BỆNH ÁN NỘI : Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch BỆNH ÁN NỘI KHOA I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: LÂM HỒNG Đ Giới: Nữ Năm sinh: 1989 (21 tuổi).Dân tộc :Kinh Nghề nghiệp: Bán hàng tạp hóa Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: 11 00 phút ngày 27 / 01 / 2010 Giường: Phòng: 103 Khoa: Lâm sàng người lớn II Lý nhập viện: Nổi chấm đỏ toàn thân III Bệnh sử: Cách nhập viện # tháng, bệnh nhân bị rong kinh #15 ngày, lượng máu nhiều, ngày bệnh nhân phải dùng từ 7-8 miếng băng vệ sinh, kèm hay bầm máu va chạm, cào gãi Thời gian trên, bệnh nhân thấy người mệt mỏi, xanh xao, ăn uống không ngon miệng, hay bị xây xẩm, chóng mặt, hoa mắt, đặc biệt bệnh nhân thay đổi tư thế, làm bệnh nhân té ngã Bệnh nhân khám phòng khám BS tư Cà Mau, chẩn đốn khơng rõ, cho thuốc uống nửa tháng (bệnh nhân không mang theo toa) Sau hết thuốc, bệnh nhân không hết rong kinh, tái khám BS tư nói trên, cho thêm thuốc uống tuần dặn khơng đỡ khám BV truyền máu huyết học Sau uống hết thuốc, bệnh nhân không thấy đỡ nên tự động chuyển qua uống thuốc bắc thấy hết rong kinh Cách nhập viện # 10 ngày, bệnh nhân bắt đầu thấy nhiều chấm đỏ da, ấn không mất, khơng ngứa, tồn thân, nhiều hai chân, đùi, bụng, hai tay mặt, kèm chảy máu chân khó cầm, loét miệng, da dễ bị bầm máu va chạm, tiểu nước tiểu hồng, không gắt buốt Thời gian bệnh nhân không sốt, ăn uống kém, sụt cân # kg vòng tháng (42 kg -> 37 kg) => Bệnh nhân khám nhập viện BV truyền máu huyết học IV Tiền căn: Bản thân: - PARA: 0000, kinh nguyệt đều, chu kì # tháng, đợt # 4-5 ngày, đợt nhiều, bệnh nhân dùng # 7-8 miếng băng vệ sinh/ ngày - Không tiền viêm gan siêu vi, khơng chích ngừa gần - Không tiền sốt hay cảm cúm thời gian gần - Khơng ghi nhận có bệnh lí khác liên quan Gia đình: khơng ghi nhận người gian đình có bệnh lí liên quan V Lược qua quan:      Thần kinh: mệt, hay hoa mắt, chóng mặt Tim mạch – Hơ hấp: khơng đau ngực, khơng khó thở Tiêu hóa: Khơng đau bụng, khơng buồn nơn Tiết niệu – Sinh dục: tiểu nước tiểu sậm màu, không gắt buốt Tứ chi: vận động tốt, không đau nhức khớp VI Khám: (8giờ 00 ngày 28/01/2010) Sinh hiệu: Lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở không co kéo Mạch: 80 l/p, Huyết Áp: 110/60 mmHg, TSHH: 20 l/p, Nhiệt độ: 37oC Lúc khám: Mạch: 100 l/p, Huyết Áp: 110/70 mmHg, TSHH: 20 l/p, Nhiệt độ: 37oC Tổng quát: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng ốm, BMI = 27/(1,50)2 = 16,4 => suy kiệt Dấu véo da (-) Da xanh niêm nhạt Xuất huyết da dạng chấm petechia tồn thân, ấn khơng mất, nhiều chi dưới, giảm đùi, tay, bụng, mặt; mảng máu bầm d # cm 1/3 xương cẳng chân (T), bầm vết chích Hạch ngoại vi không sờ chạm 3 Khám vùng: a