg/giờ tối đa 0.5 meq/kg/giờ 20 meq/giờ • Toan máu HCO3 thiếu (meq)=0.5 x cân nặng (kg)x (24 - HCO3)(meq/l) 1.6 Vitamin khống • Nhu cầu bình thường Dưỡng chất Sắt (mg) Zinc (mg) Vitamin K (qg) Retinol (IU) Vitamin D (IU) Vitamin E (IU) B1 (mg) (thiamin) B2 (mg) (riboflavin) B5 (mg) (panthothenic acid) B3 (mg) (niacin) B6 (mg) (pyridoxine) B7 (qg ) (biotin) B9 (qg ) (folic acid) B12 (qg ) (cobalamin) Vitamin C (mg) Nhu cầu đường tiêu hoá 10-15 15 50-100 5000 400 10-15 1-1.5 1.1-1.8 5-10 12-20 1-2 100-200 400 60 Nhu cầu qua đường tiêm 1-1.5 2.5-4 100 3300 200 10 3.6 10 40 60 400 100 • Kém hấp thu nặng Vi chất Vitamin D Calcium Vitamin B12 Retinol Vitamin K Mg Kẻm Sắt Đường miệng 50.000 IU, 2-3 lần/tuần 500 mg/ngày 1mg/lần 10-50.000 IU lần 5mg/ngày 108-169 mg lần 25 mg + 100 mg kẽm/mỗi lít dịch đường tiêu hóa 60mg , lần/ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiêm chích 100-500 1-2 tháng, da 5-10 mg/tuần 290 mg, 1-3 lần/tuần V Chuẩn bị thiết bị - dụng cụ: - Máy nội soi dày, kênh thủ thuật 2.8mm - Bộ thắt nhiều vòng Wilson Cook (Six shooter), Super (Microvasive) bao gồm: + Có tay quay nhựa, có nấc chọn để vặn chiều hay hai chiều + dây vải dùng để kéo thả vòng + mũ chụp có gắn sẵn 6-7 vòng thắt + kim đầu tù để bơm nƣớc ống plastic bơm rửa (Super7) + ống kéo có móc hai đầu VI Quy trình thủ thuật: - Đánh giá tổng trạng bệnh nhân, định, chống định - Gây tê vùng hầu họng Xylocain 2% - Tháo giả, rút ống mũi dày - Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi - Bệnh nhân nằm nghiêng trái - Lắp dụng cụ: Đối với Six shooter: + Gắn phần tay quay vào kênh sinh thiết + Đƣa catheter kéo vào kênh sinh thiết xuyên qua miếng van màu trắng + Khi catheter nhô khỏi đầu ống soi, máng sợi dây kéo vào móc + Kéo catheter ngƣợc trở ra, mang theo sợi dây + Khi sợi dây kéo khỏi miếng van màu ừắng, máng đầu dây vào rảnh xoay tay quay quay dây căng Đồng thời, đầu dƣới dây, gắn mũ chụp vói vòng cao su chặt vào đầu ống soi + Giữ tay quay vị ứí quay chiều - Tiến hành thắt: Máy soi có gắn mũ chụp đặt khó bình thƣờng, cần đặt máy chủ động dƣới kiểm sốt hình để tránh gây trầy sƣớt vùng họng quanh môn Sau máy soi vào thực quản, dịch tiết nƣớc bọt gây cản trở tầm nhìn đáng kể Có thể đƣa máy vào dày bơm nƣớc rửa đƣợc + Bƣớc đầu tiên: Quan sát để đếm số cột tìm vị trí thắt phù hợp Vị ữí thắt thƣờng ữên tâm vị Không nên thắt thấp, tâm vị dễ gây tuột vòng, dễ gây hẹp sau Cũng khơng nên thắt cao làm xuất chỗ dãn khu trú khó kiểm sốt sau Tránh thắt chỗ có sẹo xơ, có mơ lt khơng hút hiệu Tránh chỗ dãn nhỏ thắt đƣợc niêm mạc lảnh chung quanh Khi định thắt nhiều chỗ, nên tiến hành lần lƣợt theo chiều kim đồng hồ từ thấp lên cao + Tiến hành thắt: Sau chọn chỗ thắt, điều khiển máy soi cho chỗ định thắt nằm vị trí 12h Nâng cần Up để đƣa ống soi gần thẳng góc với búi dãn Bấm nút hút, búi dãn lọt vào mũ chụp Khi búi dãn vào lớn, khơng quan sát đƣợc rõ mà thấy màu đỏ mờ (Red-out), bắt đầu vặn tay quay để thả vòng thắt Thắt nút kế tiếp: Sau thắt cột, thắt cột cách: - Hoặc xoay máy để đƣa cột vào vị trí 12 thắt nhƣ trƣớc - Hoặc giữ nguyên vị trí máy nhƣng khơng dùng UP mà dùng hƣớng khác VII Theo dõi sau thủ thuật: Nằm theo dõi khoa hay phòng hồi sức 30 phút - sau thủ thuật Khi bệnh nhân nhà cần dặn dò: - Để ý tính chất phân ngày - Ăn lỏng, tránh thức ăn nóng 48 - Tránh làm nặng vòng tuần - Uống thuốc theo toa bác sĩ: Các thuốc dùng: + Băng niêm mạc + ức chế bơm Proton => Các thuốc dùng để hạn chế tổn thƣơng loét thứ phát sau thắt lần thắt - Trở lại tái khám sau tuần - 10 ngày cần, thấy: + Sốt cao + Ói máu hay tiêu máu nhiều + Mệt, cảm giác hồi hộp, đánh ừống ngực VIII Tai biến: - Do chế gây xơ hoá, loét hẹp thực quản xảy Tuy nhiên, lý thuyết thực tế, tổn thƣơng thắt có tính chất tự giới hạn lớp niêm mạc dƣới niêm, lớp bị ảnh hƣởng Vì thế, lt thƣờng nhỏ, nơng, gây xuất huyết lành nhanh so với chích xơ - Các triệu chứng đau ngực, khó nuốt xảy - Các tai biến khác nhƣ nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi hít, sốt gặp so với chích xơ Quy Trình Thắt Trĩ Nội Bằng Vòng Cao Su Qua Nội Soi I Đại cƣơng Các đám rối tĩnh mạch trĩ cấu trúc giải phẫu hồn tồn bình thƣờng ngƣời Bệnh trĩ dãn mức đám rối tĩnh mạch trĩ, dãn đám rối tĩnh mạch ữĩ bệnh trĩ nội dãn đám rối tĩnh mạch trĩ dƣới bệnh trĩ ngoại Bệnh ừĩ bệnh phổ biến, ngƣời lớn tuổi Những thống kê cho thấy ngƣời 50 tuổi tỷ lệ mắc bệnh trĩ 50% Nguyên nhân gây bệnh chƣa rõ Các yếu tố thuận lợi bao gồm: táo bón, tiêu chảy, suy tim, tăng áp tĩnh mạch cửa, thai kỳ, bƣớu vùng chậu, ung thƣ đại trực tràng II Triệu chứng: Triệu chứng lâm sàng - Chảy máu: triệu chứng sớm nhất, thƣờng gặp Tính chất: chảy máu đỏ tƣơi thành tia, thƣờng sau phân - Sa búi trĩ: búi trĩ sa ống hậu môn - Đau ống hậu môn: trĩ thƣờng không gây đau ống hậu môn Triệu chứng đau thƣờng xảy sau tắc mạch Một số trƣờng hợp đau rách hậu môn kèm - Nội soi hậu môn trực tràng: thấy búi trĩ phồng to, màu tím (thƣờng vị trí 1h, 5h 9h tƣ gối - ngực) Chẩn đoán phân biệt - Ung thư hậu môn - hậu môn trực tràng: cầu máu đỏ lờ nhờ kèm chất nhày, máu trộn lẫn với phân Thăm khám hậu môn - trực tràng thấy khối u sùi, lổn nhổn, dễ chảy máu Xác định sinh thiết qua nội soi - Sa niêm mạc trực tràng: khối sa màu hồng tƣơi, có nếp niêm mạc đồng tâm Phân độ trĩ nội Trĩ nội độ I: búi trĩ sa xuống đƣờng lƣợc nhƣng nằm ống hậu môn Trĩ nội độ II: búi trĩ sa xuống dƣới tự thụt vào Trí nội độ III: Trĩ sa cầu, phải dùng tay đẩy vào Trĩ nội độ IV: Trĩ sa vĩnh viễn III Điều trị bệnh trĩ Điều trị nội khoa: thuốc tăng cƣờng thành mạch, thuốc giảm