Đầu mặt cổ: Kết mạc mắt không vàng, không xuất huyết kết mạc mắt Loét họng, chân rải rác có cục máu đơng, rải rác có chấm xuất huyết niêm mạc miệng Tuyến giáp không to Không tĩnh mạch cổ b Ngực: Cân đối, di động theo nhịp thở Phổi: Rung phế trường Gõ phổi, Âm phế bào êm dịu, không rale Tim: Mỏm tim liên sườn V, trung đòn (T), diện đập 1,5 x cm, harzer (-), rung miu (-), dấu nảy trước ngực (-) T1,T2 đều, nhanh, tần số 100 l/p, âm thổi tâm thu 2/6 liên sườn bờ (T) xương ức, lan dọc bờ (T) xương ức c Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở Nhu động ruột vùng van hồi manh tràng: 10 l/p Bụng ấn mềm, gan, lách, thận không sờ chạm d Tứ chi – Thần kinh:  Mạch quay, mạch mu chân, chày sau rõ  Tứ chi không biến dạng  Không sưng đỏ khớp  Tứ chi vận đông tốt  Không dấu màng não, Không dấu yếu liệt chi, không dấu tổn thương 12 dây thần kinh sọ VII Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 21 tuổi, nhập viện nhiều chấm đỏ tồn thân - Cơ năng: Xanh xao, hoa mắt, chóng mặt Rong kinh Bầm máu va chạm, cào gãi, chảy máu chân răng, tiểu máu, chấm xuất huyết da tự nhiên - Thực thể: Da xanh niêm nhạt Xuất huyết da Xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, loét họng Âm thổi tâm thu 2/6 lan dọc bờ (T) xương ức - Tiền căn: Kinh nguyệt đều, 4-5 ngày đợt, lượng kinh nhiều, dùng 7-8 miếng băng/ngày Vấn đề: Thiếu máu Xuất huyết da niêm VIII Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu giảm số lượng tiểu cầu Chẩn đoán phân biệt:    Xuất huyết giảm tiểu cầu thiếu yếu tố co tiểu cầu Suy tủy Bạch cầu cấp ĨX Biện luận lâm sàng đề nghị cận lâm sàng: Bệnh nhân bị xuất huyết da niêm, xuất huyết tự nhiên, xuất huyết da niêm mạc, biểu rong kinh, chảy máu răng, tiểu máu - Không nghĩ nguyên nhân thành mạch Xuất huyết thành mạch thường gây xuất huyết da, không gây xuất huyết niêm mạc - Không nghĩ nguyên nhân rối loạn đơng máu huyết tương rối loạn đơng máu huyết tương vì: nhóm bệnh rối loạn đơng máu bẩm sinh hemophillia khơng nghĩ bệnh nhân nữ; nhóm bệnh rối loạn đơng máu mắc phải thiếu nhiều yếu tố đơng máu khơng nghĩ bệnh nhân khơng có dấu hiệu suy tế bào gan, khơng có tiền tắc mật kéo dài hay dùng kháng sinh kéo dài gây thiếu vitamin K -Nghĩ nhiều nguyên nhân tiểu cầu bệnh nhân xuất huyết da niêm mạc, xuất huyết mức độ nhiều Xuất huyết giảm tiểu cầu có nhóm nguyên nhân: + Giảm chất lượng tiểu cầu thiếu yếu tố co tiểu cầu: nghĩ bệnh nhân khơng có tiền dùng thuốc: aspirin, clopidogrel, dipyridamole, thuốc kháng sinh, thuốc điều trị lao nhiên bệnh nhân sau dùng thuốc địa phương thuốc bắc xuất huyết da rầm rộ hơn, khơng loại trừ nguyên nhân giảm chất lượng tiểu cầu.=> đề nghị xét nghiệm TS, nghiệm pháp co cục máu để phân biệt + Giảm số lượng tiểu cầu nghĩ đến nhiều nhất! Giảm tiểu cầu nguyên nhân trung ương nguyên nhân ngoại biên Nguyên nhân trung ương: Giảm sản xuất nguyên nhân sau: suy tủy, bạch cầu cấp ung thư nơi khác di tủy Ung thư nơi khác di tủy nghĩ di tủy xương thường biểu lộ rõ ổ nguyên phát, nhiên khơng loại trừ có nhiều loại ung thư cho di xa lại không rõ ổ nguyên phát => đề nghị xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy để phân biệt nhóm nguyên nhân Nguyên nhân ngoại biên: Bị phá hủy ngoại biên nguyên nhân sau: - Hội chứng HEELP: không nghĩ HEELP xảy phụ nữ có thai, không phù hợp bệnh nhân - Hội chứng HUS: khơng nghĩ bệnh nhân HUS thường suy thận nặng, có triệu chứng tăng ure huyết rõ ràng Bệnh nhân không nghĩ - Cường lách khơng nghĩ bệnh nhân khơng có gan lách to - Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch: Nghĩ nhiều bệnh nhân nữ trẻ Đề nghị làm thêm xét nghiệm đẩ xác định: ANA, LE cells, anti ds-DNA, HbsAg, anti HCV, anti HIV, chức tuyến giáp Bệnh nhân xuất triệu chứng thiếu máu vòng tháng, không vàng da vàng mắt, nên không nghĩ tán huyết Triệu chứng thiếu máu xuất sau bệnh nhân rong kinh kéo dài => nghĩ nhiều thiếu máu máu, không loại trừ nguyên nhân thiếu máu giảm sản xuất tủy Đề nghị làm huyết đồ, ferritin huyết để khảo sát tình trạng thiếu máu, hình dạng hồng cầu, phản ứng tăng hồng cầu lưới Đề nghị thêm Cận lâm sàng: Chẩn đoán:  Huyết đồ - phết máu ngoại biên  Ts, nghiệm pháp co cục máu, TQ, tỉ lệ Prothrombin, TCA, Fibrinogen  Tủy đồ, sinh thiết tủy  ANA, anti ds-DNA, LE cells, HbsAg, anti HCV, anti HIV, TSH, FT3, FT4  Siêu âm bụng tổng quát Thường quy:  BUN, Creatinin máu  Glucose máu  Ion đồ  ECG  Tổng phân tích nước tiểu  AST, ALT VIII Kết cận lâm sàng: Công thức máu (27/01/2010): RBC 2.95 T/L (4.2-5.4) HGB 7.1 g/L (12-16) HCT 24.3 % (37-47) MCV 82.4 fL (81-99) MCH 24.2 pg (27-31) MCHC 29.3 g/dL (33-37) RDW 19.1 % (11.5-14.5) WBC 9.66 K/uL (5.2-12.4) % N 76.9 % (40-74) % L 12.6 % (19-48) % M 7.0 % (3.4-9) % E 1.6 % (0-7) % B 0.2 % (0-1.5) % LUC 1.6 % (0-4) # N 7.43 K/uL (1.9-8) # L 1.22 K/uL (0.9-5.2) # M 0.68 K/uL (0.16-1) # E 1.6 K/uL (0-1.8) # B 0.2 K/uL (0-0.2) # LUC 0.16 K/uL (0-0.4) PLT G/L (130-400) MPV 7.4 fL (7.2-11.1) % RETIC 4.68 % (0.5-2.5) # RETIC 138.3 T/L (22-139) Máu ngoại biên: Neutrophil 80 % Lymphocyte 13% Monocyte 6% Eosinophil 1%  Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường  Tiểu cầu giảm nặng < 20 G/L =>Xuất huyết giảm số lượng tiểu cầu, nguy xuất huyết não màng não cao, cần truyền tiểu cầu đậm đặc để phòng biến chứng  Khơng cuất blast máu ngoại biên, nghĩ bạch cầu cấp Tuy nhiên khơng loại trừ hồn tồn  Tỉ lệ hồng cầu lưới tăng, dù trị số tuyệt đối khơng tăng, nghĩ suy