đau, chống ngứa Điều trị thủ thuật: Chích xơ, thắt búi trĩ, làm lạnh, phẫu thuật cắt búi trĩ IV Qui trình kỹ thuật Thắt vòng cao su kỹ thuật điều trị bệnh trĩ đơn giản, an toàn hiệu Kỹ thuật đƣợc mô tả lần đầu Blaisdell (1958) đƣợc Barron cải tiến (1963) Nguyên lý phƣơng pháp thắt gốc búi trĩ để búi trĩ thiếu máu nuôi dƣỡng rụng Chỉ định: Trĩ nội độ I-II có biến chứng xuất huyết Chống định: - Trĩ ngoại - Trĩ vòng - Ung thƣ ống hậu mơn, trực tràng Phƣơng tiện: - Ống nội soi cứng - Vòng cao su - Thiết bị thắt dây thun búi ừĩ - Máy hút Qui trình kỹ thuật: - Làm ống hậu môn: bơm tube Fleet enema vào hậu môn - trực tràng Cho bệnh nhân nhịn cầu khoảng 10 phút Sau cầu cho hết phân - Bệnh nhân nằm tƣ gối ngực Thầy thuốc dùng ống soi để đánh giá chung búi tĩnh nội - Đƣa vòng cao su vào thiết bị thắt dây thun búi trĩ - Qua ống soi hậu môn, dùng thiết bị thắt dây thun búi trĩ nối kết với máy hút, hút búi trĩ vào thiết bị tròng vòng cao su vào búi ứĩ Bóp cò thiết bị thắt làm bung vòng cao su, thắt chặt vào gốc búi trĩ Vị trí thắt cao, đƣờng lƣợc - Kiểm tra vòng thắt - Cho bệnh nhân đứng dậy từ từ nhẹ nhàng V.Theo dõi tái khám: - Không hoạt động nặng vòng khoảng tuần - Trong 1-2 ngày đầu tiên, đau có mót rặn nên ngồi ngâm nƣớc ấm - Ăn lỏng tránh gây rặn nhiều -Tái khám sau tháng - Trở lại có biến chứng (chảy máu, bí tiểu, đau vùng chậu ) VI Biến chứng sau thắt trì: - Xuất huyết: xuất huyết gặp sau thắt trĩ, đa phần nhẹ nhàng khơng cần điều trị thêm Tuy nhiên số trƣờng hợp nặng phải khâu cầm máu - Nhiễm trùng huyết: vi trùng Clostridium Peroingen gây hoại tử mô thắt với tam chứng: đau vùng chậu, sốt, bí tiểu - Loét: loét sau thắt thƣờng nhẹ nhàng Một số trƣờng hợp tạo nứt kẽ ống hậu mơn Quy Trình Vệ Sinh Tiệt Trùng Máy Nội Soi I Mục đích: - Rửa, khử khuẩn tiệt khuẩn máy sau soi bảo đảm cho máy hoạt động tốt, ừì độ bền máy tránh lây chéo bệnh nhân với bệnh nhân bệnh nhân với ngƣời làm thủ thuật - Phải biết sử dụng dung dịch khử khuẩn tiệt khuẩn theo quy định - Phải biết quy trình khử khuẩn tiệt khuẩn, bảo quản máy để đảm bảo hiệu việc khử khuẩn máy, tránh làm hỏng máy - Định nghĩa: + Rửa máy (cleaning): loại bỏ máu, dịch tiết mảng bám khỏi máy dụng cụ + Khử khuẩn (Disinfection): làm giảm phá hủy tổ chức hữu cơ, vi khuẩn, virut, nấm, số loại bào tử đến giới hạn an toàn cho bệnh nhân + Tiệt khuẩn (sterilization): loại bỏ hoàn toàn vi sinh vật sống II Các phƣơng pháp khử khuẩn tiệt khuẩn: 1.Các dụng cụ tẩy rửa, khử khuẩn tiệt khuẩn: a) Tiêu chuẩn chung cho dung dịch khử khuẩn tiệt khuẩn: - Khử trùng với hiệu cao - Tiệt khuẩn với phổ rộng: diệt vi khuẩn, virut, trực khuẩn lao, nấm - Không ảnh hƣởng tới máy dụng cụ nội soi - Không ảnh hƣờng tới mồi trƣờng - An toàn dễ sử dụng b) Dung dịch khử khuẩn: - Dung dịch tẩy rửa làm dụng cụ: INSTRU ZYM + Chỉ sử dụng loại dành riêng cho thiết bị y tế + Pha loãng theo khuyến cáo nhà sản xuất + Chùi rửa bên ống soi với miếng vải mềm + Chải rửa kênh vận hành chổi chuyên dụng bơm hút - Thành phần INSTRU ZYM: + % Enzyme Protease + 0.4 % Enzyme Amylase + 8.25 % C12-C18-Ethoxylatee linear alcohol + Ethylene glycol hay thành phần khác sản phẩm, c) Dung dịch tiệt khuẩn: * Glutaraldehyde (GA): Cidex, Asep, Totacide 28, Steranios + Đặc tính: - Sử dụng rộng rãi - Thời gian ngâm máy: 20 phút - Tuổi thọ: 14 ngày - Thích hợp với máy nội soi Olympus, Pentax, Fujinon + Nhƣợc điểm: - Gây dị ứng da mắt - Bệnh nhân: viêm đại tràng, tiêu chảy, đau bụng - Tác động với Mycobacteria khơng điển hình * Orthophthalaldehyde (OPA): Cidex OPA + Đặc tính: - Khả khử khuẩn cao - Thời gian ngâm máy: phút (tốt 12 phút) - Tuổi thọ: 14 ngày - Thích hợp với máy nội soi Olympus, Pentax, Fujinon + Nhƣợc điểm: - Chƣa có đánh giá mức độ an toàn tiếp xúc lâu dài - Gây nhuộm màu: áo, thiết bị, da, viêm kết mạc mắt - Gây đơng vón protein -> Biofilm * Peractic acid (PAA): Nu cidex 0.35%, Streris0.20%, Anioxyde 1000 + Đặc tính: - Hiệu khử khuẩn tốt hom GA - Thời gian ngâm máy: 5-15 phút - Ít gây dị ứng, an tồn với mơi trƣờng - Khơng gây đơng vón protein -> biotilm - Không gây đề kháng sử dụng lâu dài + Nhƣợc điểm: - Tính ổn định thấp - Khả ăn mòn -> ảnh hƣởng ống soi sử dụng lâu dài - Giá thành cao * Endo star R.F.U: Hiện đƣợc sử dụng khoa TDCN + Đặc tính: - Dung dịch khử khuẩn khơng chứa Aldehyde Phenol - Thời gian ngâm máy: 15 phút - Tuổi thọ: 14 ngày - gây dị ứng, an tồn với mơi trƣờng + Nhƣợc điểm: - Sản phẩm gây kích ứng da - Sản phẩm dễ cháy -> để nơi khô ráo, nhiệt độ lƣu trữ từ đến 30 độ c Các dụng cụ tiệt khuẩn máy soi dụng cụ nội soi: - Tiệt khuẩn tay: chậu nhựa chuyên dụng có nắp, bàn chải dài, bàn chải ngắn, van bơm tăng cƣờng, van hút tăng cƣờng, van ba chiều - Tiệt khuẩn máy rửa tự động: máy rửa tự động; Olympus, máy clear-top MW-S, máy DSD-201 III Kỹ thuật khử khuẩn tiệt khuẩn máy soi dụng cụ nội soi: Khử khuẩn tiệt khuẩn máy soi tay Phải tẩy rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn máy nội soi dụng cụ nội soi sau soi xong Quy trình tẩy rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn đƣợc thực theo bƣớc sau: Tẩy rửa sơ -> Thử rò rỉ -> Khử khuẩn -> Tráng nƣớc ->Tiệt khuẩn -> Tráng nƣớc cất nƣớc máy -> sấy khô a) Tẩy rửa sơ Dùng 500 ml nƣớc xà phòng trung tính chất tẩy rửa có hoạt tính enzym để vào bình nƣớc nhỏ sau rút máy soi khỏi bệnh nhân, dùng van hút tăng cƣờng hút vòng 30 giây, dùng gạc rửa phía ngồi ống soi b) Thử rò rỉ Rất quan trọng máy bị rách phần cao su, thủng kênh sinh thiết ngâm máy vào dung dịch khử khuẩn, dung dịch vào bên máy làm hƣ hỏng máy Có hai cách thử rò rỉ - Thử