tủy suy tủy không tăng hồng cầu lưới phản ứng Nhưng không loại trừ suy tủy đơn dòng, dòng tiểu cầu 2 Đơng máu tồn (27/01/2010): TQ 13.7 TQ temoin 12.5 TQ/TQ temoin 1.10 (< 1.2) INR 1.12 (1) tỉ lệ prothrombin 87% TCA 26.1 TCA temoin 30.0 TCA/TCA temoin 0.87 (1.2-1.3) Fibrinogen 3.83 (1.5-4 g/L) Hai đường đông máu nội ngoại sinh bình thường => khơng rối loạn đơng máu huyết tương Sinh hóa máu: HbsAg (-) anti HCV (-) HIV Ab Ag (-) Ferritin 20.54 ng/ml (14-323) ALT 10 u/L (0-41) AST 29 u/L (0-37) Glucose 7.7 mmol/L (3.89-6.38) Creatinin 55 mmol/L (44-133) Urea 6.7 mmol/L (1.7-8.3) Billirubin total 11.6 mmol/L (3.4-18.8) Billirubin direct 3.1 mmol/L (0-3.4) LDH 682 u/L (135-440) Haptoglobin 2.6 umol/L (3.0-20.0) Tăng LDH => Nghĩ có tượng viêm bệnh nhân Ion đồ: Na 144 mmol/L (135-148) K 3.82 mmol/L (3.5-5.3) Ca 1.13 mmol/L (1.13-1.32) pH 7.49 mmol/L (7.35-7.54) Các giá trị giới hạn bình thường => khơng rối loạn nước điện giải Siêu âm bụng tổng quát: Chưa phát bất thường siêu âm 5 ECG: Nhịp xoang 95 lần/phút Các số khác giới hạn bình thường LE cells: (-) Kết luận: Với kết cận lâm sàng trên, nghĩ nhiều nguyên nhân xuất huyết giảm số lượng tiểu cầu miễn dịch, cần chờ thêm xét nghiệm ANA, anti ds-DNA, chức tuyấn giáp Tuy nhiên, chưa loại trừ nguyên nhân hoàn toàn nguyên nhân Suy tủy, bạch cầu cấp, cần chờ kết tủy đồ để xác định X Chẩn đoán xác định tại: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Phân biệt:  Suy tủy  Bạch cầu cấp XI Điều trị theo hướng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch: Hướng điều trị: Xử trí cấp cứu: Tăng số lượng tiểu cầu để phòng biến chứng xuất huyết não màng não Xử trí lâu dài: -Điều trị nâng đỡ -Ức chế miễn dịch Điều trị: - Tiểu cầu đậm đặc đơn vị, truyền tĩnh mạch (1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/10 kg tăng nồng độ tiểu cầu # 40 G/L; bệnh nhân nặng # 40 kg => đơn vị tiểu cầu đậm đặc tăng nồng độ # 10 G/L PLT = G/L, để nâng tiểu cầu lên mức an toàn > 30 G/L, cần nâng thêm > 20 G/L => cần truyền đơn vị tiểu cầu đậm đặc) - Methylprednisolone 1g/ngày x ngày  ... Xuất huyết da niêm VIII Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu giảm số lượng tiểu cầu Chẩn đoán phân biệt:    Xuất huyết giảm tiểu cầu thiếu yếu tố co tiểu cầu Suy tủy Bạch cầu. .. nguyên nhân tiểu cầu bệnh nhân xuất huyết da niêm mạc, xuất huyết mức độ nhiều Xuất huyết giảm tiểu cầu có nhóm nguyên nhân: + Giảm chất lượng tiểu cầu thiếu yếu tố co tiểu cầu: nghĩ bệnh nhân... tủy đồ để xác định X Chẩn đoán xác định tại: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Phân biệt:  Suy tủy  Bạch cầu cấp XI Điều trị theo hướng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch: Hướng điều trị: Xử