rò rỉ đồng hồ thử - Thử rò rỉ nguồn ánh sáng máy thử rò rỉ c) Khử khuẩn - Chỉ tiến hành khử khuẩn máy khơng bị rách Dùng lít xà phòng trung tính dung dịch khử khuẩn có hoạt tính enzym đựng vào chậu chun dụng có nắp đậy, ý đƣờng kính chậu phải 40 cm để máy soi không bị cuộn nhỏ làm gãy sợi thủy tinh bên máy - Nhúng chìm tồn dây soi vào dung dịch khử khuẩn: + Dùng van ba chiều rửa đƣờng sinh thiết, bơm nƣớc + Dùng bàn chải dài cọ đƣờng sinh thiết, đƣờng bơm nƣớc + Dùng bàn chải ngắn cọ lỗ van đầu ống soi + Dùng gạc mềm rửa phía ngồi ống soi d) Tráng máy nước Các bƣớc giống nhƣ khử khuẩn máy, tráng đƣờng bên máy phần cao su bên máy e) Tiệt khuẩn máy Dùng lít dung dịch tiệt khuẩn đựng chậu rửa chuyên dụng tiến hành theo bƣớc nhƣ khử khuẩn.Khi nhấc máy soi dùng van ba chiều đẩy hết dung dịch tiệt khuẩn khỏi máy soi.Tráng máy soi nƣớc cất nƣớc sạch, tráng bên bên máy theo bƣớc quy định J) Làm khơ máy Lau khơ tồn bên ngồi máy Làm khơ đƣờng bên ứong máy: dùng máy hút để làm khô đƣờng sinh thiết, dùng phận bơm để làm khô đƣờng bom nƣớc Sau kết thúc buổi soi phải tháo hết van, treo máy vào nơi thống, khơ, Khử khuẩn, tiệt khuẩn máy soi máy rửa tự động Ƣu điểm : Không phụ thuộc vào ngƣời rửa máy, hoạt động theo chƣơng trình cài sẵn, bảo đảm tính khách quan Tẩy rửa, khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ nội soi - Các dụng cụ nội soi nhƣ: kềm gắp dị vật, kim tiêm cầm máu, thắt tĩnh mạch thực quản - Nếu dụng cụ có vỏ bọc Teflon bên ngồi phải rửa bên bên trƣớc khử khuẩn tiệt khuẩn IV Bảo quản máy nội soi: Trƣớc sau soi phải kiểm ứa lại toàn chức máy soi: - Bộ phận hút - Bộ phận bơm hoi, bơm nƣớc - Ánh sáng, hình ảnh - Bộ phận cơ:quay phải-trái, lên-xuống - Khơng bị thủng, rách Kháng Sinh Dự Phòng Trong Nội Soi Tiêu Hóa Hiện tƣợng du khuẩn huyết xảy bệnh nhân có bệnh lý tổn thƣơng tim dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh có khả gây tử vong cao Nội soi tiêu hóa nguyên nhân gây du khuẩn huyết có chứng cho thấy nội soi có gây viêm nội tâm mạc Một số nghiên cứu tiến cứu có kiểm sốt dự phòng kháng sinh làm giảm tỷ lệ du khuẩn huyết nhƣng khơng chứng minh kháng sinh dự phòng ngăn ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Ngồi việc có số biến chứng nhiễm trùng thủ thuật nội soi gây ra, bao gồm nhiễm trùng đƣờng mật sau nội soi mật tụy ngƣợc dòng (ERCP), nhiễm trùng sau đặt Stent nhiễm trùng vết mổ sau mở thông dày da, khơng có định kháng sinh dự phòng ứong trƣờng hợp khác tăng chi phí điều trị nhƣ có tác dụng phụ kháng sinh nhƣ phản ứng dị ứng thuốc, sốc phản vệ, viêm đại tràng kháng sinh Kháng sinh dự phòng vói mục đích dự phòng: - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn huyết - Nhiễm khuẩn sau đặt Stent - Nhiễm trùng đƣờng mật sau ERCP - Nhiễm trùng vết thƣơng sau mở thông dày da Nguy biến chứng nhiễm trùng sau nội soi 1.1 Tỷ lệ du khuẩn huyết Du khuẩn huyết thống qua xảy sau hoạt động bình thƣờng hàng ngày nhƣ đánh cao đến 25% Nó xảy sau thủ thuật nội soi nhƣ khám trực tràng Nội soi dày đại tràng chẩn đốn: tỷ lệ du khuẩn huyết thấp, xấp xỉ 4% Nguy du khuẩn huyết không tăng sinh thiết cắt polyp Vi khuẩn thƣờng nuôi cấy đƣợc sau nội soi đƣờng tiêu hóa Staphylo-coccus gram (-), Bacỉllus spp., Propionibacterium spp sinh vật có khả gây bệnh Serratia marcescens Streptococcus Đối với nội soi đại tràng: Escherichia coli Bacteroides vi sinh vật phổ biến Nội soi siêu âm: đƣợc coi kỹ thuật an tồn nhƣng liệu nghiên cứu biến chứng nhiễm khuẩn Tỷ lệ du khuẩn huyết từ đến 9,8% Nong hẹp thực quản đặt Stent: nguyên nhân gây du khuẩn huyết đáng kể, khoảng 45% Tiêm xơ dãn tính mạch thực quản: thủ thuật có tỷ lệ du khuẩn huyết cao Những bệnh nhân xơ gan dễ bị nhiễm khuẩn Tỷ lệ du khuẩn huyết đƣợc báo cáo ữong lên đến 50% bệnh nhân có tiêm xơ qua nội soi, nhƣng tỷ lệ đến 13% nội soi chẩn đốn thơng thƣờng Các vi khuẩn thƣờng đƣợc tìm thấy thƣờng vi khuẩn thƣờng trú miệng Thắt dãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su: đƣợc xem kỹ thuật an toàn, nguy du khuẩn huyết thấp (3-6%) Do kỹ thuật trở nên phổ biến kỹ thuật tiêm xơ bị loại bỏ Điều trị Laser: gây du khuẩn huyết đáng kể tùy thuộc vào vị trí thủ thuật Ở đƣờng tiêu hóa trên, tỷ lệ du khuẩn huyết sau điều trị laser 31-34% Các sinh vật phổ biến Streptococcus, Corynebacteria Bacteroides Ở đƣờng tiêu hóa dƣới, khả du khuẩn huyết thấp 19% Bacteroides E coli thƣờng vi khuẩn đƣợc tìm thấy Mở thơng dày qua nội soi (PEG): có nguy biến chứng cao, tỷ lệ tử vong 13% Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khoảng 30-43% bệnh nhân ERCP: Nhiễm trùng đƣờng mật nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân phổ biến gây tử vong sau ERCP Các yếu tố nguy chủ yếu tắc mật (nguy du khuẩn huyết đến 11-16%), tiền sử nhiễm trùng đƣờng mật trƣớc đó, nang giả tụy việc sử dụng nhiều chất cản quang trình chụp mật tụy ngƣợc dòng Các sinh vật ni cấy thƣờng là: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Escherichia coli, Enterococci, Bacteroides, Staphylococcus Serratia marcescens 1.2 Nguy biến chứng nhiễm trùng Đa số trƣờng hợp du khuẩn huyết sau thủ thuật nội soi tiêu hóa khơng có triệu chứng Vì du khuẩn huyết thống qua dƣờng nhƣ không gây biến chứng nguy hiểm dự phòng kháng sinh thơng thƣờng khơng cần thiết trừ bệnh nhân có nguy viêm nội tâm mạc Chỉ có vài thủ thuật nội soi có nguy gây biến chứng nhiễm trùng Các thủ thuật nội soi có nguy có biến chứng nhiễm trùng cao: + Nong hẹp thực quản + Tiêm Xơ dãn tĩnh mạch thực quản + Điều trị laser đƣờng tiêu hóa + Mở thơng dày da + Nội soi chụp mật tụy ngƣợc dòng Nội soi tiêu hóa nội soi đại ừàng gây nhiễm khuẩn máu viêm nội tâm mạc Hầu hết biến chứng sau nội soi thƣờng gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhƣ xơ gan, lọc thận viêm loét đại tràng - Tỷ lệ du khuẩn huyết sau nong hẹp thực quản cao nhƣng tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng Các trƣờng hợp báo cáo thƣờng gặp ứong bệnh nhân có bệnh lý van Do việc sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc nong đƣợc áp dụng với bệnh nhân có bệnh lý van tim - Tỷ lệ du khuẩn huyết sau tiêm xơ dãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi đƣợc ghi nhận nhƣng lần biến chứng nhiễm trùng xảy Tuy nhiên, số biến chứng nhƣ nhiễm trùng huyết, áp xe não, áp xe quanh thận viêm nội tâm mạc đƣợc báo cáo Ceíotaxime tiêm tĩnh mạch làm giảm đáng kể tần số du khuẩn huyết sau nội soi tiêm xơ Kháng sinh dự phòng nên đƣợc định cho bệnh nhân có nguy cao viêm nội tâm mạc - Biến chứng nhiễm trùng sau cắt polyp, kể trƣờng hợp có chích dƣới niêm Tăng bạch cầu sau cắt polyp sốt kết hợp với đau thƣờng đƣợc gây hội chứng bỏng sau cắt (đặc biệt với hot íòrceps), phản ứng viêm Vì kháng sinh dự phòng không đƣợc định - Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mở thông dày da cao, nhƣng thƣờng không nặng nề Trong nghiên cứu kháng sinh dự phòng với Ce-íòtaxime Amoxycyllin/Clavulanic acid đƣợc chứng minh có hiệu việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng chỗ Mặc dù biến chứng nhiễm trùng, bao gồm viêm phúc mạc, đòi hỏi phải có can thiệp, nhƣng may mắn tỷ lệ Tỷ lệ biến chứng giảm nhiều nhờ dự phòng kháng sinh đƣợc khuyến cáo cho tất bệnh nhân mở thông dày da - Nhiễm trùng đƣờng mật biến chứng ERCP, xảy 0,4-0,8% ERCP, có liên quan đến với tỷ lệ tử vong 8-20% Việc dẫn lƣu mật tụy không tốt sau ERCP, tiền sử nhiễm trùng đƣờng mật trƣớc đó, YẾU TỐ NGUY CƠ gây nhiễm trùng Dự phòng kháng sinh đƣợc khuyến cáo cho bệnh nhân ERCP điều trị có tiền sử nhiễm trùng đƣờng mật, tắc mật nang giả tụy Xác định bệnh nhân có nguy cao 2.1 Nguy viêm nội tâm mạc Nguy viêm nội tâm mạc phụ thuộc phần lớn vào chất bệnh lý tim Việc xác định bệnh nhân có nguy cao khó khăn ứong tình cấp cứu Ngay điều kiện thuận lợi, nhiều bệnh nhân khơng biết rõ tình trạng bệnh lý tim họ Các bệnh lý tim mạch điều kiện lâm sàng khác đƣợc chia thành ba nhóm, tùy theo nguy có biến chứng nhiễm trùng: - Nguy cao: + Van tim nhân tạo + Tiền sử viêm nội tâm mạc + Phẫu thuật shunt phổi-chủ + Ghép mạch nhân tạo dƣới năm + Giảm bạch cầu mức độ nặng (< 1G/1) - Nguy trung bình thấp: + Sa van hai có kèm hở van + Bệnh van tim thấp tim bẩm sinh + Bệnh lý tim phì đại + Đặt Stent não thất - phúc mạc + Ghép tim + Giảm bạch cầu mức độ trung bình (1-5G/1) - Khơng có nguy cơ: + Sa van hai khơng có hở van + Thông liên nhĩ không biến chứng + Đặt máy tạo nhịp tim + Cầu nối mạch vành + Cấy máy khử rung + Tất bệnh nhân khác Nguy viêm nội tâm mạc phụ thuộc vào loại vi khuẩn Mặc dù du khuẩn huyết xảy phổ biến sau nhiều thủ thuật nội soi có xâm lấn, nhƣng có số vi khuẩn thƣờng gây viêm nội tâm mạc Sừeptococcus tán huyết nhóm A Staphylococcus thƣờng gặp 2.2 Những yểu tổ nguy liên quan đến bệnh nhân Nhiễm trùng bệnh nhân có ghép mạch máu nhân tạo thƣờng nặng nề, nguy tử vong cao Quá trình nội mơ hóa (endothelialisation) hồn tồn thƣờng sau năm sau cấy ghép kháng sinh dự phòng đƣợc khuyến cáo thời gian Có liệu đề cập đến khả nhiễm trùng phận giả chỉnh hình, phẫu thuật thần kinh sau nội soi tiêu hóa Hiện khơng đủ chứng để khuyến cáo dự phòng kháng sinh Có liệu để đánh giá ảnh hƣởng thuốc ức chế miễn dịch khả biến chứng nhiễm trùng sau thủ thuật nội soi Vì dự phòng kháng sinh cho ngƣời ghép tạng hay bệnh nhân bị nhiễm HTV khơng đƣợc khuyến cáo Tuy nhiên tình trạng giảm bạch cầu làm tăng nguy nhiễm trùng sau nội soi, Escherichia coli tác nhân gây bệnh phổ biến Do nên cân nhắc kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân Khuyến cáo sủ dụng kháng sinh I Đối với thủ thuật có “nguy cao” (khơng bao gồm nội soi mật tụy ngƣợc dòng): A Sử dụng kháng sinh dự phòng tất bệnh nhân có “nguy cao” B Khơng có chứng chứng minh cần thiết việc dự phòng kháng sinh bệnh nhân có nguy mức độ trung bình Bác sĩ nội soi tự đánh giá định trƣờng hợp cụ thể c Khơng sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh nhân có nguy viêm nội tâm mạc thấp II Đối với thủ thuật nội soi khác (khơng bao gồm nội soi mật tụy ngƣợc dòng): A B Khơng có chứng chứng minh cần thiết việc dự phòng kháng sinh bệnh nhân có nguy cao B Mỗi trƣờng hợp bệnh nhân nên đƣợc xem xét cụ thể c Không sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh nhân có nguy viêm nội tâm mạc thấp trung bình III Đối với ERCP “nguy cao” A Dự phòng kháng sinh đƣợc khuyến cáo cho tất bệnh nhân tắc mật nang giả tụy nhiễm trùng đƣờng mật trƣớc B Đề xuất dự phòng kháng sinh cho tất ERCP điều trị IV Đối với thủ thuật mở thông dày da qua nội soi Kháng sinh dự phòng đƣợc khuyến cáo cho tất bệnh nhân ... điều trị triệt để không tùy trường hợp Điều trị triệu chứng: theo phác đồ điều trị tương ứng Điều trị biến chứng: phác đồ điều trị xuất huyết não nhồi máu não tùy vấn đề BN có Theo dõi bệnh nhân: ... MRI/MRAnão DSA cần thiết VII PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Để định điều trị AVM, cần cân nhắc nguy diễn tiến tự nhiên nguy điều trị Phần lớn AVM cần điều trị đa mô thức với kết hợp phương... Điều trị triệu chứng: Điều trị triệu chứng chủ yếu giúp điều trị giai đoạn cuối: giảm đau Điều trị biến chứng tiến triển bệnh lý biến chứng điều trị: suy gan, tăng áp tĩnh mạch cửa Điều trị nguyên